Lisa Kinnari,
chef för enheten för vuxna missbrukare:
Jag märker en annan ton mellan handläggare och klienter Personalen på enheten för vuxna missbrukare fick både utbildning och handledning i samtalsmetoden MI. Ändå använde de inte metoden i arbetet med klienterna. Det har krävts mycket uthållighet och tålamod – och några tydliga markeringar från ledningshåll – för att få igång arbetet.
– Nu tycker jag det finns en generell acceptans i gruppen för att ar-beta enligt MI. Jag hör inte längre invändningen att MI bara är en trend och snart kommer att ersättas av en annan metod, säger Lisa Kinnari.
Redan 2005 fick personalen på enheten för vuxna missbrukare utbildning i MI genom att de var med i SiS6 vårdkedjeprojekt. Men handledarna rappor-terade att de misstänkte att handläggarna inte tillämpade MI i ärendena.
De som arbetar enligt MI ska minst en gång per år sända in ett klient-samtal för kodning till Karolinska institutet. Det är en slags kvalitetssäkring;
genom kodningen får man veta om man faktiskt tillämpar metoden. Men kodning var de flesta skeptiska till och därför skrevs det in i verksamhets-planen för 2008 att alla handläggare skulle sända in samtal för kodning, och att alla skulle gå en fördjupningskurs i MI. Det gällde även Lisa Kinnari själv och metodutvecklaren.
– Jag bestämde också att de som vägrade att låta koda sina samtal inte skulle få gå fördjupningskursen och inte heller få någon hand-ledning. Det finns ingen anledning satsa utbildningsresurser på någon som inte tänker använda sig av utbildningen.
– En medarbetare vägrade att koda men slutade en kort tid därefter.
Det hade inte varit hållbart för den medarbetaren att vara kvar i verksamheten.
Lisa Kinnari berättar att medarbetare har varit kritiska till att arbeta med de metoder som de har valt. De menar att det finns så mycket forskning, varför arbeta med just de här metoderna? Varför just MI? Men efter fördjupnings-utbildningen i MI har det märkts en mer positiv inställning till att praktisera MI, tycker hon.
6 Statens institutionsstyrelse.
25
– Något som har varit bra under vägen är att vi fick träffa två kodare från Karolinska som förklarade vad de lyssnar efter i samtalen.
Det ökade motivationen i gruppen.
Överraskande resultat
2009 bestämdes att alla medarbetare i stadsdelsförvaltningen skulle genom-gå MI-utbildning, även cheferna. De bestämde också att cheferna skulle få veta resultatet av kodningarna, vilket var lite kontroversiellt, men först vid andra inspelningstillfället. Resultatet blev överraskande, berättar Lisa Kin-nari. Några av dem som hon hade trott vara givna blev inte godkända, me-dan andra, som hon kanske inte hade förväntat det av, blev godkända. Även handläggarna blev naturligtvis överraskade när resultatet inte stämde med deras självbild.
– Vissa av dem som varit negativa till att låta koda sina samtal har ansett att de inte behöver göra det. De menar att de alltid har job-bat i enlighet med MI-metoden. Nu visade kodningsresultatet nå-got annat och de fick se att även de kan behöva träna sig i meto-den.
– En del av dem som upplever sig som empatiska pratar väldigt mycket i mötet med klienterna. De är mer informationsgivare, vil-ket traditionellt har varit vår roll i det myndighetsutövande arbetet, än lyssnande samtalsledare.
Flera av dem som inte blev godkända kom med bortförklaringar, till exem-pel att de hade skickat in extra svåra samtal för kodning. Lisa Kinnari, som själv inte blev godkänd vid andra kodningstillfället, säger att hon förstår att man vill hitta en ursäkt för att det inte gått så bra.
Detta att man blir godkänd en gång men inte en annan, hur tänker du om det? Att MI är en godtycklig metod? En alltför svår metod att lära sig? Att kodningen är godtycklig?
– MI är en metod som man medvetet måste träna mycket på för att kunna behärska. Man är inte är medfött empatisk utan det handlar om en förmåga att visa intresse och nyfikenhet för den man pratar med och den förmågan kan tränas upp.
