RIKTLINJE RISKANALYS

(1)

RIKTLINJE

RISKANALYS

(2)

HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN

263 82 Höganäs  042-33 71 00  kommunen@hoganas.se WWW.HOGANAS.SE

BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016

REVIDERAS: ÅRLIGEN

SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17, 2017-02- 15, 2017-03-15, 2017-03-22, 2017-05-22

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS ... 3

1.2 NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? ... 3

1.3 HUR GÖR MAN EN RISKANALYS? ... 3

1.3.1 SKRIFTLIGT UPPDRAG GES AV SOCIAL-, AVDELNINGS-, ENHETSCHEF, KVALITETSSAMORDNARE ELLER MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA (MAS) ... 3

1.3.2 NAMNGE TITEL PÅ RISKANALYS ... 4

1.3.3 IDENTIFIERA HUVUDOMRÅDET, DELOMRÅDET ELLER AKTIVITETEN ... 4

1.3.4 BESKRIV RISKEN FÖR VARJE HUVUDOMRÅDE, DELOMRÅDE ELLER AKTIVITET ... 5

1.3.5 BEDÖM RISKENS STORLEK UTIFRÅN ALLVARLIGHETSGRAD OCH SANNOLIKHET FÖR INTRÄFFANDE. ... 6

1.3.6 TA STÄLLNING TILL ATT FORTSÄTTA ANALYSEN ELLER INTE ... 8

1.3.7 IDENTIFIERA BAKOMLIGGANDE ORSAKER ... 9

1.3.8 UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG ... 10

1.3.9 METOD FÖR UPPFÖLJNING ... 10

1.3.10 SAMMANSTÄLLNING AV RISKANALYS ... 11

1.3.11 BESLUT... 11

1.4 EXEMPEL RISKANALYS... 13

1.5 UPPRÄTTA HANDLINGSPLAN ... 14

1.6 EXEMPEL HANDLINGSPLAN ... 15

1.7 UPPFÖLJNING ... 15

1.8 DOKUMENTATION OCH FÖRVARING ... 16

1.9 REFERENSER ... 16

(3)

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS

En viktig del av att ha ett fungerande systematiskt kvalitetsarbete är att göra

riskanalyser. Riskanalys är en systematisk metod där risker i befintliga eller planerade processer identifieras och värderas. Riskanalys handlar om att kartlägga och

prioritera de risker som finns i förhållande till organisationens mål och sedan avgöra hur de ska hanteras. Förvaltningen hanterar dagligen risker av olika slag, allt ifrån risker att göra felaktiga utbetalningar eller risken att inte utföra en handling i enlighet med rutinen eller målen för verksamheten.

1.2 NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS?

INDIVIDNIVÅ VERKSAMHETSNIVÅ

Utmanande beteende Återkommande iakttagelser av en risk eller mindre allvarliga händelser inom en specifik arbetsprocess

Hot- och våld situationer Medarbetares upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld

Behörighetstilldelning till

verksamhetssystem Organisationsförändringar

Vid delegering av hälso- och

sjukvårdsuppgifter Införande av nya metoder

Fall, undernäring, munhälsa, nutrition, tryck inom Hälso- och sjukvården (mallar finns i verksamhetssystemet)

Införande av nya tekniska produkter

Inför längre helger och semesterperioder

1.3 HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?

1.3.1 SKRIFTLIGT UPPDRAG GES AV FÖRVALTNINGS-, AVDELNINGS-, ENHETSCHEF, KVALITETSSAMORDNARE, UTREDARE ELLER

MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA (MAS) Uppdraget ska formuleras skriftligt. Mall Uppdragsbeskrivning för

risk/händelseanalys - mall kan användas. Beroende på vilken analys som ska göras kan olika professioner delta i arbetet.

(4)

1.3.2 NAMNGE TITEL PÅ RISKANALYS

Namnge titel på riskanalysen.

