Rättigheter av juridisk karaktär - Teori och tidigare forskning

2. Teori och tidigare forskning

2.4 Rättigheter av juridisk karaktär

De rättigheter en medborgare har delar Marshall (1992, 15) upp i tre olika sorters rättigheter.

Civila, politiska och de sociala rättigheter en medborgare har. De civila rättigheterna handlar om individens frihet och innefattar yttrandefrihet, tankar och trosuppfattning, rätten att äga egendom, upprätta kontrakt och rättvisa. De politiska rättigheterna innefattar rättigheten att delta i politisk verksamhet. Inom de sociala rättigheterna finns rätten till trygghet i form av en ekonomisk välfärd och säkerhet och att medborgarna har rätt att till fullo ta del av samhällets sociala arv och leva ett civiliserat liv. Till de sociala rättigheterna räknas förmåner till hälso- och sjukvården, ekonomisk trygghet, skolutbildning och social omsorg. Likhetsprincipen, samma rättigheter för samtliga medborgare, är grunden för de medborgerliga rättigheterna (Panican & Hjort, 2011, 26). Genom ett ökat egenansvar, vilket innebär att individen själv behöver bevaka och förverkliga sina rättigheter, utmanas jämlikheten. Trots att den formella rätten finns för samtliga medborgare kan möjligheterna att ta tillvara dessa rättigheter variera eftersom det kräver en kompetens och förmåga från individen. Alla har inte samma

förutsättningar att göra ett val (Panican & Hjort, 2011, 33). Det kan var människor som befinner sig i en situation där de är alltför sjuka för att göra ett val eller de kanske inte har möjligheten att åka lite längre för att välja en annan vårdcentral. Genom valfriheten kan den sociala och etniska segregationen befästas då de flesta väljer utifrån hur den egna gruppen väljer och därmed kan det bli ojämlikhet mellan olika grupper (Panican och Hjort 2011,33).

Med utgångspunkt i nyliberalismen och NPM förklaras de avregleringar och införandet av privata aktörer inom hälso- och sjukvården vilket ligger till grund för införandet av LOV.

Meningen är att människor själva ska få välja vilken utförare de tycker är den bästa och på så sätt utsätts hälso- och sjukvården för en sorts konkurrens där dåliga verksamheter kommer att försvinna när de inte blir valda och de som blir valda av många kommer att utvecklas. Det här kräver en ganska omfattande reglering från myndigheter för att målet att alla människor ska få en jämlik vård på lika villkor.

11 2.5 Rational choice

När rational choice översätts från ekonomiska metoder till politiska studier fokuseras det i huvudsak tre metodologiska principer: Användandet av modeller som kännetecknar små modeller av världen baserade på några få påståenden och logiska undersökningar av deras samband. Metodologisk individualism vilket är summan av individers handlingar som sedan resulterar i politiska handlingar. Instrumentell rationalism är när individer uppfyller sina preferenser på det mest lämpliga sättet så att de samstämmer med deras övertygelser (Cairney, 2012, 133).

Många modeller inom rational choiceteorin gör antaganden om att aktörerna maximerar nyttan när de gör ett val. Antagandena kan rankas efter hur viktiga de är. Aktörer antas ha full information som gör ett komplext beslutstagande lättare. För att göra ett tillfredsställande val måste aktörerna känna till de begränsningar som finns inom området och därefter göra ett val efter övertygelse och preferenser (Cairney, 2012, 132). Inom hälso- och sjukvården, där normen är att patienter väljer vilken vårdgivare de vill anlita, råder en kvasimarknad och på så sätt kan patienter som är missnöjda med vården på ett ställe göra sin röst hörd genom att välja ett annat alternativ (Le Grand, 2009, 482). Med ”free-riding” menas att människor kan åtnjuta fördelar med offentliga resurser utan att vara med och bidra till dem. Det kan vara ett

rationellt val att göra på det sättet för individen eftersom det innebär minimal insats och maximal utdelning (Cairney, 2012, 134).

