4. Huvudslutsatser och erfarenheter för framtiden
4.1 Erfarenhet ett: Flera komplexa frågeställningar ställer krav, motgångar skapar något nytt och
krav, motgångar skapar något
nytt och bryter ”dolda mot
stånd”
Studien visar att Röda Tråden inte är ett tradi-tionellt samverkansprojekt som handlar om att
samverka i vardagen kring brukare och patienter. Projektet handlar om samverkan kring en pro-jektorganisation för utvecklingsfrågor och inne-håller flera komplexa frågeställningar. Projektets huvuduppgift är att skapa och utveckla något som inte existerar, i alla fall något som inte är fär-digutvecklat inom de fyra områden som ansökan behandlar; skapa boende, skapa sysselsättnings- och rehabiliteringscenter, utveckla väl integrerade stöd- och vårdformer, genomföra kompetensinsat-ser. Se figur 5 Projektets samtidiga och komplexa frågeställningar.
Frågorna kring projektet handlar om så mycket mer än samverkan kring en målgrupp med komplexa stöd- och vårdbehov, samtidigt som det handlar om att få till stånd samverkan mellan kommunen och sjukvården. Samverkan i detta sammanhang handlar om att få två stora organisationer med olika traditioner och organisationskulturer att
4. Huvudslutsatser och
erfarenheter för framtiden
Figur 5
Projektets samtidiga och komplexa frågeställningar
Kompetensinsatser personal inom socialtjänst och
psykiatrin
Uppdraget enligt ansökan Förutsättningar och metod
Skapa boende för målgruppen Utveckla väl integrerade stöd- och vårdformer Målgrupp med komplexa vårdbehov Projekt-organisation Skapa syssel-sättnings- och rehabiliteringscenter Utvecklingsfrågor Samverkan kommunen och sjukvården
Röda Tråden
mötas för att skapa en gemensam plattform kring målgruppen. Det går att konstatera att projektets uppdrag inte var en lätt uppgift. Projektet handlar alltså om flera komplexa frågor samtidigt och det är i detta perspektiv som erfarenheterna måste analyseras.
Efter de framgångar som projektet redovi-sade under sitt första år blev det tvärstopp. De motgångar som projektet upplevde i början av 2007 måste ses i ett helhetsperspektiv. Flera av de tvärstopp som uppstod visade sig senare fung-era som dörröppnare för att ändra på invanda mönster och traditioner. Röda Tråden var ett sätt att bereda väg för att skapa framtida samverkan. Projektet visade sig innebära en form av metod med projektorganisationen och eldsjälars engagemang som instrument. Röda Tråden började vända på flera stenar under projektets gång i respektive hu-vudmans organisation. Flera frågor ställdes på sin spets och tvingade samverkansaktörerna att agera. De motgångar som projektet mötte var egentligen en början på att skapa en plattform för framtida samverkan.
De samtidiga komplexa frågeställningarna ställde krav på projektet och dess möjligheter att skapa samverkan. Samverkan var bara en del i uppdraget, det handlade samtidigt om att skapa och få till stånd nya boenden och vårdformer för en målgrupp med komplexa stöd- och vårdbehov. Metoden var att använda projektorganisationen som stöd för att åstadkomma samverkan.
Erfarenheten var att projektets upplevda mot-gångar egentligen var början på något nytt och kunde ses som en förutsättning för att bryta det ”dolda motstånd” som studien visar på. Studien visar att projektet har lyckats bryta mark i am-bitionen att få till stånd en gemensam plattform. Det återstår dock att arbeta med att förankra samverkan inom både kommunen och sjukvården. Att bryta det ”dolda motståndet” och att börja få till stånd en gemensam plattform måste ses som en framgång för projektet.
