SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER OCH ERFARENHETER AV ATT IDENTIFIERA VÅLDSUTSATTA KVINNOR
- En litteraturöversikt
De-Wall, Sanna & Karström, Emma
Omvårdnad GR (C), Examensarbete Huvudområde: Omvårdnad Högskolepoäng: 15
Termin/år: HT/2020
Kurskod/registreringsnummer: OM095G/OM076G Utbildningsprogram: Sjuksköterskeprogrammet Handledare: Britt Bäckström
Examinator: Bosse Ek Datum: 2020-10-26
Avdelningen för Omvårdnad Campus Sundsvall
Abstrakt
Bakgrund: Våld mot kvinnor är ett stort folkhälsoproblem världen över och definieras som fysiska, psykiska eller sexuella övergrepp som kränker kvinnors fysiska kropp, självkänsla och känsla av förtroende till en annan människa. Sjuksköterskan spelar en viktig roll i arbetet med våldsutsatthet. Syfte: Att belysa sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att identifiera kvinnor som utsatts för våld i nära relationer inom hälso- och sjukvården.
Metod: En allmän litteraturöversikt med kvalitativ, kvantitativ och mixad ansats har genomförts. Sökningarna utfördes i databaserna Pubmed och Cinahl och totalt 15 artiklar inkluderades. Resultat: Sjuksköterskan spelade en viktig roll i att kunna identifiera en våldsutsatt kvinna. Att möta våldsutsatta kvinnor inom hälso- och sjukvården ansågs emotionellt påfrestande. Utbildning, kunskap och övning var viktigt för att kunna identifiera kvinnorna och flera barriärer och främjande verktyg i arbetet framkom.
Diskussion: Sjuksköterskor upplevde inte tillräcklig kunskap och utbildning i att upptäcka tecken och symtom på våldsutsatthet. Även jobbiga känslor uppstod och i rollen som
sjuksköterska kunde det vara svårt att veta hur frågor kunde ställas till våldsutsatta kvinnor och sociala samt kulturella begränsningar identifierades. Det var viktigt att arbetsplatsen var en trygg miljö vid identifiering av våldsutsatta kvinnor och en relation mellan
sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan var viktig. Slutsats: Sjuksköterskan står inför flera utmaningar i att identifiera våldsutsatta kvinnor. Ytterligare kunskap och verktyg ansågs väsentliga för sjuksköterskan för att kunna upptäcka våldsutsatthet inom hälso- och sjukvården. Ytterligare forskning inom området bör fortgå.
Nyckelord: erfarenheter, identifiering, litteraturöversikt, sjuksköterskan, upplevelser, våldsutsatta kvinnor
Innehållsförteckning
Introduktion ... 1
Bakgrund ... 1
Mäns våld mot kvinnor ... 1
Sjuksköterskans roll ... 2
Teoretisk anknytning – K. E. Løgstrup – det etiska kravet ... 3
Personcentrerad vård ... 4
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
Metod ... 5
Design ... 5
Inklusions- och exklusionskriterier ... 5
Litteratursökning ... 6
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning ... 6
Analys ... 7
Kvantitativ analys ... 7
Kvalitativ analys ... 8
Etiska överväganden ... 9
Resultat... 9
Känslomässiga upplevelser ... 10
Utbildning, kunskapens och övningens betydelse ... 10
Barriärer ... 12
Att inte våga ställa frågan ... 12
Kvinnans rädsla och förnekelse ... 14
Arbetsplatsens brist på rutiner och stöd ... 16
Tidsbrist... 17
Främjande verktyg ... 18
Att fråga om utsatthet för våld ... 18
Diskussion ... 21
Metoddiskussion ... 21
Resultatdiskussion ... 24
Slutsats ... 29
Referenser ... 30
Bilaga 1 – Översikt av sökningar
Bilaga 2 – Översikt av inkluderade artiklar Bilaga 3 – Den kvantitativa datareduktionen
Bilaga 4 – Exempel på den kvalitativa innehållsanalysen
1
Introduktion
Våld mot kvinnor är ett stort folkhälsoproblem och innebär en kränkning av kvinnors
mänskliga rättigheter. Globala uppskattningar publicerade av WHO indikerar att ungefär en av tre kvinnor världen över har upplevt våld antingen fysiskt eller sexuellt under deras livstid och världsomfattande begås hela 38% av mord på kvinnor av en manlig partner. I Sverige uppskattas det att 25% av alla kvinnor någon gång har utsatts för våld i en nära relation under sin livstid (Brottsförebyggande rådet [BRÅ], 2012). Som sjuksköterska bör medvetenhet om detta problem och dess höga förekomst beaktas för att kunna identifiera våldsutsatta kvinnor inom hälso- och sjukvården.
Bakgrund
Mäns våld mot kvinnor
Våld i nära relationer innefattar våld som fysiskt, psykiskt och sexuellt mellan närstående.
Våld i nära relationer definieras av att en person utsätts för våld av en förövare som den har en stark känslomässig relation till. Våldet sker ofta inne i offrets egen bostad och våldets allvar ökar desto längre relationen pågått (Nationellt centrum för kvinnofrid, [NCK], 2009).
Alhabib, Nur och Jones (2009) beskriver att våld mot kvinnor definieras som fysiska, verbala och sexuella övergrepp som kränker kvinnors fysiska kropp, självkänsla och känsla av förtroende till en annan människa. Sammanfattningsvis definieras det som all slags våld mot kvinnor som kan kränka kvinnans integritet.
Alhabib et al. (2009) menade att mäns våld mot kvinnor har identifierats som en viktig fråga gällande folkhälsan och de mänskliga rättigheterna. Våld i hemmet är en lika vanlig
dödsorsak som cancer bland kvinnor i åldern 15–49 år. Förutom att orsaka skador på kvinnan genom våldet kan det även ge långsiktiga hälsoproblem som kronisk smärta, funktionshinder, depression eller drog- och alkohol relaterat missbruk. För 40 år sedan ansågs inte våld mot kvinnor vara en fråga som var värd oro eller uppmärksamhet. Detta förändrades under 1980-talet när kvinnogrupper började protestera och problemet blev mer uppmärksammat. Det var inte förrän på 1990-talet som omfattande lagar och resurser infördes gällande det sexuella våldet mot kvinnor (Alhabib et al., 2009). De kvinnor som utsatts för våld i en nära relation kommer att benämnas som den våldsutsatta kvinnan.
2
Usta, Antoun, Ambuel och Khawaja (2012) konstaterade att en majoritet av kvinnorna som utsatts för våld i nära relationer upplevde att hälso- och sjukvården var hjälpsamma. De ville uppmuntra till att ta den hjälp som hälso- och sjukvården kunde erbjuda och ansåg att det var ett bra sätt att bryta tystnaden på. De beskrev att personalen hanterade våld i nära relationer med ett öppet förhållningssätt samt var aktivt lyssnande och respektfulla.
I en annan systematisk översikt menade Robinson och Spilsbury (2008) att sjuksköterskor behövde se över tid och plats när det gällde att arbeta med kvinnor som utsatts för våld.
Kvinnorna ansåg att all hälso- och sjukvårdspersonal bör genomgå praktisk övning när det gällde att tala och arbeta kring en våldsutsatt person. Balans i beslutsfattande mellan sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan måste försöka upprätthållas genom att kontinuerligt konsultera med personen det berör. Detta för att kvinnan inte ska behöva uppleva förlust av kontroll. Eventuella hinder som kvinnor upplevt när det gällde att söka hjälp för våld i nära relationer bör försöka elimineras av hälso- och sjukvårdspersonal.
Sjuksköterskans roll
Både män och kvinnor utsätts för våld i nära relationer. Det är däremot tio gånger vanligare för en våldsutsatt kvinna att på olika sätt söka sig till hälso- och sjukvården då våldet mot kvinnor oftast är grövre. Allmänsjuksköterskor kan därför komma att möta dessa kvinnor, därav vikten att till exempel uppmärksamma signaler eller tecken på våldsutsatthet. Många utsatta har i efterhand även talat om hur de första samtalen blev avgörande för att de skulle våga berätta (Socialstyrelsen, 2016). Studier indikerar att fler resurser krävs för att minska förekomsten av våld i nära relationer där till exempel hälso- och sjukvården kan bidra (World Health Organization [WHO], 2017).
