5:1 Metoddiskussion
I vår artikelsökning i databaserna fann vi många artiklar och vår litteraturstudie kom att omfatta 27 artiklar. Glädjande är att det finns ett intresse att forska inom detta område, och många av våra studier är från 2000 och framåt. Vi anser att våra resultat, framförallt inom konditionsträningen, är mycket tillförlitliga, då vi har många studier inom detta område, och vi granskat och graderat studierna utefter en modifierad mall (SBU, 2008), samt enligt Friberg, 2006. Även träningsformernas bevisvärde är lagt utifrån en standardiserad mall, vilket gör att resultatet blir pålitligt.
De sökord som användes var bra, men gav mest utslag på konditionsträning. Fler sökord hade kanske resukterat i fler artiklar, eftersom studier hittats i efterhand som inte kom fram under sökningarna i databaserna. Framförallt sökord som omfattade självbild och
kroppsuppfattning hade kunnat resultera i flera studier.
Litteraturstudien blev kanske lite för bred och nuddar bara på ytan inom styrke- och rörlighetsträning. Eftersom det inte finns några litteratursammanställningar inom dessa områden togs även styrketräning och rörlighetsträning upp. En fördjupning inom ett område hade kanske gett studier som var gjorda på specifika träningsformer. Resultatet blir därför mest betonat på konditionsträning. Sökningar i databaser i efterhand visar på att det finns t.ex. studier gjorda på gravida kvinnor som tränat yoga.
Singel-case studier i togs med i litteraturöversikten då dessa beskrev intressanta områden.
Singel-case studierna är presenterade något annorlunda än övriga studier, på grund av två orsaker; dels saknar dessa studier ett träningsprogram som försökspersonerna tränat efter och dels kan man inte se de långvariga effekterna av träningen hos kvinnan och barnet.
För att höja tillförlitligheten på litteraturstudien valde vi att evidensgradera våra studier.
Valen stod mellan Pedro, SBU och Friberg. Fribergs evidensgradering passade denna
litteraturstudie, eftersom de inkluderade studierna är både Rct-studier, kvasi-experiment samt kvantitativa beskrivande studier. Pedro-scale är kanske mer anpassad för huvudsakligen Rct-studier. SBU var inne i ett byte av graderingssystem till evidensbedömning enligt GRADE.
Enligt SBU är det nya GRADE-systemet inte utvärderat och riktigt klart, och detta valdes därmed bort.
För att ytterligare höja tillförlitligheten granskades artiklarna utifrån en mall. SBU’s mall för kritisk granskning av interventionsartiklar omarbetades genom att ändra vissa frågor (SBU, 2008). Detta för att möjliggöra poängsättning av alla studier, som inte bara var
interventionsartiklar, samt att kunna jämföra deras värde med varandra. Frågan om
försökspersonerna randomiserades fick kvarstå, eftersom randomisering är en viktig fråga för att få tillförlitliga resultat i en studie.
För att evidensvärdera de olika träningsprogrammen och aktiviteterna valdes SBU:s mall för interventionsmetoder. Då SBU:s nya evidensmall saknar beskrivning av hur många och vilken typ av studie det krävs för att få en viss evidensgrad, blev valet att använda den först nämnda.
5:2 Resultatdiskussion
Många träningsaktiviteter finns upptagna i studierna främst som konditionsträning där bl.a.
cykling, jogging, aerobics, work-out, längdskidåkning och simträning nämns. Detta ger den som vill träna ett brett utbud av aktiviteter att välja mellan. Konditionsträningsprogrammen presenteras utförligt och kan användas av personer som vill träna under graviditeten.
Styrketränings- och rörlighetsprogrammen beskrivs mindre utförligt och därför blir det svårt att tyda vilket program som är mest lämpligt. Studierna särskiljer sällan de olika
träningsformerna åt. Därför är det otydligt att utläsa effekterna av vad just en specifik träningsform har på kvinnan eller på barnet. Det är främst konditionsträning som redovisas i studierna, i de flesta redovisas intensitet, duration och frekvens, men inte samtliga.
