Med utgångspunkt i de tidigare presenterade exemplen på aktiviteter kan vi identifiera två modeller för kunskapsstyrning. Dessa bör uppfattas som huvudmodeller, vilket innebär att de knappast förekommer renodlade i praktiken. Emellertid återspeglar de två modellerna olika principer vad gäller uppgiftsfördelningen mellan nationell nivå och den tillämpande verksamhetsnivån. Modellerna innebär att den nationella nivån (staten) främst skall stödja andra nivåer i samhället (subsidaritetsprincipen)28 respektive att staten skall garantera alla
medborgare, oavsett var dessa är bosatta, en viss minimistandard i fråga om trygghet, säkerhet och välfärd. Applicerat på kunskapsstyrning gäller frågan närmast vilken nivå som skall tolka tillgänglig information.
Den första modellen bygger på att staten utvecklar indirekta och icke-riktade styrformer. Det sker genom påverkan av förutsättningarna för verksamhetsnivån att ta till sig information och utveckla ett kritiskt tänkande för att därigenom förbättra hälso- och sjukvården. Förmågan till ett problemorienterat förhållningssätt grundläggs redan i grundutbildningsskedet. Därför kan en reformering av studieplaner betraktas som ett viktigt inslag (se avsnitt 6.2). Andra väsentliga inslag i denna modell är särskild utbildning i evidensbaserad hälso- och sjukvård och klinisk utvärderingsvetenskap, samt kunskap om systematiskt förbättringsarbete, och stöd till sådan forskning som underlättar beredskapen i sjukvården för omställningar, både vad gäller organisation och kliniska processer. Hit hör också utbyggnaden av sjukvårdens informationsstruktur — inte minst vad gäller resurser till stöd för uppbyggnad och utnyttjande av register över sjukvårdens kvalitet och resultat. Avsikten är att mottagaren själv skall få bättre förutsättningar att tillgodogöra sig information, vilket på sikt kan resultera i ett ändrat handlingsmönster.
I den andra modellen intar överföring av informationen en central plats men staten nöjer sig inte alltid med att initiera och medverka i sammanställningen av systematisk information, utan driver fram en precisering i form av slutsatser, vägledning för huvudmän och verksamhetsnivå, i form av t ex nationella riktlinjer. Staten initierar och deltar aktivt i den process där information tolkas innan den överförs till sjukvårdens verksamhetsnivå. Exempel på detta är SBUs rekommendationer — som är en mellanform — och de expertrapporter som utarbetas under Socialstyrelsen. Styrformen bygger på riktade och mer direkta aktiviteter, men
staten kan också genom icke-riktade och indirekta styrformer påverka sjukvårdshuvudmännen för att dessa på lokal nivå skall skapa förutsättningar för att information leder till ändrat beteende.
7.2 Linjära och komplexa modeller
Förutsättningarna för överföring av information från ursprunglig källa till avsedd destination står i centrum för modern informationsteori. Denna hade ursprungligen en slagsida mot tekniska aspekter men lyfte också fram andra aspekter såsom ”semantiska”(att mottagaren förstår meningen med den information som kommuniceras) och effektrelaterade (att informationen får avsedd effekt). Den tidiga informationsteorin kom att konkretiseras i form av en ”linjär” modell, d v s ett antal preciserade steg som skall följas för att information skall kunna överföras från källa till destination och få avsedd effekt (Shannon och Weaver 1949). Det finns också drag av denna klassiska informationsmodell i senare tiders föreställningar om hur information (t ex forskningsresultat) skall kunna implementeras i hälso- och sjukvården. En ”linjär” modell i detta sammanhang bygger på antaganden om att hinder kan förekomma i den lokala miljön som måste forceras innan informationen når fram till mottagaren (i exemplen är mottagaren ofta en läkare eller en grupp läkare och informationen är forskningsrelaterad). Företrädarna för denna inställning tar avstånd från passiv informationsspridning och förespråkar en aktiv strategi för implementering, som innebär att den specifika informationen skall understödjas av ett antal aktiva åtgärder, främst utbildningsinsatser.29 Som en reaktion på svagheter i linjära modeller för informations-
överföring – t ex att bakgrundsfaktorer både vad gäller informationen och den mottagande miljön inte beaktas i tillräckligt hög grad – har på senare tid mera komplexa modeller för implementering av information i hälso- och sjukvården presenterats. Dessa bygger på antagandet att framgångsrik implementering är beroende av ett flertal faktorer, vilka är relaterade till såväl informationen, den mottagande miljön som särskilda aktiviteter/stöd i den lokala miljön i anslutning till överförandet av information (för att t ex förändra attityder och beteenden). Bland faktorer relaterade till informationen återfinns t ex styrkan i evidensen (om denna grundas på lösryckta beskrivningar av enstaka patientfall eller randomiserade studier, och systematiska sammanställningar) och graden av konsensus bland inflytelserika experter. Miljöfaktorer avser t ex huruvida den mottagande organisationen har inslag av kontinuerlig utbildning, ett tydligt ledarskap och ett medvetet kvalitetsarbete. Det är något mera oklart vad
29 Ett exempel på en ”linjär modell” utvecklas av Lomas (1993:230-33). Han skriver bl a: ”Finding ways to
ensure that the research information flows as freely through the administrative, economic, community, and patient routes of influence as it does through the educational route will significantly enhance the probability of successful implementation through changes in the behaviour of the physician.”
som avses med aktiviteter/stöd (”facilitation”), men grundtanken är att en lokal organisation kan ha bättre eller sämre förutsättningar att reagera på information, vilka kan påverkas genom särskilda insatser. Den komplexa modellens styrka är att den betonar förutsättningarna hos den mottagande organisationen – det räcker inte med att överföra information. Det innebär också att den som vill påverka måste ägna uppmärksamhet åt förhållanden hos mottagaren.30
Det kan t o m innebära att dessa förhållanden först måste bearbetas (t ex genom indirekt verkande åtgärder) innan det finns anledning att överföra information.
Vi ansluter oss i princip till det synsätt som kommer till uttryck i den mera komplexa modellen, även om det kan vara svårt att exakt veta hur de olika faktorerna hänger ihop, t ex om ökade insatser av aktiviteter/stöd kan kompensera för brister i andra avseenden, t ex vad gäller informationens kvalitet eller lokala miljöfaktorer, t ex dåligt ledarskap. Svårigheten är att det finns relativt lite forskning kring vilka faktorer som är avgörande vid kunskapsstyrning. Att det inte är verkningsfullt att planlöst sprida information torde dock stå klart (se vidare kapitel 9).
30 Ett exempel på en mer komplex modell presenteras av Kitson, Harvey och McCormack (1998). En svårighet
med denna och liknande modeller är dock att de kan byggas ut med ännu flera faktorer där den relativa betydelsen av dessa kan vara svår att studera i en verklig miljö inom hälso- och sjukvården.