1.3.1 SKRIFTLIGT UPPDRAG GES AV FÖRVALTNINGS-, AVDELNINGS-, ENHETSCHEF, KVALITETSSAMORDNARE, UTREDARE ELLER
MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA (MAS) Uppdraget ska formuleras skriftligt. Mall Uppdragsbeskrivning för
risk/händelseanalys - mall kan användas. Beroende på vilken analys som ska göras kan olika professioner delta i arbetet.
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
1.3.2 NAMNGE TITEL PÅ RISKANALYS
Namnge titel på riskanalysen.
1.3.3 IDENTIFIERA HUVUDOMRÅDET, DELOMRÅDET ELLER AKTIVITETEN
Gör en beskrivning av ”Huvudområde, delområden eller aktiviteten”. Beskriv praxis (som det faktiskt är).
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
1.3.4 BESKRIV RISKEN FÖR VARJE HUVUDOMRÅDE, DELOMRÅDE ELLER AKTIVITET
Identifierade risker skrivs in. Gå igenom alla stegen i huvudområdet, delområdet eller aktiviteten för att identifiera vilka risker som finns eller som skulle kunna uppstå.
Ställ frågorna:
- Vad kan gå fel i detta steg?
- Vilka konsekvenser ger det för brukaren?
Riskerna beskrivs och numreras.
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
1.3.5 BEDÖM RISKENS STORLEK UTIFRÅN ALLVARLIGHETSGRAD OCH SANNOLIKHET FÖR INTRÄFFANDE.
Du bedömer händelsen utifrån allvarlighetsgrad (konsekvens för brukare) och sannolikhet för upprepning. Använd nedanstående mall som stöd. De två
graderingarna multipliceras per automatik i matrisen, vilket ger ett värde 1–16. Om en risk exempelvis både anses allvarlig och sannolik får den ett värde på 4*4=16.
Riskvärdet fungerar som underlag när det ska bedömas hur risken ska hanteras.
SANNOLIKHET FÖR UPPREPNING
ALLVARLIGHETSGRAD
KATASTROFAL (4) BETYDANDE (3) MÅTTLIG (2) MINDRE (1)
MYCKET STOR (4) 16 12 8 4
STOR (3) 12 9 6 3
LITEN (2) 8 6 4 2
MYCKET LITEN (1) 4 3 2 1
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
ALLVARLIGHETSGRAD Exempel på konsekvenser
KATASTROFAL (4) Dödsfall/självmord
Bestående stor funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk)
BETYDANDE (3) Bestående måttlig funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk)
MÅTTLIG (2) Övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk)
MINDRE (1) Obehag eller obetydlig skada
SANNOLIKHETSGRAD Exempel
MYCKET STOR (4) Kan inträffa dagligen
STOR (3) Kan inträffa varje vecka
LITEN (2) Kan inträffa varje månad
MYCKET LITEN (1) Kan inträffa 1 gång/år eller mer sällan
När man bedömer allvarlighets- och sannolikhetsgraden så ska man ta hänsyn till hur det förhåller sig i verkligheten. Hur troligt är det att en händelse kommer att ske, med hänsyn till omständigheterna och om händelsen inträffat tidigare eller inte alls.
Det är viktigt att se på helheten. Erfarenheterna, kunskapen och kompetensen kan variera utifrån området som ska riskbedömas. Även om man skulle kunna se att en händelse skulle kunna inträffa dagligen så kanske erfarenheten/ kunskapen och kompetens säger att sannolikheten för detta är mycket liten.
Bedömningsgraden ska vara ett stöd i hur åtgärder ska prioriteras. Börja med den högsta poängen.
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
1.3.6 TA STÄLLNING TILL ATT FORTSÄTTA ANALYSEN ELLER INTE
RISKNIVÅ
16 Omedelbar åtgärd
9-12 Planera åtgärder
6-8 Under uppsikt
1-4 Acceptera
Med utgångspunkt i riskanalysen och det riskvärde som konstaterats ska den som utför riskanalysen notera för varje risk vilken hantering som ska ske. Vissa risker behöver hanteras omedelbart (16). När risken är osäker, exempelvis osäkerhet kring om en viss rutin följs eller inte, är det lämpligt att planera vidare åtgärder (9-12).
Vissa risker kan behöva hållas under uppsikt för att hanteras vid senare tillfälle (5-8).