Enligt Socialstyrelsen ska sjukvårdspersonal som misstänker att en person som utsatts för våld eller andra övergrepp av närstående fråga den vuxna personen enskilt kring
misstanken (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer, SOSFS 2014:4), så kallad identifiering. Detta genom att sjuksköterskan till exempel ställer frågor till kvinnorna eller identifierar tecken på våld. Identifiering i detta sammanhang innebär att försöka upptäcka kvinnor som utsatts eller utsätts för våld i nära relationer. Enligt SOSFS 2014:4 förklaras att vid händelse av att detta bekräftas eller misstanke kvarstår måste
3
sjukvårdspersonalen kontrollera om det finns barn inblandade, om så är fallet ska anmälan till socialtjänsten göras. Därefter ska information om stöd och hjälp från hälso- och
sjukvården, socialtjänsten och frivilligorganisationer erbjudas och personens individuella behov ska identifieras såväl fysiskt som psykiskt. Allmänsjuksköterskor och annan vårdpersonal bör ha kunskap kring våld och övergrepp i nära relationer för att kunna upptäcka och identifiera när en kvinna blir utsatt. Med kunskap kan god omvårdnad bedrivas (SOSFS 2014:4). Med sjuksköterska menas legitimerad allmänsjuksköterska som ansvarar för omvårdnaden.
I en studie av Gandhi, Poreddi, Reddy, Palaniappan och Bada Math (2018) menade
sjuksköterskorna att deras viktigaste roll i mötet med en kvinna som utsatts för våld var att kunna identifiera och lyssna på den våldsutsatta kvinnan och att ge god vård till kvinnan ifråga om det känslomässiga. Sjuksköterskorna i Bradbury-Jones och Taylor (2013) och Gandhi et al. (2018) ansåg att arbetet med våld i nära relationer var en viktig del i deras roll.
Enligt tre studier av Sundborg, Saleh-Statin, Wändell och Törnqvist (2012), Bradbury-Jones och Taylor (2013) och Gandhi et al. (2018) bekräftades värdet av att en sjuksköterska kan identifiera och hantera en våldsutsatt kvinna och vidare i Sundborg et al. (2012) studie menade sjuksköterskorna att detta kunde leda till att fler upptäcks och att kvinnorna kan slippa utstå ytterligare lidande.
Teoretisk anknytning - K. E Løgstrup - Det etiska kravet
Vald teoretisk anknytning är det etiska kravet beskrivet av Løgstrup (1994, s. 53–54) som förklarar att det krav som ligger i varje möte människor emellan är osynligt, det är inte uttalat. Den enskilde människan som det är riktat till måste själv avgöra vad varje enskilt förhållande till en annan människa går ut på. Det krav som ryms i varje förhållande till en annan människa, är emellertid outtalad och inte likvärdig med den andra människans uttalade krav eller önskan. Det är människans egen uppskattning att själv tolka vad tilliten byggs på med en annan människa utifrån vad den andra människan i fråga visar.
Förhållandet mellan två människor kan vara en utmaning genom att gå emot vad den andra människan önskar eller förväntar sig. Utmaningen i detta är att människan ifråga kan känna sig bättre än den andra människan, och ska tala om vad som är bäst för personen. Om det istället gällde att motsvara den andres förväntan i beteende och tillmötesgående skulle livet
4
enbart gå ut på att ansvarslöst göra sig till den andres “redskap” (Løgstrup, 1994, s. 53–54).
Som sjuksköterska vid mötet med den våldsutsatta kvinnan behövs det etiska kravet infinna sig, byggt på tillit och ömsesidigt förtroende för att kvinnan ska kunna berätta om sin
situation. Vald teoretisk anknytning förklarar tydligt hur sjuksköterskan ska kunna
identifiera en våldsutsatt kvinna utan att egentligen se det, förmågan att se det osynliga och hjälpa henne även om hon själv anser sig inte behöva det.
Personcentrerad vård
Personcentrerad vård innebär att individualisera vården beroende på vem du möter och dennes behov. Vem är personen du har framför dig, deras historia, familj, nära och kära, individuella förutsättningar och begränsningar? Som vårdpersonal ska patienten ses som en människa och som den individ personen är bakom ohälsan. Fokus ska inte läggas på
ohälsan som en enskild förekomst utan personen ska beaktas från samtliga perspektiv där patientens integritet, autonomi och rättigheter alltid ska respekteras. Personcentrerad vård har visat sig öka överenskommelser mellan vårdgivare och vårdtagare och givit vårdtagaren en bättre upplevelse av hälsa. Det har också ökat tillfredsställelsen med vården (Ekman et al., 2011). Som sjuksköterska ska du enligt ICN’s etiska kod (2017) arbeta efter det som beskrivits av Ekman et al. (2011).
Problemformulering
Våldsutsatta kvinnor är ett stort samhällsproblem och det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om sina upplevelser och erfarenheter i arbetet med våldsutsatthet och hur hälso- och sjukvården kan skapa skillnad för kvinnorna. Genom att beskriva sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter kan förbättringsområden komma att identifieras. Valt
ämnesområde kan bidra till fördjupade kunskaper vid identifiering av våldsutsatta kvinnor.
Litteraturöversikten kan öka sjuksköterskors medvetenhet och förmåga att lyckas identifiera kvinnor som lever med våld i nära relationer.
Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att identifiera kvinnor som utsatts för våld i nära relationer inom hälso- och sjukvården.
5
Metod
Design
Genomfört arbete är ett examensarbete och verkställdes som en integrativ litteraturöversikt.
En litteraturöversikt innebär att genom ett systematiskt arbetssätt fastställa en översikt om nuvarande kunskaper i ett omvårdnadsrelaterat område. Vetenskapliga originalartiklar studerades och artiklarna som inkluderades i litteraturöversikten var av både kvantitativ, kvalitativ och mixad metod (Friberg, 2012, s. 133). Litteraturöversikten genomfördes med en induktiv ansats som enligt Polit och Beck (2004, s. 79) innebär att dra slutsatser utifrån erfarenheter.
Inklusions- och exklusionskriterier
Polit och Beck (2004, s. 290) beskriver att det är viktigt för en forskare att ha tydligt
beskrivna inklusions- och exklusionskriterier. Ibland beskrivs saker som inte ska inkluderas och benämns istället som exklusionskriterier. I så stor utsträckning som möjligt bör
forskaren veta exakt vad som krävs för att inkluderas i studien. Detta för att enkelt veta vad som kan och ska inkluderas.
I litteraturöversiktens resultat inkluderades artiklar skrivna utifrån allmänsjuksköterskans upplevelser och erfarenheter vid identifiering av våldsutsatta kvinnor inom hälso- och sjukvården. De berörde kvinnor i alla åldrar som utsatts för våld i nära relationer av en man.
Artiklarna skulle publicerats de senaste 10 åren, vara skrivna på engelska eller svenska och alla länder inkluderades. Artiklarna kunde vara av både kvantitativ, kvalitativ och mixad ansats, av hög eller medelhög kvalitet. Det krävdes även att artiklarna innehöll ett etiskt övervägande.
I litteraturöversikten valdes att fokusera på enbart mäns våld mot kvinnor då kvinnor i större utsträckning utsätts för grövre våld som kan komma att kräva hjälp eller stödinsatser såsom sjukvård (BRÅ, 2012) och är ett ämne som bör uppmärksammas. I litteraturöversikten exkluderades de vetenskapliga artiklarna som inte besvarade syftet, inklusionskriterierna eller bedömdes ha låg kvalitet. De artiklar som handlade om våld mot män exkluderades eftersom syftet berörde enbart kvinnor. Även artiklar som berörde kvinnan som
våldsutövare exkluderas.
6
Litteratursökning
Litteratursökningen av de vetenskapliga original artiklarna genomfördes i databaserna Pubmed och Cinahl. Sökningen genomfördes primärt med en så kallad helikoptersökning som enligt Friberg (2017, s. 146) ger en övergripande uppfattning över forskningen inom valt ämnesområde. Specifika sökord valdes utifrån syfte och inspiration samlades genom att läsa andra examensarbeten inom samma område. Väl i databaserna undersöktes fritextord, meshtermer och cinahlheadings och dess synonymer för att sedan fastställa vilka sökord som blev lämpliga. Första sökvägen i Pubmed använde Meshtermen “intimate partner violence” och fritextordet “nurses experience”. Genom den andra sökvägen i Pubmed användes även här meshtermen “intimate partner violence” men tillsammans med fritextordet “nurses perceptions”. Första litteratursökningen i Cinahl använde
cinahlheadings “intimate partner violence” och “domestic violence” i kombination med fritext ordet “nurses experience”. Vid andra sökvägen användes också cinahlheadings
“intimate partner violence” och “domestic violence tillsammans med fritextorden “care” och
“nurses experience”. I både Pubmed och Cinahl testades vid helikoptersökningen även andra sökord sammankopplade, men gav inte resultat som svarade till valt syfte, dessa valdes därför att plockas bort. Sökorden kopplades samman med hjälp av två booleska sökoperatorer i olika sammanställningar för att kunna avgränsa sökträffarna så de passade syftet. Östlundh (2012, s. 69) beskriver att med booleska sökoperatorn “AND” kopplas valda sökord ihop. “OR” används för att beskriva ett begrepp med flera olika synonymer (se bilaga 1).