Statens folkhälsoinstitut har under 2008 utkommit med en komplettering till FYSS. Det är intressant att notera att riktlinjerna för gravida inte har förändrats nämnvärt sedan 1985 då de amerikanska riktlinjerna presenterades i den vetenskapliga tidskriften Occupational Health Nursing (Richards, 1985). Dåvarande riktlinjer var 20-30 minuter minst 3ggr/vecka med hjärtfrekvens på max 140 bpm. FYSS (2008) rekommenderar 30 min fysisk aktivitet sju dagar per vecka, med intensitetsnivå Borgskattning 12-14 för gravida, eller sådant tempo där konversation fortfarande kan ske. I vår översikt fanns ingen studie där man tränat 7 dagar /
vecka. Vad vi fann var studier med konditionsträning, 20-60 minuter, 2-5ggr/vecka med intensitetsnivå på 55-90% av maxpuls, vilket överensstämmer med ACMS’s riktlinjer, om syftet är att upprätthålla eller förbättra kondition.
Bristerna som ses i styrketräningsstudierna är den dåligt beskrivna programutformningen.
Antal repetitioner och set beskrivs sällan vilket gör att vi inte kan dra några slutsatser, än mindre rekommendera, utifrån studierna om det optimala programmet, för den gravida kvinnan. FYSS (2008) rekommendationer är 7-8 övningar, 3 x 8-12 repetitioner. ACMS rekommendationer 2-3ggr/v, 8-10 övningar 1 x 8-12 repetitioner. Kardel & Kase (1998) och Kardel (2005) som är de enda studierna som presenterar ett träningsprogram med antal övningar, set och repetitioner. Där är träningsintensiteten på medelhög och högintensiv nivå och kvinnorna är vältränade. Den träning som beskrivs där anser vi inte vara allmängiltig för gravida kvinnor som har en ringare träningsbakgrund.
Rörlighetsträning för att öka rörlighet under graviditeten är inte nödvändig eftersom kvinnans kropp är hormonellt påverkad och ligament och fogar luckras upp. Däremot är träning för att upprätthålla normal rörlighet viktig (Fyss, 2008). Några slutsatser om lämpligaste
programmet i rörlighetsträning kan inte dras eftersom underlaget är för minimalt.
Rekommendationerna i FYSS (2008) är vid upprätthållande av normal rörlighet med
stretching, bör det ske 2-3 ggr/vecka, övningarna bör utföras i lugnt tempo där ytterläget hålls kvar i 10-30 sekunder. I Fyss (2008) finns endast stretching upptaget. Träningsaktiviteter vi sett i studierna är yoga, Pilates och stretching.
Försökspersonernas träningsbakgrund varierar och deltagarna i studierna består av inaktiva kvinnor till kvinnor som tränar på elitnivå. Vårt resultat visar på att aktiva kvinnor kan fortsätta träna på den nivå de är vana vid. Även inaktiva kvinnor kan påbörja ett
träningsprogram utan att äventyra barnets hälsa. Clapp et al. (2000) visar i en intressant studie att tidigare inaktiva kvinnor som påbörjar ett träningsprogram under graviditeten, främjar tillväxten hos fostret och moderkakan. Detta kan vara av intresse för kvinnor som riskerar att föda barn med låg födelsevikt. Låg födelsevikt (≤ 2500 gram) har i studier visat kunna leda till en ökad risk att drabbas av hjärtbesvär, stroke samt diabetes typ 2 i vuxenålder (Godfrey & Barker, 2000).
Intressant är att ingen skillnad i laktatnivån hos kvinnan kan ses mellan grupperna i två studier (Kardel, 2005; Marquez-Starling et al., 2000). Av studierna framgår inte hur
mjölksyran direkt påverkar barnen, men vid förlossningen var det ingen skillnad i födelsevikt eller Apgarpoäng bland barnen. Inga studier gjorda på hur träning påverkar laktatnivån hos fostret sågs. Det kan vara forskningsetiskt svårt att utföra sådana studier, då laktat-testet tas från barnets huvud, medan det forfarande är i magen. Under förlossningen tas ibland laktat-test på barn. Normalt förhöjs laktatnivån under förlossningen, men mycket förhöjda värden av laktat är ett tecken på syrebrist hos barnet och påvisar ett starkt samband med låga Apgar-poäng (Krüger et al., 1998). Wright, Quinn och Carey (2002) påvisar att högintensiv träning ger en liten signifikant höjning av laktatnivån i bröstmjölken hos ammande mammor. Trots den förhöjda laktatnivån visade barnen ingen skillnad i accepterande av bröstmjölk en timme efter träningen.
