1 Umeå Universitet
Statsvetenskapliga institutionen.
Valfrihet inom primärvården i landsbygdskommuner
Uppsats för C-seminariet i statsvetenskap vid Umeå universitet VT 20 Malin Karlsson
2
Abstract
Freedom of choice in primary care in rural areas.
Some of the base ingredients in new public management and neoliberal governance are freedom of choice and competition. The freedom of choice act in 2010 is one of the largest reforms in Swedish health care during the last decades. Marketization and privatization in primary care was introduced to increase the possibility for patient’s choice to meet
individuals’ expectations. The aim was to introduce competition between actors to sort out failing actors in advance of other ones. The purpose of this paper has been to investigate how individuals in rural areas of Sweden are using their right to choose primary health care provider. In many ways the accessibility to choose are lower in rural areas due to lack of primary health care providers since new providers almost always establish themselves in more urban areas. What makes individuals choose their primary care provider when the
consequence is that the traveling distance becomes longer, and what aspects do they think are the most important when they make their choice. Do they feel that they even have a choice to make?
Keywords: Freedom of choice, rural health care, new public management, patient’s choice, rational choice, neoliberal, primary health care, marketization, privatization.
3
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 4
1.1 Problemformulering ... 4
1.2 Syfte och frågeställningar ... 6
1.3 Avgränsningar ... 6
1.5 Disposition ... 7
2. Teori och tidigare forskning ... 7
2.1 Nyliberalism ... 7
2.2 New Public Management. ... 8
2.3 Marknadifiering ... 9
2.4 Rättigheter av juridisk karaktär ... 10
2.5 Rational choice ... 11
2.6 Tidigare forskning ... 12
2.7 Operationalisering ... 14
3. Metod ... 16
3.1 Intervjuer ... 16
3.2 Urval ... 17
3.3 Metod för analys ... 18
3.4 Validitet, reliabilitet och etiska överväganden ... 19
3.5 Källkritik ... 20
4. Empiri och analys ... 22
4.1 Byte av vårdcentral ... 22
4.2 Geografisk närhet ... 23
4.3 Förtroende ... 23
4.4 Tillgänglighet ... 24
5. Avslutande diskussion ... 28
Referenser: ... 33
Bilaga 1. Intervjumanual. ... 36
Tabell 1 Pendlare. Tabell 2 Analysschema.
4
1. Inledning
1.1 Problemformulering
Målet enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2017:30) är vård på lika villkor och en god hälsa för hela befolkningen.
New Public management (NPM) inom hälso- och sjukvården i Sverige kan ses som ett resultat efter införandet av marknadslösningar och konkurrensutsättning för öka
mottagligheten för vad konsumenterna efterfrågar och vill ha. Det är viktigt för utvecklandet av den offentliga verksamheten och för att få en bättre måluppfyllelse och öka effektiviteten i organisationerna. Det här görs genom att efterlikna marknaden i den offentliga verksamheten.
Mottagarna ses som individuella kunder av den offentliga servicen som i sin relation till staten baseras på i hur stor utsträckning kunden anser sig vara nöjd med servicen, i form av de välfärdstjänster staten tillhandahåller (Aberbach & Christensen, 2005, 226). Införandet av NPM i hälso- och sjukvården har medfört att en del av den offentligt styrda hälso- och sjukvården har privatiserats för att skapa en konkurrenssituation och därigenom ge
medborgarna en större valfrihet. Frågan är om det blivit en större valfrihet för alla medborgare eller om det endast gäller för de som bor i städerna. Frågan är om konkurrens och
marknadisering har realiserats överallt. Är det viktigt för de som inte har så stort utbud av vårdcentraler att ändå kunna göra ett val? Medborgare i ett marknadsbaserat samhälle görs till konsumenter vilka uppmuntras se sina rättigheter till välfärdstjänster som en vara genom marknadsliknande relationer. Konsumenterna av välfärdstjänsterna måste ha en kapacitet att göra ett val, vara aktiv och ta ett ansvar för sig själva och sina val (Schild 2007, 181–182).