Rothstein (2001, 220) riktar kritik mot rational choice teorin där han hävdar att medborgare inte vill ta risker utan håller sig gärna till det offentliga om det innebär samma tjänster som hos det privata. Det här gäller då medborgarna har stort förtroende för det offentliga. När medborgare gör ett val har de nästan aldrig tillräckligt med information för att kunna göra ett val utifrån fördelar och nackdelar med valet. Istället använder de mentala kartor, heuristik, ideologiska övertalningar och moral för att göra valet. En kombination av maximal

användbarhet och ideologiska och normativa inriktningar är det människor ofta använder sig av när de gör ett val. Rothstein (2001,221) menar även att det finns experimentella studier som visar att ett stort antal människor inte använder sig av egenintresse och maximerad användbarhet alls. Människor vill inte använda sig av ”free-riding” så mycket som rational- choiceförespråkarna menar utan många vill göra sina val efter solidaritetsnormer. Rothstein (2001,221) nämner att Levi (1991) menar att de allra flest agerar med dubbla verktyg, de vill både bidra till det goda sociala och att deras individuella intressen tillgodoses så långt som

möjligt. Enligt Cairney (2012, 136) är rational choice ofta nära sammankopplat med olika ideologier som är för marknadslösningar och mindre styrning från staten. I Sverige har primärvården gått från att vara enbart offentlig till en marknad där både privata och offentliga alternativ finns. Om det är så att människor som bor i landsbygdskommuner, trots att det innebär en längre resväg, utnyttjar den lagstadgade valfriheten inom primärvården, visar det då på att de maximerar nyttan med minsta möjliga insats från dem själva? Det innebär i så fall att de anser att närhet till vårdcentralen inte är en viktig aspekt utan att andra aspekter är det viktigaste när de väljer vårdcentral. Kanske stämmer det istället som Rothstein (2001) menar att det oftast finns andra aspekter än egennyttan som också spelar in vid valet av vårdcentral.

2.6 Tidigare forskning

Aberbach och Christensen (2005, 232) skrev om medborgare och konsumenter inom NPM där människor behandlas som kunder i offentlig verksamhet. När människor behandlas som kunder inom välfärden ses de i huvudsak som individer baserat på hur tillfredsställda de är med servicen de får från staten. Det har skett en förändring i NPM-orienterade länder där de kollektiva politiska rättigheterna övergått till mer individuella serviceorienterade rättigheter där vissa kvalifikationer måste uppnås innan servicen kan ges. Det ökade fokuset på klienter kan också ses som ökad demokrati där människor kan använda sig av valfriheten för att påverka utformningen av det politiska landskapet genom att göra mera aktiva val. När valfrihet infördes i primärvården fanns en rädsla att mer bemedlade medborgare skulle göra bättre val och söka vård mer aktivt och därmed underminera principen om att det medicinska behovet ska avgöra vid prioritering. Det finns studier som visat att människor med högre utbildning oftare tenderar att söka hos vård hos privata utförare än de med lägre utbildning (Blomqvist, 2004, 146–147).

Alba och Hutchinson (2000, 123) konstaterar att det finns ett påstående om att konsumenter besitter en övertro på att de tror de vet mer än vad de i verkligheten gör. Inom forskningen om konsumenters kunskap används termen ”calibration of consumer knowledge” vilket innebär skillnaden mellan den självbedömda kunskapen en konsument besitter och den verkliga kunskapen konsumenten har. De konstaterar i sin artikel att normen är måttliga nivåer av kalibrering där det finns en viss grad av systematisk partiskhet, det är ovanligt att

diskrepansen är stor när konsumenter gör val. Hälso- och sjukvården är en komplex

organisation där det inte alltid är lätt för konsumenterna när de ställs mellan olika val men det står ändå i kontrast till kritiken av rational choice-teorin vilken gör gällande att det

konsumenten inte har den information som är nödvändig för att göra ett val.

Införandet av valfrihetsreformen 2010 är en av de största reformerna inom hälso- och

sjukvården på senare tid. Det är obligatoriskt för alla regioner att ha ett valfrihetssystem inom primärvården (HSL 7 kap, 3 §). Utformandet av valfrihetssystemen skiljer sig åt där några högerstyrda kommuner har infört ett mer utvidgat valfrihetsystem än de flesta andra kommuner. Variationen av valfrihetssystemen väcker enligt Ekman och Wilkens (2015, 4) frågan om jämlikheten när det gäller hälso- och sjukvården för hela Sveriges befolkning och prioriteringsordningen för de mest behövande. Den huvudsakliga orsaken till införandet var att förbättra valmöjligheter för medborgarna, utöka andelen privata utförare och stärka

kvaliteten genom att det skulle bli konkurrens mellan för utförarna (Ekman & Wilkens, 2015, 1).

