Ska jag verkligen göra det här?
Sjuksköterskors upplevelser av att
bedöma och anmäla oro för barn
som misstänks fara illa
En intervjustudie
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Amanda Andersson & Amanda Uppenberg HANDLEDARE: Anders Broström
Sammanfattning
Bakgrund: Barn som far illa finns världen över. De kan vara svåra att identifiera, vilket sätter höga krav på hälso- och sjukvårdspersonal som möter barnen. Sedan 2001 har svensk hälso- och sjukvårdspersonal anmälningsplikt angående oro för barn som far illa, trots detta står vården för en mindre andel anmälningar än förväntat. Sjuksköterskor som arbetar med barn behöver ha kännedom om barn som far illa och vilka tecken de ska leta efter, så att barnen kan erhålla adekvat stöd. Syfte: Studiens syfte var att beskriva hur sjuksköterskor upplever situationer när de ska bedöma behovet av en orosanmälan för barn som misstänks fara illa. Metod: Kvalitativ induktiv intervjustudie, 19 semistrukturerade intervjuer, sjuksköterskor från två sjukhus i sydöstra Sverige. Intervjuerna analyserades med innehållsanalys. Resultat: Fyra kategorier framträdde: Det som får sjuksköterskan att medvetet göra en orosbedömning,
Arbetsplatsens påverkan på sjuksköterskan i en orosbedömning, Sjuksköterskans förutsättningar för att göra en bedömning och De känslor sjuksköterskan kan uppleva i samband med en orosbedömning. Slutsats: Sjuksköterskor upplevde en bristande
kompetens i att bedöma behovet av anmälan om ett barn misstänktes fara illa. Den bristande kompetensen föranledde tveksamhet i bedömningen, vilket resulterade i att stödet från arbetskollegorna och tydliga styrdokument var viktiga. Sjuksköterskorna upplevde att de visste vad de skulle observera och vilka känslor de skulle reagera på men att de inte vågade fullfölja bedömningen och eventuellt skriva en orosanmälan. Längden på vårdtiden ansågs påverka bedömningen. Den bristande kompetensen handlade om oerfarenhet och för lite utbildning i ämnet men svårigheten var till största del att bedömningen var ytterst subjektiv och varierade från person till person.
Nyckelord: Barn som far illa, Omvårdnad, Orosanmälan, Orosbedömning, Sjuksköterska, Upplevelser
Summary
Am I really going through with this? Nurses’ experiences of assessing and reporting concerns of suspected child abuse. A Magisterdegree-work within nursing sciences - An Interview Study. Background: Children at risk of abuse are a worldwide phenomena. They can be hard to identify, which puts high demands on healthcare-workers who meet them. Since 2001 swedish healthcare-personnel are obliged by law to report concerns of children at risk, although less reports are made than can be expected. Nurses working with children need to be aware of signs of children at risk to identify them, sothe children can receive adequate help. Purpouse: The purpouse of this study was to describe the experience of nurses when assessing and reporting concern for children at risk. Method: Qualitative inductive interviewstudy, 19 semi-structured interviews were carried out with nurses from two hospitals in southeast Sweden. Interviews were analyzed with content analysis. Results: Four categories were found answering the nurses’ experiences. There were What makes the nurse assess concern awarely, The
workplaces’ effect on the nurse’s assessment, The nurses preconditions to make a concern assessment and The nurses feelings related to a concern assessment. Conclusions:The
nurses’ experienced a lack of competence concerning assessing the need of reporting concern for children at risk. The lack of competence led to doubt whilst assessing, which made the support from colleagues and clear guidelines more important. The nurses’ experienced that they knew what to observe and which feelings to react to, but they didn’t have the courage or confidence concerning their assessment to follow through with a report of concern. The duration of the hospital stay was considered to affect the assessment. The lacking competence was mainly concerning a lack of experience and education in the matter, but the main difficulty was that the concern was subjective and varied from each person.
Innehållsförteckning
Inledning
1
Bakgrund
1
Sjuksköterskans arbete med barn som misstänks fara illa ... 1
Svensk lagstiftning angående barn som far illa ... 3
Olika former av omsorgssvikt och misshandel ... 4
Riskfaktorer för att ett barn kan fara illa ... 4
Tecken på att ett barn far illa ... 5
Konsekvenser av att ett barn far illa ... 5
Teoretisk referensram
6
Problemformulering
7
Syfte
7
Metod
8
Design ... 8 Urval ... 8 Tillvägagångssätt ... 8 Datainsamling ... 10 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 12Resultat
12
Det som får sjuksköterskan att medvetet göra en orosbedömning ... 13Det sjuksköterskan observerar 13 Känslor som sjuksköterskan kan reagera på 14 Vårdtidens betydelse 15 Hur arbetsplatsen påverkar sjuksköterskan i en orosbedömning ... 15
Arbetsgruppens betydelse 15 Samverkan med andra professioner 16 Hur arbetsplatsens struktur kan ha betydelse 17 Sjuksköterskans förutsättningar för att göra en orosbedömning ... 17
Betydelsen av erfarenhetsbaserad kunskap 18
Betydelsen av sjuksköterskans förhållningssätt 19
Betydelsen av kommunikation och samförståelse med familjen 19
De känslor sjuksköterskan kan uppleva i samband med orosbedömning ... 20
Osäkerhet som leder till rädsla 20
Skuld och att bli illa berörd 20
Frustration 20 Trygghet 21
Diskussion
21
Metoddiskussion ... 22 Urval 22 Datainsamling 22 Dataanalys 23 Forskningsetiska överväganden 24 Författarnas förförståelse 24 Resultatdiskussion ... 24 Det som får sjuksköterskan att medvetet göra en orosbedömning 25 Arbetsplatsens påverkan på sjuksköterskan i en orosbedömning 25 Sjuksköterskans förutsättningar för att göra en orosbedömning 26 De känslor sjuksköterskan kan uppleva i samband med en orosbedömning 27Slutsatser
28
Vidare forskning ... 29
Kliniska implikationer
29
Referenser
31
Bilagor
Bilaga 1 Informationsbrev om forskningsstudie- till enhetscheferna Bilaga 2 Informationsbrev om forskningsstudie- Till informanterna Bilaga 3 Samtycke
Bilaga 4 Intervjuguide
1
Inledning
Världshälsoorganisationens, WHO:s, definition av barn som far illa är all form av misshandel och/eller försummelse av en individ som är under 18 år (WHO, 2020). Detta inkluderar barn som utsätts för fysisk, psykisk och sexuell misshandel/övergrepp och/eller omsorgssvikt. Dessa barn finns i hela världen, Sverige är inget undantag. I Sverige definieras personer som är under 18 år som barn enligt befintlig lagstiftning. Barn som far illa tidigt i livet riskerar allvarliga och långtgående konsekvenser (Fortin, 2020). Det är viktigt att identifiera barn som far illa så att de kan få hjälp till den trygga och säkra barndom som alla barn har rätt till. Barn som far illa riskerar hälsokonsekvenser som vuxna, såväl som socioekonomisk utsatthet och att själva föra vidare en ond cirkel (Lucas, 2020c; McCrae et al., 2019; Smith et al., 2019). Hälso- och sjukvården har ett ansvar att uppmärksamma barn som far illa när de söker vård, och sedan 2001 har vårdpersonal en anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen (SFS 2001:453, kap 14 §1). Lagen klargör att vårdpersonal ska anmäla upplevd eller misstänkt oro för barn som far illa, vilket betyder att det inte behöver finnas en bevisbild utan endast en misstanke om oro för barnet (SFS 2001:453). Dessa orosanmälningar kan sedan leda till en utredning av socialtjänsten för att se om misstankarna är befogade och se till att barnet får det hjälp och stöd den är i behov av. Svärd (2016) visar att barn som far illa inte uppmärksammas tillräckligt, och av alla instanser som anmäler barn som far illa ligger vårdens representation lägst. Sjuksköterskor ses som ‘nyckelspelare’ inom vården, och anses vara viktiga för att identifiera och hjälpa barn som misstänks fara illa (Einboden et al., 2019). Forskning som gjorts inom ämnet har främst fokuserat på vårdpersonalens kännedom om barn som far illa, samt deras kännedom om anmälningsplikten och anmälningsvägar, och har visat på att sjuksköterskor generellt har god kunskap om anmälningsplikt, men olika attityder till orosanmälan (Chan et al, 2020; Fraser et al., 2010; Lee et al., 2011), men påverkas negativt av bristande kunskap om identifierande av barnen, bemötande och egna föreställningar angående barn som far illa (Elarousy & Abed, 2019). Aktuell studie har som syfte att belysa hur sjuksköterskor upplever det är att göra bedömningen om det finns en misstanke om ett barn som far illa eller inte då det upplevs som en outforskad del i ämnet.
