FAOS totalvärde

I FAOS subgrupp ”symtom/stelhet” vid uppföljning A sågs i FAOS subgrupp ”symptom/stelhet” en signifikant skillnad mellan grupperna (n=25) men vid 12 månaders uppföljningen, kvarstod ingen signifikant skillnad (n=25). Rydberg (2011) skulle i sin studie haft 40 deltagare för att säkerställa power, men tidsbristen för rekrytering gjorde det möjligt att endast inkludera 32 deltagare. Ponera att aktuell studie inkluderat 40 deltagare hade det förändra föreliggande studies resultat mellan grupperna? Om skillnad i medianvärde analyseras för FAOS totalpoäng blir skillnaden mellan uppföljning A och uppföljning B hos ESWT-gruppen 67,2 poäng och referensgruppen 64,2 p poäng. Gruppen som erhöll ESWT-behandling skattade tre poäng högre på fotfunktionstestet. Mellan uppföljning A och uppföljning B var bortfallet sju deltagare, tre från referensgruppen och fyra från ESWT-gruppen. Om föreliggande studie haft bibehållet deltagarantal vid uppföljning B skulle siffrorna då påvisat en signifikant skillnad mellan stretch- och ESWT behandling?

En intention-to-treat analys skulle möjligen kunnat ge svaret.

5.1.5 FAOS subgruppsvärde

I referensgruppen uteblev värdet för FAOS subgrupp ”sport/fritid” vid jämförelse I, eftersom Friedman Anova inte visade ett signifikant värde. I ESWT-gruppen återfanns i samma subgrupp en signifikant skillnad inom gruppen vid jämförelse III. En tolkning skulle kunna vara att referens- gruppen som inte erhöll ESWT-behandling, var mer smärtpåverkade vid aktivitet därav uteblivet värde, medan ESWT-gruppen erhöll en positiv effekt initialt vilken underlättade och möjliggjorde fortsatt aktivitet. Där den bibehållna aktivitetsnivån gynnade kroppens fortsatta läkningsprocess, fram till 12 månaders uppföljningen.

Rompe et al (2007) kom i sin studie fram till att ESWT-behandling är en kostnadseffektiv metod där den behandlade vävnaden snabbt klarar normal belastning och patienten kan fortgå arbete samt aktivitet under behandlingsperioden (Rompe et al 2007). Saxena et al (2012) framhöll i sin studie att en av fördelarna med ESWT-behandling är att idrottaren klarar fortsätta med sin idrott eller aktivitet, under behandlingen, till skillnad från ett operativt ingrepp (Saxena et al 2012).

5.1.6 Ultraljudsmätning

Den plantara fascians tjocklek visade här ingen signifikant skillnad avseende tjocklek inom grupperna över tid. Referensgruppen startade med ett högre medelvärde än ESWT-gruppen och totalt sett minskade gruppens medelvärde från studiens start till uppföljning B med 1,32 mm och ESWT-gruppen med 1,09 mm, vilket skulle kunna tolkas som fördel till referensgruppen. ESWT- gruppen och referensgruppen visade båda signifikant minskad smärta och signifikant ökad fot- funktion inom respektive grupp och båda grupperna tillsammans minskade tjockleken signifikant, vid 12 månaders uppföljningen. Detta ligger i linje med tidigare fynd att det finns ett samband mellan plantar fascians tjocklek och smärtnivåer, hos de som drabbats av PF (Mahowald, Legge & Grady 2011). Det finns felkällor vid ultraljudsmätning, probens riktning är viktig vid samtliga mätningar för ett korrekt värde. Vid mätning av både symptom- och icke symptomgivande sida ökar risken för fel i mätningen. Att en och samma sjukgymnast utförde samtliga mätningar torde minska bias på probens exakthet. Ett annat intressant fynd var att båda grupperna tillsammans oavsett, behandlingsvariant, med tid som faktor visade på signifikant minskad tjocklek av PF.

Vid jämförelse av differensvärdet mellan symptom- och icke symptomsida sågs signifikant skillnad inom respektive grupp. Föreliggande studie påvisade minskad smärta, ökad fotfunktion och

minskad sidoskillnadsdifferens och minskad mm på symptomsidan, efter 12 månader vilket är i linje med den estimerade siffran att ca 80 % har mindre besvär eller är symptomfri 12 månader efter debut (Martin et al 2014).

