I början av september 2015 riktade Folkhälsomyndigheten en in- formationsinsats om hiv till hälso- och sjukvården. Avsikten var att förbättra kunskaperna om hiv och hivbehandling och bemötandet av personer som lever med hiv samt minska stigma och diskrimine- ring. Insatsen bestod av ett informationsmaterial som skickades ut per post till alla vårdcentraler i Sverige, samt till bland annat barnmorskemottagningar och ungdomsmottagningar. Materialet riktade sig direkt till personalen och innehöll ett brev med inform- ation om den kommande informationsinsatsen till allmänheten samt ett faktablad om hiv, testning och behandling. Dessutom bi- fogades en broschyr om smittsamhet vid behandlad och obehand- lad hivinfektion samt en affisch som påminde om behovet av att uppdatera kunskaperna om hiv. I utskicket fanns även information om en nyskapad hemsida kring hiv för personal inom hälso- och sjukvården.
Att nås av informationsutskicket
Fokusgrupperna genomfördes två till sex veckor efter att informat- ionen skickats ut till primärvården och inkluderade frågor om hur personalen uppfattat materialet. Majoriteten av respondenterna hade varken hört talas om eller sett informationsmaterialet. Många berättade att de sällan har tid att läsa utskickat material och att de ofta översköljs av utskick:
L: Men vi får ju jätte mycket reklam. Förut fick jag det hem och då gick det direkt i pappersinsamlingen. Man blir tokig liksom! Nu har jag en speciell box här som jag tömmer en gång i måna- den och går igenom. Öppnar inte, slänger allting utom om det är någon så här viktig information från Läkemedelsverket. E: Det är lätt att missa det då.
L: Det är ju det. I och med att vi får så mycket, du vet det är så- dan här produktnytt... Och så är man bara så trött på det. Ida: Så man hinner inte ta till sig allt?
L: Då missar man om det helt plötsligt är någon vettig inform- ation. Så missar jag absolut.
I tre av de nio fokusgrupperna hade dock någon sett materialet. I den första av dessa grupper hade tre respondenter sett materialet, varav två endast hade skummat igenom det snabbt. Här hade ut- skicket lagts på bordet i personalrummet och inte tagits upp på nå- got möte. I den andra gruppen hade endast en av respondenterna sett materialet som hade lagts i dennes postfack. Inte heller här hade informationen tagits upp på något personalmöte. I den sista gruppen hade alla respondenter läst materialet. Här hade informat- ionen lagts på bordet i personalrummet och affischen hade satts upp på personalens anslagstavla. Chefen hade också vid två till- fällen informerat om materialet på personalmöten och uppmanat medarbetarna att ta del av detta. Flera menade att det var avgö- rande att chefen tagit upp det på mötena för att de skulle prioritera att läsa just det här materialet, bland alla andra utskick.
Chefens agerande har alltså en viktig betydelse för om personalen avsätter tid för att läsa utskickat material. I någon fokusgrupp önskade man att chefen gjorde en markering i ämnesraden eller
skrev något överst i mailet om att det var viktigt i de fall materialet vidarebefordras ut till personalen via mail. Många önskade att in- formationen tas upp på personalmöten och framhöll att det överlag är bra om information förmedlades både skriftligt och muntligt. Vidare menade merparten att de hade föredragit att få materialet via mail, bland annat eftersom detta ökar chansen att alla medar- betare nås. Andra förslag var att materialet kan läggas i allas post- fack samt på bordet i fikarummet. Några framhöll dock att utskick via mailen riskerar att betraktas som skräppost och att de därför föredrar postutskick.
Informationsutskickets innehåll
Av de som sett informationsmaterialet var alla positiva till hur det utformats. Materialet beskrevs som lättillgängligt, lättförståeligt och på en lagom nivå. Det uppskattades särskilt att materialet inte var så långt och att man kunde välja mellan mer kortfattade och lite längre texter. Endast två respondenter hade dock besökt den hemsida som nämndes i postutskicket, eftersom man tyckte det var svårt att hinna med detta under arbetstid. En respondent som be- sökt hemsidan uppskattade särskilt kunskapstestet, eftersom det på ett lättsamt sätt gav en möjlighet att snabbt få en bild av den egna kunskapsnivån.
