Medicinsk rådgivning per telefon är en växande verksamhet, där fysiska möten allt oftare ersätts av teknologiserad och därmed mer kostnadseffektiv rådgivning (Firth m.fl. 2005, Holmström & Höglund 2007). I den här artikeln undersöks rekommendationer som ges i samtalen som ett resultat av ett samspel mellan inringare och sjuksköterska. Materialet är hämtat ur en korpus av samtal till ett rådgivningsföretag i vårdfrågor i Stockholmsområdet. Ur denna korpus har de rekommendationerna undersökts och kategoriserats språkligt. Studien ingår i ett krisforskningsprojekt med syfte att beskriva principer och modeller för krishanterande samtal.
Syftet med den här studien är att undersöka vilken roll rekommendationerna har i den relation som utvecklas mellan sjuksköterska och inringare samt i vilken kontext rekommendationerna ges. Sjuksköterskans upplevelse av att ”nå fram”, dvs. inringaren visar explicit att hen tagit emot, förstår och avser följa de råd som ges, kommer att vara vägledande för analysen, särskilt mot bakgrund av närhetsskapande respektive distanserande strategier som kommer till uttryck (Norrby 2004). Exakt vilka faktorer som ligger bakom t.ex. upplevelsen av närhet kan förstås variera, men det konkreta samarbetet med inringaren kan vara en viktig faktor, något som brukar framkomma av interna diskussioner och handledningar (Wahlberg 2007).
Sedan decennier har samtalsforskningen om vårdmöten vanligen fokuserat patientens underordnade position, med utgångspunkt i konkurrerande diskurser i läkare-patientsamtal (Mishler 1984). Sådant som patientens livsvärld, tankar och rädslor riskerar att komma till korta till förmån för en biomedicinsk expert-diskurs, som traditionellt företrätts av framför allt läkare. Men det förs också många vårdsamtal där sjukdomars vardagshantering och därmed patientens perspektiv står i centrum. Samtal mellan sjuksköterskor och vårdsökande har på senare tid fått ökad uppmärksamhet från samtalsforskare internationellt (t.ex. Pilnick m.fl. 2010). I Sverige har även sjuksköterskors bedömningar och rådgivning över telefon undersökts (t.ex. Leppänen 2002, Wahlberg 2007).
Långt ifrån alla samtal till sjukvårdsrådgivningen kommer från sjuka perso-ner – många samtal förs med föräldrar som undrar hur de ska hantera situationen med ett sjukt barn. I de samtal som här undersöks är alla från föräldrar, dels därför att det ger en enhetlig utgångssituation, dels för att dessa samtal brukar
Mats Landqvist: Samspel i rådgivningssamtal 183
generera relativt många råd. Det kan vara stor skillnad mellan hur sjuksköter-skor interagerar med en sjuk person och hur de talar med en frisk person med ansvar för ett sjukt barn. En reproduktion av normer om hur en förälder ska eller bör uppträda i en sjukdomssituation kan förväntas, kanske särskilt med tanke på de pedagogiska, snarare än terapeutiska, krav som telefonrådgivningen ställer på sjuksköterskan. Sjuksköterskan kan ju endast uppmana, instruera, uppmuntra osv. inringaren, snarare än praktiskt ingripa och ge barnet konkret omvårdnad. Av dessa skäl kan man förvänta sig att samspelet med inringaren får stor vikt, där deltagarnas uppfattning av varandra, som experter respektive (goda) föräldrar, blir avgörande.
Rådgivande samtal
Rådgivning som en aktivitetstyp (Levinson 1992) kan förstås som en samling särskilda samtalsdrag, t.ex. språkhandlingar, som står i ett särskilt pragmatiskt förhållande till varandra och inkluderar det som deltagarna gör för att realisera aktiviteten och motsvarande kunskaper som deltagarna har om den (Culpeper m.fl. 2008:299). Aktivitetstypen är alltså ett medel att beskriva såväl miljön som situationen, t.ex. en medicinsk konsultation eller ett servicemöte. När det gäl-ler just rådgivningens språkliga realisering kan man konstatera att den varierar och kan vara svår att kategorisera entydigt. Denna aktivitet kan placeras mel-lan informationsgivning/utbildning och direkta uppmaningar/förbud (Candlin
& Lucas 1986:22). Längs en dimension mellan information och ordergivning skulle rådgivning alltså hamna någonstans i mitten och därmed kunna bidra till att konstruera rollen både som upplysare och som klinisk expert. Språk-liga realiseringar av rekommendationer skulle då kunna hämtas från flera håll (Sarangi 2001). Det innebär att man kan förvänta sig uppmaningar i form av imperativ (drick mycket!), men även uppmaningars inkongruenta former, t.ex. i påståenden med deontisk modalitet: ”du ska/bör/behöver dricka mycket”, eller utan: ”nu dricker du mycket/nu ser du till att dricka mycket”. Även språkliga realiseringar hämtade från en informationsdiskurs kan förekomma: ”det är viktigt att man dricker mycket”, där rekommendationen ska uppfattas som en implicit del av informationen.