4.2 Erfarenhet två: Betydelsen
av samtidig horisontell och ver
tikal samverkan mellan aktörer
och inom aktörer
Huvudsyftet med projektet var att få till stånd samverkan mellan kommunen och sjukvården, genom, som det uttrycks i ansökan, att minska på stuprören och få till stånd hängrännor. Fokus på att få till stånd samverkan mellan de två huvud-aktörerna är bara en dimension av flera. Studien visar att det finns flera andra former av horisontell och vertikal samverkan som är av betydelse för att samverkan kring målgruppen ska kunna ske.
Samverkan mellan huvudaktörerna handlar om horisontell samverkan där två organisations-strukturer möts. Där kommunen med dess organi-satoriska förutsättningar med geografiskt indelade stadsdelsförvaltningar möter sjukvårdens struktur som präglas av en funktionsindelning i specialist-områden. Aktörernas olika organisationsstrukturer ställer samverkan på sin spets. Detta visade sig i projektorganisationen och inte minst i styr- och projektgruppernas arbete. Se figur 6 Horisontell samverkan mellan kommunen och sjukvården.
Skillnaderna mellan deltagarnas olika ansvarsom-råden i förhållande till sin hemmaorganisation skapade otydlighet i projektorganisationen. Kon-stateras kan att horisontell samverkan mellan
huvudaktörerna är en dimension som är viktig för
att skapa samverkan kring målgruppen.
En andra dimension av samverkan handlar om horisontell samverkan hos respektive aktörer. Speciellt kom det fram i studien kring kommunens organisation. Kommunens organisationsstruktur präglas av en geografiskt indelad stadsdelsförvalt-ningsorganisation som i sin tur förutsätter att det sker någon form av samordning över stadsdels-gränserna. Se figur 7 Horisontell samverkan inom respektive aktör.
Kommun-organisation organisation
Sjukvårds-Figur 6
Stadsdelsförvaltningarna har sina egna politiska nämnder och är suveräna att fatta egna ekono-miska beslut inom ramen för sitt uppdrag från kommunledningen. Huvuduppdraget är att besluten ska gagna de egna stadsdelsinvånarna. Samordningen kan ske i frågor som anses vara av mera kommunövergripande karaktär, exempelvis boendefrågor för projektets målgrupp. Då inrättas en planeringsledarorganisation som har till uppgift att samordna boenden i ett hela-staden-perspektiv. Och som studien visar är detta ingen lätt uppgift eftersom planeringsledarna inte har något eget beslutsmandat. Det ställs krav på samverkan inom kommunens interna organisation, alltså mellan stadsdelsförvaltningarna, för att samverkan kring målgruppen ska komma till stånd. Det handlar alltså om en ytterligare dimension av horisontell samverkan, men då inom kommunen.
En tredje dimension av samverkan handlar om
vertikal samverkan inom respektive aktör. I studien
visade det sig speciellt i relationen mellan stadsdels-förvaltning och kommuncentral nivå, se Figur 8 Vertikal samverkan inom respektive aktör. De mot-gångar och tvärstopp som blev resultatet när flera boendeprojekt kom allt närmare avgörande beslut inom den kommunala organisationen visade på
brister och osäkerhet i den vertikala dimensionen av samverkan. De kommuncentrala enheter som skulle ansvara för beredning av boendeprojekten var inte förberedda på att hantera boendefrågor för målgruppen, vilket orsakade problem inom samverkansprojektet. Den nya förvaltningen, So-cial Resursförvaltning, som tog över Altbo, visade sig heller inte förberedd på en eventuell samverkan utifrån det uppdrag som projektet hade.
Studien visar att kommunens organisation inledningsvis inte var anpassad för att skapa sam-verkan för målgruppen. Det fanns problem i den vertikala samverkan inom kommun- organisatio-nen som handlade om osäkerhet i ansvarsfrågor mellan förvaltningar och centrala beredningsorgan, i kombination med en osäkerhet om hur boende-frågor för målgruppen skulle hanteras. Inom kom-munen saknades en organisation eller verksamhet med tydligt uppdrag att fungera som organisatör i boendefrågorna för målgruppen, frågan ägdes var-ken på central eller lokal nivå inom kommunen.