Sammantaget förefaller informationsutskicket ha gett ny uppdaterad kunskap till de som tagit del av materialet. Framför allt gäller det kunskap om den låga smittsamheten vid välinställd behandling, sym- tom vid hiv och ”att det faktiskt inte är så farligt som det en gång var”. Detta motsvarar också de önskemål som nämndes i fokus- grupperna kring vad ett informationsutskick till primärvården borde innehålla. Man efterfrågade framför allt faktabaserad information om hiv och hur forskningen utvecklats samt mer information om kommande kampanjer till allmänheten, eftersom det ofta leder till fler frågor på vårdcentralerna. Man hade även önskat få epidemio- logisk statistik kring hiv i Sverige samt information kring läkeme- delsinteraktioner, vilket dock inte fanns med i utskicket. I flera fo- kusgrupper, även bland de som inte tagit del av utskicket, framhölls att det hade varit bra att komplettera materialet med föreläsningar och presentationer om hiv om man verkligen vill påverka persona-
lens kunskap och arbete. En läkare menade att det hade varit bra med en uppdateringsutbildning på cirka en timme en gång per år el- ler vartannat år, för att hålla kunskapen levande.
I den fokusgrupp där alla tagit del av materialet menade flera att den uppdaterade kunskapen gjort dem säkrare i mötet med patien- terna. Liknande resultat har även framkommit i andra studier på området (15). Utskicket har också påmint personalen om hiv i en bredare bemärkelse:
H: Jag tänkte inte på hiv just nu innan jag tog den här broschy- ren. Det kan jag erkänna. Så hiv var ju någonting som... inte var borta, men det var ju inget man tänkte på, hiv så mycket. Inte i vardagen. Inte när folk kommer och kanske pratar om sina symtom och kanske 'Aha, jag måste tänka på hiv!'. Det för min del som doktor det är ju inget som man... man slappnar av på något sätt. Jag pratar bara för mig själv alltså.
Ida: Att det inte hela tiden finns i bakhuvudet? H: Nej.
A: Ytterst sällan.
Däremot förefaller inte materialet ha lett till några förändringar i arbetsrutinerna på vårdcentralerna.
Budskap till allmänheten
I fokusgrupperna diskuterades även vad en informationssatsning till allmänheten borde innehålla. Här betonades ett fokus på att använda kondom, företrädesvis till ungdomar, men även till be- folkningen generellt. Flera menade även att det är viktigt att på- minna om att hiv fortfarande finns och att det kan drabba alla. Vi- dare framhölls faktakunskaper kring hiv och hur kunskapen om hiv utvecklats sedan 1980-talet. Däremot hade man skilda åsikter kring vilket underliggande budskap som borde sändas ut; att be- tona att hiv fortfarande är en allvarlig sjukdom eller att mer för- söka avdramatisera sjukdomen:
S: Jag tycker att den kunskap som man ger ut idag från sam- hället är alldeles för snäll. Det är ju dock en oerhört smittsam sjukdom som är väldigt allvarlig. En kronisk sjukdom som det
dock är idag. Det finns ju bromsmediciner, men det förändrar hela ens liv. Men när man ser propagandan som är ute idag el- ler information från samhället så är det väldigt vagt tycker jag. Det är min åsikt, min personliga åsikt, inte för jobbet. [---] Det tycker jag är helt otroligt att man inte trycker mer på det (kon- dom). Och nu pratar man till och med om att man kan ha sam- lag utan kondom och att smittrisken är jätteliten. Men jätteli- ten, fattar ni!? Den finns ju där och det är dock en allvarlig sjukdom. Det är inte som att få klamydia som man kan be- handla och sen är det bra med det.
Å andra sidan framhöll respondenter i andra fokusgrupper att en satsning ut till allmänheten framförallt borde sända ut ett lugnande budskap i syfte att just avdramatisera. Här betonades istället att det är möjligt att leva ett helt normalt liv även om du har hiv och att du kan förvänta dig att leva lika länge som alla andra. Några menade att man bör försöka inge hopp, "livet är ju inte slut för att du får hiv".
I flera fokusgrupper landade diskussionerna istället mitt emellan dessa två motpoler. En läkare framhöll att skrämselpropaganda säkert är effektivt för att minska smittspridningen, men att han be- farar att ett sådant budskap ökar diskrimineringen av personer med hiv.
K: Samtidigt som man vill ta bort stigmatiseringen, vill man ju inte heller ta bort respekten för viruset. Det är ju det. Många här som kommer in och 'Jag har klamydia' och det är ingenting. Och tappar respekten för vad det kan göra. Det är ju lite riska- belt. Ja, vi kan behandla klamydia idag, men du kan fortfarande bli steril av det. Det är väl det som är lite med hiv också... det är ju inget du ska få liksom. Bli av med stigmatiseringen av de som har drabbats, men samtidigt är det ju oerhört tragiskt om folk tappar respekten och exponeringen liksom ökar. Och folk tän- ker 'Äh vad är det liksom'.
