Sjuksköterskor är en del av de trygghetssystem som finns för att uppmärksamma barn som far illa, men för att kunna fånga upp dessa barn behöver sjuksköterskan veta vad hen ska observera (Akehurst, 2015). Resultatet visade att sjuksköterskorna visste vad de aktivt letade efter, eller vad de fångade upp som ansågs avvikande nog för att orsaka oro i ett patientmöte, vilket borde innebära att de är mer benägna att genomföra orosbedömningar och anmälningar (Pelletier & Knox, 2016). Sjuksköterskorna berättade om olika strategier för att bedöma eventuell oro, som att bedöma sannolikheten i den anamnes de får som bakgrund till en skada, eller att få barnet att berätta om varför de sökt vård, något som stärker barnets position i vårdmötet och ökar chanserna för att barnet ska berätta om någon form av omsorgssvikt (Finn, 2011). Bedömningen upplevdes som svårare när sjuksköterskorna endast fick en dålig magkänsla i mötet, och inte hade något konkret att gå på. Dold misshandel eller omsorgssvikt var den form som sjuksköterskan oftast missar att anmäla, eftersom det saknas konkreta bevis, samt att sjuksköterskorna har en bristande förmåga att identifiera dessa barn (Fraser et al., 2010; Hornor, 2011; Lagerberg, 2004). Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde en ovilja eller svårighet att gå vidare utan något mer handfast att försvara oron med, vilket ökar risken för att barn som riskerar att fara illa inte uppmärksammas (Elarousy & Abed, 2019). Vårdtiden hade en stor betydelse för om sjuksköterskorna hann göra en bedömning angående oron eller inte, och hur de gick vidare med bedömningen. En kortare vårdtid försvårade genomförandet av en orosbedömning, vilket styrks av Lee et al. (2011) och Chan et al. (2020). Det som uppkom i resultatet var att korta vårdtillfällen kunde förlängas för att då få en längre tid att observera, vilket inte är något som nämnts i tidigare forskning. Sjuksköterskorna nämnde också att en längre vårdtid ökade risken för att sjuksköterskan skapade en mer meningsfull relation med familjen, och därmed utvecklade en ovilja att anmäla eventuell oro. Detta har setts i andra studier, där det framkommit att sjuksköterskor i många fall är oroliga för att skada vårdrelationen till barnet eller familjen, och därmed försvåra framtida vård (Eisbach & Driessnack, 2010; Lines et al., 2016; Pietrantonio et al., 2013; Plitz & Wachtel, 2009).
Arbetsplatsens påverkan på sjuksköterskan i en orosbedömning
Att sjuksköterskorna ville ha stöd från sin omgivning och sina kollegor stöds av Levine & Manning (2012), som resonerar att människor är flockdjur och vill ha bekräftelse av sin grupp angående beslut som kan påverka omgivningen. Att sjuksköterskorna påverkas av sin omgivning anser författarna som problematiskt då det är varje enskild persons ansvar att bedöma och anmäla eventuell upplevd oro, och då borde inte omgivningen ha en så stor inverkan på sjuksköterskans bedömning. Sjuksköterskorna från en specifik arbetsplats nämnde att de önskade stöd från läkarna i bedömning och upprättandet av anmälan, men att det i många fall resulterade i konflikter mellan de olika yrkesgrupperna då läkarna inte
26
höll med sjuksköterskorna i deras oro. Detta motsades av sjuksköterskor från andra arbetsplatser, som ansåg att läkare och sjuksköterskor samarbetade bra på deras avdelningar, och kunde ta stöd av varandra i bedömning och upprättande av anmälan. Det var intressant att samtliga sjuksköterskor som upplevde att samarbetet med läkargruppen fungerade mindre bra kom från en arbetsplats, och ingen forskning kring detta fenomen har kunnat hittas. Resultatet visar på att sjuksköterskor kan behöva bli mer trygga i sin självständiga bedömning, för att kunna uppfylla de yrkeskrav som finns gentemot barn som riskerar att fara illa. Resultatet visar även på att sjuksköterskorna hade en relativt sparsam kunskap om arbetsplatsens riktlinjer om orosbedömning. Lee et al (2011) visade i sin studie att det var viktigt att sjuksköterskor kände till hur de skulle arbeta kring orosbedömning och anmälan för att kunna utföra dem, och även om sjuksköterskorna i studien ofta kunde nämna att det fanns styrdokument och lathundar medgav de att de inte var så insatta i dess innehåll vilket då kan ge problematiska konsekvenser.
