Från och med 2014 påbörjades övergången från ett ersättningssystem baserat på framför allt ålder och kön till ett ACG-baserat ersättningssystem (Adjusted Clinical Groups). Det nya ersättningssystemet kommer att gälla fullt ut från och med 2016.
Vårdcentralernas ersättningsmodell består av följande grunddelar:
• Ersättning för listade personer baserat på invånarnas vårdbehov (ACG)
• Ersättning för invånarnas vårdbehov utifrån socioekonomiska faktorer enligt Care Need Index (CNI)
• Ersättning för små vårdcentraler ensamma på orten
• Ersättning för barnhälsovård
• Rörlig ersättning, består av ersättning för besök gjorda av personer som inte är listade på enheten, kvalitetsbonus (mål och mått, säker hemgång) mm.
Under 2015 kommer nedanstående delar av den tidigare ersättningsmodellen att finnas kvar, till ungefär 1/3-del:
• Ersättning för listade personer bestående av kapiteringsersättning för listad befolkning och allmänläkemedel
Därtill finns särskilda ersättningar för delar av uppdraget. I de fall ingen särskild ersättning anges för del av uppdrag, ska uppdraget genomföras inom ramen för den sammantagna ersättningen.
Ersättningen för listade personer gäller endast personer folkbokförda i Östergötland, se vidare under 4.1.6 nedan.
Ersättningens storlek för de ingående delarna framgår av ”Ersättning år 20XX (aktuellt år) - Komplement till regelbok för auktorisation”.
4.1.1 Ersättning baserad på ACG
Ersättningen för listade personer baserat på ACG är en ersättning som syftar till att främja helhetssyn och ansvarstagande utifrån invånarnas vårdbehov.
Ersättningen delas i en del som ersätter för den vård som vårdcentralerna utför åt sin listade befolkning och en del som är avsedd att ersätta för läkemedelskostnaderna för den listade befolkningen. ACG baseras på de diagnoser som patienterna har fått, vid besök eller vid en indirekt kontakt som ersätter ett besök, under den period som är underlag för ersättning.
Kombinationen av diagnoser ger en vikt som avgör nivån på ersättningen.
Perioden som används vid beräkning av ACG-ersättningen är de senaste 18 månaderna och de diagnoser som används är för vårdvalsdelen diagnoser registrerade inom
vårdcentralsverksamhet och för läkemedelsdelen diagnoser som är registrerade inom alla verksamheter.
4.1.2 Ersättning och kostnadsansvar för läkemedel
Vårdcentralerna har kostnadsansvar för de allmänläkemedel som förskrivs till de listade patienterna oavsett vem som förskriver dem. Eventuella över- och underskott fördelas mellan förskrivarna enligt särskild modell. Ersättningen för allmänläkemedel baseras på ACG (samt under 2015 till viss del kapiteringsersättning för ålder och kön). Leverantören har vidare ett fullt kostnadsansvar för samtliga läkemedel som rekvireras. Leverantören skall acceptera regelverk för bärande av sin andel av distributionskostnaden för läkemedel samt ha samma rättigheter till rabatt på läkemedel efter genomförda upphandlingar som regionens egna enheter. Leverantören har möjlighet att uppta förhandling med Regionen gällande läkemedelsdistribution/ leverantör, distributionskostnad och statistiksystem.
4.1.3 Socioekonomisk ersättning - CNI
Ett klart samband finns mellan låg socioekonomisk status och ohälsa, därför utgår
socioekonomisk ersättning. Patienter med en socioekonomisk problematik kan kräva en större insats av vården oavsett diagnos.
Som grund för en ersättning som bygger på de socioekonomiska förhållandena i den listade befolkningen används CNI (Care Need Index).
CNI är individbaserat och bygger på sju olika variabler med olika tyngd:
- Ålder över 65 år och ensamboende 6,15
- Utlandsfödd (Syd- och Östeuropa men ej EU, Asien,
Afrika och Sydamerika) 5,72
- Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år 5,13
- Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre 4,19 - Person 1 år eller äldre som flyttat in i området 4,19
- Lågutbildad 25–64 år 3,97
- Ålder yngre än 5 år 3,23
4.1.4 Ersättning för små vårdcentraler ensamma på orten
En utredning har visat att det är svårare att få ekonomin att gå ihop på en liten vårdcentral.
Även en liten verksamhet måste ha en viss basbemanning för att klara sitt uppdrag. Uppdraget för en liten vårdcentral är detsamma som för en stor. På en liten ort är det också svårt att öka antalet listade. Det är också svårare för en liten vårdcentral på en liten ort på avstånd från de större städerna att rekrytera läkare, vilket orsakar kostnader för hyrläkare.