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning
Artiklarnas relevansbedömning verkställdes med Statens beredning för utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården (SBU, 2017) genom att först läsa artiklarnas rubriker. Av de rubriker som därmed verkade relevanta utifrån syfte och inklusionskriterier lästes
artiklarnas abstrakt. Därefter lästes hela artikeln igenom för att sedan kvalitetsgranskas om innehållet överensstämde med valt syfte. Med denna metod valdes vetenskapliga original artiklar ut. Kvalitetsgranskningen genomfördes med hjälp av Fribergs (2017, s. 187) granskningsfrågor för både kvalitativ och kvantitativ metod som bestämde vilken kvalitet artiklarna hade.
7
För att artiklarna skulle bedömas erhålla hög kvalitet så krävdes det att artikeln hade ett tydligt beskrivet syfte, ett metodavsnitt innehållande urval, datainsamlingsmetod och analys, ett resultat som tydligt besvarade valt syfte samt att artiklarna haft ett etiskt övervägande. Om samtliga kriterier uppfylldes eller om enbart ett krav inte uppnåddes ansågs artikeln vara av hög kvalitet. Däremot om två av dessa krav inte uppfylldes bedömdes artikeln ha en medelhög kvalitet. Ifall fler än två av kraven inte uppfylldes bedömdes kvaliteten vara låg och artiklarna exkluderades (se bilaga 2).
Analys
Kvantitativ analys
Analysen av resultat från studier med kvantitativ design genomfördes med hjälp av Fribergs integrativa översikt (2017, s. 148). Totalt analyserades fyra kvantitativa och två mixade studier. I de studier som använt en mixad metod analyserades den kvantitativa och den kvalitativa datan var för sig. Först lästes valda artiklar igenom flera gånger, för att tydligt förstå innehållet. Därefter plockades relevant data ut som besvarade litteraturöversiktens syfte. Data som togs ut var antalet sjuksköterskor där antalet varierade från 80–597 deltagare, vilket påvisade ett högt deltagarantal. Avdelningar som sjuksköterskorna
arbetade på valdes ut och var bland annat inom kvinnovård, akutsjukvård, medicinska samt kirurgiska avdelningar. Använda instrument vid datainsamlingarna var frågeformulär och enkäter där olika analysmetoder använts. Uppmätta variabler som identifierades var
”hantering “, “barriärer” “främjande verktyg”, “utbildning, kunskap och övning”, “sociala faktorer” “attityder” och “erfarenheter”. Datareduktionen som genomfördes för att besvara syftet sammanställdes i en översiktstabell för att skapa en god överskådlighet (se bilaga 3).
Jämförelser gjordes och likheter och skillnader kunde identifieras. I tabellen kunde slutsatser sedan konstateras utifrån innehållet som besvarade syftet. Innehållet ur den kvantitativa datan placerades under lämpliga kategorier och subkategorier som växte fram i den kvalitativa analysen. De kvantitativa fynden redovisades där de bäst passar in.
8 Kvalitativ analys
De kvalitativa artiklarna bearbetades som en innehållsanalys med stöd av Graneheim och Lundman (2004). Totalt analyserades nio kvalitativa och två mixade studier. I de studier som använt en mixad metod, analyserades den kvantitativa och den kvalitativa datan var för sig.
Artiklarna lästes först noggrant igenom för att få en tydligare innebörd av innehållet. Första artikeln granskades gemensamt för att få en tydligare förståelse för hur analysen skulle genomföras för att säkerställa att materialen bearbetades på samma sätt. Arbetet delades därefter upp för att enskilt identifiera meningsbärande enheter utifrån valt syfte i varje artikels resultat. Till varje artikel skapades ett eget enskilt dokument med tabeller över meningsbärande enheter, kondenserade meningsenheter och koder. Enligt Graneheim och Lundman (2004) innebar en meningsbärande enhet att ord eller meningar plockas ut från en text baserat på dess innehåll och sammanhang som besvarade syftet. En kondenserad meningsenhet innebar att reducera texten av den meningsbärande enheten och samtidigt bevara innebörden. Slutligen formades den kondenserade meningsenheten till en kod, som också kan beskrivas som en etikett av vad texten handlade om (se bilaga 4). Koderna från varje enskild artikel färgkodades för att tydligt identifiera innehållen, där till exempel all text som berörde “utbildning” fick färgen grön. Likheter och skillnader kunde identifieras med hjälp av färgkoderna och via detta tillvägagångssätt växte subkategorier och kategorier fram. Även den kvantitativa datan presenteras under valda kategorier och subkategorier. De kategorier som bildades var “känslomässiga upplevelser vid identifiering av våldsutsatta kvinnor”, “utbildning, kunskapens och övningens betydelse vid identifiering av
våldsutsatta kvinnor”, “barriärer vid identifiering av våldsutsatta kvinnor” och “främjande verktyg vid identifiering av våldsutsatta kvinnor”. Subkategorier växte endast fram under de två sistnämnda kategorierna för att på ett bättre sätt tydliggöra kategorin.
Subkategorierna som bildades var: “att inte våga ställa frågan”, “sociala och kulturella begränsningar”, “kvinnans rädsla och förnekelse”, “arbetsplatsens brist på rutiner och stöd”,
“tidsbrist” och “att fråga om utsatthet för våld”.
9
Etiska överväganden
Etik kan idag anses vara en självklarhet, men historiskt sett har det inte alltid varit det (Polit
& Beck, 2021, s. 131). Litteraturöversikten inkluderade endast vetenskapliga artiklar som haft ett etiskt övervägande eller som varit godkända av etiska kommittéer då det idag är obligatoriskt att studier med människor eller djur ska genomföras utifrån en etisk grund (Polit & Beck, 2021, s. 131). Deltagandet i studierna skulle även vara konfidentiellt så att deltagarna kan försäkra sig om att deras integritet skyddas (Polit & Beck, 2021, s. 138). Polit och Beck (2004, s. 717) beskriver att ett etiskt övervägande innebär att som forskare ta
hänsyn till professionella, juridiska och sociala skyldigheter gentemot deltagarna i en studie.
Materialet bearbetades genom att noggrant översätta samtliga texter gemensamt för att inte förvränga innehåll. Informationen granskades kritiskt och ett öppet förhållningssätt
tillämpades för att resultatet inte skulle påverkas av eventuella förförståelser.
Resultat
I denna litteraturöversikt har vetenskapliga originalartiklar sammanställts för att belysa sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att identifiera våldsutsatta kvinnor. Två av artiklarna var av mixad metod, fyra var av kvantitativ metod och nio var av kvalitativ metod. I resultatet kommer både kvalitativt och kvantitativt resultat att presenteras tillsammans. Det tydliggörs när ett resultat är kvalitativt eller kvantitativt så att läsaren enkelt kan förstå vilken artikel som använt respektive design. De kategorier och
subkategorier som skapats finns beskriven i analysen i metoden och nedan finns tabell med översikt av samtliga kategorier och subkategorier.
Kategorier Subkategorier
Känslomässiga upplevelser *
Utbildning, kunskapens och övningens betydelse *
Barriärer - Att inte våga ställa frågan
- Sociala och kulturella begränsningar - Kvinnans rädsla och förnekelse - Arbetsplatsens brist på rutiner och stöd - Tidsbrist
Främjande verktyg - Att fråga om utsatthet för våld
10
Känslomässiga upplevelser
Sjuksköterskorna i olika studier beskrev hur de kunde bli emotionellt påverkade i mötet med en våldsutsatt kvinna. Att se en kvinna som utsatts för våld, kunde leda till varierande känslor som depression, ledsamhet, rädsla, chock, sympati och ilska hos sjuksköterskorna.
Effekterna utav dessa emotionella upplevelser beskrevs av en sjuksköterska som väldigt stressfull och deprimerande och sjuksköterskan berättade hur de ibland kunde gråta ensam (van der Wath, van Wyk & van Rensburg, 2013). Att se våldsutsatta kvinnor i dessa
maktlösa och sårbara situationer fick sjuksköterskorna att känna sympati, medkänsla men också ilska emot våldsutövaren (Tower, Rower & Wallis, 2012; van der Wath et al. 2013).
Sjuksköterskorna kunde däremot uppleva att när en våldsutsatt kvinna fått hjälp så upplevdes istället lättnad och detta var något som hjälpte sjuksköterskorna att hantera jobbiga känslor. En av sjuksköterskorna i studien uttryckte “I can see that at least what I have done it did make a change” (van der Wath et al. 2013, s. 2246). Robinson (2010) beskrev att flera sjuksköterskor uttryckte en rädsla över att bli för känslomässigt involverad med kvinnor som utsatts för våld i nära relationer.
Vidare beskrev van der Wath et al. (2013) att många av sjuksköterskorna upplevde oro för de överlevande kvinnorna och att det var en känsla som ofta kunde bli kvarhängande. Även jobbiga incidenter kunde leda till återkommande och påträngande minnen för
sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna förklarade att oron för våldsutsatta kvinnor ibland var kopplat med sjuksköterskors personliga erfarenheter av våld i nära relationer. En
sjuksköterska uttryckte oro för om en våldsutsatt kvinna kanske genomgår samma upplevelser som sjuksköterskan personligen fått uppleva.