1.3.3 IDENTIFIERA HUVUDOMRÅDET, DELOMRÅDET ELLER AKTIVITETEN

Gör en beskrivning av ”Huvudområde, delområden eller aktiviteten”. Beskriv praxis (som det faktiskt är).

(5)

1.3.4 BESKRIV RISKEN FÖR VARJE HUVUDOMRÅDE, DELOMRÅDE ELLER AKTIVITET

Identifierade risker skrivs in. Gå igenom alla stegen i huvudområdet, delområdet eller aktiviteten för att identifiera vilka risker som finns eller som skulle kunna uppstå.

Ställ frågorna:

- Vad kan gå fel i detta steg?

- Vilka konsekvenser ger det för brukaren?

Riskerna beskrivs och numreras.

(6)

1.3.5 BEDÖM RISKENS STORLEK UTIFRÅN ALLVARLIGHETSGRAD OCH SANNOLIKHET FÖR INTRÄFFANDE.

Du bedömer händelsen utifrån allvarlighetsgrad (konsekvens för brukare) och sannolikhet för upprepning. Använd nedanstående mall som stöd. De två

graderingarna multipliceras per automatik i matrisen, vilket ger ett värde 1–16. Om en risk exempelvis både anses allvarlig och sannolik får den ett värde på 4*4=16.

Riskvärdet fungerar som underlag när det ska bedömas hur risken ska hanteras.

SANNOLIKHET FÖR UPPREPNING

ALLVARLIGHETSGRAD

KATASTROFAL (4) BETYDANDE (3) MÅTTLIG (2) MINDRE (1)

MYCKET STOR (4) 16 12 8 4

STOR (3) 12 9 6 3

LITEN (2) 8 6 4 2

MYCKET LITEN (1) 4 3 2 1

(7)

ALLVARLIGHETSGRAD Exempel på konsekvenser

KATASTROFAL (4) Dödsfall/självmord

Bestående stor funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk)

BETYDANDE (3) Bestående måttlig funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk)

MÅTTLIG (2) Övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk)

MINDRE (1) Obehag eller obetydlig skada

SANNOLIKHETSGRAD Exempel

MYCKET STOR (4) Kan inträffa dagligen

STOR (3) Kan inträffa varje vecka

LITEN (2) Kan inträffa varje månad

MYCKET LITEN (1) Kan inträffa 1 gång/år eller mer sällan

När man bedömer allvarlighets- och sannolikhetsgraden så ska man ta hänsyn till hur det förhåller sig i verkligheten. Hur troligt är det att en händelse kommer att ske, med hänsyn till omständigheterna och om händelsen inträffat tidigare eller inte alls.

Det är viktigt att se på helheten. Erfarenheterna, kunskapen och kompetensen kan variera utifrån området som ska riskbedömas. Även om man skulle kunna se att en händelse skulle kunna inträffa dagligen så kanske erfarenheten/ kunskapen och kompetens säger att sannolikheten för detta är mycket liten.

Bedömningsgraden ska vara ett stöd i hur åtgärder ska prioriteras. Börja med den högsta poängen.

(8)

1.3.6 TA STÄLLNING TILL ATT FORTSÄTTA ANALYSEN ELLER INTE

RISKNIVÅ

16 Omedelbar åtgärd

9-12 Planera åtgärder

6-8 Under uppsikt

1-4 Acceptera

Med utgångspunkt i riskanalysen och det riskvärde som konstaterats ska den som utför riskanalysen notera för varje risk vilken hantering som ska ske. Vissa risker behöver hanteras omedelbart (16). När risken är osäker, exempelvis osäkerhet kring om en viss rutin följs eller inte, är det lämpligt att planera vidare åtgärder (9-12).

Vissa risker kan behöva hållas under uppsikt för att hanteras vid senare tillfälle (5-8).