Bakgrund
Sjuksköterskans arbete med barn som misstänks fara illa
För att kunna identifiera barn som far illa krävs det att sjuksköterskan har kunskap om ämnet och har ett öppet sinne, då det inte alltid är tydligt. Förutom att sjuksköterskan ska kunna identifiera barnen i det
2
vardagliga arbetet måste de även ha kunskap att kunna bemöta och vårda barnen på bästa sätt men även veta hur de ska bemöta vårdnadshavarna professionellt och personcentrerat (Ekman & Norberg, 2019; Enskär, 2012; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterska är en yrkestitel skyddad av legitimation, vilket innebär att det finns särskilda krav på ansvar för arbetet och att arbetet utförs efter de lagar och riktlinjer som finns. En viktig riktlinje som sjuksköterskan ska arbeta utifrån är International Council of Nurses [ICN] (2014) etiska kod. Denna riktlinje klargör att sjuksköterskan ansvarar för att främja och tillgodose sociala och hälsoaspekter för allmänheten. Den tar upp att det är mycket viktigt att uppmärksamma sårbara grupper, vilket inkluderar barn (ICN, 2014). Det står även skrivet i kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar att specialistsjuksköterskan ska kunna identifiera barn som far illa och samarbeta med familj, andra vårdgivare och myndigheter för att säkerställa barnets välmående (Riksföreningen för barnsjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I denna kompetensbeskrivning lyfts barnsjuksköterskans kompetens som unik angående att möta barnet under alla perioder och omständigheter i livet, och ska i alla situationer kunna bemöta barnet efter barnets förutsättningar. Barnsjuksköterskan lyfts som central i arbetet med barn som riskerar att fara illa, då utvecklingen i det svenska samhället inte går åt ett önskvärt håll; anmälningar om misshandel för små barn samt suicidtalen för äldre barn ökar, samtidigt som ett ökande antal barn växer upp under svåra socioekonomiska förhållanden (Riksföreningen för barnsjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Yngre barn är generellt mer utsatta då vårdnadshavare, som oftast är förövare, ofta talar för patienten. Detta leder till att det blir svårare att veta vad som egentligen hänt (Akehurst, 2015; Tingberg et al., 2008). När barnet börjar bli äldre och kan tala för sig själv förenklar det för att få reda på vad som har hänt. Det kan dock vara svårt för sjuksköterskan att identifiera dold misshandel och omsorgssvikt, vilket kan leda till att situationen får fortgå i flera år innan det uppmärksammas (Akehurst, 2015). Oftast krävs en specifik händelse för att sjuksköterskan ska ta beslutet att anmäla en oro (Lagerberg, 2004). Trots att det ingår i sjuksköterskans ansvar att skydda barn visar Svärds (2016) studie att hälso- och sjukvårdspersonal inte orosanmäler i lika stor omfattning som andra professioner med anmälningsskyldighet, vilket även Brottsförebyggande rådets [BRÅ] (2021) statistik visar.
Anmälningsbenägenheten varierar mellan sjuksköterskorna på grund av att det är en individuell bedömning och varierar beroende på kunskapsnivå, men även arbetsplatsens attityd mot orosanmälan påverkar sjuksköterskornas anmälningsbenägenhet (Fraser et al., 2010). Det anses vara viktigt att arbetsplatsen har en rutin som ger personalen stöd och stöttning i anmälningar som kan upplevas som jobbiga (Socialstyrelsen, 2014; Chan et al, 2020). Studien av Lee et al. (2011) betonar vikten av att sjuksköterskor vet hur de gör en orosanmälan och hur den utformas. Chan et al. (2020) studie visade att desto kortare vårdtillfället var desto svårare upplevde sjuksköterskan det var att bedöma om behovet av en orosanmälan fanns, då hen inte hade haft tiden att sätta sig in i situationen och inte hade tillräckligt mycket information för att göra bedömningen. Tidsbrist och hög belastning på arbetet kan även vara
3
bidragande faktorer för att sjuksköterskans bedömning försvåras då de inte hinner få det bedömningsunderlaget de upplever att de behöver för att kunna identifiera barn som far illa (Leite et al., 2016). Det finns ett skyddsnät i samhället som är konstruerat för att fånga upp barn som far illa och sjuksköterskor ingår i detta skyddsnät, liksom all personal inom sjukvård och skolverksamhet. För att skyddsnätet ska fungera bra krävs det att personerna i skyddsnätet skapar god kontakt med barnet och familjen, arbetar familje- och personcentrerat, är öppna, följsamma och uppmärksamma på varningssignaler, tecken och symtom på att ett barn far illa (Lewin & Herron, 2007). Skyddsnätet är även till för att arbeta förebyggande för att minska förekomsten av barn som far illa (Ghaderi et al., 2014; Socialstyrelsen, 2014). Sjuksköterskorna inom mödravårdscentraler och barnavårdscentraler arbetar förebyggande, vilket är kostnadseffektivt och gör att ämnet inte blir lika stigmatiserat. Det förebyggande arbetet leder även till ett mer utbildat och välinformerat samhälle vilket minskar risken för att fler barn ska fara illa (Scott et al., 2016).
Svensk lagstiftning angående barn som far illa
Sverige var det första landet i världen som skyddade barn genom att förbjuda fysisk och psykisk barnaga genom en lagstiftning år 1979 (Janson et al., 2011; Modig, 2009). År 2001 införde Sverige en anmälningsplikt bland personal som kom i kontakt med barn, till exempel personal inom hälso- och sjukvården, tandvården och skolan. Denna lag innebar att personalen skulle skicka in en orosanmälan till socialtjänsten när de fick kännedom om att ett barn for illa. År 2013 gjordes en korrigering där anmälningsplikten även inkluderade misstankar om att ett barn far illa. Personalen ska då inte behöva veta med säkerhet att ett barn far illa utan endast ha fattat misstanke om det (SFS 2001:453, kap 14 §). Anmälningsplikten går före tystnadsplikten vilket gör att sjukvårdspersonalen får bryta sekretessen för att göra en orosanmälan (Socialstyrelsen, u.å.). Förenta nationerna (FN) har utformat en konvention som heter barnkonventionen, ett internationellt konsensusdokument mellan majoriteten av världens länder som går ut på att skydda barn och deras rättigheter (UNICEF Sverige, 2018). År 2018 fastslog den svenska regeringen att konventionen skulle omvandlas till svensk lag för att förtydliga barns rättigheter och skydda dem mot misshandel och missförhållanden (Regeringskansliet, 2020). Den nya lagen (SFS 2018:1197) trädde i kraft den första januari 2020. Genom att en orosanmälan upprättas så skyddas barnen, och när en orosanmälan upprättas ska föräldrarna eller vårdnadshavarna i regel informeras, såvida inte detta utsätter barnet för en ökad risk för ytterligare handlingar (Svensson, 2019). Personal som har en anmälningsskyldighet men ändå inte upprättar en orosanmälan vid behov utför ett tjänstefel (SFS 1962:700; Socialstyrelsen, 2014). Orosanmälan skickas in till socialtjänsten för att de sedan ska påbörja en utredning om oron var befogad eller inte, och deras utredning styr vilka resurser som sätts in för att skydda barnet. (SFS 2001:453, kap 11). Det är staten som har ansvaret över att barnet får det skydd och omvårdnaden hen behöver under uppväxten (Regeringen, 2018).