Utbildning, kunskapens och övningens betydelse
Sjuksköterskor i Beynon, Gutmanis, Tutty, Wathen och MacMillan (2012) mixade studie beskrev i det kvalitativa resultatet att övning var viktigt i arbetet med våldsutsatta kvinnor.
Övning skulle kunna bestå av tillgång till litteratur och dokument, utveckla och sprida de
“bästa övningarna”, använda “verkliga scenarion”, prata med kollegor, få möjligheten att öva nylärd kompetens med andra som är mer bekväma och har erfarenhet med ämnet, ha diskussioner med kvinnor som överlevt och besöka ett skyddat kvinnoboende (Beynon et al.
11
2012). Övning kunde även bestå av att utöva rollspel (Beynon et al. 2012; Wyatt, McClelland
& Spangaro, 2019).
Vidare framkom det i en kvantitativ studie att 56% (n=494) av sjuksköterskorna upplevde att de hade adekvat utbildning för att känna igen tecken och symtom hos våldsutsatta kvinnor (DeBoer, Kothari, R., Kothari, C., Koesner & Rohs, 2013). I Beynon et al. (2012) kvantitativa resultat framkom det att nästan hälften av sjuksköterskorna (47,8%, n=597) upplevde att övning var ett av de vanligaste verktygen för att främja arbetet med våldsutsatta kvinnor.
Vidare i den kvantitativa studien av Alhalal (2020) framkom det att sjuksköterskors
erfarenheter korrelerade med upplevd förberedelse och upplevd kunskap. Analysen visade att antal förberedande timmar av övning förutsåg upplevd förberedelse och kunskap. Enligt sjuksköterskorna i Natan, Ari, Bader & Hallak (2011) kvantitativa studie har ens egen
kunskap och attityder gentemot kvinnorna en påverkan vid identifiering av våldsutsatthet.
I resultatet av tre studier så identifierade sjuksköterskorna bristen på utbildning och övning kring hur våldsutsatta kvinnor kan identifieras vid misstanke om våld i nära relationer (Beynon et al. 2012; Tower et al. 2012; Wyatt et al. 2019). Flera sjuksköterskor i studien av Tower et al. (2012) pratade om utmaningarna med att bistå med sjukvård till en kvinna som lever med våld i nära relationer. Wyatt et al. (2019) beskrev att sjuksköterskor identifierade att de känt besvikelse efter att den teoretiska utbildningen inte stämt överens med
verkligheten. Verkligheten var överväldigande då till exempel förhållandena kring personal och tid kunde se annorlunda ut i jämförelse med det som beskrivits under utbildningen.
De kvantitativa studierna i litteraturöversikten fastställde samma resultat. Beynon et al.
(2012) kvantitativa resultat beskrev att 21% (n=597) av sjuksköterskorna upplevde bristen på övning som ett hinder och i en annan mixad studie i det kvantitativa resultatet av Aziz och El-Gazzar (2019) var det endast sju sjuksköterskor (n=200) som hade fått övning i att möta våld i nära relationer. I Alhalal (2020) kvantitativa studie beskrev mer än hälften av
sjuksköterskorna (63%, n=143) att de inte hade fått någon övning i att arbeta med våld i nära relationer och 52% (n=143) av sjuksköterskorna instämde med att de inte kunde assistera en våldsutsatt kvinna till följd av övningsbristen. I den kvantitativa studien av Renner, Wang, Logeais och Clark (2019) framkom det även att sjuksköterskor inte hade tillräcklig kunskap för att hantera identifiering av våld i nära relationer och Alhalal (2020) menade att endast
12
33% (n=143) ansåg sig själv vara kompetent nog att identifiera våldsutsatta kvinnor. Vidare konstaterade Renner et al. (2019) kvantitativa resultat att sjuksköterskorna enbart haft 2 timmars utbildning om våld i nära relationer.
Vidare i DeBoer et al. (2013) kvantitativa studie beskrev (44%, n=494) av sjuksköterskorna att de inte upplevde att de hade tillräckligt med utbildning för att upptäcka tecken och symtom på våld. Hela 68% (n=494) av sjuksköterskorna hävdade att de aldrig fått information om hur misstänkt våld ska hanteras. I den kvantitativa studien av Alhalal (2020) menade endast 9% (n=143) av sjuksköterskorna att de hade fått övning i att upptäcka våld i nära relationer under den grundläggande sjuksköterskeutbildningen och 27% (n=143) hade deltagit under relevant föreläsning eller diskussion.
I både Tower et al. (2019) och Beynon et al. (2012) kvalitativa resultat beskrev
sjuksköterskorna hur de inte blivit upplärd eller utbildad i till exempel vilka frågor som kan ställas, att veta var och när en fråga bör ställas samt vad som kan och inte kan sägas. Jack, Ford-Gilboe, Davidove och McMillan (2016) och Wyatt et al. (2019) konstaterade att
sjuksköterskan ansåg att det vore behjälpligt att bland annat ta del av skriftliga dokument på hur sjuksköterskan kan formulera sig, exempel på hur frågan kan ställas (Jack et al. 2016;
Wyatt et al. 2019) och hur frågan kan tas upp i en redan pågående dialog (Jack et al. 2016).
I studien av Jack et al. (2016) uttryckte både sjuksköterskor och chefer ett behov av mer kunskap kring tecken hos kvinnor som skulle kunna indikera på att en kvinna utsätts för eller har en risk att utsättas för våld i en nära relation. Sjuksköterskor menade att det var svårt att veta vad som bör göras vid misstanke om våld i en nära relation, när kvinnan själv inte berättar. I McGarry (2015) studie framkom det att flera sjuksköterskor inte visste hur de skulle inleda en konversation om våld i nära relationer, även fast sjuksköterskorna var erfarna i deras yrke. Ett specifikt behov identifierades av Jack et al. (2016) i hur frågan ska kunna lyftas upprepade gånger med den berörda kvinnan.
Barriärer
Att inte våga ställa frågan
Att inte våga ställa frågan vid identifiering av våldsutsatta kvinnor påvisades i flera studier
13
av sjuksköterskor. I en kvalitativ studie av Williston och Lafreniere (2013) framkom det att flera sjuksköterskor upplevde att det var som att beträda en främmande miljö och befinna sig utanför sina medicinska kunskaper när de frågade kvinnorna om våld i nära relationer.
Sjuksköterskor förklarade att det var som att befinna sig utanför sin bekvämlighetszon när frågan om våld skulle ställas till misstänkta våldsutsatta kvinnor, eftersom de inte visste vad kvinnan skulle svara. Det ansågs även vara en känslig uppgift att fråga om våld. Det
beskrevs som en balansgång att inte pusha kvinnan på för mycket information, så att kvinnan inte blev defensiv och tog avstånd till frågorna som skulle kunna leda till att kvinnan får hjälp.
I en intervjustudie av Wyatt et al. (2019) beskrev sjuksköterskorna att identifiering av våld i nära relationer ofta var obekvämt. Detta bekräftades även i en kvantitativ tvärsnittsstudie av Alhalal (2020) där sjuksköterskorna i ett frågeformulär uppgav att endast 28% (n=143) rapporterade att de kände sig tillräckligt bekväma för att kunna diskutera våld i nära relationer. Vidare beskrev Wyatt et al. (2019) däremot att identifiering av våldsutsatthet blir lättare över tid men att själva genomförandet kan förbli obekvämt. I resultatet av Tower et al. (2012) intervjustudie konstaterade sjuksköterskorna osäkerhet i rollen att kunna bistå med vård till de våldsutsatta kvinnorna.
De intervjuade sjuksköterskorna i en kvalitativ studie av Robinson (2010) rapporterade att 2 av 13 sjuksköterskor ansåg att det var deras ansvar att identifiera kvinnor som utsätts för våld i nära relationer. Liknande resultat framkom även i den kvantitativa studien av Alhalal (2020) där det var 38% av sjuksköterskorna (n=143) som instämde med att de är ansvariga att fråga om våld i nära relationer.
I Renner et al. (2019) kvantitativa studie framkom det att 92% (n=98) av sjuksköterskorna inte frågar om våldsutsatthet och 43% (n=98) uppgav att de inte frågar om våld i nära relationer överhuvudtaget för närvarande. Sjuksköterskorna i studien rapporterade att även fast det fanns tecken på våld hos kvinnan eller tidigare våld i journaler svarade 90% (n=98) att de inte frågar kvinnorna trots informationen. Detta stärks i Robinson (2010)
intervjustudie som konstaterade att vissa sjuksköterskor antog en ”fråga inte” policy som innebar att man inte frågade kvinnan om våld i nära relationer även fast det kunde finnas en
14
antydan till detta. Det var eftersom att de var rädda för de eventuella svar de skulle få och hur de skulle agera utifrån det.
