Främjande verktyg - SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER OCH ERFARENHETER AV ATT IDENTIFIERA VÅLDSUTSATT

Att fråga om utsatthet för våld

Alla sjuksköterskor (n=113) i Renner et al. (2019) enkätstudie var enade om att deras arbetsuppgift var att försöka identifiera våld i nära relationer. I Robinson (2010)

intervjustudie menade sjuksköterskorna att förmågan att identifiera kvinnor som utsatts för våld kan ge stöd i form av beskydd för kvinnorna. Det är insikten om vilken hjälp som kvinnorna får, som kan uppmuntra sjuksköterskor att fortsätta söka efter våld i nära relationer. I Sprauge et al. (2017) studie menade sjuksköterskorna att motivationen för att vilja identifiera kvinnor som lever i våldsutsatthet beskrevs som att hälsoriskerna och effekterna vid förekomsten av våld i nära relationer, var kärnan i sjuksköterskornas professionella plikt.

Att vara misstänksam som sjuksköterska var en faktor som gjorde att sjuksköterskorna försökte identifiera våldsutsatthet. Misstänksamheten gentemot den våldsutsattas partner såsom hur kvinnan beter sig kan signalera behovet av vidare undersökning och frågor. ”You have to look at the patient´s demeanor and the demeanor of the person that is with them. Do they (the person accompanying the patient) have a dominating personality and is the patient shy and quiet?” (s. 574). I allmänhet tenderar någon som är i ett kränkande förhållande att ha mer av ett dämpat, så att säga uppförande förhållningssätt enligt en sjuksköterska (Robinson, 2010).

Sjuksköterskorna i en mixad och en kvalitativ studie berättade i det kvalitativa resultatet vidare att egna personliga erfarenheter av våld i nära relationer i stor utsträckning kan influera agerandet vid mötet med en våldsutsatt kvinna (Beynon et al. 2012; Sprauge et al.

2017). En sjuksköterska berättade “My personal experience with abuse provides me with a comfort level, knowledge of the system and a desire to support and empower women”. En annan sjuksköterska berättade “The fact that I have been a victim of domestic violence and abuse makes it easier for me to identify women who are experiencing a similar situation”

(Beynon et al. 2012, s. 8)

I en kvantitativ studie beskrev sjuksköterskorna att tidigare erfarenheter med våld i nära relationer gav fördelar vid identifiering av våldsutsatthet (Natan et al. 2011). Även i Beynon et al. (2012) kvantitativa resultat framkom det att sjuksköterskors personliga erfarenheter av våld kunde öka deras kapacitet att arbeta med våldsutsatta kvinnor. Deboer et al. (2013) kvantitativa studie påvisade att de allra flesta sjuksköterskor tyckte att alla patienter måste få frågan om våld i nära relationer, oavsett om de uppvisade skador eller inte (92%, n=494).

De flesta sjuksköterskorna (90%, n=494) konstaterade att identifiering av våld i nära relationer var en viktig aspekt i sjuksköterskors omvårdnadspraxis och 95% (n=494) var överens om påståendet ”det är mitt ansvar om patienten är offer för våld i nära relationer”.

Vidare i Deboer et al. (2013) studie upplevde 77% (n=494) av sjuksköterskorna sig bekväma att ställa frågor om våld i nära relationer och när sjuksköterskorna i Natan et al. (2011) studie fick frågan om deras framtida avsikt till att ställa frågor om våld i nära relationer till

kvinnor, svarade 69% ja (n=80). Deboer et al. (2013) studie konstaterade även att majoriteten av sjuksköterskorna (93%, n=494) inte trodde att de skulle förlora patientens förtroende om de ställde frågor om våld i nära relationer.

Arbetsplatsen kunde främja arbetet med våldsutsatta kvinnor på olika sätt. I Jack et al.

(2016) kvalitativa studie menade sjuksköterskor att genom att tidigt använda avsedda protokoll med frågor gällande våld i nära relationer så ökade sannolikheten för att de våldsutsatta kvinnorna i ett senare skede skulle våga prata med sjuksköterskan om sin situation. Detta ger de våldsutsatta kvinnorna en möjlighet att känna tillit till sjuksköterskan även om hon inte vågar avslöja sin situation första gången frågan ställs. Sjuksköterskorna menade därför att det var av stor vikt att upprepade gånger fråga om våld i nära relationer.