Överraskande var att träning under graviditeten inte påverkade den normala viktuppgången.
En orsak till att vi inte fann något samband mellan träning och viktuppgång kan vara att graviditetsdiabetes var ett exklusionskriterie till denna studie. Övervikt är en riskfaktor för att utveckla graviditetsdiabetes (Sjukvårdrådgivningen, 2008), vi misstänker att om kvinnor ur den kategorin inkluderats och jämförts med normalviktiga hade utslaget på viktuppgången blivit större.
En intressant aspekt i våra studier är hur träningen påverkar de psykologiska faktorerna, så som kroppsuppfattning, självbild, tillfredställelse med kroppen, hälsofrämjande beteende, fysisk obekvämlighetskänsla samt nedstämdhet. Det vetenskapliga stödet för att
konditionsträning påverkar de psykologiska faktorerna positivt, ligger på måttlig säkerhet.
Endast fyra av de inkluderade 27 artiklar har utvärderat de psykologiska faktorerna. I en rewiev av Poudevigne (2006) konstateras att kvinnor som är fysiskt aktiva under graviditeten känner sig mera energifyllda och mindre ängsliga än inaktiva gravida kvinnor. Forskning som är gjord på icke gravida personer och sambandet mellan fysisk aktivitet och psykisk ohälsa visar på att träning kan förebygga eller lindra depression, ger ett bättre välmående samt minskar trötthet (Kjellman, 2005; Hoffman & Hoffman, 2008; Puetz, O’Connor &
Dishman, 2006). Utifrån denna forskning samt de fynd som hittats i studierna tros gravida kvinnor ha stor fördel av att vara fysiskt aktiva under graviditeten.
Många av studierna är RCT-studier, men vi har valt att även ta med kvasi-studier,
kvantitativa beskrivande studier och i viss mån intervjustudier. Ett sannolikt forskningsetiskt dilemma är ovissheten om högintensiva träningsprogram kan leda till
graviditetskomplikationer och missfall under interventionsperioden. Att sätta tidigare
inaktiva kvinnor på ett högintensivt träningsprogram vore inte etiskt rätt, ej heller att minska träningsfrekvensen för de kvinnor som vill fortsätta träna som tidigare. Trots detta finns det studier som lagt upp träningen på detta vis och randomiserat kvinnor till att öka eller minska träningsdosen (Clapp et al., 2002). I flera studier ville forskarna randomisera
försökspersonerna. Problemet de ställdes inför var att försökspersonerna vägrade randomiseras, eftersom de inte ville minska träningsdos, sluta träna eller förändra sin träningsform (Bell & Palma, 2000; Kardel & Kase, 1998; Kardel, 2005). Här har forskarna låtit försökspersonerna välja själva vilken grupp de vill tillhöra och studien får därmed inte lika högt bevisvärde som en RCT-studie.
Ett intressant och viktigt fynd är att inga bieffekter/ negativa effekter hos barnet har setts i studierna. Två studier är gjorda för att utvärdera hur barnet reagerar på träning. Hatoum et al.
(1997) såg att barnet reagerar med sänkt andningsrytm när mamman tränar. Detta är enligt författarna inget som påverkar fostret negativt. Kennelly et al. (2005) såg att träning inte påverkar barnets hjärtfrekvens och att barnet inte blir stressat under träning. Ingen av de 27 artiklar rapporterar om några bieffekter hos barnet, eller komplikationer hos modern, som kan härledas till den träning de utför under graviditeten. En studie (Madsen et al., 2007) visade på ökad risk för missfall under första trimesten om kvinnan tränat högintensivt mer än 420 min/vecka. Inget samband sågs mellan träningsfrekvens och missfall efter
graviditetsvecka arton.