Många länder har de senaste decennierna öppnat upp för en decentralisering av hälso- och sjukvården och i Sverige har valfrihetsreformen varit en av de största reformerna i hälso- och sjukvården på senare tid (Ekman & Wilkens, 2015, 3–4).
Regionerna är skyldiga att ordna primärvården i ett vårdvalssystem där alla utförare som uppfyller regionens krav ska ha rätt att etablera sig och få en offentlig ersättning inom primärvården. I förarbetena till patient lagen (2013/14:106,37) nämns att det med valfriheten kommer möjligheten att välja bort det som inte är bra och istället välja det som är bra.
Förutsättningarna är att de måste finnas något att välja mellan, det behövs kunskap om kvaliteten och medicinska resultat och den kunskapen måste vara begriplig för patienten. Det
5
slås även fast att patienten inte alltid får tillräckligt med information och utredningen lyfter fram bättre patientinformation, ökad transparens och en tydlig lagstiftning som viktiga områden för ökad valfrihet. För att patienten ska kunna utnyttja sin valfrihet är tillgången till information och kunskap avgörande. I och med införandet av lagen om valfrihetssystem kan privata utförare etablera sig var de vill och patienterna kan välja vilken utförare de vill anlita.
Alla vårdcentraler, både privata och offentliga finansieras med offentliga medel där pengarna tillfaller den vårdcentral patienterna listar sig på.
Bettman m fl. (1998, 188) menar att när konsumenter gör ett val gör de det med den minsta kognitiva ansträngning som behövs och minsta möjliga negativa känslor rörande beslutet samtidigt som konsumenten försöker maximera noggrannhet och lättheten att motivera beslutet som ska tas. När konsumenter ställs inför olika alternativ menar de även att om det är ett beslut som är mer komplext ökar användningen av enkla beslut och tar därför ofta beslut efter det som är mest framträdande just för stunden när beslutet tas. Det kan vara svårt för konsumenter av hälso- och sjukvård att ha alla fakta för att göra ett val. Det kan även vara så att personer som när de är sjuka inte orkar göra något val och därför blir kvar där de är även om de skulle vilja byta vårdcentral. Enligt likhetsprincipen ska samma rättigheter gälla för alla medborgare (Panican & Hjort, 2011, 26), men om valfriheten endast kan utnyttjas av de som bor i urbana miljöer existerar ingen likhetsprincip på det området.
En stor del av Sveriges befolkning bor på landsbygden eller i glesbygd. Kullberg, Blomqvist och Winblad (2018) har i en fallstudie undersökt hur jämlik hälso- och sjukvården är för människor som bor på landsbygden efter införandet av marknadsorienterade reformer. Studien har undersökt hur de lokala beslutsfattarna har agerat för att uppnå målet om vård på lika villkor för hela befolkningen när de samtidigt har varit skyldiga att implementera
marknadsorienterade reformer så som valfrihet i primärvården.
Studien visar att det finns en konflikt mellan målet en jämlik tillgänglighet för alla invånare och den marknadsbaserade styrningen som är produkten av valfrihetsreformen. Lokala
myndigheter har använt sin självbestämmanderätt och infört åtgärder för att anpassa innehållet i reformen till lokala omständigheter. De vanligaste strategierna som använts har varit att omformulera reglerna för att etablera en ny vårdcentral där det har krävts en större omfattning av vilken service den nyetablerade vårdcentralen måste kunna erbjuda. Det har gjort att servicen har kunnat upprätthållas även om det inte funnits många olika alternativ att välja mellan. Fastän alla de vårdcentraler som har etablerat sig efter 2010 har varit i urbana miljöer så finns det inga kända verksamheter som har stängt under samma tid i glesbygd. Eftersom de
6
nyetablerade vårdcentralerna enbart finns i urbana miljöer gör det hälso- och sjukvården ojämlik och det finns risk för att det blir allt svårare att finansiellt kompensera de
vårdcentraler som finns på landsbygden med de högre kraven på service (Kullberg, Blomqvist
& Winblad, 2018, 12). Det är intressant att undersöka om och varför människor som bor i en landsbygdskommun byter vårdcentral. Kanske finns det de som hellre åker längre för att besöka sin vårdcentral eller väljer en vårdcentral på orten de arbetar på.
