Huden är uppbyggd av tre lager, överhud (epidermidis), läderhud (dermis) och underhud (subcutis) som skyddar kroppen på olika sätt, mot bl.a. kyla, värme, mikroorganismer och fungerar som en termostat vid reglering av kroppens temperatur.
membranet vid övergången mot läderhuden. Cellerna förskjuts från basalmembranet mot hudytan samtidigt som de blir allt mera platta och dör för att till sist bilda hornlagret, som är ett viktigt barriärskydd (Figur 5).
Figur 5.
Tvärsnitt av överhuden. Nya celler bildas hela tiden i basalcellslagret. Cellerna skjuts sedan uppåt och blir allt plattare, förlorar sin viabilitet och förhornas (keratinisering). Mellan de keratiniserade cellerna i hornlagret finns mikroorganismer [1]. Så gott som hela kroppsytan, undantaget handfla- tor och fotsulor, är beklädda av hår. Hårstråna passerar genom överhuden i en rörformad ficka, som i hornlagrets övre del är vidgad [2]. Även svettkörtlarnas utförsgångar mynnar på hudytan (ej avbildade). De mikroorganismer som alltid finns vid hårstrånas och svettkörtlarnas mynningar ut- gör tillsammans med mikroorganismerna på och i hornlagret hudens normalflora, som hindrar eller hämmar kolonisationen av bl.a. patogena bakterier. Handtvätt eller handdesinfektion reducerar men eliminerar inte helt normalflora.
Teckning: Mikael Rehn
Vattenhalten i hornlagret får inte bli för lågt (<10 %). Inträffar det, så börjar huden ”strama”; den blir sedan fnasig och narig och i svårare fall uppstår sprickor.
Läderhuden utgörs av bindväv och kollagena trådar; här finns också blodkärl, nervändar, svettkörtlar och hårsäckar i vars rörformade fickor talgkörlarnas sekret utsöndras. Fettväv är huvudparten av underhuden (Henriksson & Rasmusson, 2007; Dale, 2003).
Naglarna växer ut från en veckbildning i överhuden och består främst av hårt keratin. På nagelns yta finns nagelbandet, en överhudsförhorning som följer med någon millimeter när nageln växer ut. Bandet brukar vid manikyr skjutas tillbaka. Vid nagelns rot och på dess sidor förekommer fasta hudveck, s.k. nagelvallar (Figur 6). Vävnaden vid fingrets spets (fingerblomman) består av fettväv och bindvävsstråk som går från huden in till benet.
Figur 6.
Transversell genomskärning av fingrets yttre del (fingerblomman).
1. nagel, 2. nagelbädd, 3 nagelvall (Paronychium), 4. benfalang, 5. bindvävssepta, 6. fettväv. Bind- vävssepta löper från huden in till benet. Infektion orsakad t.ex. av stickskada i fingerblomman, kan därför spridas i den luckra fettväven in till benfalangen.
Teckning Mikael Rehn
Mikroorganismer som förekommer på och i huden kan delas in i en permanent (residient) och i en tillfällig (transi- ent) mikroflora (Hedin 2006). Den permanenta floran består främst av stafylokocker; vanlig är Staphylococcus epidermidis och grampositiva stavar som coryne- och propionibakterier men också gramnegativa stavar som Klebsiella, och Enterobacter. Här kanockså kolonisera jästsvampar som Candida. Den permanenta floran kolonise- rar inte enbart på hudytan utan förekommer också mellan cellerna i yttre delarna av hornlagret (Figur 5). Den permanenta floran är i regel apatogen och försvårar för andra mikroorganismer att kolonisera medan den till- fälliga floran omfattar olika slags mikroorganismer, beroende på vad händerna kommer i kontakt med.