Vidare i studien av Jack et al. (2016) menade sjuksköterskor att vardagliga och generella dialoger om till exempel relationer, partnerns roll i föräldraskapet eller personlig säkerhet kunde leda till att den våldsutsatta kvinnan började diskutera erfarenheter med våld i nära relationer. Det var också av stor vikt att ställa öppna frågor, aktivt lyssna, bekräfta kvinnans erfarenheter och berättelser och att faktiskt konversera med kvinnorna och inte försöka “tala om” eller “utbilda” kvinnan.

Sjuksköterskor beskrev i studien av Jack et al. (2016) att upprätthållandet av en god relation mellan vårdgivaren och vårdtagaren var en av de viktigaste faktorerna för att en våldsutsatt

kvinna skulle våga berätta om sina erfarenheter av våld i nära relationer. Tillit var en av de viktigaste egenskaperna för relationen och sjuksköterskorna menade att det tar tid att bygga upp en sådan god relation där kvinnan kan känna sig säker. En sjuksköterska berättade att

“They (clients) don’t come forth with information right away. It takes time” (s. 2221).

Flera sjuksköterskor upplevde också i studien av Tower et al. (2012) hur de “små”

vardagliga sakerna kunde göra stor skillnad för de våldsutsatta kvinnorna. Det kunde vara tonläget i rösten, fråga om det är okej, erbjuda smärtlindring, fråga om det är något de behöver eller vill ha och liknande. Det kunde även handla om att förhålla sig icke-dömande, inte anta saker eller lägga värderingar i sina antaganden. Möjligheten att få de våldsutsatta kvinnorna att känna sig trygga var också något som ansågs vara viktigt vid vårdtillfället.

I studien av Sprauge et al. (2017) uttryckte sjuksköterskor även oro över samhällets bristande ageranden och risken för att kvinnor därmed stannar kvar i dåliga och farliga förhållanden och hälsorisken detta kan innebära. Bland annat polisens dåliga engagemang gav sjuksköterskorna ytterligare motivation att reagera och agera vid mötet med en

våldsutsatt kvinna. Polisen och andra kanaler i samhällets misslyckanden vid våld i nära relationer beskrevs av sjuksköterskorna och skapade ökad press för hälso- och sjukvården att identifiera våldsutsatta kvinnor. I det kvalitativa resultatet av Aziz och El-Gazzar (2019) uttryckte sjuksköterskorna också vilken viktig roll som hälso- och sjukvården har för de kvinnor som lever med våld i nära relationer.

Några av de vanligaste främjande tillvägagångssätten för att få sjuksköterskor att försöka identifiera våld i nära relationer var i det kvantitativa resultatet av Beynon et al. (2012) att få tillgång till samhälleliga resurser och professionella stöd (25%, n=597). Även professionella verktyg, protokoll eller policy ansågs av 20% (n=597) som främjande för att stötta

identifiering av våldsutsatthet. I en annan kvantitativ studie av DeBoer et al. (2013) konstaterades det att majoriteten av sjuksköterskorna (81%, n= 494) instämde med att arbetsmiljön gav dem tillräckligt med tid för att lyckas identifiera våldsutsatthet och mer än hälften (60%, n=494) instämde med att arbetsmiljön gav möjlighet att fråga om våld i nära relationer.

Diskussion

Metoddiskussion

Arbetet har genomförts som en litteraturöversikt. En fördel med att göra en

litteraturöversikt kan vara att det är ekonomiskt eftersom en egen datainsamling kan vara dyr och tidskrävande samt att forskaren inte behöver bemöta människors reaktioner vid förfrågan om deltagande. Nackdelarna kan däremot vara att när forskaren själv inte ansvarar för datainsamlingen, kan forskarna bli omedvetna om studiernas begränsningar och bias. Forskaren måste också fråga sig själv om existerande data är representativ (Polit &

Beck, 2021, s. 166).

Trovärdighet beskrivs av Polit och Beck (2021, s. 154) som en särskilt viktig aspekt av pålitlighet och uppnås i den utsträckning som forskningsmetoder väcker förtroende för att resultat och tolkningar är sanningsenliga. Enligt Polit och Beck (2021, s. 806) är validitet ett kvalitetskriterie som hänvisar till vilken grad slutsatser i en studie är opartiska och

välgrundade i en mätning och i vilken grad ett instrument mäter vad det är avsett att mäta.

Med reliabilitet menar Polit och Beck (2021, s. 801) som noggrannheten och konsekvensen av information i en studie. I vilken utsträckning en mätning är fri från mätfel och i vilken grad statistiken och resultaten stöder en slutsats om vad som är sant i befolkningen.