1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att ta reda på om människor som bor i en landsbygdskommun använder sig av möjligheten att byta vårdinrättning, dvs den lagstadgade valfriheten, trots att det inte finns så stort utbud på nära håll och vad i så fall som styr deras val. De
frågeställningar som ska besvaras är:
Upplever invånare i en landsbygdskommun att det finns ett reellt val att göra?
Bland de som byter vårdcentral, vad anges vara orsaken till bytet?
1.3 Avgränsningar
För att undersöka hur valmöjligheten för personer som bor i en landsbygdskommun ser ut ur ett brukarperspektiv kommer studien att avgränsas till landsbygdskommuner i Västra
Götaland. Just i Västra Götaland finns det mycket landsbygd men det finns även ganska många städer vilket gör att även om många är bosatta i glesbygd kan det finnas en relativ närhet till flera städer eller samhällen vilket kan påverka valmöjligheterna i positiv riktning.
Det område där undersökningen genomförs finns det flera kommuner där det endast finns en vårdcentral, dock finns det flera andra kommuner i närheten med vårdcentraler.
I undersökningen utgår jag från tillväxtverkets (2020) definition av kommuner vilka är
indelade i sex olika typer. Kommunerna som ingår i undersökningen ligger på gränsen mellan landsbygdskommuner nära en större stad och avlägset belägna då mindre än 50 procent av befolkningen har mindre än 45 minuters bilväg till en tätort med minst 50 000 invånare beroende på var man bor i kommunen. Hälften av invånarna bor i mindre tätorter och Trollhättan är den stad som ligger närmast med över 50 000 invånare men det finns flera städer som ligger inom 45 minuters bilväg som har ett invånarantal på runt 40 000. De
aktuella kommunerna kommer i undersökningen att refereras till som landsbygdskommuner.
7 1.5 Disposition
Härnäst följer kapitel 2 där teori och tidigare forskning redovisas. I kapitel 3 följer
metodavsnittet med där det redovisas hur undersökningen är utförd och vilka metoder som använts. Där tas även validitet, reliabilitet och etiska överväganden upp. I kapitel 4 behandlas empiri och analys med en genomgång av det undersökningen har resulterat i. Kapitel 5 innehåller en avslutande diskussion om undersökningens resultat.
2. Teori och tidigare forskning
2.1 Nyliberalism
Efter andra världskriget växte en socialliberal anda fram där ett jämlikt medborgarskap med en solidaritet för de resurssvaga var det väsentliga. Det nyliberala tankesättet är istället det som har dominerat sedan 1980-talet där USA och Storbritannien har haft ett stort inflytande på utvecklingen (Panican & Hjort, 2011, 27).
Ur kritiken mot den politiskt planerade ekonomin, vilken ansågs leda till förtryck av individen och samhällsekonomiska förluster, växte nyliberalismen fram. Kritiken mot politiken
handlade om att politiker inte var förmögna att fatta rationella beslut som är för allmänhetens bästa eftersom människor alltid agerar för att skydda sina privilegier och därför kommer politiker alltid att agera för att behålla makten. Nyliberalens syn på politik präglas av konflikter, ineffektivitet, tvång och ett särintresse medan nyliberalens syn på konkurrens präglas av effektivitet, konsensus, frihet och ett allmänintresse (Nyberg, 2015, 509).
Nyliberalismen grundar sig på fri konkurrens och att marknaden ska vara fri för att det ska skapas konkurrens men att den styrande politiken ska vara vaksam, intervenera och hela tiden ha en aktiv roll i samklang med marknaden (Foucault, 2008, 133).