4
Olika former av omsorgssvikt och misshandel
Ett barn far illa när barnets utveckling eller hälsa påverkas negativt, vilket kan ske på olika sätt. De kan fara illa genom fysisk omsorgssvikt, sexuella övergrepp och psykisk omsorgssvikt (Fortin, 2020; Socialstyrelsen, 2014). Dessa olika former kan vara kombinerade på ett eller flera sätt. Det är tyvärr inte ovanligt att barn far illa, och statistiken är svår att förlita sig på då det förmodas finnas ett stort mörkertal (BRÅ, 2021; Sundell et al., 2008). Under 2018 identifierades 180 000 barn av socialtjänsten, vilket då motsvarade nästan 8% av totalpopulationen barn (Socialstyrelsen, 2019a). Den fysiska omsorgssvikten inkluderar all form av försummelse som leder till en negativ effekt på barnets fysiska hälsa eller utveckling. Detta kan vara att barnet inte får tillräcklig omvårdnad eller omsorg från vårdnadshavare, inte får sina medicinska och kroppsliga behov uppfyllda eller när de inte skyddas från faror i sin omgivning (Akehurst, 2015; Gilbert et al., 2009; Socialstyrelsen, 2014). Fysisk omsorgssvikt inkluderar också fysisk misshandel, där svårare misshandel vanligtvis återfinns hos barn under två år då de inte kan kommunicera tillräckligt för att uttrycka sin vilja och förklara sina känslor (Hwang & Nilsson, 2012; Janson et al., 2017). En annan form av fysisk omsorgssvikt är barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser, tidigare känt som Münchausen by proxy. Denna form innebär att en vårdnadshavare framkallar symtom hos barnet och orsakar barnet lidande eller skada genom att sjukvården involveras för undersökning eller behandling som egentligen inte är nödvändig för barnets hälsa (Janson, 2020). Sexuella övergrepp innebär att ett omyndigt barn utsätts för något sexuellt moment, vilket kan innebära en sexuell handling, blottning eller exponering för barnpornografiska ändamål (Lucas, 2020a). Det klassas alltid som övergrepp mot barn om barnet är yngre än 15 år, då barn inte anses kunna lämna samtycke till sexuell handling och därmed inte är myndig. När barnet utsätts för en sexuell handling av någon hen är i beroende av anses hen vara i en position där hen inte kan säga nej, vilket gör att det räknas som ett sexuellt övergrepp även om barnet är sexuellt myndigt och har lämnat samtycke (Janson, 2020; Rädda Barnen, 2016). Den psykiska omsorgssvikten inkluderar all form av psykisk försummelse eller psykiskt våld. Detta kan innebära att vårdnadshavaren är känslomässigt frånvarande och inte kan tillgodose barnets behov, nonchalerar barnet och inte ger barnet någon uppmuntran, eller avsiktligt nedvärderar barnet (Gilbert et al., 2009; Hornor, 2011; Socialstyrelsen, 2014). Även psykiska påfrestningar för barnet kan leda till omsorgssvikt, som förekomst av våld i hemmet, missbruk och psykisk ohälsa hos vårdnadshavarna (Lucas, 2020c). De barn som utsätts för psykisk omsorgssvikt kan vara svåra att identifiera för vårdpersonal (Fraser et al., 2010). En typ av omsorgssvikt som oftast grundar sig i kulturella synsätt och normer är hedersrelaterat våld och förtryck. Detta är en kombination av både fysisk och psykisk omsorgssvikt (Socialstyrelsen, 2014).
Riskfaktorer för att ett barn kan fara illa
Tillfällen då sjuksköterskan kan skriva en orosanmälan utan att ha träffat barnet är när de har identifierat en riskfaktor för att ett barn ska fara illa när de till exempel vårdar en vårdnadshavare som är
5
drogpåverkad, psykiskt instabil eller blivit utsatt för våld i nära relation. Vid dessa tillfällen är det alltid viktigt att fråga om barn finns i hemmet för att då kunna identifiera dessa barn och skriva en orosanmälan (Crisp & Lister, 2004). För att skriva en orosanmälan krävs det inte att det är barnet som är vårdsökande, eller att sjuksköterskan har träffat barnet. En betydande riskfaktor för att barn ska fara illa är om det existerar våld i hemmet (Janson et al., 2011). Andra riskfaktorer är om det existerar missbruk, psykisk ohälsa, arbetslöshet och sjukskrivningar i hemmet barnet vistas i (Hindberg, 2006; Magnusson et al., 2009; Sellström & Bremberg, 2006; Thompson et al., 2007). Dessa riskfaktorer ses ofta i familjer med låg socioekonomisk status (Gilbert et al., 2009). Barnet löper även större risk att utsättas för fysiskt våld om vårdnadshavaren har farit illa under sin egna barndom (Gilbert et al., 2009; Lucas, 2020a). Barn med ung ålder, kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning har oftast ett stort omvårdnadsbehov vilket kan vara påfrestande och krävande för vårdnadshavarna vilket leder till att de löper större risk att fara illa (Annerbäck, 2011; Janson, 2020; Janson et al., 2011; Lagerberg & Sundelin, 2000; Sidebotham et al., 2003; Sullivan & Knutson, 2000; Tingberg, 2010). Beroende på vilka normer som finns i det aktuella samhället eller umgänget familjen vistas i påverkas även toleransen och acceptansen för barnaga, mobbning, våld, diskriminering, öppenhet till olika etniciteter, könsneutralitet och sexuell orientering (Hindberg, 2006; Magnusson et al., 2009; Sellström & Bremberg, 2006).
Tecken på att ett barn far illa
Ett barn som far illa kan uppvisa varierande tecken så som andningsbesvär, magont, eksem, koncentrationssvårigheter, huvudvärk, tillbakadragande, utåtagerande, sömnproblematik, utvecklingsförsening, aptitförändringar och viktproblem (Akehurst, 2015, Hindberg, 2006; Lucas, 2020a; Taylor & Bradbury-Jones, 2015). Fysiska tecken kan vara att barnet har brännmärken, bitmärken, tillväxthämning, kroppslig smärta, ihållande infektioner, allvarliga blöjutslag, ont i halsen, skador i underlivet och blåmärken av olika åldrar på vissa kroppsdelar som är svårförklarliga (Hindberg, 2006; Lucas, 2020b, Magnusson et al., 2009). Omsorgssvikt kan visa sig genom andra tecken än fysiska eller psykiska hos barnet, som att barnet har på sig trasiga kläder, kläder som antingen är för små eller för stora för dem, är opassande för vädret, att barnen är onormalt hungriga, har bristande hygien, dålig munstatus eller att de inte får sina medicinska behov tillfredsställda (Lucas, 2020a). Varningssignaler som sjuksköterskan ska vara uppmärksam på är om vårdnadshavaren har väntat länge med att söka vård för barnet, missar vårdbesök flertalet gånger, saknar en förklaring för hur barnets skada eller tillstånd har uppkommit eller om föräldrarna inte ger sitt barn känslomässigt stöd under vårdkontakten (Akehurst, 2015; Janson, 2020).
Konsekvenser av att ett barn far illa
Barndomen har en stor betydelse och inverkan på hur den psykiska och fysiska hälsan utvecklas hos individen (Folkhälsomyndigheten, 2016; Hwang & Nilsson, 2012). Uppväxten är en tid av omfattande utveckling, som kan påverkas negativt genom närvaro av våld i hemmet (Socialstyrelsen, 2019b). Ett
6
barn som far illa kan som vuxen få det svårt att ha normala relationer, behålla ett arbete eller klara en utbildning. Barn som har utsatts för våld kan även sakna ett moraliskt tänk, ha svårt att känna till vad som är ett önskvärt och normalt beteende och har en ökad risk för att söka kriminellt umgänge (Smith et al., 2019). Det har även framkommit en ökad risk för somatisk sjuklighet senare i livet (McCrae et al, 2019). Genom att barnen som senare blir vuxna inte vet vilket beteende som anses vara önskvärt och normalt kan det leda till en ökad risk att de själva orsakar att ett barn far illa (Lucas, 2020c). När ett barn far illa vid upprepade tillfällen leder även till en ökad risk för sjuklighet och dödlighet senare i livet, detta eftersom det är vanligt att de utvecklar posttraumatiskt stressyndrom och depression (Gilbert et al., 2009). Jernbro och Jansons (2017) studie visade att barn som for illa löpte en större risk att bli suicidala, och att de ofta led av psykosomatiska besvär under barndomen såväl som i vuxen ålder. Då det inte endast är barndomen som bli påverkad när ett barn far illa så är det väldigt viktigt att uppmärksamma dessa barn tidigt för att förhindra ett helt liv med lidande och även eventuellt förhindra att ytterligare barn far illa.