Valda inklusions- och exklusionskriterier stärker arbetets reliabilitet eftersom de är väl beskrivna och gör att valda artiklar svarar tydligt mot syftet, detta höjer även arbetets trovärdighet då en väl definierad population påverkar tolkningen av data och

generaliserbarheten av studien (Polit & Beck, 2021, s. 261). Att använda en induktiv ansats i litteraturöversikten kan ses som en styrka eftersom forskaren förutsättningslöst studerar ett fenomen och kan dra slutsatser utifrån observationerna (Polit & Beck, 2021, s. 7). Om en deduktiv ansats istället använts, hade utgångspunkten varit från en teori till specifika antaganden, detta genom att antingen bekräfta, avvisa eller förändra teorin (Polit & Beck, 2021, s. 43). Då hade litteraturöversiktens författare fått utgå från ett antagande, men det passade studien bättre att analysera data förutsättningslöst. Användningen av flera olika databaser stärker också trovärdigheten av arbetet eftersom fler relevant sökträffar kunde

användas. I litteratursökningen har även relevanta sökord använts gentemot syftet och detta har också stärkt validiteten. Vid utarbetning av sökord användes svensk MeSH som hjälp för att identifiera valda nyckelord (Polit & Beck, 2021, s. 792).

I relevansbedömningen lästes de valda artiklarnas rubriker först och de rubriker som var relevanta utifrån syftet valdes ut som sedan kvalitetsgranskades. Litteraturöversiktens författare har tagit hänsyn till syftet och inklusions-kriterierna i de olika stegen i granskningen och detta stärker litteraturöversikten tillförlitlighet då enbart relevanta

metoder och information använts. Det är viktigt att hela tiden ha syftet i åtanke vid analysen (Henricson 2017, s. 116).

Validiteten i denna studie har beaktats genom att använda relevant innehåll relaterat till det valda syftet. Enligt Henricson (2017 s. 237) stärks validiteten i en studie när citaten som deltagarna sagt är sökbar. Litteraturöversiktens citat i arbetet är sökbar och därmed stärks validiteten. Vald analys bearbetades med hjälp av Fribergs (2017) integrativa översikt för de kvantitativa artiklarna och med Graneheim och Lundmans (2004) innehållsanalys för de kvalitativa artiklarna. Genom den kvalitativa innehållsanalysen och datareduktionen har uppmätta variabler identifierats som sedan har formats till kategorier anpassade till resultatets innehåll. Detta stärker validiteten eftersom syftet har beaktats under litteraturöversiktens skrivande.

Forskningsresultatets trovärdighet stärks genom användningen av både kvantitativ och kvalitativ metod som resulterar i komplementär data som visat sig understödja forskarens hypotes, tolkning eller modell (Henricson, 2017, s. 237). Det är en styrka för trovärdigheten när det i litteraturöversikten använts utomstående personer som studerat de valda

kategorierna eftersom att resultatet kan bli tydligare för en själv (Henricson, 2017, s. 432).

Detta var möjligt i den gemensamma handledningsgruppen och i diskussion med handledare.

Reliabiliteten i litteraturöversikten har beaktats genom att ständigt vara noggrann i behandlingen av data och beskrivandet av alla delar i metoden. I litteraturöversikten delades arbetet upp under analysen, vilket kan anses både som en svaghet och en styrka.

Styrkan var att materialet bearbetades individuellt och sågs utifrån olika infallsvinklar, som

sedan kunde kombineras med olika referenser. Dessutom granskades den första artikeln av både kvalitativ och kvantitativ metod gemensamt för att säkerställa ett fungerande

arbetssätt under analysen för att materialet skulle kunna bearbetas enhetligt. En dialog var pågående mellan litteraturöversiktens författare under analysens gång för att säkerställa att arbets- och tillvägagångssätt var likvärdig.

Tillsammans har innehållen av artiklarna kritiskt granskats och ett öppet förhållningssätt har använts, återigen för att inte förvränga innehåll eller fakta. Genom att arbeta mot att inte låta förutfattade meningar förändra innebörden av innehållet och genom att vara medveten om sina förutfattade meningar, så skapade detta ett äkta innehåll. Enligt Henricson (2017, s.