Om monopol menar Foucault (2008, 134–136) att nyliberalerna anser att själva monopolet är en egen arena som utvecklas av sig själv. De förklarar bildandet av monopol inom olika verksamheter med bland annat historiska orsaker där regerande politiker har ansett att det
8
varit nödvändigt att bilda ett monopol. I form av privilegier för kooperationer eller att
medborgarna får privilegier i välfärdstjänster i utbyte mot till exempel skatt. Inom hälso- och sjukvården i Sverige har det med avregleringar bland annat införts valfrihetsystem, som regionerna enligt lagen måste ha, där det är lättare för privata utförare att etablera sig för att utöka möjligheten att välja vårdgivare. Innan valfriheten inom primärvården infördes var det staten som agerade både producent och utförare av hälso- och sjukvården (Le Grand 1991, 1257).
2.2 New Public Management.
New public management (NPM) har växt fram som en följd av att man ville minska den offentliga byråkratins tillväxt. Konkurrensutsättning och marknadslösningar tillsammans med målstyrning, beställar-utförarmodeller och resultatstyrning infördes. Privatiseringen av en del av den offentligt styrda hälso- och sjukvården skulle möta medborgarnas krav på olika former av välfärdsservice, ge högre effektivitet och innebära större valfrihet för medborgarna
(Lundqvist, 2018, 223–224).
Enligt Montin (2018, 56–57) kan man inom NPM se två motstridiga linjer där den ena förespråkar frihet och administrativ självständighet. Den andra linjen förespråkar ökad kontroll och granskning från myndigheter och har därför skapat en än mer hierarkisk och kontrollerad förvaltning. En tendens som framkommit i spåren av införandet av NPM till följd av fragmentering av institutioner är den ökade efterfrågan på samverkan mellan olika sektorer och aktörer. Fragmenteringen av institutionerna är särskilt tydlig inom sektorer där
konkurrensen blivit vägledande och där många privata aktörer utför tjänster som är offentligt finansierade. Det finns studier som fokuserat på effekterna av NPM som visat att individuella ekonomiska mål har effekter på den professionella normen och att en ökad uppmärksamhet på ekonomi gör att stödet för den professionella etiken minskar (Brorström m fl. 2014, 278).
En kvasimarknad inom välfärdssektorn uppstår när det inte enbart längre är staten som både driver verksamheten och samtidigt är dess enda leverantör av välfärdstjänster. Istället driver staten verksamheten men köper tjänster från privata alternativ (Le Grand 1991, 1257). För att en kvasimarknad inom hälso- och sjukvården ska fungera krävs det att det finns ett alternativ
9
som på så sätt skapar en konkurrens på riktigt. Det måste även finnas relativt enkla sätt för nya aktörer att etablera sig och för de aktörer som inte sköter sig att lämna marknaden. Olika sätt att motverka att aktörer försöker bilda monopol är också viktigt för att konkurrensen ska upprätthållas (Le Grand, 2009,485).
Införandet av LOV (2008:962) -lagen om valfrihetssystem, är ett exempel på kvasimarknaden inom hälso- och sjukvården i Sverige där privata utförare relativt enkelt kan etablera sig vilket gör att staten inte längre är de enda som driver och levererar välfärdstjänsterna. På så vis blir det även konkurrens mellan de olika utförarna på marknaden.
Valfriheten inom primärvården har gjort att människor kan välja vilken vårdgivare de vill anlita och i urbana miljöer, där det oftast finns ett stort utbud av vårdcentraler att välja mellan, är det lätt för människor att byta vårdcentral. För människor som bor i landsbygdskommuner där det inte finns ett stort utbud att välja mellan är det kanske inte lika självklart. En del av tanken med NPM inom hälso- och sjukvården är att privata aktörer ska kunna etablera sig på marknaden och på så sätt skapa en konkurrenssituation. Om människor som bor i
landsbygdskommuner vill välja ett privat alternativ måste de i de allra flesta fall åka till närmsta stad, vilket ofta innebär en längre resväg än om de anlitat en offentligt driven vårdcentral. Det innebär att konkurrensen mellan vårdcentraler är svårare att uppnå i landsbygdskommuner än i urbana miljöer (Kullberg, Blomqvist och Winblad 2018, 3).