Teoretisk referensram
Det centrala i sjuksköterskans arbete är omvårdnad (Edberg et al, 2019). Omvårdnad har länge varit svårt att definiera, även om ett flertal teoretiker har bidragit med sina perspektiv. En av dessa teoretiker är Katie Eriksson, som med sin teori om osjälvisk kärlek försöker förklara varför och hur sjuksköterskan väljer att ta ansvar för en annan människas liv och hälsa. Teorin kallas för caritativ omvårdnadsteori (Eriksson, 1990). Caritas ses som det centrala momentet av kärlek inom Erikssons caritativa omvårdnadsteori (Eriksson, 1990). I omvårdnaden ses caritas som den kärlek som sjuksköterskan visar till sin nästa genom den vård som hen ger; caritas är dock inte bara en handling utan även en etisk disposition. Enligt Levy-Malmberg et al. (2008) caritas förstås som tyngden av och aktionen som följer av att ha ansvar gentemot en annan människa, som det drivande i att vilja förstå den andre, hens sammanhang, och optimera vården utifrån detta. Den etiska dispositionen driver sjuksköterskan att axla ansvaret för sin medmänniska, och att ägna sin uppmärksamhet och kunskap till denna (Karlsson, 2017). Inom svensk terminologi har caritas översatts till “bry sig om”, vilket har identifierats som kärnan inom omvårdnad (Karlsson, 2017). I caritativ omvårdnadsteori beskrivs att handlingar ska ske av kärlek, och att både egen njutning och att bekräftelse kan behövas men även att handlingarna kan vara osjälviska och vara utan krav då handlingen kan göras för något större än sig själv. Caritativ vårdteori ska vara giltig för alla som arbetar inom vården och kräver att vårdaren skapar sig en förståelse för teorin (Eriksson, 1990). Caritas teorin ses som en kärlek som både är osjälvisk och kravlös och samtidigt drivs av den egna njutningen i att hjälpa en annan människa, som en form av altruism (osjälviskt agerande för en medmänniska för den rena godhetens skull, välgärning utan förväntan om egen vinst) (Eriksson, 1990; Nationalencyklopedin [NE], u.å.). Eriksson menar att caritas ska ses som en värdegrund för
7
vårdaren och en kultur som ska omfatta alla och uppmana till att se till den andre människans behov, patientens, och då snarare se en gemenskap med denne över gemenskapen inom personalgruppen. Vården som ges ska ges utifrån den mellanmänskliga kärleken som caritas ska gestalta, och inte utifrån de behov som kan identifieras hos människan som biologisk varelse, eller utifrån de riktlinjer för vård som är skrivna (Eriksson, 1990). Utifrån denna teori har sjuksköterskan ett etiskt ansvar att se till den andre människans behov, och har därför ett ansvar att förhindra och mildra konsekvenserna av ohälsa. Sjuksköterskans handlingar ska vara kravlösa och genomsyras av välvilja. Sjuksköterskans handlingar ska vara riktade mot patienten och de individer som inte kan föra sin talan själv. När sjuksköterskan skriver en orosanmälan avseende barn som misstänks fara illa kan detta ses som en kärlekshandling mot barnet då denna handling görs för att skydda barnet mot fara. Handlingen görs också utan att sjuksköterskan ställer några krav och handlingen kan leda till egen njutning för sjuksköterskan då de har använt sin makt och sin profession för att skydda ett barn från onödigt lidande. Denna etiska disposition kan därmed ses som en förklaringsmodell angående att sjuksköterskor väljer att försätta sig i en situation som kan anses vara obekväm, för att se till en annan människas väl. Det är relevant att undersöka konsekvenserna av detta agerande i sjuksköterskornas upplevelser av att bedöma behovet av en orosanmälan, och därigenom skapa en förståelse för bedömningen, beslutsvägarna och sjuksköterskornas erfarenheter kring situationen.
Problemformulering
Barn som far illa är ett globalt fenomen, som riskerar att ha allvarliga konsekvenser för både individ och samhälle. Samhället har ett ansvar för att upptäcka och skydda dessa barn, och till samhällets skyddsmekanismer hör hälso- och sjukvården. Personal inom hälso- och sjukvård har sedan millennieskiftet en anmälningsplikt angående barn som misstänks fara illa, men trots detta står vården för en mindre andel anmälningar än vad som kan förväntas. Sjuksköterskor är en av de större yrkesgrupperna inom hälso- sjukvård, och är en av de grupper som arbetar mest patientnära. Tidigare forskning visar på att sjuksköterskor känner till anmälningsplikten och rapporteringsvägar, men att de ändå tvekar inför att genomföra anmälningar. Forskning om hur sjuksköterskor genomför sin bedömning angående barn som far illa är begränsad. Studiens ambitioner är att kunna bidra med en fördjupad kunskap om ämnet och på sikt kunna förbättra förutsättningarna för sjuksköterskorna att genomföra bedömningar och på det sättet kunna identifiera fler barn som far illa och ge dem den hjälp och trygghet de är i behov av.
8
Syftet med studien var att beskriva hur sjuksköterskor upplevde situationer där de skulle bedöma behovet av en orosanmälan avseende barn som far illa.
Metod
Design
Studien har en induktiv ansats och är en kvalitativ intervjustudie, detta valdes då studien undersöker och beskriver en persons upplevelse och erfarenheter (Elo & Kyngäs, 2008; Polit & Beck, 2017). Den induktiva ansatsen ger möjligheten att analysera insamlat material utifrån informantens upplevelse vilket kan bidra till att ny kunskap skapas och studiens syfte kan besvaras (Erlingsson & Brysiewicz, 2017; Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017). Intervjuerna genomfördes med en explorativ design och var semistrukturerade då denna design är att föredra när det är få informanter och när det är upplevelser som ska undersökas på en djupare nivå (Elo & Kyngäs, 2008; Kristensson, 2014). Materialet som samlades in under intervjuerna analyserades med Erlingsson och Brysiewicz´s (2017) kvalitativa innehållsanalys.
Urval
Informanterna som ingick i studien utsågs genom ett bekvämlighetsurval. Denna urvalstyp är lämplig att använda sig av när material om erfarenheter och upplevelser på ett djupt plan ska samlas in från en specifik och bred grupp (Henricson & Billhult, 2012; Polit & Beck, 2017). Urvalet kan dock leda till en grupp informanter som inte representerar verkligheten. De två sjukhusen som inkluderas i studien har valts ut strategiskt för att få sjukhus i olika regioner och olika storlekar. Sjukhusen som inkluderats i studien är från sydöstra och södra sjukvårdsregionen, varav ett sjukhus är ett länssjukhus och ett är ett universitetssjukhus. Informanterna som ingick i studien arbetade på en allmän akutmottagning, barnakutmottagning, barnvårdsavdelning eller neonatalvårdsavdelning. Sex stycken avdelningar ingick i studien, tre avdelningar från vardera sjukhus. Informanterna matchade studiens inklusionskriterier som utformades av studiens författare. Inklusionskriterierna var att informanterna skulle vara legitimerade sjuksköterskor som arbetade på någon av de utvalda avdelningarna. Exklusionskriteriet var sjuksköterskor som inte hade erfarenhet av det berörda ämnet.
Tillvägagångssätt
Studien genomfördes under våren 2021 efter att en etikkommitté rådfrågats och att deras åsikter hade bearbetats. Efter detta mejlades de berörda verksamhetscheferna för att få kontakt med aktuella enhetschefer för en förfrågan om genomförandet av studien (se bilaga 1). Även telefonkontakt togs med verksamhetscheferna för att försäkra att mejlet kommit fram och mottagits. När godkännande av
9
studiens genomförande hade inkommit från enhetscheferna så valde verksamheterna att gå till väga på olika sätt för att kunna anpassa informationsinsamlingen till aktuell verksamhet. Två av verksamheterna ombesörjde en lista med kontaktuppgifter på de anställda som matchade studiens inklusionskriterier. Information angående studien mejlades därefter ut till sju informanter på varje avdelning. Mejl skickades inte ut till alla för att minimera risken att för stort intresseanmälan hade inkommit. Denna urvalsmetod resulterade i fyra till fem informanter från vardera avdelning. En verksamhet som omfattade två avdelningar valde att skicka ut informationsbrevet till samtliga sjuksköterskor som arbetade i verksamheten och vid intresse tog sjuksköterskorna kontakt med författarna vilket resulterade i totalt fyra informanter. I två av verksamheterna valde chefen att göra ett urval och vidarebefordrade kontaktuppgifter till informanter som redan då var tillfrågade och hade gett samtycke för att delta i studien vilket resulterade i sex informanter. Alla enhetschefer informerade sjuksköterskorna på respektive avdelning om studien på ett lämpligt sätt för att minimera risken för bortfall. Urvalet resulterade i att totalt 19 sjuksköterskor inkluderades i studien (se tabell 1)., varav 17 var kvinnor och 2 var män. De varierade i ålder från 26–56 år, med en medelålder på 33,6 år, och hade arbetat som sjuksköterskor i 1-27 år (medelvärde 8 år). Av dessa 19 sjuksköterskor var 9 specialistutbildade, med utbildning inom ambulans, akutsjukvård, medicin samt barn- och ungdom. Intervjuerna varierade i längden och var 17 - 32 minuter.