415) går dock inte förförståelsen hos litteraturöversiktens författare att utesluta, utan det kommer att påverka resultatet och dataanalysen vilket ses som en svaghet. Men vid grupphandledning kan studiekamrater vara behjälplig för att försäkra att analysen är

grundad i data, detta stärker trovärdigheten (Henricson, 2017, s. 415). Däremot kan det även ses som en svaghet att arbetet delades upp, eftersom analysen av materialet endast

granskades av en person istället för två. Samtliga meningsbärande enheter och de kvantitativa fynden översattes däremot till svenska gemensamt för att kunna säkerställa korrekt översättning för att inte förvränga innehåll, detta höjer arbetets trovärdighet. Endast artiklar av medelhög och hög kvalitet inkluderades, vilket ses som en styrka i arbetet då det säkerställer att innehållet är av bra kvalitet.

Artiklar av mixad metod inkluderades i litteraturöversiktens resultat eftersom fördelen med användning av mixad metod är att metoden är inkrementell, vilket syftar på att det både är förklarande och bekräftande i frågeställningar som kan adresseras och besvaras samtidigt.

Kombinationen av två forskningsmetoder beskrivs av Henricson (2017, s. 237) som utmanande och bör genomföras när det finns tydliga anledningar till att göra det. Till exempel när de kvantitativa resultaten är svårtolkad kan den kvalitativ data kan hjälpa till att förklara resultaten (Henricson, 2017, s. 237). Litteraturöversiktens författare upplevde att detta hjälpte i tolkning av data och har därför valt att inkludera artiklar med mixad metod.

Litteraturöversiktens författare har beaktat deltagarnas anonymitet i de vetenskapliga artiklarna. Enligt Henricson (2017, s. 225) är grundregeln för etiska aspekter att forskaren och studenten ska utgå från att de regler som finns i den fysiska världen även ska appliceras

i den virtuella, beträffande hur det ska göras och vad som ska göras, även om inte allt kan jämställas. Som student är det viktigt att föra en diskussion om sitt tillvägagångssätt med sin handledare så att forskningen genomförs på ett etiskt korrekt sätt. Detta har beaktats i litteraturöversikten eftersom både individuella handledningar och handledningar i grupp tillsammans med andra studenter genomförts med handledaren under examensarbetets gång (Henricson, 2017, s. 225). Trovärdigheten i denna studie stärktes av

handledningstillfällena eftersom både handledare och andra studenter granskat

litteraturöversikten och då kan resultatet konstateras vara baserad på tillförlitlig data (Polit

& Beck, 2021, s. 806). Endast artiklar med ett etiskt övervägande eller etiskt godkännande av kommittéer, som bekräftar att valda studier genomförts på ett korrekt sätt har inkluderats.

Detta stärker att den etiska aspekten har tagits i hänsyn i arbetet. Vidare beskriver Henricson (2017, s. 226) att utifrån etiska aspekter vid datainsamling via internet är det viktigt att deltagarna har gett samtycke och det har litteraturöversiktens författare tagit hänsyn till.

Överförbarhet innebär i vilken utsträckning examensarbetets resultat kan appliceras till andra grupper, kontexter eller situationer som en aspekt av studiens trovärdighet. För att kunna bedöma resultatens överförbarhet krävs att resultatet är tydligt beskrivet (Polit &

Beck, 2021, s. 157). Litteraturöversiktens resultat kan överföras till andra grupper som till exempel att sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att identifiera våldsutsatta män eller att litteraturöversiktens resultat kan appliceras i Sverige även om flera studier är genomförda i länder med annan kultur.

Resultatdiskussion

Syftet med litteraturöversikten var att belysa sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att identifiera kvinnor som utsatts för våld i nära relationer inom hälso- och sjukvården. I litteraturöversiktens resultat identifierades flera huvudfynd. Primärt framkom

sjuksköterskans känslomässiga upplevelser i mötet med en våldsutsatt kvinna som kunde leda till olika känslor av depression, ledsamhet, rädsla, chock, sympati och ilska. Vidare identifierades utbildningens, kunskapens och övningens betydelse för att kunna identifiera en våldsutsatt kvinna. Sjuksköterskorna menade att utbildning, kunskap och övning var viktigt för att kunna främja arbetet med våldsutsatthet, så att sjuksköterskorna kan

identifiera kvinnorna. De upplevde inte heller tillräcklig utbildning för att kunna upptäcka tecken och symtom på våldsutsatthet och ett behov av mer kunskap identifierades. Därefter upptäcktes olika barriärer vid identifiering av våldsutsatta kvinnor. Dessa var att

sjuksköterskorna inte vågade ställa frågan då det ansågs vara obekvämt och

sjuksköterskorna kände osäkerhet i rollen. Sociala och kulturella begränsningar kunde försvåra möjligheten att identifiera våldsutsatthet och kunde innebära att kvinnorna vägrade berätta om sin situation eller trodde att deras situation var normal på grund av deras kultur. Ibland kunde det handla om kvinnans rädsla, förnekelse och ovilja att berätta.

