Att göra ett bra jobb - Efter anmälan: - BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter ur et

Att göra rätt

Att ha anmält till socialtjänsten uppfattades som att ha gjort sin plikt, att ha gjort det som man är skyldig att göra.

”Nej men man vet att det här ingår. Alltså det här har vi skyldighet att göra.

Det är en arbetsuppgift som tyvärr inte är så rolig, men det händer någon enstaka gång att man måste göra det och då måste man… Man får koppla bort sig själv i det och göra det man måste.” (6)

Att anmäla var att göra sitt jobb och flera informanter beskrev det som att de kände sig nöjda med sig själva efter anmälan. I vissa fall var situationen akut och beslutet hade fattats

omedelbart. I de flesta fall var dock beslutet om anmälan väl övervägt under en längre tid.

BVC-sjuksköterskorna tyckte att det var svårt att veta om anmälan gjorts i rätt tid eller inte.

Informanterna var i många fall även osäkra på huruvida deras anmälan hade hjälpt eller inte.

Stöd

Alla informanter utom en uttryckte att de hade stort behov av stöd efter anmälan. Ett par informanter som hade lång erfarenhet och arbetade på familjecentral, tyckte att de fick det stöd de efterfrågade. De flesta informanterna hade dock önskat mer stöd efter anmälan. Det stöd de erhöll kom från olika håll. En informant fick mycket stöd av sina kollegor. På hennes arbetsplats diskuterades svåra fall regelbundet och det upplevdes positivt. En annan informant upplevde tvärtom att hon saknade stöd från sina kollegor. Hon berättade att ämnet anmälan upplevdes så känsligt av hennes kollegor att de ansåg att det inte skulle diskuteras öppet.

”Det är så laddat när man börjar prata om det. Man ser liksom hur folk:

Ah! Social anmälan! Ja med kollegor. När man träffas.” (1).

Samma informant upplevde däremot stort stöd från socialtjänsten. För en annan informant utgjorde barnläkaren, som hon diskuterade mycket med, ett stort stöd. En informant hade värdefullt utbyte av psykologen. Det var vanligt att ringa till chefen för att få stöd. Alla informanterna utom en diskuterade alltid anmälningar med chefen. Den informant som inte gjorde det hade lång erfarenhet och ansåg sig inte behöva något särkilt stöd efter anmälan.

Alla informanter hade regelbunden handledning, men flera ansåg att den inte var tillräcklig.

Tankar kring att anmäla igen

Tankarna kring en eventuell ny anmälan varierade. En informant hade övervägande positiva erfarenheter av anmälan och kände sig därför mer redo att anmäla på nytt.

”Ja det stödet som de (socialtjänsten) gav då… det kommer ju… Det är på något sätt fascinerande för det följer ju mig. Så att nästa gång när jag hamnar i en liknande situation kommer jag att vara, förhoppningsvis, mindre orolig.” (5).

Några informanter tvekade inte inför ny anmälan, men de tyckte att beslutet måste vara mycket väl övervägt eftersom en anmälan inte alltid leder till något gott och eftersom de var rädda för hot.

”Nej men man drar det nog lite längre alltså: måste jag verkligen, måste jag göra det?” (4).

En informant kände sig tveksam till att anmäla på nytt eftersom hon hade negativa erfarenheter av anmälan. Vid tydliga fall skulle hon inte tveka.

”Det var så mycket där som inte blev bra, så därför gör det ju att jag nu…

Det är klart, händer något sådant här jättetydligt, då är jag aldrig tveksam på att anmäla.” (2).

Diskussion

Metoddiskussion

Vid litteratursökning på begreppen barn som far illa, BVC-sjuksköterskor och

anmälningsplikt hittades relativt få studier. De flesta av dem berörde vilka faktorer som gör att BVC-sjuksköterskor inte identifierar utsatta barn respektive avvaktar med anmälan till socialtjänsten. Endast ett fåtal studier berörde BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter anmälan. Jag fann det därför intressant att studera BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter anmälan till socialtjänsten.