Det är viktigt att sjukgymnaster och andra yrkesgrupper som jobbar med gravida kvinnor kan uppmuntra och stötta dem till en aktiv graviditet eftersom det finns många fördelar med att vara fysiskt aktiv. Förutom de allmänna vinsterna som upprätthåller den allmänna hälsan och kan minska risken för t.ex hjärt- och kärlsjukdomar (Fyss, 2003) finns det belägg för att fysisk aktivitet kan användas som prevention mot en del graviditetskomplikationer. Fysisk aktivitet före och under graviditeten ses idag som en prevention mot uppkomsten av graviditetsdiabetes (Dye, Knox, Artal, Aubry & Wojtowycz, 1997; Oken, Ning, Rifas-Shiman, Radesky, Rich-Edvards & Gillman, 2006). Vid redan diagnostiserad
graviditetsdiabetes kan sockernivåer hållas nere genom träning och rätt kost och således
behövs inte medicinering (Sjukvårdsrådgivningen, 2008). Träning under graviditeten kan även ses som prevention mot havandeskapsförgiftning eller hindra en redan uppkommen havandeskapsförgiftning att förvärras (Weissberger, Wolfe & Davies, 2004).
Sammanfattningsvis ser att många slutsatser som dragits överensstämmer med riktlinjerna för gravida som Fyss (2008) rekommenderar. Fysisk träning främjar moderns hälsa och barnets utveckling om träningen sker inom riktlinjerna. Ej heller några bieffekter hos mamman eller barnet ses i samband med träning. Gravida kvinnor bör uppmuntras till fysisk aktivitet eftersom det gynnar välmåeendet och kan även förebygga graviditetskomplikationer.
Framtida forskning bör inrikta sig mer på effekter vid specifik träning och utvärdera effekterna av konditionsträning, styrketräning och rörlighetsträning var för sig. Det skulle också vara intressant med mera forskning om träningens effekter på de psykologiska aspekterna samt om hur träning under graviditet påverkar upplevelsen av förlossningen.
Konklussion
Sjukgymnaster kan rekommendera kvinnor med normal graviditet att fortsätta, eller börja, träna regelbundet vid konditionsträning; 30-60 minuter ≥3 gånger per vecka med
hjärtfrekvens på 55-75% av maxpuls. Lämpliga aktiviteter är framförallt jogging, cykling, simträning, step-up, work-out, längdskidåkning, aerobics samt promenader.
Referenser
Artal, R., & O’Toole, M. (2002). Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Sports and Medicine, 37, 6-12.
Balaskas, J., & Gordon, Y. (1999). Vi ska ha barn. Den kompletta handboken om graviditeten, förlossningen och det nyfödda barnet. (K. Malmsjö övers.) Bonnier fakta bokförlag AB. (Originalarbete publicerat 1987, The encyclopedia of pregnancy and birth).
Bell, R.J., Palma, S.M., & Lumley, J.M. (1995). The effect of vigorous exercise during pregnancy on birth-weight. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, 35, 1, 46-51.
Bell, R., & Palma, S. (2000). Antenatal exercise and birth weight. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, 40, 1, 70-73.
Bremberg, S (2007). Interventionsmetoder - SBU:s modifierade gradering. Statens folkhälsoinstitut. [www-dokument] hämtat från
>http://www.fhi.se/templates/Page____4684.aspx 2008-05-17
Brenner, I.K.M., Wolfe, L.A., Monga, M., & McGrath, M.J. (1999). Physical conditioning effects on fetal heart rate responses to graded maternal exercise. Medicine & Science in sports
& exercise, 31, 792-799.
Boscaglia, N., Skoutiers, H., & Wertheim, E.H. (2003). Changes in body image satisfaction during pregnancy: A comparison of high exercising and low exercising women. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 43, 41-45.
Campbell, M.K., & Mottola, M.F. (2001). Recreational exercise and occupational activity during pregnancy and birth weight: A case-control study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 184, 403-408.
Clapp, J.F. (1990). The course of labor after endurance exercise during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 163, 1799-1805.
Clapp, J.F., Lopez, B., & Harcar-Sevcik, R. (1999). Neonatal behavioural profile of the offspring of women who continued to exercise regularly throughout pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 180, 91-94.
Clapp, J.F., Kim, H., Birciu, B., & Lopez, B. (2000). Beginning regular exercise in early pregnancy: Effects on fetoplacental growth. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 183, 1484-1488.
Clapp, J.F., Kim, B., Burcidu, B., Schmidt, S., Petry, K., & Lopez, B. (2002). Continuing regular exercise during pregnancy: Effects of exercise volume on fetoplacental growth.
American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186, 142-147.
Duncombe, D., Skouteris, H., Wertheim, E.H., Kelly, L., Fraser, V., & Paxton, S.J. (2008).