I den kvantitativa studien av Natan et al. (2011) besvarade sjuksköterskor en enkät med frågan ”Hur många av de kvinnor du behandlade den senaste månaden frågade du om våld i hemmet?” där 57% (n=80) av sjuksköterskorna svarade att de sökte och identifierade kvinnorna. DeBoer et al. (2013) kvantitativa studie beskrev att sjuksköterskor rapporterade att nästan hälften av de tillfrågade inte hade tagit hand om någon våldsutsatt kvinna under det senaste året.
Kvinnans rädsla och förnekelse
Beynon et al. (2012) beskrev kvinnans ovilja att berätta som en barriär i arbetet med våld i nära relationer och det kunde vara att en kvinna berättat om sin situation men ändå beslutar att stanna i eller att gå tillbaka till relationen. I sammanställningarna från enkäterna i det kvantitativa resultatet konstaterades det att det var 20 % (n=597) av sjuksköterskorna som identifierat detta som en barriär. I Alhalal (2020) kvantitativa studie menade 36% (n=143) av sjuksköterskorna att de tyckte att kvinnors orsaker till att stanna i en relation med våld var rimliga. I det kvantitativa resultatet av Aziz och El-Gazzar (2019) framkom istället kvinnors förnekande av utsatthet som ett hinder.
Beynon et al. (2012) kvalitativa resultat beskrev att sjuksköterskorna menade att kvinnans ovilja att berätta kunde vara relaterat till stigma, rädsla, känslan av att situationen är pinsam eller ett misslyckande men även ett synsätt där kvinnan tror sig förtjäna misshandeln eller rädslan för att barnskyddstjänster skulle ta ifrån kvinnan sitt barn. I studien av Robinson (2010) förstod inte vissa sjuksköterskor hur de våldsutsatta kvinnorna kunde stanna kvar i ett förhållande och denna frustration kunde leda till att sjuksköterskorna inte försökte identifiera kvinnor som levde med våldsutsatthet.
Jack et al. (2016) studie visade att vid många tillfällen när en våldsutsatt kvinna förnekar att hon lever med våld i nära relationer så berodde det på att kvinnan inte såg sin situation som ett missförhållande, enligt sjuksköterskorna. För flera kvinnor så var våld i nära relationer en normativ erfarenhet och detta synsätt var frustrerande för sjuksköterskorna (Jack et al.
2016) då mycket tid kan ha investerats med kvinnorna (Beynon et al. 2012). Även i en annan
15
studie framkom sjuksköterskors upplevelse av frustration när de våldsutsatta kvinnorna valde att återvända till relationen med den våldsutövande mannen (Robinson, 2010) och detta skapade hinder för att kunna ge kvinnan hjälp (Jack et al. 2016).
I Beynon et al. (2012) kvantitativa resultat framkom det att 20% (n=597) av sjuksköterskorna upplevde att en partners närvaro var ett hinder vid identifiering av våldsutsatthet.
Sjuksköterskor menade i det kvalitativa resultatet av samma studie att en partners närvaro var en stor utmaning i mötet med en våldsutsatt kvinna, eftersom sjuksköterskan ville fråga kvinnan enskilt men att hennes man vägrade lämna kvinnans sida. Vidare konstaterades bristen på utrymme och avskildhet som en generell barriär även när till exempel andra familjemedlemmar eller andra patienter var närvarande. I studien av Wyatt et al. (2019) ville sjuksköterskorna få verktyg till att kunna få familjemedlemmarna att lämna salen. Beynon et al. (2012) kvalitativa resultat menade alltså att arbetsmiljön kunde avgöra huruvida en kvinna vågar prata om sin situation då det kan vara svårt att få till en ostörd enskild intervju.
Språk och kultur var också en beskriven barriär bland sjuksköterskor och en sjuksköterska berättade att “Many women in the practice where I work would not admit to physical or mental abuse as It appears to be accepted in their culture and no amount of questioning will get them to admit it” (Beynon et al. 2012, s. 6). Det kvantitativa resultatet i samma studie konstaterade att det var 18% (n=597) av sjuksköterskorna som hade identifierat språk och kultur som barriär. Det gjorde även Aziz och El-Gazzar (2019) kvantitativa resultat som menade att (72%, n=200) av sjuksköterskorna upplevde att kulturella värderingar kunde begränsa deras förmåga att identifiera våld i nära relationer.
Sjuksköterskor upplevde i större utsträckning sociala begränsningar för att kunna identifiera våld i nära relationer. Hindren kunde vara att förolämpa någon genom att fråga om våld i nära relationer (81% n=200), rädsla för att frågeställning om våld i nära relationer skulle kunna utsätta kvinnorna för mer fara (69%, n=200) och oro uttrycktes för att frågor om våld i nära relationer skulle utsätta vårdgivaren för våld (57%, n=200) (Aziz & El-Gazzar, 2019).
Sjuksköterskor i ett kvalitativt resultat berättade att många kvinnor som lever i kränkande fall av våld i nära relationer vägrar berätta om sin utsatthet för våld. Vidare menade
16
sjuksköterskorna att utbildade kvinnor vanligtvis valde att inte berätta på grund av deras sociala status eller arbetsposition. Även lågutbildade kvinnor eller kvinnor med låga
socioekonomiska nivåer kunde vägra avslöja sin rådande situation för att bibehålla familjens stabilitet, kulturella värderingar där våld i nära relationer är accepterat eller rädsla för att bli utsatt för ökat våld (Aziz & El-Gazzar, 2019). En sjuksköterska berättade att ifall
“utbildade/lärda” kvinnor (till exempel sjuksköterskor) inte ens vågar söka hjälp, hur ska då en kvinna som inte är lika välutbildad och som saknar individuella hjälpmedel då våga?
(Sprauge, Hatcher, Woollett & Black, 2017).
Arbetsplatsens brist på rutiner och stöd
Renner et al. 2019 kvantitativa studie beskrev att endast 40 % (n=81) av sjuksköterskorna rapporterade att deras arbetsplats uppmuntrade till att identifiera våldsutsatthet. Alhalal (2020) kvantitativa studie konstaterade liknande resultat men menade att endast 34%
(n=143) av sjuksköterskorna upplevde att arbetsplatsen uppmuntrade till att svara och agera vid våld i nära relationer.
Vidare förklarade sjuksköterskor i Aziz och El-Gazzar (2019), Beynon et al. (2012) och D’Avolio (2011) kvalitativa resultat att verksamheterna har brist på stöd till sina anställda för att hantera offren för våld i nära relationer. D’Avolio (2011) beskrev att sjuksköterskor upplevde rädsla och bekymmer till följd av det bristande stödet och att de behövde mer stöd för att kunna identifiera kvinnorna. Aziz och El-Gazzar (2019) konstaterade även att alla avdelningar inte heller hade skrivna protokoll på hur situationen ska hanteras vid upptäckandet av en våldsutsatt kvinna. Detta hindrade sjuksköterskor från att försöka identifiera våld i nära relationer och D’Avolio (2011) förklarade att sjuksköterskor
konstaterade att det fanns brister för att lyckas identifiera kvinnor, såsom otillräckliga eller obefintliga resurser. I Beynon et al. (2012) studie framkom det att sjuksköterskor upplevde att det inte fanns tillräckligt med verktyg för att identifiera våldsutsatta kvinnor. En sjuksköterska berättade “I feel very comfortable screening and do screen in my scope of practice, however this is not supported by my manager in the agency I am employed by.
Therefore, we do not have a consisted tool and do not recieve training” (s. 7).
Hälften av sjuksköterskorna (n=113, 55%) i en kvantitativ studie visste inte om deras arbetsplats hade ett protokoll för att identifiera våld i nära relationer (Renner et al. 2019).
17
Aziz och El-Gazzar (2019) stärker detta genom att deras kvantitativa resultat fastställde att ingen (n=200) nämnde tillgängligheten av ett skrivet protokoll om våld i nära relationer på deras avdelningar för att ta hand om fallen med våldsutsatta kvinnor (Aziz & El-Gazzar, 2019). I en annan studie där relevanta protokoll istället fanns tillgängliga så menade endast 24% (n=143) att de faktiskt hade läst dessa (Alhalal, 2020).
Vidare i den kvantitativa studien av Renner et al. (2019) konstaterade 36% av
sjuksköterskorna (n=107) att det inte fanns en säker och privat miljö som gav dem möjlighet att identifiera våldsutsatthet, medan endast 11% (n=597) av sjuksköterskorna i det
kvantitativa resultatet av Beynon et al. (2012) beskrev brist på utrymme och avskildhet som en barriär.