2.3 Marknadifiering
Marknadifieringen av samhället kan beskrivas som en utvidgning av marknadstänkande till nya områden som hälso- och sjukvården. Den här utvecklingen har lett till att patienter ses som kunder som ska tillfredsställas av tjänsteleverantören i det här fallet vårdpersonalen. Det är viktigt att bygga upp långsiktiga relationer för att behålla kunderna.
I relationsbaserad marknadsföring är den personliga och individuella relationen till kunden det som är viktigt. Gränsen mellan det privata och det offentliga grumlas ofta. Inom hälso- och sjukvården kan ett sådant förhållningssätt bli alldeles fel då ”kunden” inte har den kunskap som krävs för att kunna specificera sina behov för att bli frisk. Det går sällan att direkt få svar på om en behandling har fungerat och därför ar det viktigt med långsiktighet inom sjukvården.
Kundorientering inom hälso- och sjukvården kan vara ett sätt att styra vården från ett centralt håll men det kan visa sig vara kontraproduktivt (Alvesson,m fl.2019, 390–391). Valfriheten inom hälso- och sjukvården gör att patienterna mer betraktas som kunder som vårdcentralen
10
behöver värna om för att behålla i det mer konkurrensutsatta läget där patienter kan välja en annan vårdcentral när de inte är nöjda.
2.4 Rättigheter av juridisk karaktär
De rättigheter en medborgare har delar Marshall (1992, 15) upp i tre olika sorters rättigheter.
Civila, politiska och de sociala rättigheter en medborgare har. De civila rättigheterna handlar om individens frihet och innefattar yttrandefrihet, tankar och trosuppfattning, rätten att äga egendom, upprätta kontrakt och rättvisa. De politiska rättigheterna innefattar rättigheten att delta i politisk verksamhet. Inom de sociala rättigheterna finns rätten till trygghet i form av en ekonomisk välfärd och säkerhet och att medborgarna har rätt att till fullo ta del av samhällets sociala arv och leva ett civiliserat liv. Till de sociala rättigheterna räknas förmåner till hälso- och sjukvården, ekonomisk trygghet, skolutbildning och social omsorg. Likhetsprincipen, samma rättigheter för samtliga medborgare, är grunden för de medborgerliga rättigheterna (Panican & Hjort, 2011, 26). Genom ett ökat egenansvar, vilket innebär att individen själv behöver bevaka och förverkliga sina rättigheter, utmanas jämlikheten. Trots att den formella rätten finns för samtliga medborgare kan möjligheterna att ta tillvara dessa rättigheter variera eftersom det kräver en kompetens och förmåga från individen. Alla har inte samma
förutsättningar att göra ett val (Panican & Hjort, 2011, 33). Det kan var människor som befinner sig i en situation där de är alltför sjuka för att göra ett val eller de kanske inte har möjligheten att åka lite längre för att välja en annan vårdcentral. Genom valfriheten kan den sociala och etniska segregationen befästas då de flesta väljer utifrån hur den egna gruppen väljer och därmed kan det bli ojämlikhet mellan olika grupper (Panican och Hjort 2011,33).
Med utgångspunkt i nyliberalismen och NPM förklaras de avregleringar och införandet av privata aktörer inom hälso- och sjukvården vilket ligger till grund för införandet av LOV.
Meningen är att människor själva ska få välja vilken utförare de tycker är den bästa och på så sätt utsätts hälso- och sjukvården för en sorts konkurrens där dåliga verksamheter kommer att försvinna när de inte blir valda och de som blir valda av många kommer att utvecklas. Det här kräver en ganska omfattande reglering från myndigheter för att målet att alla människor ska få en jämlik vård på lika villkor.
11 2.5 Rational choice
När rational choice översätts från ekonomiska metoder till politiska studier fokuseras det i huvudsak tre metodologiska principer: Användandet av modeller som kännetecknar små modeller av världen baserade på några få påståenden och logiska undersökningar av deras samband. Metodologisk individualism vilket är summan av individers handlingar som sedan resulterar i politiska handlingar. Instrumentell rationalism är när individer uppfyller sina preferenser på det mest lämpliga sättet så att de samstämmer med deras övertygelser (Cairney, 2012, 133).