5.1.7 Följdfråga ”har du under senaste 12 månaderna erhållit annan behandling?” Vilken betydelse för resultatet i föreliggande studie hade deltagarnas erhållna behandling?

Sju deltagare uppgav att de under de senaste månaderna erhållit annan behandling, där det var tre deltagare från referensgruppen och fyra deltagare från ESWT- gruppen. Två av deltagarna som ingick i ESWT- gruppen erhöll akupunktur respektive radiell stötvågsbehandling mellan uppföljning A och B.

Indikerar valet att prova annan behandling att deltagarna blev modigare och ville prova mer under året eller vara behovet större hos dem för att minska besvären, då ESWT-behandlingen inte gav tillräcklig effekt?

I referensgruppen var det fler som utförde stretch och lät göra fotbäddar och endast en deltagare som erhöll kinesiologi/kiropraktor behandling. En tolkning kan vara att båda grupperna sökte liknande koncept tiden mellan uppföljning A och B. Huruvida resultatet i föreliggande studie påverkats av deltagarnas erhållna behandling är svårt avgöra. Det torde utgöra minimal skillnad mellan grupperna då det visade sig vara förhållandevis jämn fördelning där en deltagare från referensgruppen och två deltagare från ESWT-gruppen, erhöll passiv behandling.

5.1.8 Stretch

Föreliggande studie visade att enbart stretchbehandling var signifikant likvärdig med

kombinationsbehandlingen stretch och ESWT för behandling av PF, vilket ger fördel till enbart stretchbehandling. Resonemanget går i samma riktning som en nyligen utförd studie av Rompe et al (2015) där två grupper jämfördes och där den ena gruppen erhöll radiell shock wave behandling och den andra gruppen fick i tillägg, egen stretch av PF. Studien visade att tillägget av egen stretch gav signifikant bättre resultat jämfört med enbart radiell shock wave behandling. I studien framkom att egen stretch av PF visade sig ge initial smärtlindring som kvarstod vid samtliga uppföljningar dock inte vid den sista uppföljningen efter 24 månader (Rompe et al 2015). En svaghet med studien var att intag av diklofenak var tillåtet vilket några deltagare använde. Då diklofenak antas hämma muskeltillväxt och ger smärtlindring kan det ha påverkat studiens resultat.

5.1.9 Etiologi

Stretchbehandlingens positiva effekt vid PF stärks i diskussionen kring den ofta förvirrande

terminologin kring plantar fascian’s egentliga struktur. Orchard (2012) försöker reda ut vad en PF är i sin kliniska review artikel och beskriver lokalisation av en PF till fästet på calcaneus med

symptom som härrör från gränssnittet mellan den beniga ytan och infästningen av senor eller ligament. De flesta tendinopatier däribland tennisarmbåge kommer från fästet och räknas därför till enthesopati. I anatomiska termer är den plantara fasciian ett ligament, snarare än en sena, eftersom den fäster ben till ben (calcaneus till metatarsalhuvudet) och den korsar andra leder i foten längs sin utbredning medan en sena fäster muskler till ben (Orchard 2012).

Föreliggande studie visade att referensgruppen, signifikant förbättrats avseende både smärta och fotfunktion. Stretchbehandlingens positiva effekt skulle kunna tillskrivas Orchards resonemang att den plantara fascian inte är en sena och möjligheten till positiv effekt genom att stärka enthesis (fästet) ökar, där stretchbehandling är en del i processen (Orchard 2012).

5.1.10 ESWT dos

Speed (2013) belyser i sin systematiska review artikel, svårigheten att jämföra ESWT-studier då stora metodologiska skillnader ofta råder. Skillnader på utrustning, ESWT-vågorna genereras olika, energi och energitäthet som tros vara centralt för stötvågens effekt används olika samt att konsensus kring hög eller låg dos fortfarande saknas. Författaren analyserade tio PF studier och kom fram till att både ESWT och RPT (radiell) har visat på likvärdigt goda resultat för behandling av kronisk PF och hamnade på högsta bevisgraden men ESWT tros vara dosberoende och där hög dos visade på något bättre effekt (Speed 2013). Uppföljningstid på 12 månader likt föreliggande studie saknades i denna review, vilket hamnar inom det Speed belyser, olikheter metodologiskt som försvårar

jämförbarheten. Vilken resultatbild hade föreliggande studie visat om ESWT vågorna varit av hög- dos karaktär, men fortfarande utan bedövning?