På så sätt blir budskapets utformning en svår balansgång där olika intressen delvis ställs emot varandra.
DISKUSSION
Syftet med denna undersökning har varit att undersöka kunskap och attityder kring hiv bland personal inom primärvården i Sve- rige. Studien har även haft för avsikt att undersöka hur primärvår- den uppfattat den av Folkhälsomyndigheten genomförda informat- ionsinsatsen om hiv, i september 2015, som riktat sig till hälso- och sjukvården.
Studien visar, i likhet med annan forskning på området (jmf.10), att det skett en tydlig förskjutning över tid mot en mer positiv in- ställning till att ta hand om patienter med hiv i vården. Enligt per- sonalen har även rädslan för hiv minskat betydligt jämfört med 1980- och 90-talen. Ett exempel på det är att vårdpersonalen nu använder samma hygienrutiner för patienter med hiv som andra blodsmittor. Samtidigt önskade flera av respondenterna i fokus- grupperna att personer som lever med hiv ska berätta om sin hiv- status i möte med vården. Detta för att personalen ska kunna vara särskilt försiktiga och minska risken för överföring av viruset. I en- kätstudien ger även respondenterna ett starkt stöd för en utvidgad informationsplikt i förhållande till kollegor, framför allt när man arbetar patientnära. Personalen ställer sig alltså positiva till att vårda personer med hiv samtidigt som de fortfarande uttrycker en kvarvarande oro genom krav på informationsplikt i vårdsamman- hang?
Att personalen fortfarande upplever en viss osäkerhet kan ha flera orsaker. En möjlig orsak, som även påpekats i tidigare forskning (14), är att primärvården sällan möter personer med hiv inom ra-
men för sitt arbete och därmed sällan konfronteras med dessa frå- gor. Osäkerheten kan även ha sin grund i att personalen till viss del uppvisar bristande kunskaper om hiv, något som också visat sig i annan forskning på området (30, 38). Generellt sett har vårdperso- nalen visserligen betydligt bättre kunskap än allmänheten men fort- farande känner exempelvis endast 64,5 procent av primärvårdsper- sonalen till att de antivirala medicinernas starkt reducerar möjlig- heten till överföring av virus. Andelen sjunker ytterligare när frå- gan gäller risk för överföring av virus vid välinställd behandling vid oskyddade samlag, då anger endast 50 procent att risken för över- föring är mycket låg. Det framträder även ett visst kunskapsunder- skott kring indikatorsjukdomarna för hiv då väldigt få identifierar fler än 3 av 5 angivna sjukdomstillstånd. Osäkerheten visar sig också i rutinerna vid hivtest, då endast hälften av respondenterna kände till om man hade rutiner för anonyma hivtest. Kunskaps- luckorna varierar emellertid mellan professionerna, där läkarna, generellt sett, tenderar att ha högre kunskap än sjuksköterskorna och undersköterskorna.
En annan möjlig faktor som kan tänkas bidra till personalens osä- kerhet kring hiv är de organisatoriska förutsättningarna. I fokus- grupperna framkommer det att hiv inte är ett område som priorite- ras av verksamheterna eftersom andra sjukdomar oftare upptar ti- den inom primärvården. Hiv diskuteras sällan eller aldrig, vare sig på möten eller i utbildningar inom primärvården. Även om enkät- studien visar att 45 procent någon gång diskuterat hiv med en ar- betskamrat den senaste månaden tycks hiv, i fokusgrupperna, vara en icke-fråga som i princip aldrig diskuteras emellan personalen. På samma sätt uttrycker personalen att de har begränsat med tid för att hålla sig uppdaterade på olika områden, särskilt kring sjukdo- mar som hiv, som man inte stöter på ofta i verksamheterna. Förut- sättningarna för att aktivt hålla sig ajour med den senaste utveckl- ingen kring hiv är således begränsade. Det är på många sätt oro- ande då tidigare studier visat på betydelsen av de organisatoriska förutsättningarna för att områden som sexuell hälsa ska lyftas och prioriteras på arbetsplatser (39).