Jag är blivande distriktssköterska men tycker att informanternas vidareutbildning är mindre viktig relaterat till studiens syfte. Att vara utbildad till distriktssköterska var därför inte ett inklusionskriterium. Informanternas vidareutbildning noterades dock i formuläret med demografiska data (Bilaga E). Fråga nummer 7 i samma formulär visade sig svår. De

informanter som hade arbetat i många år hade nämligen svårt att minnas hur många gånger de anmält till socialtjänsten. Någon av informanterna hade också anmält betydligt fler gånger än de förgivna svarsalternativen.

BVC-sjuksköterskorna skulle ha gjort minst en anmälan själva under de senaste fem åren så att de hade minst en anmälan att relatera sina erfarenheter och upplevelser till. Det kan vara svårt att komma ihåg en händelse som inträffade för många år sedan, vilket kan påverka tillförlitligheten (Polit & Beck 2012). Det var på förhand mycket svårt att veta hur

anmälningsfrekvensen såg ut, eftersom det saknas nationell statistik över antalet anmälningar som görs av BVC-sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2012). Jag ville varken riskera att få för få

informanter eller att enbart BVC-sjuksköterskor som hade en ovanligt hög anmälningsfrekvens skulle medverka.

Antalet tillfrågade BVC-sjuksköterskor var stort i förhållande till hur många som tackade ja till att delta. En av anledningarna till det var att relativt många BVC-sjuksköterskor aldrig hade gjort en anmälan. Flera informanter uttryckte också att många av deras kollegor inte ville diskutera upplevelser och erfarenheter efter anmälan eftersom de tyckte att det var ett laddat ämne, och några av informanterna berättade att de gjorde fler anmälningar än sina kollegor. Detta påverkar antagligen resultatet. Hur mycket och på vilket sätt är dock svårt att veta.

Alla informanter valde att bli intervjuade på sin arbetsplats. Flera av intervjuerna

genomfördes på morgonen före första inbokade besöket eller sen eftermiddag när de flesta av kollegorna redan hade gått hem. I samtliga fall var dörren stängd och telefonen

vidarekopplad. När intervjun avslutades upplevde jag att ämnet var relativt uttömt och att informanterna sagt det som de ville säga.

Enligt Graneheim & Lundman (2004) är författaren medskapare av resultatet genom att vara delaktig i samspelet under intervju och analys. Resultatet av en intervjustudie är därför beroende av författarens förförståelse (Graneheim och Lundman 2004). Jag saknar egen erfarenhet av anmälningar till socialtjänsten och har endast erfarenhet från arbete på BVC i form av praktik. Därmed har jag ett utifrån-perpsektiv. Eftersom antalet tidigare studier i ämnet är begränsat kunde jag på förhand veta relativt lite om vad informanterna ville berätta.

Det medförde att jag kunde vara öppen i mitt förhållningssätt. Svagheten är min brist på att kunna sätta mig in i informanternas upplevda erfarenheter.

Under intervjuerna tilläts informanterna berätta fritt kring sina upplevelser och erfarenheter efter anmälan. De flesta informanter behövde dock mer eller mindre stöd i form av bekräftelse och följdfrågor för att fortsätta prata. Att ställa följdfrågor utan att påverka riktningen på informanternas berättelse upplevdes som svårt. Jag försökte därför att vara så passiv som möjligt för att inte påverka informanternas svar och även längre stunder av tystnad tilläts.

Trost (2010) menar att tystnad kan behövas för att informanten ska kunna tänka färdigt och utveckla svaret vidare.

Intervjuer var en bra datainsamlingsmetod eftersom informanterna hade många upplevelser och erfarenheter att dela med sig av. Intervjufrågorna var öppna och breda i sin karaktär och syftet med studien omfattade både upplevelser och erfarenheter. Analysmaterialet blev därför stort. Innehållsanalys är en lämplig analysmetod för att behandla en större mängd data och en vanlig metod vid vårdvetenskaplig forskning (Polit & Beck 2012).

Analysen utfördes på manifest nivå. Vid manifest nivå finns inte mycket utrymme för tolkning av texten och analysen håller sig nära informantens ord. En viss tolkning av materialet går dock inte att undvika (Graneheim & Lundman 2004). Det är möjligt att ytterligare intressant information hade framkommit genom en latent analys, men jag ansåg mig inte ha tillräcklig kompetens för en analys på latent nivå. Jag har tidigare erfarenhet av tillämpning av kvalitativ innehållsanalys på manifest nivå och kände mig därför något förtrogen med arbetsgången. Analysen har också diskuterats med handledare. Det är möjligt att en större vana för intervjuer och analysarbete hade påverkat resultatet.