Vissa risker får helt enkelt accepteras, antingen för att de bedöms vara mycket små eller för att de anses vara värda att hanteras (1-4). Ta ställning till om analysen ska fortsätta vid varje enskild aktivitet genom stöd av ovanstående risknivåer.
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
1.3.7 IDENTIFIERA BAKOMLIGGANDE ORSAKER
En bakomliggande orsak finns oftast på systemnivå. När man riktar åtgärder mot bakomliggande orsaker minskar eller eliminerar man sannolikheten för att den negativa händelsen ska inträffa.
Bakomliggande orsaker finns oftast inom följande orsaksområden:
kommunikation och information
utbildning och kompetens
omgivning och organisation
teknik, utrustning och apparatur
processer, rutiner och riktlinjer.
Använd varför – därför - metoden
För varje risk frågar ni ”Varför?” och svarar ”Därför att …” upprepade gånger tills den bakomliggande orsaken är identifierad. Fråga efter orsaker i den egna
verksamheten, men också efter orsaker högre upp i organisationen.
Ta reda på vad som är en bakomliggande orsak genom att fråga:
”Om den identifierade orsaken åtgärdas, förhindras eller minskar risken?”
Om svaret på frågan är ”ja” är det en bakomliggande orsak.
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
1.3.8 UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG
Åtgärderna ska rikta sig mot de bakomliggande orsakerna, vara konkreta och realistiska, kunna genomföras inom en rimlig tidsplan samt kunna utvärderas.
MAS/chef är den som ansvarar för vilka av åtgärdsförslagen som ska
genomföras/prövas. Den eller de som medverkar till riskanalysen tar enbart fram förslag till åtgärder.
1.3.9 METOD FÖR UPPFÖLJNING
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
Det finns olika metoder för att utvärdera åtgärdernas effekt. Det kan t ex vara;
statistik, granskning av journaler, intervjuer, enkäter mm.
1.3.10 SAMMANSTÄLLNING AV RISKANALYS
En sammanställning av riskanalys ska skrivas om beslut av åtgärder ska tas i socialförvaltningens ledningsgrupp. En kortfattad sammanställning skrivs i löptext alternativ så används mall för förenklad slutrapport riskanalys. Följande ska ingå om sammanställning skrivs i löptext:
- Skriftligt uppdrag
- Beskrivning av processen, huvudområde, delområde, aktiviteten - De risker som bedöms ge allvarligast konsekvenser
- Föreslagna åtgärder - Resultat av uppföljning
1.3.11 BESLUT
Riskanalysen avslutas med att förvaltnings-, avdelnings- eller enhetschef beslutar om vilka åtgärder som ska vidtas mot de bakomliggande orsakerna eller vilka åtgärder som ska vidtas så att konsekvenserna begränsas vid en händelse.
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
Chefen ska kontrollera följande;
- Är förslaget konkret och realistiska?
- Har åtgärden diskuterats med dem som berörs av förändringen?
- Riktar sig förslaget mot de bakomliggande orsakerna?
- Går det att följa upp om åtgärden haft avsedd effekt?
- Kan åtgärdsförslaget innebära att nya, större risker introduceras?
- Bygger åtgärden på bästa tillgängliga kunskap?
- Har evidenssökning utförts inom området?
- Kan åtgärdsförslaget förstås av utomstående som inte har deltagit i analysen?
- Behöver/ kan åtgärden prövas i liten skala innan den genomförs i full skala?
REKOMMENDERADE FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER PRIORITERADE EFTER KÄND VERKNINGSGRAD
MYCKET EFFEKTIVA ÅTGÄRDER
EFFEKTIVA ÅTGÄRDER BEGRÄNSAT EFFEKTIVA ÅTGÄRDER
Massivt engagemang och fokus på
patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida
Förbättrad
dokumentation Dubbelkontroller
Ändringar i enhetens fysiska utformning
Minskad
arbetsbelastning
Visuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny
utrustning/produkt före Tekniska barriärer som
omöjliggör felanvändning Minskning/eliminering
av störningar Undervisning/utbil dning
Förenkling av processen och reduktion av antal processteg processer och rutiner
Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende
HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN
263 82 Höganäs 042-33 71 00 kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE
Modifierat från: Department of veterans of Affairs, National Center of Patient Safety, USA
Uppdragsgivarens godkännande: Det är alltid en chef som ska godkänna riskanalys och åtgärder.
Ansvarig för genomförande: Efter beslut om godkännande följer ett
förbättringsarbete med implementering av eventuella förändringar i verksamheten.
Berörd chef utser ansvarig för genomförande.