Tidsbrist
I det kvalitativa resultatet av Beynon et al. (2012) beskrevs tidsbrist som ett hinder för sjuksköterskorna vid identifiering av våldsutsatta kvinnor och berodde på till exempel hög arbetsbelastning, pressen att arbeta på en hektisk arbetsplats och den faktiska tiden som krävs för att adekvat hantera avslöjandet vid våld i nära relationer. I det kvantitativa
resultatet av undersökningen framkom det att det var 27% (n=597) av sjuksköterskorna som identifierat detta som en barriär. I resultatet i den kvalitativa studien av D’Avolio (2011) beskrev en sjuksköterska sin frustration över tids- och kontrollbrist i sitt schema under dagen.
Vidare i resultatet av D’Avolio (2011) beskrev sjuksköterskor att de upplevde oro över bristen på tid vid identifiering av våldsutsatthet. Sjuksköterskor upplevde att all övrig personal alltid var upptagna och att det inte fanns resurser som behövdes för att lyckas identifiera våldsutsatthet. I McGarry (2015) studie beskrev istället sjuksköterskorna att de upplevde tidsbrist över att reflektera och använda sin kunskap i arbetet med våldsutsatthet.
Tiden var ett stort hinder för sjuksköterskan i arbetet med våldsutsatthet och en
sjuksköterska beskrev att det på akuten kan vara svårt att ha långa konversationer med patienter som utsatts för våld i nära relationer eftersom de hade mycket att göra och
behövde gå till nästa patient. Sjuksköterskorna kunde inte bara avfärda samtalet (McGarry, 2015). I studien av D’Avolio (2011) framkom det att sjuksköterskorna ändå försökte att ha en
18
dialog med kvinnan genom att träffa nästa patient senare vid misstanke om våld i nära relationer.
Främjande verktyg
Att fråga om utsatthet för våld
Alla sjuksköterskor (n=113) i Renner et al. (2019) enkätstudie var enade om att deras arbetsuppgift var att försöka identifiera våld i nära relationer. I Robinson (2010)
intervjustudie menade sjuksköterskorna att förmågan att identifiera kvinnor som utsatts för våld kan ge stöd i form av beskydd för kvinnorna. Det är insikten om vilken hjälp som kvinnorna får, som kan uppmuntra sjuksköterskor att fortsätta söka efter våld i nära relationer. I Sprauge et al. (2017) studie menade sjuksköterskorna att motivationen för att vilja identifiera kvinnor som lever i våldsutsatthet beskrevs som att hälsoriskerna och effekterna vid förekomsten av våld i nära relationer, var kärnan i sjuksköterskornas professionella plikt.
Att vara misstänksam som sjuksköterska var en faktor som gjorde att sjuksköterskorna försökte identifiera våldsutsatthet. Misstänksamheten gentemot den våldsutsattas partner såsom hur kvinnan beter sig kan signalera behovet av vidare undersökning och frågor. ”You have to look at the patient´s demeanor and the demeanor of the person that is with them. Do they (the person accompanying the patient) have a dominating personality and is the patient shy and quiet?” (s. 574). I allmänhet tenderar någon som är i ett kränkande förhållande att ha mer av ett dämpat, så att säga uppförande förhållningssätt enligt en sjuksköterska (Robinson, 2010).
Sjuksköterskorna i en mixad och en kvalitativ studie berättade i det kvalitativa resultatet vidare att egna personliga erfarenheter av våld i nära relationer i stor utsträckning kan influera agerandet vid mötet med en våldsutsatt kvinna (Beynon et al. 2012; Sprauge et al.
2017). En sjuksköterska berättade “My personal experience with abuse provides me with a comfort level, knowledge of the system and a desire to support and empower women”. En annan sjuksköterska berättade “The fact that I have been a victim of domestic violence and abuse makes it easier for me to identify women who are experiencing a similar situation”
(Beynon et al. 2012, s. 8)
19
I en kvantitativ studie beskrev sjuksköterskorna att tidigare erfarenheter med våld i nära relationer gav fördelar vid identifiering av våldsutsatthet (Natan et al. 2011). Även i Beynon et al. (2012) kvantitativa resultat framkom det att sjuksköterskors personliga erfarenheter av våld kunde öka deras kapacitet att arbeta med våldsutsatta kvinnor. Deboer et al. (2013) kvantitativa studie påvisade att de allra flesta sjuksköterskor tyckte att alla patienter måste få frågan om våld i nära relationer, oavsett om de uppvisade skador eller inte (92%, n=494).
De flesta sjuksköterskorna (90%, n=494) konstaterade att identifiering av våld i nära relationer var en viktig aspekt i sjuksköterskors omvårdnadspraxis och 95% (n=494) var överens om påståendet ”det är mitt ansvar om patienten är offer för våld i nära relationer”.
Vidare i Deboer et al. (2013) studie upplevde 77% (n=494) av sjuksköterskorna sig bekväma att ställa frågor om våld i nära relationer och när sjuksköterskorna i Natan et al. (2011) studie fick frågan om deras framtida avsikt till att ställa frågor om våld i nära relationer till
kvinnor, svarade 69% ja (n=80). Deboer et al. (2013) studie konstaterade även att majoriteten av sjuksköterskorna (93%, n=494) inte trodde att de skulle förlora patientens förtroende om de ställde frågor om våld i nära relationer.
Arbetsplatsen kunde främja arbetet med våldsutsatta kvinnor på olika sätt. I Jack et al.
(2016) kvalitativa studie menade sjuksköterskor att genom att tidigt använda avsedda protokoll med frågor gällande våld i nära relationer så ökade sannolikheten för att de våldsutsatta kvinnorna i ett senare skede skulle våga prata med sjuksköterskan om sin situation. Detta ger de våldsutsatta kvinnorna en möjlighet att känna tillit till sjuksköterskan även om hon inte vågar avslöja sin situation första gången frågan ställs. Sjuksköterskorna menade därför att det var av stor vikt att upprepade gånger fråga om våld i nära relationer.
Vidare i studien av Jack et al. (2016) menade sjuksköterskor att vardagliga och generella dialoger om till exempel relationer, partnerns roll i föräldraskapet eller personlig säkerhet kunde leda till att den våldsutsatta kvinnan började diskutera erfarenheter med våld i nära relationer. Det var också av stor vikt att ställa öppna frågor, aktivt lyssna, bekräfta kvinnans erfarenheter och berättelser och att faktiskt konversera med kvinnorna och inte försöka “tala om” eller “utbilda” kvinnan.
Sjuksköterskor beskrev i studien av Jack et al. (2016) att upprätthållandet av en god relation mellan vårdgivaren och vårdtagaren var en av de viktigaste faktorerna för att en våldsutsatt
20
kvinna skulle våga berätta om sina erfarenheter av våld i nära relationer. Tillit var en av de viktigaste egenskaperna för relationen och sjuksköterskorna menade att det tar tid att bygga upp en sådan god relation där kvinnan kan känna sig säker. En sjuksköterska berättade att
“They (clients) don’t come forth with information right away. It takes time” (s. 2221).
Flera sjuksköterskor upplevde också i studien av Tower et al. (2012) hur de “små”
vardagliga sakerna kunde göra stor skillnad för de våldsutsatta kvinnorna. Det kunde vara tonläget i rösten, fråga om det är okej, erbjuda smärtlindring, fråga om det är något de behöver eller vill ha och liknande. Det kunde även handla om att förhålla sig icke-dömande, inte anta saker eller lägga värderingar i sina antaganden. Möjligheten att få de våldsutsatta kvinnorna att känna sig trygga var också något som ansågs vara viktigt vid vårdtillfället.
I studien av Sprauge et al. (2017) uttryckte sjuksköterskor även oro över samhällets bristande ageranden och risken för att kvinnor därmed stannar kvar i dåliga och farliga förhållanden och hälsorisken detta kan innebära. Bland annat polisens dåliga engagemang gav sjuksköterskorna ytterligare motivation att reagera och agera vid mötet med en
våldsutsatt kvinna. Polisen och andra kanaler i samhällets misslyckanden vid våld i nära relationer beskrevs av sjuksköterskorna och skapade ökad press för hälso- och sjukvården att identifiera våldsutsatta kvinnor. I det kvalitativa resultatet av Aziz och El-Gazzar (2019) uttryckte sjuksköterskorna också vilken viktig roll som hälso- och sjukvården har för de kvinnor som lever med våld i nära relationer.
Några av de vanligaste främjande tillvägagångssätten för att få sjuksköterskor att försöka identifiera våld i nära relationer var i det kvantitativa resultatet av Beynon et al. (2012) att få tillgång till samhälleliga resurser och professionella stöd (25%, n=597). Även professionella verktyg, protokoll eller policy ansågs av 20% (n=597) som främjande för att stötta
identifiering av våldsutsatthet. I en annan kvantitativ studie av DeBoer et al. (2013) konstaterades det att majoriteten av sjuksköterskorna (81%, n= 494) instämde med att arbetsmiljön gav dem tillräckligt med tid för att lyckas identifiera våldsutsatthet och mer än hälften (60%, n=494) instämde med att arbetsmiljön gav möjlighet att fråga om våld i nära relationer.