– I träningen måste ingå att kontinuerligt sända in samtal för kod-ning. Jag är övertygad om att det är nödvändigt att göra det om vi ska kunna upprätthålla kvaliteten och verkligen vara säkra på att vi tillämpar MI.
Inte längre expert
Svårast under vägen, säger Lisa Kinnari, är att få in MI-tänkandet rent gene-rellt, det vill säga att använda sig av MI i de flesta samtalen med klienterna.
Därför startade de sex MI-grupper med 4–5 personer i varje. Grupperna leds av handläggare som fått sina samtal godkända. En regel vid de mötena är att enbart ge positiv kritik, att förstärka det som är bra.
26
– Något jag själv tycker är bland det svåraste med MI är att jag inte är expert längre. Jag måste acceptera att jag inte vet vad som är bäst för klienten.
Lisa Kinnari träffar metodutvecklaren och MI-ansvariga en gång i månaden för att följa upp hur MI-arbetet går. Ansträngningarna har haft effekt, berät-tar hon.
– Jag märker en annan ton i samtalen mellan handläggare och klien-ter. De anstränger sig mer för att vara lyssnande och empatiska.
Färre klagomål
Andra skillnader mot ”före MI” är att hon får mycket färre klagomål från klienter vad gäller bemötande.
– Hos medarbetarna märker jag ett större intresse för att följa upp och utvärdera vårt arbete, för att gå vidare i riktning mot ett mer evidensbaserat arbetssätt. Genom att man börjar arbeta med en metod, som till exempel MI, och gör det med engagemang och allvar, spiller det över på ens förhållningssätt generellt. Man blir mer öppen inför att iaktta och kritiskt granska sitt arbetssätt.
Margareta Sabuk,
chef för enheten försörjningsstöd:
Vi har aldrig utvärderat insatsen
och aldrig klargjort varför vi väljer den
När Margareta Sabuk fick information om Startpaketet beställde hon sex stycken. Hon tyckte att andra enheter hade kommit längre i tänkandet kring evidensbaserad praktik och trodde att Startpaketet skulle vara en god hjälp för dem.
– Det var det också. Där fanns många bra föreläsningar som förkla-rade vad evidensbaserad praktik är. Något jag uppskattade mycket var att det fanns förslag på frågor att diskutera i anslutning till fö-reläsningarna, säger Margareta Sabuk.
Under 2009 gick hela försörjningsstödsenheten igenom Startpaketet. Till varje möte valde någon av de sex personer som är kvalitetsombud ut en fö-reläsning som de skulle lyssna på tillsammans.
Intresse och motstånd
I början var intresset stort, berättar Margareta Sabuk, men sen började ett motstånd komma till uttryck.
27
– Man sa till exempel att EBP-tänkandet inte kan appliceras på vårt arbete med försörjningsstöd. Men det menar jag absolut att det kan. Det är lika viktigt för oss att alltid beakta de tre delarna – bäs-ta möjliga kunskap, klienternas erfarenheter och önskemål och de professionellas kunskaper och erfarenheter.
Margareta Sabuk har arbetat med försörjningsstöd sedan 1989. Hon anser att det finns en hel del att utveckla i arbetet. Bland annat behöver de göra upp-följningar av arbetet.
– Som exempel kan jag nämna att vi har en del praktiska verksam-heter här, bland annat arbetsträning. Vi har aldrig utvärderat den insatsen och aldrig klargjort varför vi väljer den. Vi har aldrig frå-gat oss vad arbetsträning egentligen är bra för och varför vi erbju-der Pelle den insatsen men inte Kalle.
Känsla och tro, inte fakta
De har i arbetat gått mycket på känsla och på tro. Om de börjar undersöka fakta så kanske bilden blir en helt annan, säger Margareta Sabuk och berät-tar om en aktuell händelse.
– Vi har köpt åtta platser till en arbetsträning – ett fyraveckorspro-gram – för unga vuxna. Innan vi köpte platserna var det en allmän uppfattning bland personalen att behovet var stort och att vi snabbt skulle fylla alla platserna. Men hittills har vi bara utnyttjat fyra platser! Det visar att de man har ”på känn” inte alltid stämmer med verkligheten.