Vissa risker får helt enkelt accepteras, antingen för att de bedöms vara mycket små eller för att de anses vara värda att hanteras (1-4). Ta ställning till om analysen ska fortsätta vid varje enskild aktivitet genom stöd av ovanstående risknivåer.

(9)

1.3.7 IDENTIFIERA BAKOMLIGGANDE ORSAKER

En bakomliggande orsak finns oftast på systemnivå. När man riktar åtgärder mot bakomliggande orsaker minskar eller eliminerar man sannolikheten för att den negativa händelsen ska inträffa.

Bakomliggande orsaker finns oftast inom följande orsaksområden:

 kommunikation och information

 utbildning och kompetens

 omgivning och organisation

 teknik, utrustning och apparatur

 processer, rutiner och riktlinjer.

Använd varför – därför - metoden

För varje risk frågar ni ”Varför?” och svarar ”Därför att …” upprepade gånger tills den bakomliggande orsaken är identifierad. Fråga efter orsaker i den egna

verksamheten, men också efter orsaker högre upp i organisationen.

Ta reda på vad som är en bakomliggande orsak genom att fråga:

”Om den identifierade orsaken åtgärdas, förhindras eller minskar risken?”

Om svaret på frågan är ”ja” är det en bakomliggande orsak.

(10)

1.3.8 UTARBETA ÅTGÄRDSFÖRSLAG

Åtgärderna ska rikta sig mot de bakomliggande orsakerna, vara konkreta och realistiska, kunna genomföras inom en rimlig tidsplan samt kunna utvärderas.

MAS/chef är den som ansvarar för vilka av åtgärdsförslagen som ska

genomföras/prövas. Den eller de som medverkar till riskanalysen tar enbart fram förslag till åtgärder.

1.3.9 METOD FÖR UPPFÖLJNING

(11)

Det finns olika metoder för att utvärdera åtgärdernas effekt. Det kan t ex vara;

statistik, granskning av journaler, intervjuer, enkäter mm.

1.3.10 SAMMANSTÄLLNING AV RISKANALYS

En sammanställning av riskanalys ska skrivas om beslut av åtgärder ska tas i socialförvaltningens ledningsgrupp. En kortfattad sammanställning skrivs i löptext alternativ så används mall för förenklad slutrapport riskanalys. Följande ska ingå om sammanställning skrivs i löptext:

- Skriftligt uppdrag

- Beskrivning av processen, huvudområde, delområde, aktiviteten - De risker som bedöms ge allvarligast konsekvenser

- Föreslagna åtgärder - Resultat av uppföljning

1.3.11 BESLUT

Riskanalysen avslutas med att förvaltnings-, avdelnings- eller enhetschef beslutar om vilka åtgärder som ska vidtas mot de bakomliggande orsakerna eller vilka åtgärder som ska vidtas så att konsekvenserna begränsas vid en händelse.

(12)

Chefen ska kontrollera följande;

- Är förslaget konkret och realistiska?

- Har åtgärden diskuterats med dem som berörs av förändringen?

- Riktar sig förslaget mot de bakomliggande orsakerna?

- Går det att följa upp om åtgärden haft avsedd effekt?

- Kan åtgärdsförslaget innebära att nya, större risker introduceras?

- Bygger åtgärden på bästa tillgängliga kunskap?

- Har evidenssökning utförts inom området?

- Kan åtgärdsförslaget förstås av utomstående som inte har deltagit i analysen?

- Behöver/ kan åtgärden prövas i liten skala innan den genomförs i full skala?