Vigorous exercise and birth outcomes in a sample of recreational exercisers: A prospective study across pregnancy. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, 46, 288-292.
Duncombe, D., Wertheim, E.H., Skouteris, H., Paxton, S.J., & Kelly, L. (2006). Factors related to exercise over the course of pregnancy including women’s beliefs about the safety of exercise during pregnancy. [www dokument] hämtat från
<http://www.elsevier.com/locate/midv Available online: www.sciencedirect.com
Dye, T.D., Knox, K.L., Artal, R., Aubry, R.H., & Wojtowycz, M.A. (1997). Physical Activity, Obesity, and Diabetes in Pregnancy. American Journal of Epidemiolog, 146, 961-965.
Godfrey K.M., & Barker, D.J.P. (2000). Fetal nutrition and adult disease. American Journal of Clinical Nutrition, 71, 1344–1352.
Hagberg, H., Wåhlin-Amer, I., Herbst, A., Lilja, H., Norén, H., Olofson, O., Marsál, K., ()Ny övervakningsmetod gör förlossningen säkrare för barnet; Foster-EKG och kardiotokografi ger färre fall av metabolisk acidos. Läkartidningen, 110, 3875- 3881.
Haskell, W.L., Lee, I.M., Pate, R.R., Powell, K.E., Blair, S.N., Franklin, B.A., Macera, C.A., Heath, G.W., Thopmson, P.D., & Bauman, A. (2007) Physical Activity and Public Health:
Updated Recommendation for Adults from the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association. Medicine & Science in Sports & Exercised, 1423-1434.
Hatoum, N., Clapp, J.F., Newman, M.R., Dajani, N., & Amini, S. (1997). Effects of maternal exercise on fetal activity in late gestation. The Journal of Maternal-fetal Medicine, 6, 134-139.
Hoffman, M.D., & Hoffman, D.R. (2008). Exercisers achieve greater acute exercise-induced mood enhancement than nonexercisers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89, 258-363.
Holmsäter, L. (2001). Mammajympa. Västerås: Friskis & Svettis Riskråd och Ica förlaget AB.
Jackson, M.R., Gott, P., Lye, S.J., Knox Ritchie, J.W., & Clapp, J.F. (1995) The effects of maternal aerobic exercise on human placental development: Placental volumetric
Composition and surface areas. Placenta, 16, 179-191.
Jaque-Fortunato, S.V., Wiswell, R.A., Khodiguian, N., & Artal, R. (1996). A comparision of the ventilatory responses to exercise in pregnant, postpartum, and nonpregnant women.
Seminars in Perinatology, 20, 263-276.
Jeffreys, R.M., Stepanchak, W., Lopez, B., Hardis, J., & Clapp, J.F. (2006). Uterine blood flow during supine rest and exercise after 28 weeks of gestation. BJOG American
International Journal of Obstetrics and Gynecology, 113, 1239-1247.
Kardel, K. (2005). Effects of intense training during and after pregnancy in top-level athletes.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 15, 79-86.
Kardel, K., & Kase, T. (1998). Training in pregnant women: Effects on fetal development and birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 178, 280-286.
Kennely, M.M., McCaffery, N., McLoughlin, P., Lyons, S., McKenna, P. (2002). Fetal heart rate response to sternous maternal exercise: Not a predictor of fetal distress. American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 187, 811-816.
Kjellman, B. (2005). Indikationer finns för att fysisk aktivitet har terapeutisk effekt vid depression. Motion värdefullt komplement till gängse antidepressiv behandling.
Läkartidningen, 102, 312-314.
Kramer, M.S., & McDonald S.W. (2007) Aerobic exercise for women during pregnancy (Review). The Cochraine Collaboration.
Krüger, K., Kublickas, M., & Westerberg, M. (1998). Lactate in scalp and cord blood from fetuses with ominous fetal heart rate patterns. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 92, 918-922.
Lynch, A.M., Goodman, C., Choy, P.L., & Dawson, B. (2007). Maternal physiological responses to swimming training during the second trimester of pregnancy. Research in Sports Medicine, 15, 33-45.
Lännegren, J., Ulfendahl, M., Lundeberg, T., Westerblad, H. (1998). Fysiologi – Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur.