Panican och Hjort (2011, 33) menar att med det nyliberala tankesättet har det skett en förskjutning av ansvaret från staten till det privata och civila. Det har mer och mer blivit den enskilde individens ansvar att se till att få rättigheter tillgodosedda genom att agera, ansöka eller välja på ett aktivt vis. Genom valfriheten menar de att den sociala och etniska

segregationen kan befästas då de flesta väljer utifrån hur den egna gruppen väljer och därmed kan det bli ojämlikhet mellan olika grupper.

Beckman och Anell (2013) har gjort en undersökning där de följt människor i Skåne under fem år efter införandet av valfrihet inom primärvården. De kommer i sin undersökning fram till att antalet läkarbesök ökat inom alla grupper sedan valfrihetsreformen men ökningen är mer uttalad bland familjer med en inkomst över medianen. De diskuterar flera olika orsaker till det eftersom det kan ses som en paradox då det finns en klar relation mellan hög inkomst och bättre hälsa. En orsak de tar upp i studien är att privata aktörer etablerar sig i områden där den socioekonomiska statusen är hög vilket ger en bättre tillgång till vård. Den andra möjliga orsaken de tar upp är människors allmänna kunskaper inom hälso- och sjukvården. Människor med en högre inkomst besitter ofta mer kunskap inom området vilket ger dem en bättre

möjlighet att göra ett val. De påpekar i sin studie att förespråkare för valfrihetsreformen menade att jämlikheten skulle öka med införandet av valfrihetsreformen där patienter får välja utförare. Studien visar att det fortfarande, socioekonomiskt, råder ojämlikhet inom

primärvården (Beckman & Anell, 2013, 8–9).

14 2.7 Operationalisering

Enligt Kullberg, Blomqvist och Winblad (2018) finns det en konflikt mellan den

marknadsbaserade styrningen och en jämlik tillgänglighet för alla invånare. Undersökningen gjordes i Västerbotten, Västernorrland och Jämtland. För att undersöka hur det ser ut i landsbygdskommuner i Västra Götalands län kommer denna undersökning göras ur ett

brukarperspektiv för människor som bor i en landsbygdskommun. Skillnaden är att det inte är så stora avstånd i Västra Götaland.

Vårdcentralerna är offentligt drivna i de kommuner där undersökningen görs och om

människor vill välja ett privat alternativ innebär det alltid en längre resväg. Konkurrensen är viktig inom NPM men om människor inte har något val att göra uppstår det ingen konkurrens.

Trots att det inte alltid finns så många olika vårdcentraler att välja på som i en

storstadskommun undersöks om människor ändå gör ett val och hur viktigt de tycker det är med valfrihet inom primärvården. För att förstå vad som är viktigast för människor vid val av vårdcentral finns frågan om vad de intervjuade personerna tycker är viktigast vid val av vårdcentral. Närhet, förtroende, tillgänglighet i form av öppettider eller köer, eller om det finns något annat de tycker är viktigast.

För att ett samhälle ska fungera måste det finnas ett ömsesidigt förtroende mellan

medborgarna och samhällets institutioner. I ett komplext samhälle behöver medborgarna ha förtroende för att organisationer och institutioner fungerar när medborgarna själva inte kan ha full insyn. I det dagliga livet hjälper det att ha förtroende för samhällets olika institutioner då komplicerade saker blir enklare om vi litar på institutionerna Ett stort förtroende hos

medborgarna leder till en mer effektiv institution (SOU 2008:106, 44-45). Enligt Mohseni och Lindström (2007, 1374) är hälso- och sjukvården baserad på institutionellt förtroende där patienter måste lita på utförarna utan att de själva besitter de kunskaper som personalen har.

Förtroende är centralt eftersom patienterna inte har kunskapen om de hälsoproblem de har, särskilt när det gäller allvarliga sjukdomar, utan måste lita på att läkaren de anlitar tar rätt beslut och har goda intentioner.

