Graviditet
Kunskaper om effekter och biverkningar av läkemedel fås främst från kliniska prövningar och spontanrapportering av biverkningar. Då gravida kvinnor i princip alltid exkluderas av etiska skäl medför detta att kunskap om risker måste erhållas på annat sätt. Information om läkemedels eventuella påverkan fås därför främst genom djurstudier och observationsstudier. Oftast har man mer kunskap om äldre läkemedel än om nyare.
Vid ställningstagande till läkemedelsbehandling under graviditet får varje enskilt fall bedömas utifrån indikation hos modern och eventuella ogynnsamma effekter på fostret/barnet. Att avstå behandling vid vissa svåra sjukdomar kan få allvarliga följder för mamman med sekundära konsekvenser för fostret. Erfarenheter från de fall då man valt att använda läkemedel under graviditet tas tillvara i mödravårdsjournaler och hamnar i medicinska födelseregistret.
Risk för missbildningar föreligger under den tid då organen anläggs, dvs.
under första trimestern. Ett och samma läkemedel kan emellertid ge upphov till olika skador beroende på exponeringsfas. Som exempel kan nämnas att data från epidemiologiska studier tyder på att intag av COX-hämmare (NSAID) under tidig graviditet ökar risken för missfall, gastroschisis och hjärtmissbildning. Vid intag av COX-hämmare under senare del av graviditeten ökar risken för kardiopulmonell toxicitet (tidig slutning av ductus arteriosus vilket kan leda till pulmonell hypertension), störd njurfunktion och ökad blödningstid hos fostret/barnet. Läkemedel kan även påverka enskilda organ. Till exempel inlagras tetracykliner i tandanlag och skelett. Kvardröjande farmakologiska effekter har också beskrivits bland annat vid exponering för höga doser av bensodiazepiner under graviditet.
Dessa kan orsaka hypotoni, påverkan på andningsfunktion, hypotermi och abstinensbesvär hos den nyfödde.
Farmakokinetik under graviditet
Under graviditet ökar plasmavolymen och clearance via njurarna. Det kan innebära en mer frekvent dosering och/eller att en högre dos krävs för att uppnå terapeutiska plasmakoncentrationer. Detta gäller t.ex. för antibiotika såsom elimineras via njurarna såsom penicillin, ampicillin/amoxicillin och cefalosporiner.
Amning
De flesta läkemedel passerar över i bröstmjölk, men exponeringen är oftast relativt
Då spädbarns, speciellt nyföddas, fysiologi skiljer sig från vuxnas är det viktigt att ha stora säkerhetsmarginaler av såväl farmakokinetiska som farmakodynamiska skäl. Till exempel har nyfödda högre pH i magsäcken, annorlunda mag-tarmflora och kan absorbera vissa stora och komplexa molekyler. Leverns metabola förmåga liksom njurutsöndringen är inte fullt utvecklade. Spädbarn kan reagera annorlunda på läkemedel jämfört med äldre barn och vuxna beroende på omogna enzymsystem, skillnad i antal receptorer eller receptoraffinitet, nervsystemets omognad eller en ökad permeabilitet i blodhjärnbarriären. Man bör vara extra vaksam vid långtidsanvändning av vissa läkemedel liksom vid amning av prematura barn. I varje enskilt fall får nyttan med amningen vägas mot eventuell påverkan på barnet.
Information om läkemedelsbehandling under graviditet och/eller amning hittar du på:
Läkemedelsverkets hemsida; www.lakemedelsverket.se
I läkemedlens produktresuméer finns information om behandling under graviditet och amning. Eventuella effekter på fertilitet återfinns också här.
FASS; Texten baserar sig på produktresumén och innehåller även en indelning i graviditets- och amningskategorier. Information om vad
klassificeringarna innebär kan hämtas från www.fass.se. Eftersom de enskilda företagen själva ansvarar för graviditets- och amningsklassificering i FASS kan det innebära att texter och kategorisering skiljer sig för samma substans.
Janusmed fosterpåverkan; www.janusinfo.se
Texterna baserar sig på en kritisk värdering av litteratur och uppgifter från det svenska medicinska födelseregistret.
Janusmed amning; www.janusinfo.se
Bedömningen bygger på kritisk värdering av farmakologiska handböcker och publicerad litteratur.
Infektioner under graviditet och amning; http://www.medscinet.se/infpreg/
Din Regionala Läkemedelsinformationscentral (LIC); www.lic.nu (Se fler kontaktuppgifter på s.10)
Tabellen på nästa sida är en generell rekommendation. Vid ställningstagande till läkemedelsbehandling under graviditet och amning får varje enskilt fall bedömas utifrån indikation hos modern och eventuella ogynnsamma effekter på fostret/barnet. Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.