Arbetsplatsens brist på stöd och rutiner samt tidsbrist var beskrivna hinder vid identifiering av våldsutsatthet. Främjande verktyg vid identifiering av våldsutsatthet konstaterades och det kunde vara att ställa frågan om våldsutsatthet. Här ingick det att känna att det var sjuksköterskans ansvar att ställa frågan, tidigare erfarenheter och arbetsplatsens stöd var viktiga för att kunna identifiera våldsutsatta kvinnor. Vidare konstaterade sjuksköterskorna vikten av att skapa trygghet för att få kvinnan att berätta om sin våldsutsatthet.

Litteraturöversikten har därför identifierat fler hinder än främjande verktyg i arbetet med våldsutsatthet.

I litteraturöversiktens resultat framkom sjuksköterskans emotionella upplevelse av att möta våldsutsatta kvinnor och hur det kunde leda till känslor av depression, ledsamhet, rädsla, chock, sympati och ilska. Bradbury-Jones och Taylor (2013) studie konstaterade samma sak.

Sjuksköterskorna i denna studie reagerade känslosamt när de mötte våldsutsatthet och uttryckte både irritation över att så många kvinnor är drabbade och hur emotionellt påverkade de blev när en kvinna berättade om sina upplevelser. Denna studies resultat stärker litteraturöversiktens resultat ytterligare och därför kan det betyda att ett möte med en våldsutsatt kvinna kan bli en svår känslomässig upplevelse och att det kan vara viktigt att som sjuksköterska vara medveten om det.

I litteraturöversikten framkom utbildningens, kunskapens och övningens betydelse för att kunna identifiera en våldsutsatt kvinna. Här bekräftade sjuksköterskorna hur utbildning, kunskap och övning var viktig för att kunna främja arbetet med våldsutsatthet, så att sjuksköterskorna kan lyckas identifiera kvinnorna. Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade tillräcklig utbildning för att kunna upptäcka tecken och symtom på våldsutsatthet och

sjuksköterskorna uttryckte ett behov av ytterligare kunskap. De våldsutsatta kvinnorna i en systematisk översikt av Robinson och Spilsbury (2008) menade att all hälso- och

sjukvårdspersonal bör genomgå praktisk övning när det gällde att tala och arbeta kring en våldsutsatt person. Samma behov har därför identifierats av både hälso- och

sjukvårdspersonal samt våldsutsatta kvinnor, vilket ytterligare stärker litteraturöversiktens resultat. Som sjuksköterska kan det vara behjälpligt att vara medveten om den kunskapen i arbetslivet för att kunna påverka möjligheten till mer utbildning, kunskap och övning i arbetet med våldsutsatthet. Allt för att fler kvinnor ska kunna identifieras av hälso- och sjukvården.

I litteraturöversiktens resultat framkom det att sjuksköterskorna inte vågade ställa frågan om våldsutsatthet då det ansågs vara obekvämt och sjuksköterskorna kände osäkerhet i rollen, vilket kan ses som en social begränsning. Detta bekräftas också i två andra studier av Sundborg et al. (2012) och Gandhi et al. (2018) som beskrev att det i rollen som sjuksköterska var svårt att veta hur frågan kunde ställas. Sociala och kulturella begränsningar beskrevs i litteraturöversiktens resultat som något som skulle kunna försvåra möjligheten att

identifiera våldsutsatthet och kunde innebära att kvinnorna vägrade berätta om sin situation eller trodde att deras situation var normal på grund av deras kultur. Detta resultat framkom även i en annan studie av Al-Natour, Qandil och Gillspie (2016) som identifierade den konservativa kulturen i Jordanien som ett hinder för sjuksköterskorna i arbetet med våldsutsatta kvinnor. Ett exempel kunde vara att det inte vore lämpligt att en man frågade en kvinna om våld i nära relationer och detta kunde förhindra identifiering av

våldsutsatthet. Studierna stärker litteraturöversiktens resultat ytterligare och tyder på att sjuksköterskor bör försöka arbeta med förståelse kring sociala och kulturella begränsningar, så att våldsutsatta kvinnor kan våga prata om sin situation även om det är tabubelagt enligt

In document SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER OCH ERFARENHETER AV ATT IDENTIFIERA VÅLDSUTSATTA KVINNOR: En litteraturöversikt (Page 22-44)