21
Diskussion
Metoddiskussion
Arbetet har genomförts som en litteraturöversikt. En fördel med att göra en
litteraturöversikt kan vara att det är ekonomiskt eftersom en egen datainsamling kan vara dyr och tidskrävande samt att forskaren inte behöver bemöta människors reaktioner vid förfrågan om deltagande. Nackdelarna kan däremot vara att när forskaren själv inte ansvarar för datainsamlingen, kan forskarna bli omedvetna om studiernas begränsningar och bias. Forskaren måste också fråga sig själv om existerande data är representativ (Polit &
Beck, 2021, s. 166).
Trovärdighet beskrivs av Polit och Beck (2021, s. 154) som en särskilt viktig aspekt av pålitlighet och uppnås i den utsträckning som forskningsmetoder väcker förtroende för att resultat och tolkningar är sanningsenliga. Enligt Polit och Beck (2021, s. 806) är validitet ett kvalitetskriterie som hänvisar till vilken grad slutsatser i en studie är opartiska och
välgrundade i en mätning och i vilken grad ett instrument mäter vad det är avsett att mäta.
Med reliabilitet menar Polit och Beck (2021, s. 801) som noggrannheten och konsekvensen av information i en studie. I vilken utsträckning en mätning är fri från mätfel och i vilken grad statistiken och resultaten stöder en slutsats om vad som är sant i befolkningen.
Valda inklusions- och exklusionskriterier stärker arbetets reliabilitet eftersom de är väl beskrivna och gör att valda artiklar svarar tydligt mot syftet, detta höjer även arbetets trovärdighet då en väl definierad population påverkar tolkningen av data och
generaliserbarheten av studien (Polit & Beck, 2021, s. 261). Att använda en induktiv ansats i litteraturöversikten kan ses som en styrka eftersom forskaren förutsättningslöst studerar ett fenomen och kan dra slutsatser utifrån observationerna (Polit & Beck, 2021, s. 7). Om en deduktiv ansats istället använts, hade utgångspunkten varit från en teori till specifika antaganden, detta genom att antingen bekräfta, avvisa eller förändra teorin (Polit & Beck, 2021, s. 43). Då hade litteraturöversiktens författare fått utgå från ett antagande, men det passade studien bättre att analysera data förutsättningslöst. Användningen av flera olika databaser stärker också trovärdigheten av arbetet eftersom fler relevant sökträffar kunde
22
användas. I litteratursökningen har även relevanta sökord använts gentemot syftet och detta har också stärkt validiteten. Vid utarbetning av sökord användes svensk MeSH som hjälp för att identifiera valda nyckelord (Polit & Beck, 2021, s. 792).
I relevansbedömningen lästes de valda artiklarnas rubriker först och de rubriker som var relevanta utifrån syftet valdes ut som sedan kvalitetsgranskades. Litteraturöversiktens författare har tagit hänsyn till syftet och inklusions-kriterierna i de olika stegen i granskningen och detta stärker litteraturöversikten tillförlitlighet då enbart relevanta
metoder och information använts. Det är viktigt att hela tiden ha syftet i åtanke vid analysen (Henricson 2017, s. 116).
Validiteten i denna studie har beaktats genom att använda relevant innehåll relaterat till det valda syftet. Enligt Henricson (2017 s. 237) stärks validiteten i en studie när citaten som deltagarna sagt är sökbar. Litteraturöversiktens citat i arbetet är sökbar och därmed stärks validiteten. Vald analys bearbetades med hjälp av Fribergs (2017) integrativa översikt för de kvantitativa artiklarna och med Graneheim och Lundmans (2004) innehållsanalys för de kvalitativa artiklarna. Genom den kvalitativa innehållsanalysen och datareduktionen har uppmätta variabler identifierats som sedan har formats till kategorier anpassade till resultatets innehåll. Detta stärker validiteten eftersom syftet har beaktats under litteraturöversiktens skrivande.
Forskningsresultatets trovärdighet stärks genom användningen av både kvantitativ och kvalitativ metod som resulterar i komplementär data som visat sig understödja forskarens hypotes, tolkning eller modell (Henricson, 2017, s. 237). Det är en styrka för trovärdigheten när det i litteraturöversikten använts utomstående personer som studerat de valda
kategorierna eftersom att resultatet kan bli tydligare för en själv (Henricson, 2017, s. 432).
Detta var möjligt i den gemensamma handledningsgruppen och i diskussion med handledare.
Reliabiliteten i litteraturöversikten har beaktats genom att ständigt vara noggrann i behandlingen av data och beskrivandet av alla delar i metoden. I litteraturöversikten delades arbetet upp under analysen, vilket kan anses både som en svaghet och en styrka.
Styrkan var att materialet bearbetades individuellt och sågs utifrån olika infallsvinklar, som
23
sedan kunde kombineras med olika referenser. Dessutom granskades den första artikeln av både kvalitativ och kvantitativ metod gemensamt för att säkerställa ett fungerande
arbetssätt under analysen för att materialet skulle kunna bearbetas enhetligt. En dialog var pågående mellan litteraturöversiktens författare under analysens gång för att säkerställa att arbets- och tillvägagångssätt var likvärdig.
Tillsammans har innehållen av artiklarna kritiskt granskats och ett öppet förhållningssätt har använts, återigen för att inte förvränga innehåll eller fakta. Genom att arbeta mot att inte låta förutfattade meningar förändra innebörden av innehållet och genom att vara medveten om sina förutfattade meningar, så skapade detta ett äkta innehåll. Enligt Henricson (2017, s.
415) går dock inte förförståelsen hos litteraturöversiktens författare att utesluta, utan det kommer att påverka resultatet och dataanalysen vilket ses som en svaghet. Men vid grupphandledning kan studiekamrater vara behjälplig för att försäkra att analysen är
grundad i data, detta stärker trovärdigheten (Henricson, 2017, s. 415). Däremot kan det även ses som en svaghet att arbetet delades upp, eftersom analysen av materialet endast
granskades av en person istället för två. Samtliga meningsbärande enheter och de kvantitativa fynden översattes däremot till svenska gemensamt för att kunna säkerställa korrekt översättning för att inte förvränga innehåll, detta höjer arbetets trovärdighet. Endast artiklar av medelhög och hög kvalitet inkluderades, vilket ses som en styrka i arbetet då det säkerställer att innehållet är av bra kvalitet.
Artiklar av mixad metod inkluderades i litteraturöversiktens resultat eftersom fördelen med användning av mixad metod är att metoden är inkrementell, vilket syftar på att det både är förklarande och bekräftande i frågeställningar som kan adresseras och besvaras samtidigt.
Kombinationen av två forskningsmetoder beskrivs av Henricson (2017, s. 237) som utmanande och bör genomföras när det finns tydliga anledningar till att göra det. Till exempel när de kvantitativa resultaten är svårtolkad kan den kvalitativ data kan hjälpa till att förklara resultaten (Henricson, 2017, s. 237). Litteraturöversiktens författare upplevde att detta hjälpte i tolkning av data och har därför valt att inkludera artiklar med mixad metod.
Litteraturöversiktens författare har beaktat deltagarnas anonymitet i de vetenskapliga artiklarna. Enligt Henricson (2017, s. 225) är grundregeln för etiska aspekter att forskaren och studenten ska utgå från att de regler som finns i den fysiska världen även ska appliceras
24
i den virtuella, beträffande hur det ska göras och vad som ska göras, även om inte allt kan jämställas. Som student är det viktigt att föra en diskussion om sitt tillvägagångssätt med sin handledare så att forskningen genomförs på ett etiskt korrekt sätt. Detta har beaktats i litteraturöversikten eftersom både individuella handledningar och handledningar i grupp tillsammans med andra studenter genomförts med handledaren under examensarbetets gång (Henricson, 2017, s. 225). Trovärdigheten i denna studie stärktes av
handledningstillfällena eftersom både handledare och andra studenter granskat
litteraturöversikten och då kan resultatet konstateras vara baserad på tillförlitlig data (Polit
& Beck, 2021, s. 806). Endast artiklar med ett etiskt övervägande eller etiskt godkännande av kommittéer, som bekräftar att valda studier genomförts på ett korrekt sätt har inkluderats.
Detta stärker att den etiska aspekten har tagits i hänsyn i arbetet. Vidare beskriver Henricson (2017, s. 226) att utifrån etiska aspekter vid datainsamling via internet är det viktigt att deltagarna har gett samtycke och det har litteraturöversiktens författare tagit hänsyn till.