En fjärde dimension av samverkan handlar om lokal horisontell och vertikal samverkan inom förvaltningar och verksamheter. Studien visar att i en av de två stadsdelsförvaltningarna existerade det en väl fungerande samverkan och kommuni-kation mellan stadsdelsförvaltningens ledning och verksamhetschefer i boendeprojektet. Samtidigt drevs boendet i en tydlig gemensam anda inom verksamheten, genom att flera var involverade i projektet, två verksamhetschefer som delade på verksamhetsansvaret och en projektledare för boendet, se figur 9 Lokal horisontell och vertikal samverkan.
Stadsdels-förvaltning förvaltning
Stadsdels-förvaltning förvaltning Stadsdels-Kommunorganisation
Planeringsledare
Stadsdels-förvaltning förvaltning Stadsdels-Kommuncentrala
beredningsorgan
Kommunal organisation
Figur 8
Vertikal samverkan inom respektive aktör
Stadsdelsförvalt-ningsledning
Verksamhet/ Boendeprojekt
Verksamhetschef Stadsdelsförvalt- Verksamhetschef ningsorganisation
Figur 9
Lokal horisontell och vertikal samverkan Figur 7
Röda Tråden
För den stadsdelsförvaltning där det fanns väl fung-erande lokal horisontell och vertikal samverkan var detta en bidragande framgångsfaktor till att boendeprojektet inom stadsdelen gick framåt och inte stannade upp när motgångarna kom. Inom den andra stadsdelsförvaltningen visade studien att den lokala horisontella och vertikala samver-kan inte fungerade lika väl, vilket samver-kan ses som en bidragande orsak till varför boendeprojektet inom stadsdelen inte gick framåt. Konstateras kan att den lokala horisontella och vertikala samverkan spelar roll för att nå framgång i processen kring samverkan i boendeprojekt för målgruppen.
Erfarenheterna från studien visar på vikten av hur den samtidiga horisontella och vertikala samverkan måste fungera för att samverkan ska möjliggöras och underlättas. Studien visar hur sam-tidig horisontell och vertikal samverkan fungerade och inte fungerade inom kommunens organisation där kommuncentrala beredningsenheter och auto-noma stadsdelsförvaltningar förväntades samverka genom en samordningsorganisation (planeringsle-darorganisation).
4.3 Erfarenhet tre: Samverkans
aktörers involvering och eldsjä
lars engagemang spelar roll
I studien framstår samverkan som ett ledord; ”samverkan mellan huvudmännen är viktigt”, ”en integrerad verksamhet”, ”gemensam grundsyn bland alla aktörer”, ”gemensamma utbildningar”, ”samarbete och koordination i högre grad” och ”samarbete kring målgruppen”. Begreppen som används i samverkanssammanhang är många, så även i Röda Tråden. Syftet med projektet var att få till stånd ett samarbete och samverkan kring målgruppen. Frågan är vad som avses med sam-verkan och hur det går till, samt vem eller vilka dessa samverkansaktörer är.
Tidigt i Röda Tråden visade det sig att projektet berörde flera intressenter inom och utanför pro-jektorganisationen, se figur 10 Intressenter inom och utanför projektorganisationen.
Sådana intressenter utgjordes bland annat av lokalsekretariatet och fastighetskontoret, som var kommunens beredningsorgan för tomter och bygg-nationer. Båda dessa enheter var viktiga aktörer för
projektorganisationen, men deras betydelse visade sig först när boendeprojekten började närma sig av-görande beslut. Planeringsledarorganisationen och Social Resursförvaltning (genom Altbo) var andra vitala intressenter. Rättspsykiatriska vårdkedjan visade sig bli en viktig samverkansaktör som blev direkt involverad i flera av delprojekten. Övriga sjukvårdsorganisationer kom mer i skymundan och blev inte lika starkt involverade. Brukarorga-nisationer fanns också med i periferin, men kom aldrig direkt in i något djupare sammanhang. De flesta stadsdelsnämnder fungerade mest som pas-siva intressenter. Ett par stadsdelsförvaltningar blev mer involverade än andra.