De organisatoriska förutsättningarna framstår även som centrala i förhållande till den informationsinsats om hiv som Folkhälsomyn- digheten genomförde, i september 2015, som riktade sig till hälso- och sjukvården. Materialet som skickades ut motsvarar i mångt och mycket de kunskapsbehov och önskemål som framkommit bland vårdpersonalen i denna studie. De respondenter som tagit del av utskicket var också positiva till innehållet och
hur detta lagts
upp. Däremot hade
de flesta varken hört talas om eller settmaterialet. Här framkom att chefen hade en central roll för att medarbetarna ska nås av och prioritera att läsa informationsut- skick samt känna sig engagerade kring att implementera kunskap- en i det dagliga arbetet.
Sammantaget ger studien stöd för fortsatta informationsinsatser riktade till hälso- och sjukvården. Förutom uppdaterad fakta kring hiv och antiviral medicinering finns ett behov av ökad information om Smittskyddslagen och inte minst hur man idag skall tolka be- greppet ”beaktansvärd risk” inom hälso- och sjukvården. I fokus- grupperna framkom även att informationsinsatser och andra ini- tiativ för att uppmuntra primärvården att uppdatera sina kunskap- er och rutiner kring hiv bör upprepas med jämna mellanrum. Detta stöds också av tidigare forskning som visat att effekten av utbild- ning kring hiv inte alltid kvarstår på längre sikt (32). Om informat- ionsinsatserna ska bli effektiva framöver krävs emellertid att pri- märvårdens chefer engageras i högre utsträckning, vilka uttrycklig- en bör uppmuntras att signalera till sina medarbetare att dessa bör prioriteras.
REFERENSER
1. Loutfy M., Wu W, Letchumanan M, Bondy L, et al.
Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV-positive partner is fully suppressed on antiretroviral therapy. PLos One,
2013;8(2):e55747.
2. Reynolds S.J, Makumbi F, Nakigozi G, Kagaayi J, Gray R.H, Wawer M, et al. HIV-1 transmission among HIV-1 discordant couples before and after the introduction of antiretroviral therapy. AIDS. 2011;25(4):473-77.
3. Del Romero J, Castilla J, Hernando V, Rodríguez C, García S. Combined antiretroviral treatment and heterosexual
transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ. 2010;340:c2205.
4. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour M, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493-505. 5. Folkhälsomyndigheten. Smittsamhet vid behandlad
hivinfektion - Kunskapsunderlag från Folkhälsomyndigheten och Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) [Internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2014. Hämtad från
http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/13389/smittsam het-vid-behandlad-hivinfektion.pdf
6. Glass T, Battegay M, Cavassini M, De Geest S, Furrer H, Vernazza P.L, et al. Longitudinal Analysis of Patterns and Predictors of Changes in Self-Reported Adherence to Antiretroviral Therapy: Swiss HIV Cohort Study. JAIDS. 2010;54(2):197-203.
7. Sveriges domstolar. Hovrätten meddelar friande dom i mål om hivsmitta [Internet]. Domstolsverket: Jönköping; 2013 [citerad 17 december 2015]. Hämtad från: http://www.domstol.se/Om- Sveriges-Domstolar/Sveriges-Domstolars-
pressrum/Nyhetsarkiv/2013/Hovratten-meddelar-friande-dom- i-mal-om-hivsmitta-/
8. Pickles D, King L, Belan I. Attitudes of nursing students towards caring for people with HIV/AIDS: thematic literature review. Journal of Advanced Nursing. 2009;65(11):2262-73. 9. Suominen T, Koponen N, Mockiene V, Raid U, Istomina N,
Vänskä M-L, et al. Nurses’ knowledge and attitudes to HIV/AIDS—An international comparison between Finland, Estonia and Lithuania. International Journal of Nursing Practice. 2010;16:138-47.
10. Röndahl G, Innala S, Carlsson, M. Nursing staff and nursing students’ attitudes towards HIV-infected and homosexual HIV-infected patients in Sweden and the wish to refrain from nursing. Journal of Advanced Nursing. 2003;41(5):454-61. 11. Wong E.Y, Jordan W.C, Malebranche D.J, DeLaitsch L.L,
Abravanel R, Bermudez A, et al. HIV testing practices among black primary care physicians in the United States. BMC Public Health. 2013 Feb;13:96.
12. Hansen L, Barnett J, Wong T, Spencer D, Rekart M. STD and HIV Counseling Practices of British Columbia Primary Care Physicians. Aids patient care and STDs. 2005;19(1):40-8. 13. Hunter E, Perry M, Leen C, Premchand N. HIV testing:
getting the message across - a survey of knowledge, attitudes and practice among non-HIV specialist physicians. Postgrad Med J. 2012 Feb;88(1036):59-65
14. Defty H, Smith H, Kennedy M, Perry N, Fisher M. GPs' perceived barriers to their involvement in caring for patients with HIV: a questionnaire-based study. British Journal of General Practice. 2010; 60:348-51.