Överförbarhet innebär i vilken utsträckning examensarbetets resultat kan appliceras till andra grupper, kontexter eller situationer som en aspekt av studiens trovärdighet. För att kunna bedöma resultatens överförbarhet krävs att resultatet är tydligt beskrivet (Polit &
Beck, 2021, s. 157). Litteraturöversiktens resultat kan överföras till andra grupper som till exempel att sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att identifiera våldsutsatta män eller att litteraturöversiktens resultat kan appliceras i Sverige även om flera studier är genomförda i länder med annan kultur.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturöversikten var att belysa sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att identifiera kvinnor som utsatts för våld i nära relationer inom hälso- och sjukvården. I litteraturöversiktens resultat identifierades flera huvudfynd. Primärt framkom
sjuksköterskans känslomässiga upplevelser i mötet med en våldsutsatt kvinna som kunde leda till olika känslor av depression, ledsamhet, rädsla, chock, sympati och ilska. Vidare identifierades utbildningens, kunskapens och övningens betydelse för att kunna identifiera en våldsutsatt kvinna. Sjuksköterskorna menade att utbildning, kunskap och övning var viktigt för att kunna främja arbetet med våldsutsatthet, så att sjuksköterskorna kan
25
identifiera kvinnorna. De upplevde inte heller tillräcklig utbildning för att kunna upptäcka tecken och symtom på våldsutsatthet och ett behov av mer kunskap identifierades. Därefter upptäcktes olika barriärer vid identifiering av våldsutsatta kvinnor. Dessa var att
sjuksköterskorna inte vågade ställa frågan då det ansågs vara obekvämt och
sjuksköterskorna kände osäkerhet i rollen. Sociala och kulturella begränsningar kunde försvåra möjligheten att identifiera våldsutsatthet och kunde innebära att kvinnorna vägrade berätta om sin situation eller trodde att deras situation var normal på grund av deras kultur. Ibland kunde det handla om kvinnans rädsla, förnekelse och ovilja att berätta.
Arbetsplatsens brist på stöd och rutiner samt tidsbrist var beskrivna hinder vid identifiering av våldsutsatthet. Främjande verktyg vid identifiering av våldsutsatthet konstaterades och det kunde vara att ställa frågan om våldsutsatthet. Här ingick det att känna att det var sjuksköterskans ansvar att ställa frågan, tidigare erfarenheter och arbetsplatsens stöd var viktiga för att kunna identifiera våldsutsatta kvinnor. Vidare konstaterade sjuksköterskorna vikten av att skapa trygghet för att få kvinnan att berätta om sin våldsutsatthet.
Litteraturöversikten har därför identifierat fler hinder än främjande verktyg i arbetet med våldsutsatthet.
I litteraturöversiktens resultat framkom sjuksköterskans emotionella upplevelse av att möta våldsutsatta kvinnor och hur det kunde leda till känslor av depression, ledsamhet, rädsla, chock, sympati och ilska. Bradbury-Jones och Taylor (2013) studie konstaterade samma sak.
Sjuksköterskorna i denna studie reagerade känslosamt när de mötte våldsutsatthet och uttryckte både irritation över att så många kvinnor är drabbade och hur emotionellt påverkade de blev när en kvinna berättade om sina upplevelser. Denna studies resultat stärker litteraturöversiktens resultat ytterligare och därför kan det betyda att ett möte med en våldsutsatt kvinna kan bli en svår känslomässig upplevelse och att det kan vara viktigt att som sjuksköterska vara medveten om det.
I litteraturöversikten framkom utbildningens, kunskapens och övningens betydelse för att kunna identifiera en våldsutsatt kvinna. Här bekräftade sjuksköterskorna hur utbildning, kunskap och övning var viktig för att kunna främja arbetet med våldsutsatthet, så att sjuksköterskorna kan lyckas identifiera kvinnorna. Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade tillräcklig utbildning för att kunna upptäcka tecken och symtom på våldsutsatthet och
26
sjuksköterskorna uttryckte ett behov av ytterligare kunskap. De våldsutsatta kvinnorna i en systematisk översikt av Robinson och Spilsbury (2008) menade att all hälso- och
sjukvårdspersonal bör genomgå praktisk övning när det gällde att tala och arbeta kring en våldsutsatt person. Samma behov har därför identifierats av både hälso- och
sjukvårdspersonal samt våldsutsatta kvinnor, vilket ytterligare stärker litteraturöversiktens resultat. Som sjuksköterska kan det vara behjälpligt att vara medveten om den kunskapen i arbetslivet för att kunna påverka möjligheten till mer utbildning, kunskap och övning i arbetet med våldsutsatthet. Allt för att fler kvinnor ska kunna identifieras av hälso- och sjukvården.
I litteraturöversiktens resultat framkom det att sjuksköterskorna inte vågade ställa frågan om våldsutsatthet då det ansågs vara obekvämt och sjuksköterskorna kände osäkerhet i rollen, vilket kan ses som en social begränsning. Detta bekräftas också i två andra studier av Sundborg et al. (2012) och Gandhi et al. (2018) som beskrev att det i rollen som sjuksköterska var svårt att veta hur frågan kunde ställas. Sociala och kulturella begränsningar beskrevs i litteraturöversiktens resultat som något som skulle kunna försvåra möjligheten att
identifiera våldsutsatthet och kunde innebära att kvinnorna vägrade berätta om sin situation eller trodde att deras situation var normal på grund av deras kultur. Detta resultat framkom även i en annan studie av Al-Natour, Qandil och Gillspie (2016) som identifierade den konservativa kulturen i Jordanien som ett hinder för sjuksköterskorna i arbetet med våldsutsatta kvinnor. Ett exempel kunde vara att det inte vore lämpligt att en man frågade en kvinna om våld i nära relationer och detta kunde förhindra identifiering av
våldsutsatthet. Studierna stärker litteraturöversiktens resultat ytterligare och tyder på att sjuksköterskor bör försöka arbeta med förståelse kring sociala och kulturella begränsningar, så att våldsutsatta kvinnor kan våga prata om sin situation även om det är tabubelagt enligt de själva.
I litteraturöversiktens resultat identifierade sjuksköterskorna arbetsplatsens brist på stöd och rutiner som ett hinder i arbetet med våldsutsatthet, även tidsbrist och bristen på utrymme identifierades. Detta bekräftades också i en annan studie där det framkom att
sjuksköterskorna behövde se över tid och plats när det gällde att identifiera kvinnor som utsatts för våld (Robinson & Spilsbury, 2008). Därför kan det vara av stor vikt att involvera
27
hela arbetsplatsen i arbetet med våldsutsatthet för att skapa optimala förutsättningar för att gemensamt sträva efter att lyckas identifiera de våldsutsatta kvinnorna som söker sig till hälso- och sjukvården.
Vidare i litteraturöversiktens resultat återfanns främjande verktyg vid identifiering av våldsutsatthet och det kunde vara att till exempel ställa frågan om våldsutsatthet. Här var det av stor vikt att sjuksköterskorna kände att det faktiskt var deras ansvar att ställa frågan, att de hade tidigare erfarenheter och kände arbetsplatsens stöd för att kunna identifiera våldsutsatta kvinnor. I en studie av Gandhi et al. (2018) framkom liknande resultat. De menade att deras viktigaste roll i mötet med en kvinna som utsatts för våld var att kunna identifiera och lyssna på den våldsutsatta kvinnan och att ge god vård till kvinnan ifråga om det känslomässiga. Tack vare sjuksköterskeutbildningen upplevde många att de var
förberedda att möta dessa kvinnor och berättade hur rollen som sjuksköterska kan förhindra våld i nära relationer. Litteraturöversiktens resultat bekräftas av Gandhi et al. (2018) studie att sjuksköterskor behövde känna trygghet i sin roll, våga ställa frågan och förstå vilken skillnad identifiering av våldsutsatthet kan göra. Usta et al. (2012) konstaterade att en majoritet av kvinnorna som utsatts för våld i nära relationer upplevde att hälso- och sjukvården var hjälpsamma. De ville uppmuntra till att ta emot hjälp och ansåg att det var ett bra sätt att bryta tystnaden på. Att sjuksköterskan tar sitt ansvar är av stor vikt för att den våldsutsatta kvinnan kan komma att identifieras.
I litteraturöversiktens resultat framkom det att sjuksköterskor skulle skapa trygghet för att få kvinnan att berätta om sin situation. I studien av Alhabib et al. (2009) berättade
sjuksköterskorna att förutom att orsaka skador på kvinnan genom våldet kan det även ge långsiktiga hälsoproblem som kronisk smärta, funktionshinder, depression eller drog- och alkohol relaterat missbruk. Därför kunde tidig identifiering av våldsutsatthet innebära att kvinnorna slapp utsättas för att leva med de långsiktiga hälsoproblemen. Att skapa trygghet mellan kvinnan och sjuksköterskan kan vara en förutsättning för att tidigt kunna identifiera våldsutsatthet och därmed undvika de långsiktiga hälsoproblemen.
Den valda teoretiska anknytningen var det etiska kravet beskrivet av Løgstrup (1994) som handlar om att vid varje enskilt möte ställs ett etiskt krav människor emellan på hur människor kan interagera med varandra. Det etiska kravet är osynligt och därför är den