Flera av dessa intressenter, framförallt utan-för projektorganisationen, påverkade projektets möjligheter att skapa samarbete och samverkan. Projektet var inte väl förankrat på kommunled-ningsnivå, vilket skapade problem inom kom-munens förvaltningsorganisation. De ”dolda samverkansaktörernas” engagemang spelar roll. Om projektets syfte inte är förankrat finns risken att engagemanget och förståelsen för projektupp-draget inte blir det bästa. Förankrings- och invol-veringsprocessen är viktig, framförallt när upp-draget är att få till stånd samverkan med ”dolda samverkansaktörer” som inte direkt är kopplade till projektorganisationen.
Projektet visade också betydelsen av eldsjälars engagemang. I projektorganisationen fanns det flera eldsjälar som visade stort engagemang för pro-jektet och målgruppen. De två projektledarna och
Röda Tråden Projektgrupp Projektledare ”Eldsjälar” Stadsdels-förvaltningar Brukar-organisationer Lokalsekretariat Rättspsykiatrisk vårdkedja Sjukvårds-organisationer kontor Social Resurs-förvaltning Planeringsledar- organisation Figur 10
projektgruppen var exempel på detta. Även aktörer inom Rättspsykiatriska vårdkedjan och personer inom en av de två stadsdelsförvaltningarna visade sig vara eldsjälar med stort engagemang. Utan dessa eldsjälar och deras brinnande engagemang hade Röda Tråden inte blivit den framgång som projektet ändå blev genom att bryta mark för att skapa samverkan. Fördelen med eldsjälarna är att de sällan låter sig nedslås av motgångar, i alla fall inte om motgångarna upplevs kunna övervinnas, om det så kan ta tid. Projektet visade hur dessa eldsjälar kämpade på trots upplevda motstånd.
Eldsjälarnas engagemang hängde samman med att projektets syfte och uppdrag var förankrat hos aktörerna. Samtidigt var dessa aktörer involverade i projektorganisationen. Sambanden kunde även ses i delprojektet Möjligheternas Hus. Först när kommunens deltagare tilläts bli involverade i del-projektet kom engagemanget.
Erfarenheten är att dolda samverkansaktörer måste involveras i projektet. En annan erfaren-het är att eldsjälarnas oförtröttliga engagemang för målgruppen och deras tro på projektet är en avgörande framgångsfaktorer. Erfarenheten visar att det finns ett samband mellan förankring och
involvering samt engagemang som är viktigt för
att skapa goda förutsättningar för samverkan, se figur 11 Samverkansprojekt som Röda Tråden förutsätter samband.
4.4 Erfarenhet fyra: Hur rädslor
och misstänksamhet påverkar
möjligheterna till samverkan
Det finns också exempel på rädsla kopplad till målgruppen och hur okunskap skapar osäkerhet i hanteringen av frågor. Massmediala bilder kring målgruppen föreföll påverka politikers och tjäns-temäns agerande. Inom kommunens organisation gavs flera exempel som kan kopplas till osäkerhet om hur man skulle hantera frågor kopplat till målgruppen.
Ett annat exempel på rädslor kring målgruppen kan kopplas till sjukvårdens organisation. Samver-kan inom sjukvården var ingen självklarhet och en orsak kan kanske kopplas till rädsla i fråga om hur målgruppen ska hanteras.
