Förförståelse

I en studie ska det vara möjligt för läsaren att kunna bedöma vilken betydelse förförståelsen kan ha haft för resultatet (Malterud, 2002).

Författarnas förförståelse härstammar från erfarenheter av att arbeta som sjuksköterskor i hemsjukvård. Detta kan ha påverkat både intervjuguidens uppbyggnad,

fokusgruppsintervjuernas genomförande och därmed resultatet. Moderatorns

förförståelse kan ha medfört att deltagarna ibland antagit att moderatorn förstått vad de menat, och därmed inte förklarat vidare. Förförståelsen kan också haft en positiv innebörd då deltagarna kan ha känt trygghet i att moderatorn visste vad de talade om, och därför kunnat fördjupa sig mer i ämnet.

Enligt Graneheim & Lundman (2004) ingår det alltid en viss form av tolkning i en kvalitativ innehållsanalys och tolkningen påverkas av förförståelsen. Att analysera är en balansakt där det är viktigt att låta texten “tala” och inte göra egna tolkningar av något som inte finns. Det är dock omöjligt och oönskat att författaren inte låter sin

förförståelsen påverka studien till viss del. Lundman Hällgren och Graneheim (2012) menar att författaren genom sin förförståelse har en möjlighet att stimulera till djupare förklaringar. Författarnas förförståelse kan därmed ha bidragit till fördjupning. Författarna var under studiens gång väl medvetna om sin förförståelse. Strategier som användes för att minska risken för feltolkning av texten var att ständigt reflektera och diskutera kring förförståelsen och dess påverkan. Beslut i arbetsprocessen har dessutom tagits med stöd av handledaren. Enligt Polit och Beck (2012) stärker detta studiens trovärdighet.

8.2 Resultatdiskussion

I reultatet framkommer att personligheten och organisationen är viktiga faktorer för att förstå upplevelsen av otillräcklighet hos sjuksköterskor som arbetar i kommunal hemsjukvård. Deltagarna hanterar upplevelsen av otillräcklighet på olika sätt och den upplevelsen har främst negativa effekter.

Deltagarna menar att personlighet, självkännedom och välbefinnande har en avgörande betydelse för hur otillräcklighet upplevs och hanteras. Om upplevelsen av stress jämförs med upplevelsen av otillräcklighet kan det förstås utifrån Lazarus och

Folkmans (1984) definition av stress. Då blir ovanstående faktorer viktiga för att förstå varför otillräcklighet upplevs på olika sätt. Det är vad personen själv upplever sig ha för inre och yttre resurser, samt hur själva situationen bedöms som påverkar upplevelsen. Om situationen bedöms utifrån de åtaganden och övertygelser som personen har blir personligheten avgörande. Vad personen sedan upplever sig ha för resurser kan påverkas av välbefinnandet samt personens självkännedom. Det kan tolkas som att ju bättre välbefinnade och självkännedom du har, desto bättre blir du på att utnyttja dina resurser. En god självkännedom gör att det blir enklare att lägga de egna kraven på en rimlig nivå, vilket även deltagarna konstaterar. De ställer ofta höga krav på sig själva, vilket gör att de känner sig otillräckliga. Ibland är de egna kraven till och med

orealistiska, till exempel när de inte kan acceptera att det inte alltid går att hjälpa patienten av olika anledningar.

Vad beror det då på att deltagarna allt för ofta ställer för höga krav på sig själva, så att det till slut går ut över deras egna välmående? Stressforskaren Aleksander Perski menar att det är vanligt, särskilt bland kvinnor att hamna i “duktighetsfällan”, det vill säga att de ofta har höga krav på sig själva och vad de ska prestera, vilket leder till stress och kan leda till utbrändhet (Perski & Rose, 2011). Silfverberg (1999) har valt att benämna detta som ”syster-duktig-komplexet” och menar att det är ett vanligt förekommande fenomen i vården. Enligt Nyman (2007) är sjuksköterskeyrket ett av de mest

kvinnodominerade yrkena i Sverige. Bland sjuksköterskorna fanns uppfattningar om att kvinnor generellt skulle vara sämre på att lyssna på sig själva än män, och därför lägga kraven för högt vilket kan leda till upplevelser av otillräcklighet. Detta kan tolkas som att de möjligen har en sämre självkännedom, eller att de helt enkelt väljer att ignorera den. Genusperspektivet relaterat till upplevelsen av otillräcklighet anser författarna vara intressant. Att det är ett kvinnodominerat yrke skulle kunna vara en bidragande orsak till varför det är ett vanligt förekommande problem bland sjuksköterskor i

hemsjukvården.