Det finns enligt Mohseni och Lindström (2007, 1377–1378) två olika mekanismer som kan ha påverkan på hälsan när det gäller förtroende för hälso- och sjukvården. Det första är

psykologiskt där de menar att det finns en möjlighet att det är mer hälsosamt att ha förtroende än att inte ha det, både den fysiologiska- och psykologiska hälsan påverkas. Den andra

mekanismen som de menar troligen har större påverkan på hälsan handlar om tillgång till hälso- och sjukvård och bekvämlighet. Om en person har förtroende för hälso- och sjukvården är det troligare att personen söker vård och tar emot behandling. Förtroendet är även viktigt när det gäller att komma på återbesök för uppföljning av sjukdomar (Mohseni och Lindström 2007,1378).

Inom marknadisering finns kunskapen om att förtroendet är viktigt för att för att skapa långsiktiga relationer. Det har visat sig att förtroende är en nödvändig förutsättning för att ett projekt ska bli lyckat, om det saknas förtroende mellan parter hamnar de lätt i en

konkurrenssituation (Blomqvist, 1997, 276). För att mäta förtroende har intervjumaterialet analyserats och varje gång intervjupersonerna tagit upp förtroende eller uttryckt det med andra ord har det registrerats och skrivits upp. Sedan har det materialet sorterats för att skilja när personer känt förtroende från när de inte känt förtroende. Exempel på andra uttryck som likställts med förtroende är litar på, känner mig trygg där.

Tillgänglighet inom primärvården kan innebära olika saker för olika människor. Regeringen tar upp olika former av tillgänglighet i sin lagrådsremiss ”Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform” (2020). Geografisk tillgänglighet och möjlighet att inom rimlig tid få en bedömning där öppettider spelar roll. I studien skiljs det på geografisk närhet, vilket innebär att medborgarna inte har så långt att åka till sin vårdcentral, och tillgängligheten i form av öppettider och köer.

Enligt Kullberg, Blomqvist och Winblad (2018, 1) är det inte lämpligt med

marknadsorienterad styrning inom hälso- och sjukvården i glesbygd eftersom det är svårt att nå målen med en jämlik tillgänglighet till vård. Det är en av anledningarna till att geografisk närhet finns med som en aspekt till varför människor väljer vårdcentral som de gör, den andra anledningen är att det kan vara naturligt för människor att välja det som finns närmast eller att inte välja alls.

3. Metod

3.1 Intervjuer

Utifrån frågeställningarna i intervjumanualen undersöks hur människor som bor i en

landsbygdskommun väljer vårdcentral för att ta reda på om de känner att de har ett reellt val att göra och vad som är viktigast för dem vid valet av vårdcentral. De aspekter som finns med i intervjuunderlaget är närhet, förtroende, tillgänglighet i form av öppettider och köer eller någon annan aspekt som de intervjuade tycker är viktigast.

För att undersöka hur och om valfriheten utnyttjas i landsbygdskommuner där utbudet av vårdcentraler inte är så stort, formuleras frågor i intervjuerna som behandlar om personer gjort ett byte, vad som är viktigast vid val av vårdcentral och om det uppfattas som viktigt att det finns ett val att göra. För att genomföra undersökningen har semistrukturella intervjuer använts där det var möjligt att ha en viss flexibilitet och ställa följdfrågor. Vid kvalitativa intervjuer är intervjuaren mer fri att ställa nya frågor eller ta upp nya ämnen under intervjuns gång än vid standardiserade enkätintervjuer (Ahrne m fl. 2015, 38).

Eftersom syftet med undersökningen varit att ta reda på orsakerna till att människor väljer att byta eller att inte byta vårdcentral är det viktigt att kunna vara flexibel i intervjuerna. Då det under rådande omständigheter med tanke på Covid-19 kan vara svårt att få till fysiska möten genomfördes intervjuerna via telefon och spelades samtidigt in. Det inspelade materialet transkriberas för att sedan analyseras genom att sortera, reducera och sedan argumentera (Ahrne m fl. 2015, 221). Det är viktigt att vara medveten om att det är lätt att personen som intervjuas kan påverkas av intervjuaren och därför behöver intervjuaren försöka hålla sig neutral och inte visa vad man själv anser i frågan (Larsen, 2009, 87).