Det är alltså viktigt att de börjar arbeta mer utifrån kunskap så att de vet vad de gör och varför, så att resurserna används på bästa sätt. De måste erbjuda vettiga insatser som verkligen är till hjälp för klienterna. De fyra personer som nu ska genomgå arbetsträningen ska följas upp, säger Margareta Sabuk.
EBP genomsyrar allt
Hur gör du för att upprätthålla ”EBP-tänket” på din enhet?
– Det genomsyrar allt. Hela förvaltningen arbetar med olika metoder för bedömning och uppföljning. Alla har fått utbildning i MI, som ju är ett sätt att säkerställa att vi verkligen lyssnar på klienterna.
Och vi kan alltid gå tillbaka till Startpaketet för att påminna oss om vad EBP är och varför det är bra att jobba så.
Vad gäller MI berättar Margareta Sabuk att en av socialsekreterarna nyligen fick ett mejl från en tacksam klient som skrev att han aldrig tidigare hade känt sig så väl bemött och förstådd som av den här socialsekreteraren.
– Det är ett kvitto på MI, sa socialsekreteraren till mig.
28 Mer professionell
Margareta Sabuk har lång erfarenhet av socialt arbete men har bara arbetat i drygt ett år inom Södermalms stadsdelsförvaltning. Hon stortrivs.
– Med den starka betoningen på att arbeta evidensbaserat som finns här fick jag allt på plats. Jag tänkte: Varför har vi inte arbetat så här långt tidigare?
– Jobbet har blivit roligare och mer meningsfullt. Det känns så bra att arbeta utifrån en mer kunskapssäker grund. Jag känner mig mycket mer professionell i mitt arbete och jag skulle inte vilja ar-beta någon annanstans.
Men arbetet flyter naturligtvis inte friktionsfritt. Alla är inte lika entusiastis-ka. Det finns en grupp som fortfarande är emot att arbeta med de nya meto-derna, som klagar på ”uppifrånstyrning”.
– Men jag ser det som en tidsfråga. Även de medarbetare som inte ser nyttan av det förändringsarbetet som sker på enheten kommer så småningom att göra det, säger Margareta Sabuk.
Anna Gärdegård och Maria Sipilä,
metodutvecklare respektive boendestödjare på den socialpsykiatris-ka enheten:
Beskrivningarna av våra klienters problem är ofta vaga – Vi kommer att få en allt bättre kännedom om våra klienters
pro-blem och behov. Därmed kan vi bättre hjälpa våra klienter. Vi kommer kort sagt att bli mer professionella.
Det säger Anna Gärdegård och Maria Sipilä, som arbetar med psykiskt funktionshindrade och uppdraget är i första hand boende och sysselsättning för klienterna. Deras kommentar gäller en utvärderingsmetod som de just nu testar. Metoden kallas Single System Design, SSD. Det är en individuell uppföljnings- och utvärderingsmetod som socialarbetaren använder i samar-bete med klienten för att systematiskt följa upp och utvärdera arsamar-betet.
Ingår i en studie
De testar SSD i samarbete med Socialstyrelsen, som gör en studie. Försöket startade 2009 och parallellt pågår utbildning i metoden. Nu under våren 2010 har flera socialarbetare så smått börjat tillämpa metoden i klientarbe-tet. Inom enheten för socialpsykiatri deltar tre boendestödjare och två soci-alsekreterare i studien. Tre personer använder metoden just nu och en av dessa är Maria Sipilä.
– Jag har arbetat i ett par månader med en klient som jag känt länge.
Han gillar SSD, bland annat därför att han får en tydlig bild över
29
sin förändring. Han verkar reflektera mer och kanske är det så att han känner mer hopp inför framtiden. Hans attityd till mig har också blivit mer positiv.
Anna Gärdegård berättar hur arbetet med SSD lett till en ökad medvetenhet om de olika delarna i arbetsprocessen i klientärendena, inte minst om hur viktigt det är att få en tydlig bild av klientens problem och hjälpbehov.