Sjuksköterskans förutsättningar för att göra en orosbedömning
Genom att sjuksköterskan får kunskap om barn som far illa och anmälningsplikten under grund- och specialistutbildningen kan de lättare identifiera barn som far illa och upprätta orosanmälningar under yrkeslivet (Pelletier & Knox, 2016). Resultatet visade att sjuksköterskorna hade fått någon form av utbildning inom ämnet, men de var osäkra på när och hur de fått denna, och uppgav att den i de flesta fall var inadekvat sett till deras kunskapsbehov. Flera kunde minnas att de berört ämnet under grundutbildningen eller specialistutbildningen, men att det i många fall endast handlade om ett mindre moment som inte ansågs ge dem den kunskap de behövde. Den utbildning som uppskattades mest var den de fått genom arbetet, men inte heller denna uppfyllde alltid sjuksköterskornas önskemål. Det är viktigt att sjuksköterskor får utbildning i att se och bemöta barn som far illa, och ha förståelse för barnets reaktioner på situationen (Akehurst, 2015; Elarousy & Abed, 2019; Feng & Levine, 2005; Finn, 2011; Sundler et a.l, 2019). Författarna tolkar bristen på utbildning som att det finns en risk att sjuksköterskor inte följer anmälningsplikten och därmed inte har den funktionen som är tänkt att de ska ha i samhällets nätverk för att fånga upp och skydda barn som far illa. För att motverka risken att barn som misstänks fara illa missas av vården krävs god dokumentation i frågan, kunskap hos individen och organisationen, samt stöttning från sociala myndigheter ( Nayda, 2004; Plitz & Wachtel, 2009). De sjuksköterskor som är utbildade specialister inom barn- och ungdomsvård förväntas enligt kompetensbeskrivningen kunna identifiera och korrekt hantera barn som misstänks fara illa (Riksföreningen för barnsjuksköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Resultatet visade inte att det fanns några skillnader oavsett vilken utbildning informanten hade. Studien har inkluderat flertalet av specialistutbildningar varav en del av informanterna hade specifikt barn och ungdomsspecialisten Då specialistsjuksköterskor inom barn och ungdom förväntas kunna identifiera barn som misstänks fara illa enligt den yrkesunika kompetensbeskrivningen kan kan det ses som problematiskt att deras upplevelse av bedömningen inte skiljde sig från de andra, då deras specifika utbildning ska ha lett till att de har mer utbildning och kompetens inom området för att de ska kunna identifiera barn som far illa. Det kan föranleda en
27
diskussion angående hur mycket detta viktiga ämne tas upp under specialistutbildningen då specialistsjuksköterskor inom barn och ungdom ska ha en skyddsroll inom samhället. Det finns ett behov av att ämnet tas upp i alla utbildningar även andra specialistutbildningar men även i grundprogrammet för sjuksköterskor då barn som far illa kan påträffas på olika vårdnivåer och även som anhöriga inom vuxenvården.
Sjuksköterskorna hade i stort en positiv inställning till orosanmälan, då de ansåg att det var ett instrument för omtanke och kärlek mot familjen. Detta kan tolkas i relation till Erikssons (1990) caritativa omvårdnadsteori, då sjuksköterskan av ansvar och kärlek agerar för sin medmänniskas väl. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att de hade ett ansvar för barnets hälsa och välbefinnande, och hade möjligheten att påverka i en positiv riktning, och att deras icke-agerande riskerade negativa konsekvenser som övervägdes av konsekvenserna av agerande, även om bedömningen visade sig vara felaktig. Ben Natan et al.’s (2012) studie visade att sjuksköterskans inställning till orosanmälan påverkade hur stor sannolikhet det var att de skrev en anmälan när ett behov fanns. Många sjuksköterskor i studien var benägna att se förbi sin oro och tolkade händelserna som om det vore en engångsföreteelse, något som författarna ser som problematiskt men även att det speglar svårigheten i att ta ansvar för en medmänniska, trots en risk i att ett barn far illa. Detta ses även i studien av Chan et al. (2020), där det gjordes tydligt att sjuksköterskor behöver kontinuerlig utbildning i ämnet för att bli medvetna om den egna bilden av barn som far illa, och därmed öka tendensen att rapportera.
Resultatet visade att sjuksköterskorna ansåg att orosbedömningar var subjektiva, och att det därmed också fanns en risk för underrapportering då det lämnades till individens eget tycke. I och med att bedömningen är subjektiv, då det är en upplevd oro som kan vara individuell eller delad, är det viktigt att sjuksköterskan är medveten om sin förförståelse för frågan, så att det inte påverkar det professionella förhållningssättet (Birkler, 2007). Bunting et al.´s (2010) studie visade att sjuksköterskans individuella förhållningssätt till orosanmälan påverkade tendensen till att identifiera och anmäla oro, vilket också stöttas av Lines et al (2020). Det kan därmed vara positivt för sjuksköterskor att granska sitt förhållningssätt och förförståelse, för att få en förståelse för hur detta påverkar deras egen tolkning av situationer.