Svagheter med intervjuerna är att det inte blir ett stort urval och endast människor från några få landsortskommuner i Västra Götaland. Valet av intervjuer är för att kunna ställa följdfrågor och få en bredare uppfattning om vad intervjupersonerna tycker om valfriheten för egen del.

Jag valde att göra telefonintervjuer eftersom jag då ansåg att det skulle ge mer information om bakgrunden till varför människor valt som de gjort än vid en enkätundersökning där det naturligt blir mer förutbestämda svar. Just öppna frågor och följdfrågor är en av orsakerna till att jag valde intervjuformen. Det andra är möjligheten till en kvalitativ analys istället för att göra en kvantitativ analys.

Frågan om de personer som bytt vårdcentral hade anlitat en privatägd vårdcentral eller en offentligt driven fanns inte med i intervjumanualen. Det framgick dock tydligt vilken

vårdcentral intervjupersonerna valt och på så vis kunde jag i efterhand undersöka om de valt en privat eller offentlig aktör.

3.2 Urval

Urvalet av intervjupersoner har baserats på att de ska bo i en landsortskommun i Västra Götaland. Vilken landsortskommun de bor i är däremot av mindre vikt, då alla människor har möjligheten att välja vårdcentral. Däremot är det viktigt med variation i både ålder och kön bland de intervjuad för att de ska anses vara så representativa som möjligt. Telefonintervjuer har genomförts med 15 respondenter, här anser jag att en mättnad har uppnåtts och svaren började kännas igen (Ahrne m fl. 2015, 42). En förfrågan skickades ut i flera privata grupper på facebook, sedan fick de som blev intervjuade frågan om de kände någon som kunde tänka sig att ställa upp på intervju. I flera fall fick jag bra respons och fick kontaktuppgifter till någon eller några som jag sände en förfrågan till. Urvalet har således skett genom ett så kallat snöbollsurval (Esaiasson m fl. 2017, 190). Det är svårt att generalisera utifrån ett

snöbollsurval eftersom de personer som väljer att ställa upp kanske inte är representativa för hela befolkningen (Larsen, 2009, 78). Eftersom undersökningen endast ska ses som en pilotstudie är förhoppningen att resultatet ändå ska ge en indikation på vilka aspekter

människor som bor i landsbygdskommuner tycker är viktiga vid val av vårdcentral och om de upplever att de kan göra ett val.

15 intervjuer har totalt genomförts och dessa varade mellan fem och tio minuter. Av de intervjuade var sju kvinnor och åtta män, och intervjupersonerna har varit i åldrarna 19 till 72.

Endast två av de intervjuade har varit ensamstående. De allra flesta var sambo eller gifta vilket gör att det finns en underrepresentation av ensamstående personer utan familj i denna studie.

Valet att intervjua personer från flera olika landsbygdskommuner och inte en enda beror framförallt på att de som ville vara med i undersökningen var lite utspridda, vilket är en effekt av hur urvalet skedde, det vill säga av snöbollsurvalet. Urvalet möter dock mitt syfte att undersöka landsbygdskommuner då kommunerna i undersökningen är landsbygdskommuner.

Landsbygdskommunerna som ingår i undersökningen är alla grannkommuner med varandra och de har endast en vårdcentral i respektive kommun. Vidare är kommunerna olika stora men de är generellt att se som ganska små kommuner, och de har olika avstånd till större städer.

Gemensamt för alla kommuner i undersökningen är att det finns ganska många människor

som pendlar till en annan kommun för att arbeta. Det kunde ha varit en fördel att undersöka personer från endast en av kommunerna då det blivit mer centrerat men eftersom de som ville vara med i undersökningen var boende i olika kommuner fick det bli så. Min tanke var att kommunerna är så pass lika i sin utformning, geografiskt och befolkningsmängd, samt i

närhet till större städer att de visserligen har en betydelse men inte är avgörande för resultatet.

Kommunerna som ingår i undersökningen är alla kommuner där det är många invånare som pendlar till arbete i en annan kommun. Det skulle kunna vara en möjlig faktor till att byta vårdcentral till den kommunen personen arbetar i och därmed spenderar mycket tid. Tabell 1 visar hur invånarna i de olika pendlar eller inte pendlar till andra kommuner för att arbeta.

In document Valfrihet inom primärvården i landsbygdskommuner (Page 10-0)