– Beskrivningarna av våra klienters problem är ofta vaga och all-männa, till exempel ”Kalle har igångsättningssvårigheter, ”Lisa känner sig ensam”, ”Pelle har kognitiva svårigheter på grund av sin diagnos” eller ”Lena känner sig inte trygg i vardagen”. Det-samma gäller föreslagen på åtgärder. Vanligt är att de ska syfta till att ”bryta den sociala isoleringen” eller ”öka den sociala förmå-gan”.
– Med så vaga och ospecifika problembeskrivningar och mål blir det svårt att följa upp om målen uppnås eller inte. Det blir även svårt i utförarledet att planera för rätt inriktning av insatsen, säger Anna Gärdegård.
Börjar med att specificera
Första steget i SSD-processen är att specificera och konkretisera klientens problem. Hur ofta uppstår de? Hur intensiva är de? När och var uppstår de?
Nästa steg är att formulera mål och därefter gäller det att bestämma hur man ska mäta det fortlöpande arbetet. Regelbundna och noggrant dokumen-terade mätningar är en av de viktigaste faktorerna i SSD. Mätningarna kan göras varje dag, varje vecka eller med längre tidsintervall, beroende på vad som är lämpligt för klienten och utifrån målen. Genom mätningarna får både klienten och socialarbetaren kontinuerlig feed back.
Därefter bestämmer man i samråd med klienten om insatsen. Insatserna ska naturligtvis vara kopplade till målen, de ska vara tydligt definierade och det ska tydligt framgå vad de består av. Målen och insatserna kan förändras om klientens situation förändras.
– Här finns ett stort område att utveckla. Vi är inte vana vid att defi-niera våra insatser som sen ska utvärderas. Det är ju en fördel om man vet vad som ska utvärderas, säger Anna Gärdegård.
Ändrad problembeskrivning
Maria Sipilä berättar att problembeskrivningen för den man som hon arbetar med var ”bristande social förmåga”, men att det inte stämmer med hans uppfattning. Det han upplever som viktigast är att få hjälp med sina sömnti-der. I SSD-processen befinner de sig ännu i informationsinsamlingsfasen och har inte beslutat sig för några insatser.
– Det vi istället jobbar med är klientens välmående. Han skattar gra-den av upplevd glädje dag för dag, enligt en tiogradig skala. Vi har tillsammans diskuterat och tagit fram antalet skalsteg, säger Maria Sipilä.
30
– Han gillar att göra de här skattningarna. Det blir som en dagbok.
Efter ett tag kunde han urskilja ett mönster och det han såg lugna-de honom.
Väl investerad tid
Maria Sipilä har arbetat 12 år som boendestödjare. Hon tycker mycket om att arbeta med SSD, säger hon. Överhuvudtaget är hon positiv till att arbeta mer evidensbaserat, så som de strävar efter att göra inom stadsdelsnämnden.
– Arbetet blir ännu mer meningsfullt när vi kan anpassa våra boen-destödsinsatser utifrån klientens behov och när vi tar oss tid för att reflektera över kopplingen problem – mål – insats – utvärdering tillsammans med klienten . I takt med att vi lär oss mer och blir skickligare på det vi gör kommer vi att bli allt bättre på att stödja klienterna.
Anna Gärdegård tillägger att det visserligen tar tid att lära sig nya metoder men att det inte är något argument mot att göra det.
– Det måste få ta tid att arbeta med människor. Vad vinner vi i det långa loppet om vi går fort fram? Blir det bra beslut för klienterna?
Får de verkligen den hjälp de skulle ha mest nytta av?
– Vi tror inte det. Vi tror att det är väl investerad tid att arbeta på det här sättet.
Karin Aleberg Lövgren, chef för Preventionsenheten:
Trögheten kan vara en rädsla för andras insyn i hur man arbetar
När ett nytt arbetssätt införs måste chefen ägna mycket tid åt att följa upp att arbetet verkligen utförs på det sätt som man har beslutat. Det är en erfaren-het som Karin Aleberg Lövgren har gjort.