I studien framkommer att organisatoriska faktorer har stor inverkan på

sjuksköterskornas upplevelse av otillräcklighet. Deltagarna upplever en allt för stor arbetsbörda i relation till brist på resurser, vilket leder till otillräcklighet. Arbetsmiljön försämras ytterligare av bristen på fungerande rutiner, avsaknaden av ett slutgiltigt mål för omvårdnanden samt bristande samarbete med andra. Att sjuksköterskan som arbetar

i hemsjukvård har en ansträngd arbetsmiljö har även påvisats i tidigare studier (Berterö, 2002; Karlson, Roxberg, Barbosa da Silva, & Berggren, 2010; Newton & Waters, 2001). En ansträngd arbetsmiljö kan leda till både stress, samvetsstress, och slutligen utbrändhet (Gustafsson, 2009; Juthberg, 2008). Enligt Lazarus & Folkman (1984) är personens resurser från miljön avgörande och därmed får organisatoriska faktorer en avgörande betydelse för upplevelsen av otillräcklighet och hur den hanteras. Deltagarna upplever otillräcklighet då de anser att omvärldens krav är för höga i relation till de resurser som finns i organisationen. Har sjuksköterskan inte tillräckligt med resurser, räcker hen helt enkelt inte till och riskerar att känna sig otillräcklig.

Deltagarna anser att ett bristfälligt samarbete mellan kommun och landsting är en orsak till otillräcklighet. Deltagarna upplever att informationen som överförs om patienter mellan kommun och landsting läses slarvigt, missas eller ignoreras av sjuksköterskorna i landstinget. Detta handlade oftast om brister i

läkemedelshanteringen. Författarna funderar över om det är oförståelse för varandras organisationer som gör att det uppstår missförstånd i kommunikationen och anser att ett ökat samarbete skulle kunna minska otillräckligheten. Ett väl fungerande samarbete mellan olika vårdaktörer runt patienten kan enligt tidigare forskning påverka

vårdkvalitén positivt (Josefsson & Scholten 2009; Karlsson, Karlsson, Barbosa da Silva, Berggren & Söderlund, 2013).

Det fanns en ständig önskan om att kunna ge en bättre vård hos flera deltagare. Detta kan tolkas som att de aldrig blir riktigt nöjda med det arbete som de utför. Tidigare studier har visat att när sjuksköterskan misslyckas med att ge den vård de önskar kan det leda det till stress, skuld, värdekonflikter eller moralisk stress (Berterö, 2002; Hov, Athlin & Hedelin, 2009; Georges & Grypdonck, 2002; Wu & Volker, 2009). Deltagarna i föreliggande studie uppger att avsaknaden av rutiner och ett slutgiltigt mål i

omvårdnaden är bidragande orsaker till otillräcklighet. I en studie av Hov, Athlin och Hedelin (2009) påvisades att avsaknaden av tydliga mål kunde leda till osäkerhet hos sjuksköterskan. Denna problematik skulle kunna vara en orsak till varför deltagarna har svårt att veta när de gjort tillräckligt. Avsaknaden av konkreta mål och delmål leder till att det blir svårare för dem att veta när de kan vara nöjda med sitt arbete. Därför blir det viktigt att hela verksamheten genomsyras av tydliga mål.

Inom hemsjukvård arbetar sjuksköterskor både med palliativ vård och kurativ vård växelvis, vilket försvårar arbetssituationen ytterligare. Det finns väl utarbetade

nationella vårdprogram att utgå ifrån som skulle kunna fungera som stöd i utarbetandet av mål i hemsjukvårdens verksamhet. I Nationellt vårdprogram för palliativ vård framgår till exempel en tydlig värdegrund och mål för omvårdnaden (Regionala cancercentrum i samverkan, 2012). Om sjuksköterskorna i större utsträckning skulle använda sig av dessa vårdprogram som ett verktyg och arbeta efter denna filosofi hos nämd patientgrupp tror författarna det skulle kunna hjälpa dem att känna sig tillräckliga i dessa situationer.

Bristen på rutiner och särskilt en tydlig arbetsbeskrivning över hemsjukvårdens

innehåll, skapade också otillräcklighet. I nuläget finns ingen arbetsbeskrivning för sjuksköterskan i hemsjukvården att tillgå. Det finns kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005), samt kompetensbeskrivningar för respektive specialistområde, som till exempel distriktsksköterska (Svensk

Sjuksköterskeförening, 2015b). Författarna menar att det även finns behov av tydligare rutiner samt en lokalt utformad arbetsbeskrivning för sjuksköterskan i hemsjukvården. Detta tror författarna hade kunnat minska deltagarnas upplevelse av otillräcklighet avsevärt.

Hur sjuksköterskor hanterar otillräcklighet skulle kunna jämföras med vilka

copingstrategier hen använder sig av i enlighet med Lazarus och Folkman (1984)

definition av coping. Deltagarna använder både problemfokuserad- och emotionella copingstrategier för att hantera upplevelsen av otillräcklighet. Problemfokuserade copingstrategier som används av sjuksköterskorna är bland annat att öka sin kunskap, samt att söka stöd hos varandra. Genom att ta reda på orsaken till upplevelsen av otillräcklighet, till exempel okunskap, kan de därmed lösa problemet. Enligt Rydén och Stenström (2008) är problemfokuserade strategier vanligare när individen anser sig kunna påverka sin situation.