Urval, tillvägagångssätt och analys är noggrant beskrivna för att läsaren ska kunna följa arbetsgången. Detta stärker studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman 2004, Polit & Beck 2012). Analysarbetet har gjorts noggrant och systematiskt och författaren, har gång på gång, återvänt till ursprungstexten för att kontrollera att materialet inte tappat sitt ursprungliga innehåll under analysen. Även det stärker studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman 2004). Resultatredovisningen har stärkts genom att använda citat från alla informanterna.

Resultatets indelning i kategorier och underkategorier har diskuterats med handledare och på resultatseminarium. Detta stärker också studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman 2004).

Graneheim & Lundman (2004) menar att tillförlitligheten i en studie påverkas av konsekvens och följdriktighet i datainsamlingen, det vill säga att alla intervjuer genomförs på samma sätt.

Intervjuguiden hjälpte mig att vid behov styra upp samtalet och inte lämna någon fråga obesvarad. Frågorna blev aldrig något hinder utan användes endast som en trygghet att återvända till. Under intervjuerna fick jag mer och mer inblick i informanternas upplevelser och erfarenheter efter anmälan. Det var därför svårare att bevara samma öppenhet vid den sista intervjun som vid den första. Detta försökte motverkas genom att fortsätta med att styra informanterna så lite som möjligt under intervjuerna.

Urvalet i denna studie är litet och vid en upprepad studie skulle troligtvis en del andra upplevelser och erfarenheter speglas. Resultatet kan ändå till viss del vara överförbart till andra geografiska delar i Sverige än de aktuella sjukvårdsområdena. Regionala skillnader kan förekomma angående hur mycket resurser som lagts på utbildningar och seminarier kring anmälningsplikten och barn som far illa och hur väl samarbetet fungerar med socialtjänsten.

Eftersom förekomsten av familjecentraler har visat sig påverka samarbetet med socialtjänsten (Lundén 2004; Söderman & Jackson 2011) kan det också ha betydelse. Två tredjedelar av informanterna i denna studie arbetade på familjecentral, vilket ungefär speglar de aktuella sjukvårdsområdenas förekomst av familjecentraler. Det är tänkbart att BVC-sjuksköterskor som arbetar på vårdcentral och saknar kollegor som också arbetar med barn har andra

upplevelser och erfarenheter efter anmälan. Resultatet i denna studie stämmer i stort överrens med de få studier som tidigare gjorts på området, vilket stärker både trovärdigheten och överförbarheten (Polit & Beck 2012).

Eftersom barn som far illa och anmälan till socialtjänsten kan vara känsliga ämnen som kan väcka svåra känslor (Rowse 2009) har ansökan för rådgivande granskning av studien skickats in till Etikkommittén Sydost, som inte kunde så några etiska hinder för studien. Jag har valt att intervjua BVC-sjuksköterskor från två olika sjukvårdsområden för att minska risken för identifikation. Analysmaterialet har förvarats korrekt och resultatredovisningen har

avidentifierats enligt Vetenskapsrådet forskningsetiska principer (2002). Medverkan i studien har skett frivilligt och nyttan med studien är att öka förståelsen för BVC-sjuksköterskors situation efter anmälan till socialtjänsten. Förhoppningen är att det ska kunna leda till ett bättre skyddsnät för barn som far illa.

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att ur ett etiskt perspektiv beskriva BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter efter att de har anmält till socialtjänsten att barn far illa. De viktigaste fynden i studie är:

• Erfarenheter av samarbetet med socialtjänsten varierar.

• Negativa erfarenheter kan medföra en tvekan inför ny anmälan.

• Sekretess från socialtjänsten upplevs som ett hinder i arbetet med de utsatta barnens och deras familjer.

• Även om relationen till föräldrarna ofta är komplicerad efter anmälan, går det ibland att bevara eller fördjupa relationen.

• Efter anmälan finns många känslor och känsla av utsatthet och rädsla för hot förekommer.