17. Graviditet och amning
17
Substans Tidig graviditet Senare del av graviditet erytromycin Bör ej användas
under första trimestern (gäller alla makrolider) på grund av en viss ökad risk för
(Se text) Kan användas. Passerar över i bröstmjölk i låg grad. Generellt förefaller antibiotika kunna öka risken något för diarré och/eller svampinfektion.
Ska ej användas.
(Se text). Kan användas. Passerar över i bröstmjölk i låg grad. Risken för barnet anses vara försumbar vid korttidsanvändning i terapeutiska doser.
klindamycin Viss försiktighet bör iakttas då kunskapen är begränsad. Inga hållpunkter för teratogena effekter har dock återfunnits i litteraturen.
Viss försiktighet bör iakttas då kunskapen är begränsad. Inga hållpunkter för fosterskadande effekter har dock återfunnits i litteraturen.
Passerar över i bröstmjölk, i vissa fall i hög grad. Monitorera förekomst av diarré och/eller svampinfektion. Blodig avföring har rapporterats i enstaka fall.
kodein Bör användas med försiktighet. I det svenska medicinska födelseregistret sågs en något ökad förekomst av miss bildningar hos exponerade barn i jämförelse med förväntat antal. Om ett faktiskt samband föreligger är inte klarlagt.
Kan användas i enstaka doser.
Långvarig behandling kan orsaka neonatal abstinens.
Passerar över i bröstmjölk.
I normalfallet är risk för påverkan på barnet låg vid exponering för enstaka doser.
Efter exponering för upprepade doser har matningssvårigheter, apné, somnolens, bradykardi och obstipation rapporterats.
Hos en minoritet av mödrar metaboliseras kodein snabbt vilket kan leda till mycket höga nivåer av morfin i bröstmjölken. Ett fall av letal morfinintoxikation har rapporterats. Barn bör därför observeras för symtom/tecken på morfinöverdosering.
ibuprofen Ska ej användas under första trimestern.
(Se text).
Kan användas. Kan användas. Passerar över i bröstmjölk. Risken för påverkan på barnet är troligen måttlig i terapeutiska doser.
Generellt förefaller antibiotika kunna öka risken något för diarré och/eller svampinfekion.
Amning
17. Graviditet och amning
Uppgifterna är tagna från respektive läkemedels produktresumé, FASS,
www.janusinfo.se, www.infpreg.se , LACTMED, MICROMEDEX m.m. Fullständig referenslista kan erhållas från LUPP-Läkemedelsupplysningen i Västra regionen lupp.su@vgregion.se
Substans Tidig graviditet Senare del av
graviditet Amning metronidazol Bör om möjligt
undvikas under första tri mestern. Det finns ingen säkerställd teratogen effekt men det finns två rapporter om likartade ansikts-missbildningar där ett samband inte kan uteslutas.
Försiktighet bör iakttas.
Karcinogen effekt har beskrivits i djur-studier. Detta har dock inte kunnat visas hos människa.
Bör undvikas. Passerar över i bröstmjölk i hög grad. En ökad risk för candidainfektioner och magsymtom föreligger. Risk för ev. genotoxiska effekter kan inte bedömas.
midazolam Bör i görligaste mån undvikas och inte användas annat än tillfälligt. Data är mycket sparsamma och säkerheten kan därför inte bedömas.
Bör i görligaste mån undvikas och inte användas annat än tillfälligt. Vid kontinuerligt intag finns risk för att barnet kan utveckla hypotoni, hypotermi, andningsdepression och abstinens under den postnatala perioden.
Kan användas vid enstaka dos.
Passerar över i bröstmjölk i låg grad. Amning kan återupptas när modern är vaken och alert.
Vissa experter rekommenderar dock amningsuppehåll minst 4 timmar efter dosintag.
paracetamol Kan användas.
Förstahandsval vid smärta och feber.
Kan användas. Kan användas. Passerar över i bröstmjölk. Risken för bieffekter hos barnet anses dock försumbar i terapeutiska doser.
morfin Bör användas med försiktighet.
Opioider har ingen säkerställd teratogen effekt men det kan i dagsläget inte helt uteslutas.
Kan användas i enstaka doser.
Långvarig behandling kan orsaka neonatal abstinens.
Kan användas i enstaka dos.
Passerar över i bröstmjölk, i vissa fall i hög grad. Upprepade doser bör undvikas eftersom det föreligger en ökad risk för opioidbiverkningar som matningsproblem, sedering, obstipation och andningsdepression.
17