Det är viktigt att kontexten ses som dynamiskt konstruerad i situationen (Culpeper m.fl. 2008:301f.). En typiskt rådgivningssekvens kan då utgöras av att någon frågar efter ett råd, vilket kan göras i enkel form av fråga-svar, eller inom en beskrivning av ett problematiskt område, som då kan tas som en begäran om råd inom aktivitetstypen (Leppänen 2005). Råden kan sedan ges i form av öppna rekommendationer: ”jag rekommenderar…”, imperativ: ”håll henne mot bröstet”, påstående om förpliktelse: ”du borde ringa vårdcentralen”. Rådet kan därefter tas emot på flera sätt, markerat: ”ja just det” eller omarkerat: ”jaha”.
Att söka, ge och ta mot råd anses även vara en känslig aktivitet där det lätt kan uppstå missförstånd och där institutionella och kulturella normer spelar en stor
roll för den interpersonella kommunikationen. Personer som ger råd kan t.ex.
utgöra ett potentiellt ansiktshot mot rådsökaren genom att man föreslår en viss handling, vilket riskerar att resultera i motvilja mot och vägran att efterfölja rådet (Landqvist 2001:211). I rådgivningssituationer skapas således en asymmetri mellan deltagarna som behöver förhandlas på en interpersonell nivå (Locher 2010:45). Vanligen sker det genom att rådgivaren använder språkliga mildrande strategier, t.ex. indirekthet, lexikal hedging, eller inbäddning av råd i annan text (Goldsmith & MacGeorge 2000). Denna förhandling anses vara skälet till varia-tionen av modus i rådande språkhandlingar. Vidare har instituvaria-tionens ideologi ett inflytande på hur de anställda ger råd. Det verkar t.ex. finnas en tydlig trend mot icke-ordergivning (Sarangi & Clarke 2002), vilket kommer till uttryck ge-nom att råd ges stegvis, ige-nom en intervju eller annat informationsformat, i olika språkliga realiseringar av själva rådet, olika normer som deltagarna orienterar sig mot samt olika interaktionella ramar för aktiviteten, t.ex. samkonstruktion och närhetsstil. Men det kan också finnas andra omständigheter för valet av språkhandling i telefonrådgivningen, som har att göra med att rådsökaren inte kan ses eller intervjuas på djupet (Vehviläinen 2003).
I följande analys har ett antal samtal segmenterats i s.k. kommunikativa projekt (Clark 1996; Linell 1998), där en typ av projekt utgörs av just rekom-mendationer och deras mottagande. Andra projekt kan vara att utreda symtom och att ge medicinska upplysningar. Analysen utgår från de uppmaningar som används i samband med rekommendationer och fortsätter sedan med de sam-talsstilar som blir resultatet av rekommendationerna och deras mottagande.
Rekommendationer
I materialet om ca 30 samtal förekommer 157 uppmaningar som ingår i de re-kommendationer som sjuksköterskan ger. Ett stort antal av dem är upprepningar av ett och samma råd, dvs. sjuksköterskan säger samma sak till inringaren flera gånger. Uppmaningarna tar olika språklig form (se Landqvist 2001:119).
Tabell 1. Konstruktion av uppmaningar
Språklig realisering Antal förekomster
Imperativ 58
Presens utan modalt verb 54
Presens med modalt verb: ska 18
Presens med modalt verb: kan 9
Presens med modalt verb: måste 3
Presens med modalt verb: behöver 2
Presens med modalt verb: skulle kunna 2
Övriga 11
Summa 157
Mats Landqvist: Samspel i rådgivningssamtal 185
Av tabellen kan man utläsa att av 157 uppmaningar realiseras de flesta i pre-sens med eller utan modalt verb, vilket sker i sammanlagt 86 uppmaningar. De som konstrueras utan modal markör är av typen ”och så ringer ni 112 om ni får problem”. Av de modala uttrycken dominerar ska, men även kan är ganska vanligt. Den näst vanligaste kategorin är imperativ (58). En mindre, och ganska disparat, kategori är övriga (11). Där förekommer yttranden utan finit verb, t.ex. infinitivfraser, och ellipser, som ”in med er” (syftar på att inringaren ska åka till sjukhuset med sitt barn) etc.
Vanligt är alltså att rekommendationer ges i presens med någon modal markör. När en rekommendation upprepas är det vanligt att sjuksköterskan väljer en annan typ av realisering för den. Vilka som ges när och hur de tas emot analyseras i det följande i sin kontext, liksom kombinationer av olika språkhandlingar som används i rekommendationerna.