• Upplevelser av moralisk stress förekommer.

• Stöd är viktigt och kan göra tröskeln till en ny anmälan mindre.

Samarbetet med socialtjänsten

Informanterna saknade återkoppling från socialtjänsten. De upplevde bristen på återkoppling som ett stort hinder i sitt arbete och i samarbetet med socialtjänsten. Det resultatet framkom även i Tingberg et al. (2008) studie och i studien av Söderman och Jackson (2011).

Informanterna i denna studie menade att det var bra med det nya lagtillägget i

socialtjänstlagen (SFS 2012/13:10) men att lagtillägget inte var tillräckligt för ett bra samarbete med socialtjänsten.

Flera informanter berättade att de blivit arga när deras oro inte tagits på allvar av socialtjänsten, vilket stämmer överens med Rowse (2009) och Lundén (2004).

Organisationsformen familjecentral upplevdes underlätta samarbetet, vilket också visats i tidigare studier (Lundén 2004, Söderman & Jackson 2011). Sedan 1998 är det lagstadgat att socialtjänsten ska utgå från barnperspektivet (Socialdepartementet 1998). Trots det tyckte informanterna att socialtjänsten ofta företrädde de vuxna istället för att arbeta utifrån barnens bästa.

För informanter som hade ett väl fungerade samarbete med socialtjänsten var det lättare att introducera sviktande familjer för socialtjänsten så att familjen kunde erbjudas hjälp.

Informanterna beskrev lättnad av att få veta att familjen fick stödinsatser. Ett gott samarbete med socialtjänsten kunde därför minska den moraliska stressen.

Relation med föräldrarna

Informanterna tyckte att relationen med föräldrarna efter anmälan ofta var svår. Söderman och Jackson (2011) kom fram till att BVC-sjuksköterskor är rädda för att förlora relationen med föräldrarna, men tog inte upp erfarenheter av relationer efter anmälan. Flera informanter i denna studie hade positiva erfarenheter av att bibehålla en god relation efter anmälan. Någon annan studie där detta framkommit har inte hittats. Kunskap kring hur relationen till

föräldrarna kan hanteras på bästa sätt efter en anmälan, kan vara värdefull för nyanställda BVC-sjuksköterskor som saknar erfarenhet. Sådan kunskap kanske kan minska rädslan för att anmäla.

I resultatet framkom att det tar mycket tid att hantera relationen med föräldrarna efter en anmälan på ett bra sätt och att det är viktigt att vara öppen och ärlig gentemot föräldrarna för att få föräldrarna att känna sig delaktiga. Dahlberg och Segersten (2010) menar att det är viktigt att vårdaren uppmärksammar vårdtagarens lidande för att vårdtagaren ska kunna känna sig delaktig. De menar även att brist på tid och kunskap kan göra att vårdaren inte vågar se lidandet. Brist på tid skulle kanske kunna bidra till att det är svårt att våga se att barn far illa.

Enligt Arman och Rehnfeldt (2006) uttrycker patienter ofta att de blivit sedda respektive inte sedda och en patient som inte blir sedd upplever vårdlidande. Ett barn som far illa utan att det upptäcks av barnets BVC-sjuksköterska utsätts för vårdlidande.

Resultatet i denna studie visar också att informanter tyckte att det var särskilt svårt att

bibehålla en professionell relation till föräldrarna efter hot. Enligt Tingberg et al. (2008) är det svårt för sjuksköterskor att agera professionellt i mötet med föräldrarna till barn som far illa.

Sjuksköterskorna i deras studie tyckte att det var svårt att både vara dömande och vårdande.

Att anmäla vid misstanke kan leda till anmälningar som för de anhöriga upplevs som ogenomtänkta och föräldrar kan känna sig orättvist utpekade och bli upprörda. Föräldrarna kan se anmälan som en misstroendeförklaring gentemot dem (Socialstyrelsen 2004). De kan även se anmälan som ett svek eftersom BVC-sjuksköterskan brutit sekretessen och

vidarebefordrat uppgifter som berättats för BVC-sjuksköterskan i förtroende. Enligt

Socialstyrelsen (2004) är barnets skydd viktigast och en viss grad av anmälningar som senare visar sig vara överilade eller ogrundade måste därför accepteras. Att som anmälare behöva berätta för föräldrarna om anmälan kan innebära det största hindret mot att anmäla

(Socialstyrelsen 2004).