Ett tredje exempel handlar om att målgruppen ställer krav på tydlighet mellan huvudmännen, när det gäller ansvarsrelationer. Som framgått fanns det en viss misstänksamhet mellan stadsdelsför-valtningen och Rättspsykiatriska vårdkedjan när man skulle tydliggöra ansvarsförhållanden i bo-endeprojektet. Avtalsskrivande blev lösningen på det dilemmat. För stadsdelsförvaltningen handlade det om att försäkra sig om att Rättspsykiatriska vårdkedjan verkligen ställer upp med kompetent personal när så behövs. Från Rättspsykiatriska vårdkedjan upplevde man situationen som att stadsdelsförvaltningen försökte reglera allt genom avtalsskrivandet. Exemplet visar att trots att de båda samverkansaktörerna var väl införstådda med projektets syfte och visade på starkt engagemang för boendeprojektet, så fanns det en osäkerhet. Det fick inte gå fel när man väl kom till att det skulle fungera i vardagen. Förutsättningen för att samverkan ska fungera är att det måste baseras på ett ömsesidigt förtroende mellan samverkans-aktörerna.
Den samlade erfarenheten är att målgruppen utmanar huvudmännens organisationer. Studien visar hur rädslor kring målgruppen ställer extra stora krav på de aktörer som ska samverka. I sam-verkansprojekt som Röda Tråden måste man inom projektorganisationen hela tiden vara uppmärksam på de rädslor och den osäkerhet som kan uppstå.
Figur 11
Samverkansprojekt som Röda Tråden förutsätter samband
Samverkan Röda Tråden
Förankring
Involvering Engagemang
Röda Tråden
4.5 Avslutningsvis – Hur är det
möjligt att bygga hängrännor
mellan kommun och sjukvård
kring målgruppen?
Hur har projektet lyckats med sitt huvudsyfte, att utveckla ett mera integrerat arbetssätt och pla-nerad kompetensutveckling, en röd tråd, skapa plattform och värdegrund, verkligen få till stånd en samverkan, bygga ”hängrännor” istället gör ”stuprör”? Projektet kan vid en första anblick ses som en mindre lyckad satsning genom att man inte lyckades genomföra alla punkter som angavs i ansökan. Med ett bredare analysperspektiv visar dock studien på något annat.
Uppdraget att utveckla ett mera integrerat
arbetssätt och planerad kompetensutveckling i en
röd tråd, är två områden som projektet inte lycka-des förverkliga. Orsaken är att projektet kom att fokusera på boendefrågor. Detta i sin tur ställde krav på flera av de ”dolda” samverkansaktörer-nas medverkan och agerande. Aktörerna bakom projektorganisationen förutsåg inte kontexterna kring projektet och vilka samverkansaktörer som blev viktiga utifrån den inriktning som projektet hade. Resultatet blev att arbetet med ett integrerat arbetssätt och planerad kompetensutveckling fick stå tillbaka, i avvaktan på att boende- och syssel-sättningsprojekten skulle komma igång.
Projektet har framgångsrikt belyst de samver-kansproblem som finns för målgruppen, mellan kommun och sjukvård och inom respektive aktör. Den stundom dramatiska händelseutvecklingen visar att projektet lyckats med att sätta målgruppen på kommunens agenda. För det som från början såg ut att bli ett lyckosamt projekt med flera bo-enden på gång tog det tvärstopp. Stoppet visade sig senare vara början på en förändring av roller och ansvarsstruktur i hanteringen av frågor kring målgruppen.
Projektet har banat väg för en plattform och
gemensam grundsyn för de båda huvudmännen,
om det så bara är en början. Studien visar att det inte har varit en enkel resa.