Olika typer av rekommendation
I det följande kommer några utdrag ur samtal att analyseras mot bakgrund av uppmaningar och de kontexter där de uppträder. Utdragen är grovt transkriberade utan t.ex. betoning och satsintonation, som inte använts som analytisk resurs.
Däremot har minimal respons, överlappning och pauser tagits med.
I följande exempel skapar deltagarna ett kommunikativt projekt där rekom-mendationen är att övervaka det sjuka barnet under natten för att kunna undvika att ett allvarligt läge utvecklas. Barnet är magsjukt och riskerar att bli uttorkat.
(1)
01 S: och så fortsätter du att ha lite koll vet du så 02 att du lite reaktion från henne att hon inte är 03 alltför trött inte vanligt trött och slö på 04 natten så och sömning då men hon ska inte bli 05 liksom lealös att hon inte reagerar när du tar 06 i henne om man säger så
07 I: ja men jag håller lite koll samtidigt vill jag 08 ju inte störa henne för mycket nu om hon mår 09 illa [
10 S: [nej
11 I: att jag väcker henne så hon störs av det 12 S: ja men ha lite koll på det här
13 I: ja men precis jag håller koll
Sjuksköterskans råd realiseras med formuleringen ”fortsätter du att ha lite koll” (rad 1), dvs. presens utan modal markör. Inringaren svarar accepterande på rådet, med en snarlik formulering. Men hon problematiserar även rådet, och framför en eventuell invändning. Invändningen är dock inte så allvarlig att sjuksköterskans råd ifrågasätts. Snarare ska den nog tolkas som en markör för inringarens kompetens som omvårdande förälder i det att hon påpekar en
smärre komplikation i sammanhanget. Sjuksköterskan fortsätter sedan med att använda samma formulering som tidigare, dvs. ”ha koll”, men nu med imperativ (rad 12). Därmed verkar hon uppfatta att rådet är mottaget och att hon t.ex. inte behöver motivera det ytterligare. Sedan visar inringaren åter att hon accepterar rådet och åtar sig att följa det, vilket görs med ungefär samma formulering som tidigare: ”jag håller koll” (rad 13).
I exempel 1 kan man notera att uppmaningen realiseras med imperativ först efter det att det har mottagits explicit av inringaren. Det kvalificerar informationen i tabell 1 och visar att språkvalet är ett inslag i och resultat av den kontext som utvecklas, i det här fallet den interaktionella ram som skapats mellan deltagarna. När rådet är formulerat och explicit mottaget kan impera-tiven få en funktion av bekräftelse eller kvitto på den överenskommelse som deltagarna nu har ingått i. Man kan också notera att deltagarna koordinerar sig kring en gemensam formulering, vilket ger ett intryck av samförstånd mellan deltagarna. Genom den gemensamma formuleringen kan deltagarna enas kring problemet och hur det ska lösas, vilket skapar förutsättningar för en gemensam grund (se Clark 1996:92f.). Sett i ett annat perspektiv kan det också vara en signal på att en positiv social kategorisering av inringaren görs – alltså att hon konstrueras som en förälder som (nu) förstår vad som är viktigt i en situation där barnet är magsjukt.
I nästa exempel visas ett utdrag ur ett samtal där rekommendationen är be-tydligt mer specifik. Situationen är den att det sjuka barnet har svårt att andas och behöver vård omgående.
(2)
01 S: har ni honom lite högt nu högläge så att han 02 inte ligger plant i sängen?
03 I: ja nej nej det har vi i och för sig inte men 04 men det ska man ha?
05 S: ja gör det ta upp honom nu 06 I: högläge han ska sätta (xxx)
07 S: så att han sitter upp alltså [så att han 08 I: [mer sitter 09 S: lättare andas så håll honom mot bröstet liksom 10 och gå lite med honom
Ett språkligt tecken på situationens allvar kan vara att imperativformen används tidigt i sekvensen: ”ta upp honom nu” (rad 5), utan att inringaren ännu har ac-cepterat uppmaningen explicit. Imperativformen används här i en kontext där uppmaningen gäller omedelbart och inte t.ex. när inringaren själv finner det lämpligt. Även den inledande frågan kan uppfattas som en uppmaning, vilket också inringaren verka göra när han varar ”det ska man ha? (rad 4). Frågan kan också vara ett uttryck för en misstanke från sjuksköterskans sida att
inringa-Mats Landqvist: Samspel i rådgivningssamtal 187
ren har lagt ner barnet plant (och därmed förvärrat dess andningsproblem).
Samspelet mellan deltagarna tillåter således att olika språkhandlingar kan få en uppmanande funktion, av olika grad och kraft (Landqvist 2005:230–231).