Utsatthet och stöd

Hot och våld var något som flera informanter blivit utsatta för. Enligt Dahlberg och Segersten (2010) är det viktig att vårdpersonal som utsatts för svåra situationer får möjlighet att bearbeta dem. Annars finns det risk att vårdaren undviker liknande situationer i framtiden. Detta

stämmer överrens med resultatet i denna studie eftersom flera informanter menade att de var tveksamma till att anmäla igen på grund av negativa erfarenheter. Studier om

BVC-sjuksköterskors rädsla för hot och våld i samband med anmälan har ej hittats.

Resultatet visar att erfarenhet av bra stöd kan göra det lättare att anmäla igen eftersom den som får stöd känner sig mindre orolig. Stöd kan ges i form av handledning. Enligt Dalberg (2002) kan handledning göra att vårdkulturen stärks, vilket kan bidra till en bättre vård. Ett par av informanterna saknade stöd från sina kollegor vilket skulle kunna tyda på otillräcklig handledning. De flesta informanterna uttryckte att de önskade mer stöd efter anmälan. Det erhållna stödet kom mestadels från kollegor, vilket går i linje med tidigare studier (Söderman

& Jackson 2011; Rowse 2009; Tingberg et al. 2008). Enligt Socialstyrelsen (2004) är det verksamhetschefens ansvar se till att lokala rutiner för anmälan finns samt att erbjuda stöd till sina anställda både i samband med anmälan och efteråt.

Etik kring anmälan

Sjuksköterskor är enligt lag skyldiga att anmäla vid misstanke om att barn far illa (SFS 2001:453). Lag är inte detsamma som moral. Lagar går att läsa i böcker och är inte alltid anpassade efter det enskilda fallets omständigheter. En del saker som är omoraliska är inte olagliga och en del saker som är olagliga är ändå moraliskt riktiga. Samtidigt behöver lagar vara tydliga. När lagar och förordningar är otydliga kan sjuksköterskan uppleva tveksamma situationer som hotfulla eftersom hon inte vet vilken sida av lagen hon befinner sig (Castor 2012). BVC-sjuksköterskor som utsätts för situationer där de inte kan erbjuda tillräcklig hjälp eller är rädda för att anmälan inte ska göra att barnet får det bättre, utsätts för moralisk stress.

Vanliga hinder för anmälan är osäkerhet kring om det är befogat att göra en anmälan eller inte. Innan anmälan görs vill anmälaren gärna, likt konsekvensetiker, veta att anmälan kommer att leda till att det aktuella barnet får det bättre. Tyvärr är det är ofta svårt att på förhand veta vad en anmälan kommer att leda till. Det går därför aldrig att på förhand få garantier om resultatet av en anmälan. Ibland kanske en anmälan gör mer skada än nytta (Socialstyrelsen 2004), vilket även framkom i resultatet av denna studie. I en del familjer som inte önskar insyn utifrån finns det risk för att en anmälan leder till att familjen flyttar eller att barnet bestraffas. Även om barnets situation inte förbättras har i alla fall en vuxen människa bekräftat att hon ser att barnet har det svårt, vilket ibland kan upplevas som en tröst

(Socialstyrelsen 2004).

Enligt konsekvensetiken och dygdetiken är det inte alltid moraliskt rätt att anmäla. Den som inte anmäler av rädsla för att anmälan sammantaget ska leda till negativa konsekvenser handlar enligt konsekvensetik. Enligt dygdetik är det rätta inte att följa förutbestämda regler som att alltid anmäla vid misstanke om att barn far illa. Det rätta är istället att ta hänsyn till det enskilda fallets komplexitet. Pliktetiken menar att anmäla är en plikt som i stort leder till något gott. Om det sedan i det enskilda fallet leder till något gott är oväsentligt eftersom handlingen i sig är god. Flera informanter uttryckte att de upplevde att anmälan till

In document Efter anmälan: - BVC-sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter ur ett etiskt perspektiv efter att de har anmält till socialtjänsten att barn far illa (Page 26-36)