REKOMMENDERADE FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER PRIORITERADE EFTER KÄND VERKNINGSGRAD

MYCKET EFFEKTIVA ÅTGÄRDER

EFFEKTIVA ÅTGÄRDER BEGRÄNSAT EFFEKTIVA ÅTGÄRDER

Massivt engagemang och fokus på

patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida

Förbättrad

dokumentation Dubbelkontroller

Ändringar i enhetens fysiska utformning

Minskad

arbetsbelastning

Visuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny

utrustning/produkt före inköp

Användarvänligare IT-

stöd Nya riktlinjer,

protokoll eller policys Tekniska barriärer som

omöjliggör felanvändning Minskning/eliminering

av störningar Undervisning/utbil dning

Förenkling av processen och reduktion av antal processteg

Minnesstöd, t.ex.

checklistor och lathundar

Fler

studier/analyser

Standardisering av utrustning/ produkter, processer och rutiner

Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende

(13)

Modifierat från: Department of veterans of Affairs, National Center of Patient Safety, USA

Uppdragsgivarens godkännande: Det är alltid en chef som ska godkänna riskanalys och åtgärder.

Ansvarig för genomförande: Efter beslut om godkännande följer ett

förbättringsarbete med implementering av eventuella förändringar i verksamheten.

Berörd chef utser ansvarig för genomförande.

1.4 EXEMPEL RISKANALYS

Praktisk övning

Motläsning av muntliga ordinationer

Reservsystem för viktiga funktioner

(14)

1.5 UPPRÄTTA HANDLINGSPLAN

Om man i riskanalysen kommit fram till förslag till åtgärder ska dessa skrivas in i handlingsplan för åtgärder efter riskanalys. Detta görs tillsammans med enhets-, avdelnings- eller förvaltningschef beroende på hur övergripande åtgärdsförslagen är.

(15)

1.6 EXEMPEL HANDLINGSPLAN

1.7 UPPFÖLJNING

Syftet med uppföljning är att följa upp om de beslutade åtgärderna har genomförts och fått avsedd effekt, eller om det fortfarande finns risker kvar.

Det kan också vara så att nya risker har uppstått och att en ny riskanalys behöver göras.

Uppföljning görs tillsammans med chef. Riskanalys och handlingsplan används som underlag. I handlingsplanen under rubrikerna ”Effekt av åtgärder” kan

uppföljningen dokumenteras.

Uppföljning sker i förhållande till beslutade åtgärder, rimligtvis inom tre månader.

Resultat av uppföljning skrivs i samma dokument som ”sammanställning av resultat”.

Om riskanalys initieras av förvaltningschef:

- förvaltningschef informerar och delger avdelningschefer och MAS riskanalys och handlingsplan

- avdelningschefer informerar och delger enhetschefer riskanalys och handlingsplan

(16)

- enhetschefer informerar medarbetare om riskanalys och handlingsplan

- avdelningschef för utredning och administration informerar och delger utredare och kvalitetssamordnare riskanalys och handlingsplan

Om riskanalys initieras av avdelningschef:

- avdelningschef delger övriga avdelningschefer och MAS riskanalys och handlingsplan

- avdelningschefer informerar och delger enhetschefer riskanalys och handlingsplan

- enhetschefer informerar medarbetare riskanalys och handlingsplan

- avdelningschef för utredning och administration informerar och delger utredare och kvalitetssamordnare riskanalys och handlingsplan

Om riskanalys initieras av enhetschef:

- enhetschef informerar och delger avdelningschef och enhetschefer inom avdelningen riskanalys och handlingsplan

- enhetschefer informerar medarbetare riskanalys och handlingsplan

- avdelningschef tar ställning till om övriga avdelningschefer ska delges riskanalys och handlingsplan

- enhetschef delger MAS, utredare och kvalitetssamordnare riskanalys och handlingsplan

1.8 DOKUMENTATION OCH FÖRVARING

Skilj på verksamhets- och individdokumentation vid riskanalyser:

Individdokumentation – i verksamhetssystemet

Verksamhetsdokumentation - avidentifierad riskanalys och sammanställning av resultat samt ev. bilagor.

 Riskanalys med sammanställning av resultat och eventuella bilagor förvaras hos den som upprättat analysen med kopia till den som ansvarar för uppföljning av beslutade åtgärder.

1.9 REFERENSER

Handbok riskanalys och händelseanalys