Tabell 1. Demografiska data över studiedeltagare
Kön Antal Man Kvinna 2 17 Ålder 25-34 35-44 45-54 55-64 13 3 2 1 Antal verksamma år 1-9 10-19 20-29 13 4 2 Specialistutbildning Ja Nej 9 10
10
Innan intervjuerna med informanterna genomfördes utfördes två pilotintervjuer som inte ingick i studien, detta för att testa intervjuguiden, vilket bidrog till möjligheten att testa och vid behov finjustera intervjuguiden för att kunna maximera datainsamlingen. Pilotintervjuerna ledde inte till någon förändring i intervjuguiden, då frågorna ansågs ge fylliga svar relevanta för studiens syfte. Pilotintervjuerna gav även en känsla för hur det var att intervjua. Detta för att säkra datakvalité. Informanterna kontaktades via författarnas studentmejl där informationsbrev (bilaga 2) och samtyckesformulär (bilaga 3) bifogades, varpå de fick möjlighet att ställa frågor samt lämna deras samtycke. Informanterna fick en vecka på sig att svara angående deltagande, efter det skickades ett påminnelsemejl och då inkom det avhopp vilket ledde till att fler eventuella informanter tillfrågades via mejl för att uppnå adekvat dataunderlag. När intresse för deltagande skedde bokades en tid med ansvarig författare för en intervju och eventuella frågor. Informanterna fick möjlighet att påverka på vilken plattform det digitala mötet skedde på. Alla intervjuerna skedde digitalt. Detta då studien genomfördes under en pandemi och social distansering var viktigt. Alla informanter uppgav att de kände sig bekväma med den digitala plattformen som de hade valt. Det var viktigt att de skulle känna sig bekväma med intervju genomförandet för att de skulle känna sig bekväma i situationen (Danielson, 2012; Polit & Beck, 2017). Intervjuerna genomfördes med en av studiens författare närvarande för att minska pressen på informanten och öka informantens bekvämlighet (Repstad, 2007). Om någon författare hade en tidigare relation med en informant genomförde denne inte aktuell intervju utan överlät det till den andra författaren. Detta gjordes för att minska risken för att intervjun skulle påverkas.
Intervjuerna började med en kort muntlig repetition om vad studien handlade om, att intervjun var frivillig och att deltagandet kunde avslutas när som. Informanterna undertecknade sedan samtyckesblanketten, som de hade fått på mejl innan intervjun. Intervjuerna spelades in med digital mediautrustning och ljudfilen överfördes sedan till en dator och en hårddisk. Efter detta raderades intervjun på den digitala mediautrustningen. I samband med överföringen avidentifierades filerna och fick ett nummer och en bokstav. Datorn och den externa hårddisken förvarades i ett säkert utrymme där endast studiens författare hade tillgång till dem. Materialet fördes över till den externa hårddisken för att minimera risken för att något av materialet skulle försvinna. När materialet var överfört transkriberades intervjuerna. Transkriberingen gjordes ordagrant av författaren som utförde intervjun för att minimera misstolkning av materialet (Polit & Beck, 2017). När transkriberingen var utförd kontrollerade den andre författaren så att det hade gjorts ordagrant och diskuterade eventuella tolkningar för att förhindra att informantens ord hade misstolkats eller förvrängts (Polit & Beck, 2017).
Datainsamling
En intervjuguide skapades för att få uttömmande, lättförståeliga och lämpliga frågor som skulle svara mot studiens syfte (Danielsson, 2012). Den slutgiltiga versionen som användes omfattade åtta frågor som även inkluderade eventuella följdfrågor för att kunna beröra ämnet på djupet. Studien använde sig
11
av denna metod för att stärka studiens pålitlighet då intervjufrågorna har ställts på ett liknande sätt (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017). Intervjuguiden började med att ta upp basfakta såsom ålder, kön, hur länge informanten hade varit sjuksköterska och om hen hade någon specialistutbildning. Den avslutades sedan med en öppen fråga om det var något som informanten ville ta upp som inte tagits upp. Denna fråga var till för att minimera risken för att något missades (Polit & Beck, 2017). Under datainsamlingen beaktade författarna sin egen förförståelse för ämnet, för att minimera inverkan på hur frågor ställs till informanterna och hur den insamlade datan hanterades.
Studien genomfördes med hjälp av enskilda semistrukturerade intervjuer som följde en utarbetad intervjuguide (bilaga 4). Intervjuguiden användes som ett arbetsredskap för att intervjuerna skulle genomföras så likt som möjligt oberoende av vilken författare som utförde intervjun. För att minimera risken att information föll bort på grund av att det var olika intervjuare så lyssnade författarna igenom varandras intervjuer och hade en nära dialog med varandra. Under intervjuerna skapades tysta stunder av den som utförde intervjun detta för att låta informanten tänka och inte känna sig stressad för att få ut så mycket som möjligt under intervjun (Kvale & Brinkmann, 2014).
Dataanalys
Studien utgick från Erlingsson och Brysiewicz (2017) kvalitativa innehållsanalys, då författarna uppfattade det som en lättarbetad och lättförståelig metod som passade till studiens syfte. Analystypen är en manifest innehållsanalys, vilket innebär att det är en deskriptiv innehållsanalys och endast beskriver det synliga och framkommande och ingen tolkning av materialet sker (Erlingsson & Brysiewicz, 2017). För att likheter och skillnader i materialet skulle lyftas hade dataanalysen även en induktiv ansats. Dataanalysen påbörjades genom skapandet av en helhetsbild av materialet, då de transkriberade intervjuerna lästes igenom och studerades vilket gav en ökad förståelse och bekantskap med materialet. Efter detta tog författarna enskilt ut de olika meningsbärande enheterna från alla intervjuer och gick sedan igenom dem tillsammans för att undvika att viktig information missades (Graneheim & Lundman, 2004). De meningsbärande enheterna är materialet som blir studiens resultat vilket betyder att det var viktigt att inte utelämna något. De meningsbärande enheterna kondenserades, genom att kortas ner utan att tappa det relevanta innehållet (Erlingsson & Brysiewicz, 2017). De kondenserade meningarna bearbetades ytterligare och skapade koder som speglade vad de meningsbärande enheterna innehöll men var kortare och gjorde att materialet blev mer lättarbetat. Koderna som handlade om liknande saker bildade sedan kategorier. Kategorierna är det som presenteras som underrubriker i resultatet och dessa bildar även olika teman som redovisas som huvudrubrikerna (Erlingsson & Brysiewicz, 2017). Analysen gjordes både enskilt och tillsammans av författarna. I slutet av analysarbetet när kategorierna och temana utarbetades gjordes allt tillsammans. Exempel på analysarbetet redovisas i bilaga 5. Under dataanalysen identifierades även citat för senare användning i
12
resultatet. Citaten ger läsarna en egen möjlighet att tolka informanternas uttalande och på det sättet även öka studiens trovärdighet (Chekol, 2012; Rosberg, 2012). Efter färdigställd analys läste författarna grundmaterialet igen för att kontrollera att ingen information uteslöts eller förvrängdes. Kontinuerligt under studiens gång hölls även en dialog med en erfaren handledare för att stärka och förbättra studien (Erlingsson & Brysiewicz, 2017; Graneheim & Lundman, 2004).