Många modeller inom rational choiceteorin gör antaganden om att aktörerna maximerar nyttan när de gör ett val. Antagandena kan rankas efter hur viktiga de är. Aktörer antas ha full information som gör ett komplext beslutstagande lättare. För att göra ett tillfredsställande val måste aktörerna känna till de begränsningar som finns inom området och därefter göra ett val efter övertygelse och preferenser (Cairney, 2012, 132). Inom hälso- och sjukvården, där normen är att patienter väljer vilken vårdgivare de vill anlita, råder en kvasimarknad och på så sätt kan patienter som är missnöjda med vården på ett ställe göra sin röst hörd genom att välja ett annat alternativ (Le Grand, 2009, 482). Med ”free-riding” menas att människor kan åtnjuta fördelar med offentliga resurser utan att vara med och bidra till dem. Det kan vara ett
rationellt val att göra på det sättet för individen eftersom det innebär minimal insats och maximal utdelning (Cairney, 2012, 134).
Rothstein (2001, 220) riktar kritik mot rational choice teorin där han hävdar att medborgare inte vill ta risker utan håller sig gärna till det offentliga om det innebär samma tjänster som hos det privata. Det här gäller då medborgarna har stort förtroende för det offentliga. När medborgare gör ett val har de nästan aldrig tillräckligt med information för att kunna göra ett val utifrån fördelar och nackdelar med valet. Istället använder de mentala kartor, heuristik, ideologiska övertalningar och moral för att göra valet. En kombination av maximal
användbarhet och ideologiska och normativa inriktningar är det människor ofta använder sig av när de gör ett val. Rothstein (2001,221) menar även att det finns experimentella studier som visar att ett stort antal människor inte använder sig av egenintresse och maximerad användbarhet alls. Människor vill inte använda sig av ”free-riding” så mycket som rational- choiceförespråkarna menar utan många vill göra sina val efter solidaritetsnormer. Rothstein (2001,221) nämner att Levi (1991) menar att de allra flest agerar med dubbla verktyg, de vill både bidra till det goda sociala och att deras individuella intressen tillgodoses så långt som
12
möjligt. Enligt Cairney (2012, 136) är rational choice ofta nära sammankopplat med olika ideologier som är för marknadslösningar och mindre styrning från staten. I Sverige har primärvården gått från att vara enbart offentlig till en marknad där både privata och offentliga alternativ finns. Om det är så att människor som bor i landsbygdskommuner, trots att det innebär en längre resväg, utnyttjar den lagstadgade valfriheten inom primärvården, visar det då på att de maximerar nyttan med minsta möjliga insats från dem själva? Det innebär i så fall att de anser att närhet till vårdcentralen inte är en viktig aspekt utan att andra aspekter är det viktigaste när de väljer vårdcentral. Kanske stämmer det istället som Rothstein (2001) menar att det oftast finns andra aspekter än egennyttan som också spelar in vid valet av vårdcentral.
2.6 Tidigare forskning
Aberbach och Christensen (2005, 232) skrev om medborgare och konsumenter inom NPM där människor behandlas som kunder i offentlig verksamhet. När människor behandlas som kunder inom välfärden ses de i huvudsak som individer baserat på hur tillfredsställda de är med servicen de får från staten. Det har skett en förändring i NPM-orienterade länder där de kollektiva politiska rättigheterna övergått till mer individuella serviceorienterade rättigheter där vissa kvalifikationer måste uppnås innan servicen kan ges. Det ökade fokuset på klienter kan också ses som ökad demokrati där människor kan använda sig av valfriheten för att påverka utformningen av det politiska landskapet genom att göra mera aktiva val. När valfrihet infördes i primärvården fanns en rädsla att mer bemedlade medborgare skulle göra bättre val och söka vård mer aktivt och därmed underminera principen om att det medicinska behovet ska avgöra vid prioritering. Det finns studier som visat att människor med högre utbildning oftare tenderar att söka hos vård hos privata utförare än de med lägre utbildning (Blomqvist, 2004, 146–147).