Madsen, M., JØrgenssen, T., Jensen, M.L., Juhl, M., Andersen, P.K., & Andersen Nybo, A-M.
(2007). Leisure time physical exercise during pregnancy and the risk of miscarriage: a study within the Danish National Birth Cohort. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynecology, 114, 1419–1426.
Marquez-Sterling, S., Perry, A.C., Kaplan, T.A., Halberstein, R.A., & Signorile, J.F. (2000).
Physical and psychological changes with vigorous exercise in sedentary primigravidae.
American College of Sports Medicine, 32, 58-62.
McAuley, S.E., Jensen, D., McGrath, M.J., & Wolfe, L.A. (2005). Effects of human pregnancy and aerobic conditioning on alveolar gas exchange during exercise. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology, 83, 625-633.
Mottola, M.F., Davenport, M.H., Brun, C.R., Inglis, S.D., Charlesworth, S., & Sopper, M.M.
(2006). VO2 peak prediction and exercise prescription for pregnant women. Medicine and Science in Sports and Exercise, 38, 1389-1395.
Oken, E., Ning, Y., Rifas-Shiman, S.L., Radesky, J.W., Rich-Edvards, J.W., & Gillman, M.W. (2006). Associations of Physical Activity and Inactivity Before and During Pregnancy with Glucose. Obstetrics and Gynecology, 108, 1200–1207.
Penttinen, J. & Erkkola, R. (1997). Pregnancy in endurance athletes. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 7, 226-228.
Perkins, C.C.D., Pivarnik, J.M., Paneth, N., & Stein, A.D. (2007). Physical activity and fetal growth during pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 109, 81-87.
Pivarnik, J.M., Stein, A.D., & Rivera, J.M. (2002). Effect of pregnancy on heart rate/oxygen consumption calibration curves. Medicine and Science in Sports and Exercise, 34, 750-755.
Polman, R., Kaiseler, M., & Borkoles, E. (2006). Effect of a single bout exercise on the mood of pregnant women. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 47, 103-111.
Puetz, T.W., O’Connor, P.J., & Dishman, R.K. (2006). Effects of Chronic Exercise on Feelings of Energy and Fatigue: A Quantitative Synthesis. Psychological Bulletin, 132, 866–
876.
Ramirez, G., Grimes, R.M., Annegers, J.F., Davis, B.R., & Slater C.H. (1990). Occupitional Physical Activity and other Risk Factors for preterm birth among Us Armys Primigravidas.
American Journal of Public Health, 80, 728-729.
Richards, D.H. (1985) Guidelines for exercise during pregnancy. Occupational Health Nursing, 208-509.
Riksförsäkringsverket. (2002). Riksförsäkringsverkets Vägledning Sjukförsäkring och rehabilitering, 8, 14. [www-dokument] hämtat från
>http://www.kammarratten.goteborg.se/docs/domar_2006/740_6714-05_Avg%C3%B6randedokument_33379_3294817.pdf 2008-05-19
Smith, S.A. & Michel, Y. (2006). A pilot study on the effects of aquatic exercises on discomforts of pregnancy. JOGNN, 35, 315-323.
Statens folkhälsoinstitut. (2003). FYSS: 5, Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet.
[www dokument] hämtat från
<http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/pdf/2_Allmanna_rek.pdf 2007-10-25
Statens folkhälsoinstitut. (2008). FYSS: 12, Graviditet.
[www dokument] hämtat från
<http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/pdf/12_Graviditet.pdf 08-04-28
Sjukvårdsrådgivningen, (2008). [www dokument] hämtat från
<http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=19949 2008-01-23
<http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=26213 2008-04-23
<http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=23336 2008-04-23
<http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=21111 2008-04-23
<http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=262132008-04-29
<http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=26216&PreView 2008-04-29
Treuth, M.S., Butte. N.F., & Puyau, M. (2005). Pregnancy-related changes in physical activity, fitness, and strength. Medicine and Science in Sports and Exercise, 37, 832-837.
Wang, T.W., & Apgar, B.S. (1998). Exercise during pregnancy. American Academy of Family Physicians, 57, (8).
Weissgerber, T.L., Wolfe, L.A., & Davies, G.A (2004). The Role of Regular Physical
Activity in Preeclampsia Prevention. Medicine & Science in Sports & Exercis, 36, 2024-2031