Forskningsetiska överväganden
Innan genomförandet av studien rådfrågades en etisk kommitté, detta för att studien skulle vara etiskt genomförbar och att intervjufrågorna var lämpliga för att skydda informanterna. Sedan tillfrågades alla verksamhetscheferna och även enhetscheferna för de berörda avdelningarna för godkännande av att examensarbetet fick genomföras i deras verksamhet. Detta gjordes skriftligt genom bilaga 1. De berörda sjuksköterskorna fick även tillgång till bilaga 2 för att ta del av informationen om studien. Studiens författare hade kunskap om och följde aktuell lagtext (SFS 2003:460, SFS 2018:219), Helsingforsdeklarationen (2018) och den forskningsetiska kodexen från Vetenskapsrådet (2017). Dessa lagar och riktlinjer följdes då författarna har ett ansvar att skydda informanterna i studien och tillgodose att studien gjordes på ett sätt som följer aktuell yrkesetik, samt att författarna kunde göra egna korrekta etiska överväganden (Polit & Beck, 2017). Författarna till studien har även ett ansvar att studien upprätthåller en god kvalite. Samtliga informanter skyddas av konfidentialitet, vilket innebär att endast författarna känner till intervjupersonens identitet, och att inga uppgifter som går att spåra till intervjupersonens identitet redovisas i studiematerialet. Innan intervjuerna genomfördes insamlades skriftligt eller muntligt samtycke. Informanterna fick noggrann information om att de hade rätt att avböja och avbryta sin medverkan utan någon konsekvens. Det material som insamlades hanterades på ett sätt så att obehöriga ej kunde ta del av det, och det inspelade intervjumaterialet förvarades efter studiens avslutande i säkerhet på Jönköpings Universitet. Ämnet kan uppfattas som känsligt vilket gjorde att det kunde väcka känslor hos informanterna, vilket studiens författare var medvetna om och var noggranna med att hänsyn till informanterna togs (Kvale & Brinkmann, 2014). Trots ett känsligt ämne sågs nyttan vara stor och risken för att någon av informanterna skulle påverkas negativt av studien liten. Under studiens gång har författarna varit medvetna om, och fört en dialog kring den egna förförståelsen. Då båda författare är yrkesverksamma sjuksköterskor inom verksamheter som möter barn och ungdomar finns en kunskap kring anmälningsplikt och lokala arbetsrutiner. För att minimera risken för inverkan på intervjuerna och det insamlade materialet har författarna genomfört pilotintervjuer, samt fört en dialog med varandra och handledare under intervju- och analysprocessen (Kristensson, 2014).
Resultat
13
Tabell 2. Redovisning av tema och kategorier
Tema Kategori
Det som får sjuksköterskan att medvetet göra en orosbedömning
Det sjuksköterskan observerar
Känslor som sjuksköterskan kan reagera på Vårdtidens betydelse
Arbetsplatsens påverkan på sjuksköterskan i en orosbedömning
Arbetsgruppens betydelse
Samverkan med andra professioner
Hur arbetsplatsens struktur kan ha betydelse
Sjuksköterskans förutsättningar för att göra en orosbedömning
Betydelsen av utbildning
Betydelsen av erfarenhetsbaserad kunskap Betydelsen av sjuksköterskans
förhållningssätt
Betydelsen av samförståelse med familjen
De känslor sjuksköterskan kan uppleva i samband med en orosbedömning
Osäkerhet som leder till rädsla Skuld och att bli berörd Frustration
Trygghet
Det som får sjuksköterskan att medvetet göra en orosbedömning
Studiens resultat visade att sjuksköterskorna reagerade och började reflektera över barnets situation efter att de hade observerat något tydligt eller att de hade upplevt en svårbeskriven känsla som många beskrev som deras magkänsla.
Det sjuksköterskan observerar
Sjuksköterskorna berättade att de reagerade över barnets situation när de hade sett eller hört något antingen från barnet eller från föräldrarna. Det kunde gälla allt från barnets utseende och hälsotillstånd, till förälderns hälsotillstånd, till barnets och förälderns samspel och anknytning. Om någon observation ledde till att sjuksköterskorna hade börjat fatta misstankar om att barnet kunde fara illa ledde detta till att de var mer observanta och ville spendera mer tid med barnet och familjen. De uppmärksammade även sina kollegor på sina observationer, för att även de skulle kunna göra fler medvetna observationer. När sjuksköterskorna observerat något som gav grund för en tydlig oro så underlättade tydliga observationer att gå vidare med bedömningen om huruvida en anmälan skulle upprättas. Tydliga observationer kunde vara när sjuksköterskorna observerat att det fanns hot och våld i familjen, antingen mellan föräldrarna eller mot barnet. Det var lätt att motivera att en orosanmälan behövdes skriva utan att de var osäkra i sitt beslut när det hade gjorts observationer som det fanns en tydlighet på en bristande säkerhet för barnet.
..det finns en väldigt tydlighet att den ena partnern är bidragande till skada, till våld, till mot ett barn och då är det väldigt tydligt och enkelt. (Informant 8B)
Sjuksköterskorna som vårdade vuxna i sitt arbete nämnde alla att det inte var nödvändigt att träffa barnen för att kunna göra observationer som kunde göra att de reagerade på att barnen kunde fara illa. Detta
14
kopplades oftast till när det kom in en förälder med minderåriga barn i hemmet som hade ett pågående missbruk eller mådde psykiskt dåligt där sjuksköterskan inte ansåg att de hade förmågan att tillgodose alla av barnets behov på grund av deras egna dåliga mående. Sjuksköterskorna tyckte också att det var lättare att bedöma vuxna än barn med avseende på oro, och motiverade att utredningen inför bedömningen blev lättare om barnet inte var med i situationen. De ansåg att det var lättare att kommunicera rakt med de vuxna då, utan att behöva skydda barnen. När sjuksköterskorna hade gjort observationer som inte var lika tydliga och de inte var lika säkra på att det de hade observerat tydde på att barnet kunde fara illa ledde detta till att de blev osäkra när de skulle göra bedömningen. Vid osäkra eller otydliga observationer uppgav sjuksköterskorna att de ville ha fler observationer och få mer tid med barnet eller familjen för att sedan kunna göra en bedömning som de ansåg vara rättvis och välgrundad. Otydliga observationer kunde inträffa vid kortare vårdtillfälle eller där föräldrarna kunde upplevas vara i chock och då inte kanske reagera normalt på situationen och därför inte gjorde observationerna och bedömningen rättvisa. Just föräldrar i chock och kris ansågs allmänt svårbedömda, och sjuksköterskorna upplevde då att de behövde ge föräldrarna tid att landa innan en rättvis bedömning kunde göras. Situationer som även kunde upplevas som otydliga var när det fanns språkförbristningar då de inte kunde bedöma om observationen endast var på grund av kommunikations bristerna eller om de hade observerat samma utan språkförbristningarna.
Känslor som sjuksköterskan kan reagera på
Sjuksköterskorna berättade om situationer när de fått en känsla av att barnet kunde fara illa, men att de inte hade observationer som kunde stärka den känslan. Sjuksköterskorna beskrev att de kunde få en magkänsla av att endast kliva in i rummet och träffa barnet eller föräldern. Denna känslan beskrev sjuksköterskorna som väldigt svårt att grunda en bedömning på, då de inte kände att de egentligen hade något att grunda sin bedömning på. En del av sjuksköterskorna uppgav att de inte kände att de var bekväma med att endast göra sin bedömning på sin magkänsla, utan behövde ha stöd från kollegorna i bedömningen. Ett fåtal sjuksköterskor uppgav att de inte hade något problem att grunda sin bedömning i endast en magkänsla de hade fått vid ett tillfälle under ett kort vårdtillfälle. De sjuksköterskorna motiverade sin känsla och sin bedömning med erfarenhet och att de var väldigt säkra på sin magkänsla, och endast såg bedömningen och en eventuell orosanmälan som en hjälp om det behövdes och inte som något negativt. Magkänslan som sjuksköterskorna upplevde kunde uppkomma när barnets sjukdoms- eller skadeanamnes inte riktigt stämde med skadorna eller symtomen som fanns eller när anamnesen ändrades lite under tiden. Det var sådana små saker som kunde få sjuksköterskorna att få en dålig magkänsla, men att de ansåg att det var för lite att grunda en bedömning på.
Men det svåra är ju att skriva en orosanmälan när man inte har mer att trycka på än att är min magkänsla säger att nånting är tokigt här. (Informant 6A)
15
Vårdtidens betydelse
Sjuksköterskorna var överens om att vårdtiden påverkade deras möjlighet att göra en bedömning angående barn som misstänks fara illa. De upplevde att de vid ett längre vårdtillfälle fick mer tid att observera och upplevde då att det var lättare att samla på sig information så att de kände att de kunde göra en rättvis bedömning, och inte bortförklara en observation med att det endast var ett engångstillfälle. Vid kortare vårdtillfällen upplevde sjuksköterskorna att de inte alltid hann observera tillräckligt för att kunna göra en bedömning och att det då var lättare att missa barn som eventuellt kunde fara illa. Sjuksköterskorna motsade sig själva vilket de själva noterade då de nämnde att vårdtiden inte borde spela någon roll, men upplevde ändå att vårdtiden spelade in, vilket de upplevde som problematiskt. Sjuksköterskorna ansåg att vårdtiden spelade roll i de flesta situationer för hur säkra de var i sin bedömning när det inte var en stark oro för att barnet for illa. Det var ett fåtal sjuksköterskor som däremot upplevde att en lång vårdtid kunde leda till att oron “rann ut i sanden”, och att det mest var något som kunde rapporteras mellan personalen utan att någon tog tag i det och gjorde en orosanmälning trots att bedömningen som gjorts visade på oro för att barnet kunde fara illa. Ett antal sjuksköterskor uttryckte ett omvänt samband, att vårdtiden var beroende av bedömningen, och menade på att de aktivt arbetade för att hålla kvar familjen hos vården tills dess att en bedömning kunde slutföras.