– Så här efteråt kan jag se att jag inte från början förstod hur mycket det ligger på mig som chef att följa upp det arbetssätt och de me-toder som vi har sagt att vi ska arbeta med. Varje beslut om att börja göra något nytt betyder att jag behöver frigöra tid för upp-följning, säger Karin Aleberg Lövgren
– Numera går faktiskt huvuddelen av min arbetstid åt till att följa upp att vi arbetar så som vi beslutat att vi ska göra.
Trodde men visste inte
På Preventionsenheten trodde de nog att de gjorde ett bra jobb, men säkra kunde de ju inte vara eftersom de inte hade utvärderat sitt arbete. De
be-31
stämde därför att de skulle börja arbeta med ett bedömningsinstrument. I sökandet efter ett lämpligt sådant tog de hjälp av IMS.
Personalstyrkan på Preventionsenheten består av runt 25 personer: fa-miljebehandlare, familjepedagoger, familjevårdsassistent, fältassistenter, preventionssamordnare, föreståndare för fritidsgård och kuratorer på en ungdomsmottagning. På enheten finns också en biträdande chef och en me-todutvecklare.
Motstånd och tveksamhet
De bestämde sig för instrumentet SDQ (The Strengths and Difficulties Questionnaire). SDQ är ett formulär som används för att bedöma barns psy-kiska hälsa. Formuläret består av 25 frågor och tar inte mer än cirka 10 mi-nuter att besvara.
Under våren 2009 testade de formuläret och beslutade sedan att SDQ skulle användas i alla ärenden från och med september månad. Men beslutet följdes inte. Under den här perioden öppnades 65 nya ärenden, men sam-manlagt lämnade medarbetarna endast in ett 20-tal ifyllda SDQ-formulär.
– Det var tråkigt och jag blev förvånad. Jag var dock medveten om att det fanns ett motstånd, en tveksamhet inför att använda SDQ, eller snarare bedömningsformulär, över huvud taget, säger Karin Aleberg Lövgren.
Hon berättar att hon fick olika förklaringar av personalen. En var att SDQ inte var lämpligt att använda i det eller det ärendet, en annan var att barnen i familjen som sökte stöd var yngre än 4 år.
– Då tänkte jag att vi behöver införa en form av avvikelserapporte-ring eftersom det är intressant för oss att få fatt i den grupp som behandlargruppen inte tycker passar för SDQ. Kanske kan vi hitta ett annat bedömningsinstrument för den gruppen.
Ovana och rädsla
Karin Aleberg Lövgren säger att hon är övertygad om att de är på rätt väg i sin strävan att följa upp arbetet och fokusera på resultat av enhetens insatser.
Hur ska de annars veta att de gör ”rätt saker”. Den övertygelsen är till hjälp i implementeringsarbetet som präglas av tröghet och ett motstånd, som både är öppet och dolt. Meningarna om det nya arbetssättet är delade i behandlgruppen. Några är mer intresserade och villiga än andra att införa nya ar-betssätt.
Som utomstående kan man förvånas över att medarbetare vägrar att arbeta så som ni har beslutat. Är de inte intresserade av att ta reda på resultatet av sitt arbete?
– Ingen vägrar att arbeta evidensbaserat, men man har olika tempo vad gäller att ta till sig tänkandet kring evidensbasering och de förändringar i arbetssättet som det medför, svarar Karin Aleberg Lövgren.
32
– Jag tolkar trögheten som ovana, kanske rädsla för att andra ska få insyn i hur man arbetar. En del uppfattar införandet av nya meto-der som en kritik mot hur man hittills har jobbat: ”Har det vi gjort inte varit bra nog?”
Inget fritt valt arbete
Att motarbeta utvecklingen är förstås inte ett förhållningssätt som kan ac-cepteras, understryker Karin Aleberg Lövgren. Det är inte fråga om något
”fritt valt arbete” utan alla ska arbeta enligt de metoder och arbetssätt som har bestämts.
– Om man som medarbetare upplever att ”så här vill inte jag arbe-ta”, bör man nog söka sig någon annanstans. Det vi nu håller på med inom socialtjänsten på Södermalm är ingen dagslända utan
– Om man som medarbetare upplever att ”så här vill inte jag arbe-ta”, bör man nog söka sig någon annanstans. Det vi nu håller på med inom socialtjänsten på Södermalm är ingen dagslända utan