Ersättningen är uppdelad i tre nivåer utifrån antalet listade. Högsta nivån gäller för en vårdenhet med upp till 5000 listade, andra nivån om det listade antalet är mellan 5001-6499 och lägsta nivån om det listade antalet är mellan 6500-8000. Vid fler än en vårdcentral i tätorten utbetalas ingen ersättning. Nuvarande aktuella orter är Österbymo, Boxholm, Ödeshög, Skänninge, Kolmården, Vikbolandet, Mantorp, Linghem, Borensberg,
Valdemarsvik, Vadstena och Skärblacka. Ersättningen utbetalas månadsvis utifrån antalet listade på vårdcentralen. Om en vårdcentral får fler listade så att nivån för ersättning ändras, justeras ersättningen efter en övergångstid på 6 månader.
4.1.5 Ersättning för barnhälsovård
Vårdcentralerna har ett uppdrag kring barnhälsovård och varje barn mellan 0-6 år i den listade befolkningen ger en fast ersättning per barn och år.
4.1.6 Rörlig ersättning
De rörliga ersättningarna syftar till att skapa incitament att förbättra arbetet inom prioriterade områden.
Säker hemgång
Vårdcentralerna ersätts för uppdraget ”Säker hemgång” med en ersättning som baseras på ACG. Denna ersättning kan komma att reduceras om inte särskilda mål för att minska oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar på sjukhus uppnås.
Patienter som inte är listade på vårdenheten
Besöksersättning ges för tillfälliga besök av östgötar som inte är listade på vårdcentralen och motsvarande avdrag görs på den vårdcentral där patienten är listad, skilda belopp gäller för läkarbesök och sjukvårdande behandling. Ingen särskild ersättning utgår för olistade personer med skyddad adress.
Listade patienter som inte är folkbokförda i Östergötland
För listade patienter som inte är folkbokförda i Östergötland utgår ersättning enligt riksavtalet.
Kvalitetsbonus (mål och mått)
Vårdcentralen har möjlighet att erhålla kvalitetsbonus (mål- och måttersättning) för uppnådda målvärden inom vissa områden. Medel finns avsatta för ersättning för mål- och måttersättning till vårdcentralerna. Den totala ersättningen liksom vilka områden som följs varierar mellan åren och beslutas årligen av regionsledningen. Om vårdcentralen vid mättillfället når målvärdet kommer ersättning att utbetalas. Separata instruktioner utfärdas för mål- och måttmedel för att tydliggöra vad som gäller beträffande registrering mm.
Exempel på områden där särskild kvalitetsbonus (mål- och måttersättning) kan förekomma:
Hälsofrämjande arbete Särskilda behovsgrupper
Patientavgifter
Leverantören skall ta ut vårdavgift av patient och för uppdraget gäller av Regionen fastställda vårdavgifter. Gällande regler för högkostnadsskydd inom öppen hälso- och sjukvård skall tillämpas. Andra avgifter eller ersättningar får inte tas ut avseende tjänster som omfattas av detta avtal. Leverantören skall ta ut vårdavgift av patienten vid uteblivna besök enligt
vårdavgiftsbestämmelserna. Ingen särskild ersättning utgår från Regionen för uteblivna besök.
Leverantören uppbär och behåller vårdavgifterna
Statsbidrag
Statsbidrag ges till Regionen för att stimulera nationellt prioriterade utvecklingsområden.
Statsbidragen är tidvis målrelaterade vilket innebär att Regionen förväntas nå en fastlagd prestationsnivå för att få ta del av statsbidraget. Vårdcentralen har i sitt uppdrag att bedriva utvecklingsarbete och är därmed också ekonomiskt ersatt för detta arbete. Regionen ger därför generellt inte statsbidraget direkt till Leverantören. Regionen kan dock i vissa fall välja att hantera statsbidraget som en rörlig ersättning till Leverantören för att stimulera utveckling mot de nationellt prioriterade målen. Rörliga ersättningar utifrån statsbidrag kan komma med kort varsel och kan då hanteras utanför ordinarie ersättning.
Utvecklingsmedel
Särskilda utvecklingsmedel finns avsatta för vårdcentraler som åtar sig ett utökat ansvar i det gemensamma förbättringsarbetet (uppdrag som kräver mer än 20 timmars arbetsinsats under året). Beställaren avgör i vilka fall särskilda utvecklingsmedel kan användas samt
ersättningens storlek.
Hälsopotten
Leverantören har möjlighet att söka medel från hälsopotten för att förverkliga nya idéer och pröva arbetssätt inom det hälsofrämjande området. Särskilt fokus är på riktat arbete mot resurssvaga grupper för mer jämlik hälsa i länet. Arbetet kan med fördel ske i samverkan med regionsverksamheter, kommuner och/eller andra relevanta aktörer. Beställaren avgör vilka ansökningar som beviljas samt ersättningens storlek.