...ibland låter vi dem vara kvar på avdelningen istället för att kunna utvärdera om det eventuellt skulle finnas behov och även samla information iform av
observation. (Informant 7B)
Arbetsplatsens påverkan på sjuksköterskan i en orosbedömning
Sjuksköterskorna tog upp att arbetskollegorna och arbetsstrukturen var betydande i när en bedömning kring ett barn som misstänktes fara illa skulle göras. Arbetskollegor och andra professioner kunde ge sjuksköterskorna stöd och bekräftelse i bedömningen vilket de upplevde som positivt. Sjuksköterskorna upplevde även att tydlig struktur och riktlinjer underlättade bedömningen och gjorde även det praktiska utförandet lättare.
Arbetsgruppens betydelse
Kollegorna inom arbetsgruppen visade sig ha en stor betydelse i bedömningen av barn som far illa för sjuksköterskorna. Kollegorna beskrevs som ett stöd både fysiskt och psykiskt. Sjuksköterskorna upplevde att de ville ha en bekräftelse på att de tänkte rätt och att deras bedömning var rättvis och inte förhastad. Beroende på vilken grad av oro sjuksköterskorna hade upplevt så kunde arbetskollegorna påverka olika mycket i deras bedömning. När sjuksköterskorna hade en tydlig oro för barnet så upplevde de att de inte hade ett behov av att få stöd eller bli bekräftade, utan snarast när de endast hade observerat något litet som de var osäkra på, eller om de hade en magkänsla som de inte riktigt vågade gå på. Det
16
var i de mer osäkra fallen som de upplevde att det var skönt att konsultera med kollegor och få stöd. Om det då var många andra kollegor med mycket erfarenhet som inte tyckte att oron var befogad så kunde detta leda till att sjuksköterskan som hade upplevt oron backade och inte gick vidare med oron. De upplevde att sjuksköterskorna och undersköterskorna som arbetade nära barnen och familjerna ofta hade samma upplevelse och då stöttade varandra bra. Sjuksköterskorna upplevde också att de inom arbetsgruppen var försiktiga med att inte färga varandra genom rapport, och att inte ta över en medarbetares oro innan personen själv hunnit göra en bedömning. En arbetsplats stack ut då samtliga sjuksköterskor från samma arbetsplats upplevde att läkarna i arbetsgruppen oftast inte hade upplevt samma sak och inte var förstående eller stödjande i att de hade en oro för barnet. Sjuksköterskorna från denna arbetsplats kopplade det till att läkarna oftast inte träffade och observerade familjerna i samma omfattning som sjuksköterskorna och undersköterskorna. Det framkom att detta påverkade denna arbetsplats negativt då sjuksköterskorna upplevde att de gärna ville ha läkarna med på bedömningen och att de skulle vara eniga i den. Sjuksköterskorna som ingick i studien men inte arbetade på denna arbetsplats upplevde däremot att läkarna var ett bra stöd som uppmuntrande till att göra bedömningar och att de gärna hjälpte till att skriva orosanmälningar om behovet fanns. Sjuksköterskorna upplevde en trygghet i att inte stå ensam på orosanmälan om en sådan skulle upprättas. Där tog de stöd av kollegor i form av andra sjuksköterskor och läkare men även deras chef upplevdes som ett gott stöd, speciellt i situationer där hot och våld hade uppmärksammats. Överlag tyckte sjuksköterskorna att deras arbetsplatser hade en positiv inställning till arbetet med bedömning av barn som misstänks fara illa och att arbetsplatsen hade ett öppet klimat som bidrog till att personalen vågade ta upp tankar och känslor, och på det sättet kunde uppmärksamma fler barn.
Så när man väl hamnar i den situationen så har jag upplevt det att vi har haft diskussioner på jobbet och i teamet så att man känner sig trygg i det. (Informant
8B)
Samverkan med andra professioner
Sjuksköterskorna beskrev hur de tagit hjälp av andra professioner i sin bedömning, arbetet kring att upprätta en orosanmälan och för att bearbeta händelsen. De berättade att de skrivit anmälan om oro för barn som far illa tillsammans med en kurator, vilket var fördelaktigt då de ansågs ha en expertis inom området. Hjälpen söktes också från psykologer, lekterapi, barnskyddsteam, chefer och socialtjänst.
“..har vi ju väldigt bra, med våra paramedicinare också, med kurator o lekterapi o sjukgymnast, att vi kan prata ihop oss ..” (Informant 9A)
Sjuksköterskorna nämnde att de upplevde en trygghet i att kunna söka hjälp från ett barnskyddsteam eller personal med mer utbildning inom området. Sjuksköterskorna upplevde att de kunde ringa till dessa team och resonera kring sina observationer, men att de även kunde söka stöd från avdelnings-kuratorer
17
eller chefer som fanns närmare till hands. Ett fåtal sjuksköterskor nämnde att de var bekväma med att ringa till socialtjänsten för att resonera kring observationer och bedömningar. Sjuksköterskorna upplevde att de inte visste tillräckligt om socialtjänsten; hur de arbetar, hur de bedömer och vad de förväntar sig av sjuksköterskorna.
Hur arbetsplatsens struktur kan ha betydelse
När det fanns rutiner för när det skulle upprättas en orosanmälan upplevdes som tryggt då det gjordes på rutin och att detta även gjorde det lättare att berätta för föräldrarna då det inte var deras egna bedömning utan att det gjordes utefter en arbetsrutin. Denna rutin ansågs underlätta arbetet och vara ett stöd, såväl som att ha material förberett för anmälan med riktlinjer om hur denna ska fyllas i, och var den ska skickas. Sjuksköterskorna trodde att avdelningen hade någon form av styrdokument att arbeta utifrån angående barn som misstänks fara illa, men flertalet kände inte till dess innehåll eller vart det fanns att hitta. Vissa uppgav att det fanns uppsatt på avdelningen, eller att avdelningen hade en informationspärm med material förberett av utsedd arbetsgrupp.
.. det finns säkert men faktiskt inget jag har läst men det finns ju pm på allting.. (Informant 8B)
Sjuksköterskorna nämnde att deras arbetsmiljö var stressig och att de inte alltid hade tid för att sitta ostört och dokumentera. De upplevde också att tiden inte fanns för att följa upp och anmäla den misstanke som fanns för ett barn inom arbetstid, utan att det krävdes att sjuksköterskan stannade kvar efter arbetstid för att upprätta en anmälan. Detta gjorde även att de trodde att oron bortförklarades och därmed inte bedömde att de inte behövde skriva någon. Sjuksköterskorna beskrev att de oftast behövde prioritera annat och detta då blev bortprioriterat och att när tiden fanns så kanske barnet hade lämnat avdelningen och då glömdes det bort.
Sjuksköterskans förutsättningar för att göra en orosbedömning
Sjuksköterskorna ansåg att utbildningen är viktigt och att ämnet tas upp för lite under både grund och specialistutbildningar men även under utbildningar som fås av arbetsplatsen. Sjuksköterskorna värderar erfarenhetsbaserad kunskap högt. Sjuksköterskorna var positiva till aktuellt ämne och alla var medvetna om deras skyldighet att anmäla och alla påpekade att det var bättre att skriva en orosanmälan för mycket än en för lite. För att sjuksköterskorna skulle kunna göra bedömningarna rättvisa ansåg sjuksköterskorna att de behövde ha god kommunikation med föräldrarna och att då språksvårigheter försvårade arbetet.