15. Martin J.E, Bedimo A.L. Nurse practitioner, nurse midwife and physician assistant attitudes and care practices related to persons with HIV/AIDS. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2000 Feb;12(2):35-41.
16. Barnes R, Koester K.A, Waldura J.F. Attitudes about providing HIV care: voices from publicly funded clinics in California. Family Practice. 2014;31(6):714-22.
17. Earl C.E, Penney P.J. Rural Nursing Students’ Knowledge, Attitudes, and Beliefs About HIV/AIDS: A Research Brief. Journal of the association of nurses in aids care.
2003;14(4):70-3.
18. Watkins S, Gray J. Human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome: a survey of the knowledge, attitudes, and beliefs of Texas registered nurses in the 21st century. Journal for Nurses in Staff Development. 2006 Sep- Oct;22(5):232-40.
19. Carroll L, Knussen C. The perception of risk of HIV infection among Scottish nurses: The roles of attitudes, knowledge, and fear of contagion. Journal of Applied Health Behaviour. 2001;3(1):10-4.
20. Hughes A.K. HIV Knowledge and Attitudes Among Providers in Aging: Results from a National Survey. Aids patient care and STDs. 2011;25(9):539-45.
21. Persson A, Newman C.E, Hopwood M, Kidd M.R, Canavan P.G, Kippax S.C, et al. No Ordinary Mainstream Illness: How HIV Doctors Perceive the Virus. Qualitative Health Research. 2014;24(1):6-17.
22. Lohrmann C, Välimäki M, Suominen T, Muinonen U, Dassen T, Peate I. German nursing students' knowledge of and attitudes to HIV and AIDS: two decades after the first AIDS cases. Journal of Advanced Nursing. 2000;31(3):696-703.
23. Preston D.B, Forti E.M, Kassab C, Koch P.B. Personal and social determinants of rural nurses' willingness to care for persons with AIDS. Research in Nursing & Health. 2000;23:67-78.
24. Peate I, Suominen T, Välimäki M, Lohrmann C, Muinonen, U. HIV/AIDS and its impact on student nurses. Nurse
EducationToday. 2002;22:492-501.
25. Polgar M.F. Concern, Caution, and Care: HIV Risk Perception among Hospital Nurses. Sociological Inquiry. 2000
Summer;70(3):253-79.
26. Lipp Rivers D. HIV/AIDS Technology and Nursing Staff Attitudes. Journal of the association of nurses in aids care. 2000 Nov/Dec;11(6):68-71.
27. Pita-Fernández S, Rodríguez-Vazquez B, Pertega-Diaz S. Attitudes of Nursing and Auxiliary Hospital Staff Toward HIV Infection and AIDS in Spain. Journal of the Association of Nurses in Aids Care. 2004 May/June;15(3):62-9.
28. Alfredsson L. Sjuksköterskestudenters kunskaper och attityder kring hiv - En Kvantitativ studie. Malmö: Malmö högskola, Institutionen för vårdvetenskap; 2014. Examensarbete. 29. Rogowska-Szadkowska D, Chlabicz S. Does the poor
HIV/AIDS knowledge among medical students may contribute to late diagnosis? Przegl Epidemiol. 2010;64(1):41-5.
30. Välimäki M, Suominen T, Peate I. Attitudes of professionals, students and the general public to HIV/AIDS and the people with HIV/AIDS: a review of the research. Journal of Advanced Nursing. 1998; 27:752-759.
31. Börsum K. M, Gjermo P. E. Relationship between knowledge and attitudes regarding HIV/AIDS among dental school employees and students. European journal of Dental Education. 2004;8:105-110.
32. Armstrong-Esther C, Hewitt W.E. The effect of education on nurses' perception of AIDS. Journal of Advanced Nursing. 1990;15:638-51.
33. Folkhälsomyndigheten. Hiv i Sverige - Kunskaper, attityder och beteenden hos allmänheten 1987-2011. Solna:
Smittskyddsinstitutet; 2013.
34. Folkhälsomyndigheten. Tidig eller sen hivdiagnos. En studie om personer smittade i Sverige och personer födda i Sverige och smittade utomlands. En trendanalys över tidsperioden 2003 till 2010 [Internet]. Solna: Smittskyddsinstitutet; 2013. Artikelnummer: 2013-101-6. [citerad 1 oktober 2015]. Hämtad från:
http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12864/tidig- eller-sen-hivdiagnos-2013.pdf