Emotionella copingstrategier som används är bland annat att fokusera på något annat, till exempel genom fysisk aktivitet eller att aktivt tänka positiva tankar om sin insats i vårdarbetet. Ibland undvek deltagarna att fråga patienten om hur denne mådde för att inte själva känna sig otillräckliga. En undvikande emotionell strategi som denna kan

riskera att påverka vårdens kvalité negativt eftersom det skulle kunna vara ett tecken på depersonalisering. Depersonalisering är i sin tur ett tecken på utbrändhet (Maslach, 1985). I en norsk studie där sjuksköterskors upplevelse av hur det är att vårda palliativa patienter på särskilt boende framkom liknande fynd. Då sjuksköterskorna upplevde att patientens vård blev för påfrestande använde de sig av undvikande strategier för att skydda sin egen hälsa (Hov, Athlin & Hedelin, 2009).

Socialt stöd är av stor vikt för att hantera och minska upplevelsen av otillräcklighet,

särskilt från kollegorna i arbetsgruppen. Flera studier beskriver vikten av socialt stöd som en skyddsfaktor mot stress (Adriaenssens, De Gucht, Van Der Doef, & Maes, 2011; Ashker, Penprase, & Salman, 2012; Wright, Bananas, Bessarabova & Bernard, 2010). Även Lazarus och Folkman (1984) menar att detta stöd är en viktig resurs för att hantera stress. Enligt Shaefer, Coyne och Lazarus (1982) har socialt stöd tre funktioner när det handlar om coping; emotionellt stöd, konkret stöd samt informativt stöd. De menar att för att nyttja socialt stöd som copingstrategi innebär det att de själva behöver söka detta stöd. Hagberg & Rennemark (2004) menar att det sociala nätverket kan fungera både som en copingstrategi och som ett skydd mot stress, som i sin tur ger ökade förutsättningar för att hantera stress på ett bättre sätt. Deltagarna sökte både emotionellt-, konkret samt informativt stöd hos varandra. De använde också det sociala nätverket som ett skydd genom att till exempel ge stöd till varandra. Enligt Cameron, Harbison, Lambert och Dickson (2012) blir emotionellt stöd från kollegorna extra viktigt när det är mycket ensamarbete i stressiga situationer, som för sjuksköterskorna i studien.

Sjuksköterskorna beskriver också hur ett otillräckligt stöd från ledningen kan resultera i otillräcklighet. Enligt Åhlin, Ericson-Lidman, Eriksson, Norberg och Strandberg (2013) som undersökte samvetsstress hos vårdpersonal i äldreomsorgen är skyddande faktorer mot samvetsstress bland annat stöd från ledningen. Önskemål om just stöd från ledningsnivå var tydligt även bland deltagarna, vilket belyser vikten ytterligare av engagerade och närvarande chefer.

Studien visar att otillräcklighet påverkar sjuksköterskornas hälsa negativt då de

upplever både psykiska symtom som förvirring, koncentrationssvårigheter och glömska, men även fysiska symtom i form av hjärtklappning, huvudvärk, och upplevd skakighet.

Wiklund Gustin och Lindwall (2012) menar att en förutsättning för att ge god vård är förmågan att värna om sin egen hälsa. Att otillräcklighet påverkar hälsan hos deltagarna negativt leder därmed till att vårdkvalitén påverkas negativt. Forskning har visat att det är möjligt att hantera stora stresspåslag utan att bli sjuk om förutsättningar finns för tillräcklig återhämtning och sömn (Gustafsson, 2009). Deltagarna tar med sig arbetet hem och funderar över det både dag och natt, vilket påverkar både tiden för återhämting och sömn negativt. De riskerar därmed att bli sjuka.

I studien framkommer också ett samband mellan otillräcklighet och dåligt samvete. Rätten att följa sitt samvete i vården finns inskrivet i lagstiftningen i bland annat USA och i de etiska koderna för sjuksköterskor i Australien, men nämns inte alls i svenska etiska koder (Dahlqvist, 2008). När vårdpersonal inte ges möjlighet att följa sitt samvete kan det leda till samvetsstress (Norberg, 2011). Att det finns ett samband mellan de båda begreppen hos vårdpersonal som arbetar inom äldreomsorgen stärks av flera studier (Dahlqvist, 2008; Juthberg & Sundin 2010). Deltagarna uppger att de ofta upplever att det är organisationens behov och förutsättningar som får styra hur vården ska bedrivas i stället för behovet hos patienten, vilket leder till en ökad risk för att drabbas av både dåligt samvete och samvetsstress.

8.3 Slutsats

Slutsatsen som kan dras utifrån studiens resultat är att upplevelsen av otillräcklighet är ett komplext fenomen som ter sig vara kopplat till sjuksköterskans personlighet, kompetens och välbefinnande. Organisationen är en bidragande orsak till att

sjuksköterskorna upplever otillräcklighet då bristen på resurser är påtaglig. Att få stöd från kollegor och ledning samt tydlighet i vad som ingår i uppdraget som sjuksköterska i hemsjukvården är viktigt. Tydliga rutiner och ett starkt stöd leder till minskad

otillräcklighet och vice versa. Olika copingstrategier används för att hantera upplevelsen av otillräcklighet. Effekten av otillräcklighet är oftast negativ, men kan för några

sjuksköterskor även fungera som en drivkraft.