Betydelsen av utbildning
Sjuksköterskorna beskrev att de hade fått någon form av utbildning inom ämnet, från universitet eller från arbetet. De upplevde dock att utbildningen inte var så omfattande att den hjälpte dem i arbetet, och uppgav att det var viktigt att ämnet och information togs upp flera gånger. Sjuksköterskorna var osäkra
18
på om ämnet hade berörts mer än att de läste om vad deras skyldighet var enligt lagen under grundutbildningen. De upplevde att all utbildning de hade fått endast handlade om skyldigheterna och hur en går tillväga för att skriva en anmälan, och inte om hur och vad en kan grunda en bedömning på, vilket många efterfrågade. Även om sjuksköterskorna ansåg sig ha fått utbildning i lagar och skyldigheter berättade de att de ändå var osäkra på när de skulle skriva en anmälan rent tekniskt, speciellt om det redan fanns en orosanmälan sedan innan, om det var känt att en annan avdelning hade skrivit en anmälan på barnet vid samma vårdtillfälle, eller om barnet var satellitpatient till en annan teknisk avdelning. Sjuksköterskorna med specialistutbildning inom barn och ungdom tyckte att de hade fått en del utbildning om ämnet under specialistutbildningen men ansåg att det inte räckte. Sjuksköterskorna nämnde att de uppskattade när ämnet aktualiserades genom att ha information på personalmöten eller deras utbildningsdagar, oavsett om det gällde specifika fall eller generellt.
..någon gång har man ju fått utbildning och kunskap i det men jag kan inte säga hur. (Informant 9B)
Betydelsen av erfarenhetsbaserad kunskap
Sjuksköterskorna i studien hade varierande grad av erfarenhet inom ämnet och yrket. Upplevelsen av frekvensen på barn som misstänks fara illa varierade mellan sjuksköterskorna, även de som arbetade inom samma arbetsplats. Flera av dem som var relativt nya inom yrket uppgav att de inte hade erfarenhet nog för att automatiskt tänka på risk för oro i sin kliniska vardag, och att de i mötet med en eventuell oro kände sig osäkra på att bedöma denna. Det var även de sjuksköterskorna med mindre erfarenhet som ansåg att stödet från erfarna kollegor var viktigt. De som hade mer erfarenhet uppgav att de var tryggare i sina bedömningar tack vare denna, och att de hade lättare för att stå upp för den egna bedömningen om de möttes av skilda åsikter. De sjuksköterskor som hade mer erfarenhet inom området var dessutom tryggare i att agera på endast magkänsla, vilket de mindre erfarna sjuksköterskorna upplevde sig otrygga med. De erfarna sjuksköterskorna upplevde att desto fler bedömningar och anmälningar de gjorde, ju lättare blev det. Några sjuksköterskor reflekterade över om erfarenheten alltid var positiv, och nämnde att det kunde finnas en risk att en ökad erfarenhet ledde till att sjuksköterskorna kunde bli avtrubbad, och därmed inte uppmärksamma barn som eventuellt far illa. Detta var något som de erfarna sjuksköterskorna dock inte hade upplevde själva.
Men man skulle kunna vända på det också för om man har jobbat med det länge så kanske man inte blir lika observant heller för man är så van och man blir kanske lite avtrubbad men detta är bara spekulationer men jag skulle kunna tänka mig att
19
Betydelsen av sjuksköterskans förhållningssätt
Sjuksköterskorna uttryckte att de hade en positiv inställning till anmälan av oro för barn som misstänks fara illa, och att de såg bedömningen och anmälningen mer som ett sätt att hjälpa barnet och familjen. De motiverade sin bedömning och anmälan med att det var ren omtanke och välvilja mot främst barnet, men även familjen. De ville att barnet skulle ha en välmående familj, och såg orosanmälningar som ett självklart sätt att hjälpa familjer som saknade någon form av resurs för att klara av livet optimalt. Samtidigt var sjuksköterskorna villiga eller benägna att ursäkta en avvikande observation då de hellre såg det som en engångsföreteelse eller dålig dag för familjen. De upplevde att det var lätt att barn som riskerar att fara illa passerade, eftersom bedömningen angående oro är högst individuell. De upplevde att det var mycket få fall där det var självklart att upprätta en anmälan om oro. Sjuksköterskorna var själva medvetna om detta, och uppgav att de själva och deras avdelningar med all säkerhet gjorde färre bedömningar och orosanmälningar än de borde.
...tyvärr är det väl fortfarande så att. Jag tror nog egentligen att vi hade kunnat göra fler orosanmälningar… (Informant 3B)
Trots tidigare nämnda känslor uttryckte sjuksköterskorna en känsla av ansvar och stolthet inför sin profession och förmåga att genomföra orosanmälan. De upplevde att de hade makt och möjlighet att förändra, och att deras icke-agerande skulle riskera negativa konsekvenser för barnet. De kände ett ansvar gentemot barnet att anmäla den oro de kände, eftersom det kunde göra skillnad för barnets liv och hälsa. Sjuksköterskorna tryckte även på att konsekvenserna av en orosanmälan ‘i onödan’ var ofarliga, då det värsta som kan hända är att sjuksköterskan har fel, jämfört med om en oro inte anmäls.
Betydelsen av kommunikation och samförståelse med familjen
Några sjuksköterskor upplevde att språk och kulturskillnader kunde försvåra bedömningen av ett barn och en familj. Detta upplevde dem kunde vara påverka på olika sätt då det kunde vara oklart om familjen hade tagit till sig den information de behövde ha för att agera på ett korrekt sätt eller att familjens agerande kunde vara korrekt enligt den kulturen de tillhörde. Sjuksköterskorna upplevde att det kunde finnas vissa fördomar mot personer från andra kulturer, som kunde innebära att de var mer eller mindre vaksamma med avseende om oro, och ställde även mer eller mindre krav på familjen.
Och sen ibland att nä men det är ju så de gör i deras kultur och där kan jag också känna ibland att man kanske inte gör en anmälan för att det faller iväg och man
20
De känslor sjuksköterskan kan uppleva i samband med orosbedömning
Osäkerhet som leder till rädsla
Sjuksköterskorna uttryckte en rädsla eller osäkerhet som de hade upplevt i samband med bedömning av barn som misstänks fara illa, eller som de observerat hos deras kollegor. De uttryckte en rädsla relaterat till att bedömningen och anmälan kändes som ett stort steg, som riskerade att påverka deras relation med barnet och familjen negativt, samtidigt som de var oroliga för att anmälan i sig skulle påverka familjen negativt. Detta ledde till en ovilja att ta ansvar för bedömningen och anmälan, då det kunde upplevas som skadligt mot en annan människa. Denna känslan ledde då till att oron som hade uppkommit för ett barn endast rapporterades över inom arbetsgruppen och att sedan ingen agerade på oron och skrev en orosanmälan. Sjuksköterskorna tog även upp att det var svårt om de fick överrapporterat till sig att det fanns en oro och att de själva inte observerat något då upplevde dem att de inte kunde göra en orosanmälan för någons annans oro och inte sin egen. Det fanns även ett tydligt inslag av osäkerhet i den rädsla som många uttryckte, i det att de på grund av konsekvenserna av ett eventuellt agerande inte längre vågade lita på de känslor som initialt gav upphov till oro. De uttryckte en osäkerhet kring deras ansvar i situationen, och uppgav att de inte visste vem som bar vilket ansvar, och vems ansvar det var att upprätta en orosanmälan även när det fanns en uppenbar oro.
.. ibland är det väl ingen som kanske riktigt vill ta tag i.. i det när det gäller ju omsorgssvikt.. (Informant 10A)
Skuld och att bli illa berörd
Några sjuksköterskor berättade om känslor av skuld relaterat till upprättande av en orosanmälan. De skämdes över att döma ut en annan människas föräldraskap, och upplevde att de ‘satte dit’ föräldrarna. Några sjuksköterskor berättade att de själva kunde ta illa vid sig av att möta barn som far illa, då de relaterade till sina egna familjer och barn. De upplevde barn som oskyldiga, och att de själva mådde direkt dåligt av att möta barn som berövades den oskyldigheten på något sätt och kände att de var tvungna att hjälpa barnet som medmänniska. De tyckte synd om barnen, och berättade att det kunde vara svårt att släppa den känslan.
“...det kändes, jag for nästan lite illa av o se barnet bli så försummat, o inte tas hand om” (Informant 8A)
Frustration
Sjuksköterskorna upplevde någon form av frustration i samband med bedömning eller anmälan av barn som misstänks fara illa. När sjuksköterskan initialt fattat beslutet att anmäla oro bestod frustrationen i deras upplevelse att socialtjänsten inte tog deras oro på allvar eller inte agerade enligt vad sjuksköterskan hoppats på när hen skrev anmälan. De upplevde att de inte förstod hur socialtjänsten arbetade och