Alba och Hutchinson (2000, 123) konstaterar att det finns ett påstående om att konsumenter besitter en övertro på att de tror de vet mer än vad de i verkligheten gör. Inom forskningen om konsumenters kunskap används termen ”calibration of consumer knowledge” vilket innebär skillnaden mellan den självbedömda kunskapen en konsument besitter och den verkliga kunskapen konsumenten har. De konstaterar i sin artikel att normen är måttliga nivåer av kalibrering där det finns en viss grad av systematisk partiskhet, det är ovanligt att
diskrepansen är stor när konsumenter gör val. Hälso- och sjukvården är en komplex
13
organisation där det inte alltid är lätt för konsumenterna när de ställs mellan olika val men det står ändå i kontrast till kritiken av rational choice-teorin vilken gör gällande att det
konsumenten inte har den information som är nödvändig för att göra ett val.
Införandet av valfrihetsreformen 2010 är en av de största reformerna inom hälso- och
sjukvården på senare tid. Det är obligatoriskt för alla regioner att ha ett valfrihetssystem inom primärvården (HSL 7 kap, 3 §). Utformandet av valfrihetssystemen skiljer sig åt där några högerstyrda kommuner har infört ett mer utvidgat valfrihetsystem än de flesta andra kommuner. Variationen av valfrihetssystemen väcker enligt Ekman och Wilkens (2015, 4) frågan om jämlikheten när det gäller hälso- och sjukvården för hela Sveriges befolkning och prioriteringsordningen för de mest behövande. Den huvudsakliga orsaken till införandet var att förbättra valmöjligheter för medborgarna, utöka andelen privata utförare och stärka
kvaliteten genom att det skulle bli konkurrens mellan för utförarna (Ekman & Wilkens, 2015, 1).
Panican och Hjort (2011, 33) menar att med det nyliberala tankesättet har det skett en förskjutning av ansvaret från staten till det privata och civila. Det har mer och mer blivit den enskilde individens ansvar att se till att få rättigheter tillgodosedda genom att agera, ansöka eller välja på ett aktivt vis. Genom valfriheten menar de att den sociala och etniska
segregationen kan befästas då de flesta väljer utifrån hur den egna gruppen väljer och därmed kan det bli ojämlikhet mellan olika grupper.
Beckman och Anell (2013) har gjort en undersökning där de följt människor i Skåne under fem år efter införandet av valfrihet inom primärvården. De kommer i sin undersökning fram till att antalet läkarbesök ökat inom alla grupper sedan valfrihetsreformen men ökningen är mer uttalad bland familjer med en inkomst över medianen. De diskuterar flera olika orsaker till det eftersom det kan ses som en paradox då det finns en klar relation mellan hög inkomst och bättre hälsa. En orsak de tar upp i studien är att privata aktörer etablerar sig i områden där den socioekonomiska statusen är hög vilket ger en bättre tillgång till vård. Den andra möjliga orsaken de tar upp är människors allmänna kunskaper inom hälso- och sjukvården. Människor med en högre inkomst besitter ofta mer kunskap inom området vilket ger dem en bättre
möjlighet att göra ett val. De påpekar i sin studie att förespråkare för valfrihetsreformen menade att jämlikheten skulle öka med införandet av valfrihetsreformen där patienter får välja utförare. Studien visar att det fortfarande, socioekonomiskt, råder ojämlikhet inom
primärvården (Beckman & Anell, 2013, 8–9).
14 2.7 Operationalisering
Enligt Kullberg, Blomqvist och Winblad (2018) finns det en konflikt mellan den
marknadsbaserade styrningen och en jämlik tillgänglighet för alla invånare. Undersökningen gjordes i Västerbotten, Västernorrland och Jämtland. För att undersöka hur det ser ut i landsbygdskommuner i Västra Götalands län kommer denna undersökning göras ur ett
brukarperspektiv för människor som bor i en landsbygdskommun. Skillnaden är att det inte är så stora avstånd i Västra Götaland.
