Oral candidos
Candida albicans svarar för huvuddelen av orala svampinfektioner och uppträder vanligen till följd av nedsatt resistens i vävnaden, lokalt eller generellt (opportunistisk infektion). Lokalt nedsatt resistens kan uppstå genom den belastning en tandprotes utgör, i kombination med undermålig passform och/eller bristfällig hygien, tobaksrökning eller nedsatt salivsekretion.
Generellt nedsatt resistens kan fås vid nedsatt allmäntillstånd, strålbehandling, långvariga infektioner, bristtillstånd, hematologiska sjukdomar, endokrina sjukdomar samt vid behandling med t.ex. antibiotika, cytostatika eller kortikosteroider. Den gemensamma nämnaren är ofta nedsatt infektionsförsvar.
Oral candidos förekommer i flera former. De vanligaste är erythematös respektive pseudomembranös. Vid erythematös candidos ser man en diffust avgränsad rodnad ofta i kombination med smärta. En del patienter känner ändrad smakupplevelse och sväljsvårigheter. Pseudomembranös candidos kännetecknas av vita prickar/fläckar som ibland flyter samman.
Pseudomembranen kan skrapas av och blottar då en yta liknande den erythematösa.
Akuta former av oral candidos hos det lilla barnet läker ofta av sig själv. Detta tillstånd kallas ofta ”torsk”.
Sveda kan vara ett symtom på bristtillstånd (järn, B-vitamin, folsyra). En annan orsak till sveda kan vara växt av opportunistiska tarmbakterier. Det finns också speciellt besvärliga arter av svamp, t.ex. Candida glabrata och Candida crusei, vilka mer förknippas med sveda och andra symtom, än vad Candida albicans gör. En annan art som på senare år har noterats, speciellt hos patienter med AIDS, är Candida dubliniensis. Den är mer behandlingsresistent och ofta mindre känslig för flukonazol. Vid all svampbehandling är det viktigt att försöka åtgärda bakomliggande orsaker. God mun- och proteshygien krävs för att behandling mot svamp ska lyckas. För att undvika recidiv måste behandlingen fortsätta till minst 1-2 veckor efter symtomfrihet.
Vid protesstomatit är det viktigt att också behandla protesen. Här kan antimykotisk behandling med klorhexidin, nystatin och eventuell rebasering vara aktuell.
Svampbehandling ska ske på strikta indikationer. I första hand behandlas med lokalt verkande medel, speciellt om man har att göra med en immunkompetent patient med en symtomgivande candidos. Om samma
12
12. Svampinfektioner
patient har en icke symtomgivande candidos är det tveksamt om man ska behandla med läkemedel. Svampinfektion är dock en indikator på att något är ur balans. Det är viktigt att åtgärda lokala predisponerande faktorer och om detta inte hjälper, utreda patienten medicinskt. Efter att detta är gjort kan man kanske låta patienten leva med sin kroniska orala svampinfektion.
Om patienten är kraftigt immunsupprimerad bör man i första hand tillgripa systemisk behandling och undvika lokal behandling. Om svampinfektionen i munhålan kvarstår trots systemisk behandling kan det vara ett tecken på resistensutveckling.
För allmäntandläkaren rekommenderas bara ett systemiskt preparat, flukonazol.
Övriga systemiskt verkande antimykotika är antingen dåligt utvärderade eller har svåra biverkningar.
Diagnostik
Ofta räcker det med en klinisk undersökning för att ställa diagnosen. Vid behov kan detta kompletteras med ett skrapprov som skickas för odling till ett mikrobiologiskt laboratorium. Alternativt kan man ta en biopsi från det infekterade området och skicka till patologisk klinik för analys.
Munvinkelragader
En vanlig orsak till munvinkelragader (angulär cheilit) är en blandinfektion av svamp och stafylokocker. Denna kan behandlas med hydrokortison + mikonazol. Recidiv är vanligt om inte munhålan behandlas med antimykotika samtidigt. Mjukgörande salva bör användas efter utläkning. Uteslut
bristtillstånd och andra invärtesmedicinska tillstånd som också kan utgöra etiologi för munvinkelragader.
Källor
Lakshman Samaranayake. Essential Microbiology for Dentistry. Elsevier:2018 Orala svampinfektioner, Övertandläkare Lars Grundström. Avd för sjukhustandvård/oral medicin, Falun. www.internetodontologi.se
Svampinfektioner i munhåla – oral candidos (torsk), ST orofacial medicin, leg. tandläkare Anna Arvidsson, Sjukhustandvården/Östra sjukhuset, Göteborg. www.internetmedicin.se Williams D, Lewis M. Pathogenesis and treatment of oral candidosis. Journal of Oral Microbiology 2011;3
12. Svampinfektioner
För lokal behandling:
nystatin
mikonazol + hydrokortison D01A C20
Beredningsform Dosering Preparat
kräm
Strykes tunt på infekterade läppar/munvinklar 2 gånger per dag. (Behandlingen behöver vanligtvis kombineras med samtidig sköljning med nystatin oral suspension.) Cortimyk, Daktacort
Sugtablett 10 mg (licensläkemedel)
Överkänslighet mot amfotericin B. Grav muntorrhet.
Illamående och diarré Inga kända
Uppgift saknas
1 sugtablett får långsamt smälta i munnen 4 gånger dagligen. Kan kombineras med nystatin oral suspension.
℞ Ampho-Moronal (licensläkemedel från Dermapharm AG) förpackning 20, 50 och 100 st
amfotericin B
Graviditet och amning Dosering
Preparat
Oral susp. 100 000 IU/ml.
Kräm 100 000 IE/g (licensläkemedel) Överkänslighet mot nystatin
Illamående och diarré Inga kända
Inga kända risker Oral suspension:
Vuxna, barn och spädbarn:
1-4 ml för munsköljning 4 gånger dagligen i 4-6 veckor.
Nedsväljes. Skriv Obs! på receptet vid höga doser.
Muntorra patienter kan behöva den högre doseringen.
℞ Nystatin, Nystimex
℞ Nystaderm (licensläkemedel från Dermapharm AG)
förpackning 20 g och 50 g 12
mikonazol
Oral gel 2% (licensläkemedel)
Undvik kombination med warfarin och vissa perorala antidiabetika
2,5 ml förs runt i munhålan under minst 2 minuter 4 gånger per dag.
℞ Daktarin (licensläkemedel från Janssen-Cilag) förpackning 40 g
För systemisk behandling:
Kapsel 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg Oral susp. 10 mg/ml, 40 mg/ml
Överkänslighet mot flukonazol eller närbesläktade azolföreningar.
Nedsatt lever- och njurfunktion.
Vanligast är huvudvärk följt av illamående, diarré, magsmärtor och flatulens.
Flukonazol har ett stort antal betydelsefulla interaktioner. Se Janusmed interaktioner på www.
janusinfo.se.
Bl.a. ska kombination med warfarin och midazolam undvikas. Dosanpassning krävs vid ett flertal kombinationer.
Då uppgifterna om effekten på foster och om passage över till modersmjölk är knapphändiga rekommenderas att flukonazol ej förskrivs till gravida eller till ammande mödrar.
Vuxna: 200 mg x 1 i 7-14 dagar.
Barn: 3 mg/kg kroppsvikt x 1 i 7-14 dagar.
℞ Diflucan, Fluconazole, Flukonazol, Solona