Det finns fortfarande inslag av stuprör inom ak-törerna som bromsar möjligheterna till samverkan. Inom både kommunens och sjukvårdens organisa-tion finns behov att utveckla förutsättningarna så
att horisontell och vertikal samverkan fungerar. Inom kommunen saknas en organisation eller verksamhet med tydligt uppdrag att fungera som organisatör i boendefrågorna för målgruppen. Det behövs personer som har kunskap om målgruppen och komplexiteten kring olika frågeställningar. Önskar man verkligen lösa boendefrågan för mål-gruppen krävs det en tydlig funktion som samtidigt har ett beslutsmandat och inte bara ett mandat att samordna. Uppdraget bör vara direkt kopplat till kommunledningen för att få tyngd i besluten när så krävs, och möjlighet att agera. En sådan funktion borde vara föremål för fortsatt utredning för att kunna förverkligas. Studien redovisar samtidigt flera samverkansmöjligheter mellan olika intressen-ter både inom och utanför projektorganisationen. Slutsatsen är att det är möjligt att bygga hängrän-nor mellan myndigheter och samverkan mellan kommun och sjukvård.
Det finns flera komplexa frågor som kan ställa till problem och mycket på vägen som kan bromsa utvecklingsarbetet. Det sammantagna resultatet från studien visar ändå att något har hänt när det handlar om att samverka för målgruppen.
S
om framkommit i denna rapport kom Projekt Röda Tråden att möta en mängd olika hinder såväl internt som externt. I efterhand kan vi ändå konstatera att projektet har satt avtryck. Man lyckades öppna dörrar och bryta ny mark för den utveckling vi nu kan se.Efter projektet avslutades har två bostäder med särskild service enligt LSS startat i Frölunda och Majorna. Det är de två första gruppbostäderna som i stadsdelsregi i Göteborgs stad vänder sig till personer med mycket komplexa stödbehov och som redan från start planerats i samarbete med sjukvården.
Möjligheternas Hus skapades och öppnade redan under projektets gång. Verksamheten som vänder sig till rättspsykiatriskt dömda personer har rönt stor uppmärksamhet både lokalt och natio-nellt. En rapport om verksamheten har publicerats 2009 på FoU i Väst:s hemsida (www.grkom.se/ fouvast).
Utifrån projektets beslut om att anställa en ”case manager på organisationsnivå” anställdes efteråt en projektledare/processkoordinator bland annat för att säkerställa att ovanstående proces-ser skulle kunna genomföras. Parallellt med detta uppdrag har också nya projekt i Röda trådens anda skapats.
Ett exempel är organisationen GARP som är ett nationellt delprojekt och utgör en gemensam arbetsorganisations mellan psykiatrin och social-tjänsten i Göteborgs stad. Syftet med GARP är att skapa formaliserade strukturer för samverkan. I GARP arbetar man med regeringens prioriterade områden; boendefrågor, sysselsättning, kompetens-satsningar och arbetssätt.
Efterord
Detta är områden som i mångt och mycket redan påbörjats i projekt Röda Tråden.
Nationellt ansökta medel har tilldelats Göte-borgs Stad i samarbete med Mölndal, Härryda, Partille och Öckerö samt VGR/SU. Syftet är att skapa en gemensam utbildningssatsning för bas-personal inom sjukvård och socialtjänst som i sitt arbete erbjuder stöd/behandling för personer med psykisk sjukdom/psykiska funktionsnedsättningar. Detta innefattar även kompetens kring Röda trå-dens målgrupp.
Kommunfullmäktige i Göteborg har i budget 2009 utsett ”processägare” för de prioriterade målen. Processägarna är utsedda för att ha en samordnande och ledande roll i arbetet med att uppnå de prioriterade målen. I budget finns ett prioriterat mål som anger att antalet bostäder för personer med psykiska funktionsnedsättningar ska öka. Fastighetsnämnden är processägare för detta mål.
Referenser
Litteratur
Argyris C (1977), Double-loop Learning in Organizations, Harvard Business Review, Sept Oct, 115-125. Argyris C & Schön D (1978), Organizational Learning. A Theory of Action Perspective, MA Addicon
Wesley.
Argyris C & Putnam R & Smith D (1990), Action Science, Concepts, Methods and Skills for Research and