Asylsökande och personer som vistas i Sverige utan tillstånd (papperslösa/gömda)
Ersättning ges med samma ersättningsbelopp per besök eller vårddag/vårdtillfälle med avdrag för eventuella patientavgifter som gäller för utomlänspatienter. Ersättningskrav till Regionen måste vara försedda med den asylsökandes LMA-nummer för att ersättning skall lämnas.
Schabloniserad ersättning som kan ges till leverantörer avser aldrig sjukvård till asylsökande.
Asylsökande eller personer som vistas i Sverige utan tillstånd (papperslösa/gömda) och som inte har fyllt 18 år har rätt till all slags vård medan asylsökande och personer som vistas i Sverige utan tillstånd (papperslösa/gömda) över 18 år har rätt till vård som inte kan anstå.
Övrig vård bekostas av vårdtagaren. Då språktolk används vid vård av asylsökande ska denna tjänst primärt betalas av Leverantören som sedan i särskild ordning har rätt att fakturera Regionen med fast belopp för varje tolktillfälle. Tillägg får inte göras för egna administrativa kostnader för tolk.
Patienter från andra landsting/regioner och andra länder
Vårdcentralen ska ta emot patienter från andra landsting enligt bestämmelserna i den nya Patientlagen. För patienter som ges sådan vård ska Leverantören debitera patientens landsting för vårdkostnad. Privata vårdenheter debiterar LiÖ för vården av dessa patienter.
Vårdcentralen ska på liknande sätt ta emot patienter från främmande länder som omfattas av gällande regler för patienter från EU/EES samt Schweiz eller länder med vilka Sverige har sjukvårdsöverenskommelser. Förutsättning för ovanstående är att detta inte påverkar ett avtalsenligt utförande av uppdraget gentemot regionen. Patienter i behov av omedelbar vård ska alltid tas emot.
Besöksersättning för besök på vårdenheten av utomlänspatienter ersätts enligt bestämmelserna i Riksavtalet för utomlänsvård.
Dessa avgifter beslutas i regionsjukvårdsnämnden och beloppen gäller bruttopris, priset minskas med erhållen patientavgift.
KBT/IPT-behandlingar
Regionen ersätter leverantören för KBT/IPT-behandlingar i primärvård med en rörlig ersättning per fullföljd behandlingsserie.
Hälsoundersökningar till barn som är placerade i familjehem/institution
Fram till dess att Barn- och kvinnocentrum övertar ansvaret för hälsoundersökningar till barn som utreds för eller är placerade i familjehem/institution ersätts Leverantören med en rörlig ersättning per fullföljd hälsoundersökning.
Tolk
Regionen ersätter Leverantören för kostnader för teckentolk samt språktolk, både via telefon och via kontakttolk.
Utbildning och praktik
Linköpings Universitet betalar ersättning för åtaganden avseende praktikställen för
verksamhetsförlagd utbildning, VFU, per genomförd studentplacering (omfattande 40 VFU-timmar). Beloppet justeras årligen. Ersättning för studentplaceringar inom läkarprogrammet framgår av den årliga överenskommelsen inom ramen för det regionala ALF-avtalet. ST-läkare finansieras enlig s.k. ”ryggsäcksprincip” vilket innebär grundanställning på och finansiering via ”hemmaklinik”/-centrum eller motsvarande.
Extraordinära smittskyddsinsatser
Leverantören kan vid extraordinära smittskyddsinsatser få särskild ersättning för kostnader relaterade till insatserna. Kostnaderna ska särredovisas. Smittskyddsenheten avgör vad som är en extraordinär smittskyddsinsats samt ersättningens storlek.
4.1.7 Ersättning under övergångsperioden 2015
Under 2015 fortsätter övergången till det nya ersättningssystemet. Anledningen är att vårdcentralerna ska ges tid att ändra sitt arbetssätt eftersom det kan innebära stora
förändringar i de ekonomiska förutsättningarna. År 2015 kommer kapiteringsersättning för listad befolkning samt kapiteringsersättning för allmänläkemedel att fortsätta gälla men endast till 1/3-del jämfört med tidigare. År 2016 planeras det nya systemet vara helt genomfört.
Kapiteringsersättning för listad befolkning
Ersättningen grundar sig på besöksmönster i olika åldersgrupper över hela länet. Viktningen per individ i de olika åldersgrupperna framgår av ersättningsbilagan.
Kapiteringsersättning för allmänläkemedel
Ersättningen grundar sig på genomsnittliga läkemedelskostnader i olika åldersgrupper.
Viktningen per individ i de olika åldersgrupperna samt kön framgår av ersättningsbilagan.