Sjukvårdspersonal kan ofta vara bärare av olika patogen mikroorganismer på händerna, bl.a. Staphylococcus aureus i större omfattning än andra jämförbara personalgrupper (Solberg, 2000; Hedin, 2006). Om tandbehand- ling sker utan handskar är det, på motsvarande sätt, oundvikligt att hud och naglar kontamineras med saliv eller blodblandad saliv och därmed också med mikroorganismer som förekommer i patientens mun, t.ex. de som redovisas i tabellerna 2 och 3. Särskilt naglarna är en svag länk, då mikroorganismer och blod som ansamlas under naglarna är inte bara svåra att avlägsna utan de kan också överleva flera dagar trots normal handhygien (Gross et al., 1979; Taylor, 1978a,b; Allen & Organ, 1982; Noskin et al., 1995). Antalet mikroorganismer som ansamlas under naglarna är mellan 100-1 000 gånger flera än de som förekommer på handhudens övriga delar, t.ex. handryggen (Gross et al., 1979; McGinley et al., 1988).
Figur 7.
Tumme med inflammation och svullnad i nagelvallen orsakad av mikroorganismer, ofta stafylo- kocker eller jästsvampar men även virus, som trängt in i vävnaden (paronyki).
Foto: Handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset SUS, Malmö
Paronykier kan uppträda i akut eller kronisk form (Cooper, 2007). Vid akut paronyki inflammeras huden ovan- för nagelbasen/roten och nagelvallarna på kort tid samtidigt som fingret smärtar. Den vanligare kroniska for- men av paronyki börjar i regel som en mera begränsad svullnad och rodnad med obetydlig smärta. En till synes obetydlig infektion kan, om den inte behandlas ge upphov till en inflammation, som sprider sig runt hela na- geln (Mann, 1988). Små sår vid nagelbandets bas, t.ex. orsakade av vassa instrument, manikyr och trasiga naglar skapar förutsättningar för mikrobiell invasion. Främst är det Staphylococcus aureus, ibland i kombination med betahämolytiska streptokocker, som orsakar infektionen. Vid kroniska former, som särskilt ses när händerna utsätts för långvarig fukt, kan jästsvampar framför allt Candida albicans påträffas i såret (Mann, 1988).
Eftersom vävnaden i fingerspetsen (fingerblomman) är avgränsad av bindvävsstråk, som går från huden in till benet (Figur 6), kan skador - även små sticksår - orsakade av förorenade instrument, leda till infektion i det mer eller mindre stängda utrymmet, s.k. felon. Nonchaleras skadan, kan infektionen på grund av det begrän- sade utrymmet tränga ner mot benet och orsaka osteit eller osteomyelit (Mann, 1988; Cooper, 2007).
Vi har begränsad kunskap om hur vanlig finger- och handinfektioner är inom tandvården. En enkätstudie från 1989 visar att c:a 60 % av tillfrågade tandläkare under senaste året stuckit sig på osterila instrument (Axell et al., 1989). Av tillgänglig avvikelserapportering framgår att stick- och skärskador fortfarande är ett problem inom tandvården; i rapporter från perioden 2005-2009 (november) har det emellertid inte framkommit något som tyder att dessa skador lett till blodsmitta eller hand-/fingerinfektioner även om det förekommit att man stuckit sig på kanyl, som använts på patient med såväl HIV som hepatit (Ericson 2009).
Under perioden 1985-1989 anmäldes till dåvarande Arbetarskyddsstyrelsen 54 fall av smittsamma sjukdo- mar som arbetsskada, varav hälften av fallen var infektionen lokaliserad till fingrar och händer (Malmros, 1990). Endast nio fall av misstänkta arbetsrelaterade infektioner inom tandvården har anmälts till Arbetsmiljö- verket under åren 1998 – 2007; i ett av dessa fall var infektionen lokaliserad till handen (Malmros 2008). Det torde tyda på underrapportering till Arbetsmiljöverket. För att få större klarhet är ytterligare studier av stort värde, bl.a. beträffande frekvensen av både stick- och skärskador samt omfattningen av skador som orsakat allmäninfektioner eller lokala handinfektioner.