Vårdcentralerna är offentligt drivna i de kommuner där undersökningen görs och om
människor vill välja ett privat alternativ innebär det alltid en längre resväg. Konkurrensen är viktig inom NPM men om människor inte har något val att göra uppstår det ingen konkurrens.
Trots att det inte alltid finns så många olika vårdcentraler att välja på som i en
storstadskommun undersöks om människor ändå gör ett val och hur viktigt de tycker det är med valfrihet inom primärvården. För att förstå vad som är viktigast för människor vid val av vårdcentral finns frågan om vad de intervjuade personerna tycker är viktigast vid val av vårdcentral. Närhet, förtroende, tillgänglighet i form av öppettider eller köer, eller om det finns något annat de tycker är viktigast.
För att ett samhälle ska fungera måste det finnas ett ömsesidigt förtroende mellan
medborgarna och samhällets institutioner. I ett komplext samhälle behöver medborgarna ha förtroende för att organisationer och institutioner fungerar när medborgarna själva inte kan ha full insyn. I det dagliga livet hjälper det att ha förtroende för samhällets olika institutioner då komplicerade saker blir enklare om vi litar på institutionerna Ett stort förtroende hos
medborgarna leder till en mer effektiv institution (SOU 2008:106, 44-45). Enligt Mohseni och Lindström (2007, 1374) är hälso- och sjukvården baserad på institutionellt förtroende där patienter måste lita på utförarna utan att de själva besitter de kunskaper som personalen har.
Förtroende är centralt eftersom patienterna inte har kunskapen om de hälsoproblem de har, särskilt när det gäller allvarliga sjukdomar, utan måste lita på att läkaren de anlitar tar rätt beslut och har goda intentioner.
Det finns enligt Mohseni och Lindström (2007, 1377–1378) två olika mekanismer som kan ha påverkan på hälsan när det gäller förtroende för hälso- och sjukvården. Det första är
psykologiskt där de menar att det finns en möjlighet att det är mer hälsosamt att ha förtroende än att inte ha det, både den fysiologiska- och psykologiska hälsan påverkas. Den andra
15
mekanismen som de menar troligen har större påverkan på hälsan handlar om tillgång till hälso- och sjukvård och bekvämlighet. Om en person har förtroende för hälso- och sjukvården är det troligare att personen söker vård och tar emot behandling. Förtroendet är även viktigt när det gäller att komma på återbesök för uppföljning av sjukdomar (Mohseni och Lindström 2007,1378).
Inom marknadisering finns kunskapen om att förtroendet är viktigt för att för att skapa långsiktiga relationer. Det har visat sig att förtroende är en nödvändig förutsättning för att ett projekt ska bli lyckat, om det saknas förtroende mellan parter hamnar de lätt i en
konkurrenssituation (Blomqvist, 1997, 276). För att mäta förtroende har intervjumaterialet analyserats och varje gång intervjupersonerna tagit upp förtroende eller uttryckt det med andra ord har det registrerats och skrivits upp. Sedan har det materialet sorterats för att skilja när personer känt förtroende från när de inte känt förtroende. Exempel på andra uttryck som likställts med förtroende är litar på, känner mig trygg där.
Tillgänglighet inom primärvården kan innebära olika saker för olika människor. Regeringen tar upp olika former av tillgänglighet i sin lagrådsremiss ”Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform” (2020). Geografisk tillgänglighet och möjlighet att inom rimlig tid få en bedömning där öppettider spelar roll. I studien skiljs det på geografisk närhet, vilket innebär att medborgarna inte har så långt att åka till sin vårdcentral, och tillgängligheten i form av öppettider och köer.
Enligt Kullberg, Blomqvist och Winblad (2018, 1) är det inte lämpligt med
marknadsorienterad styrning inom hälso- och sjukvården i glesbygd eftersom det är svårt att nå målen med en jämlik tillgänglighet till vård. Det är en av anledningarna till att geografisk närhet finns med som en aspekt till varför människor väljer vårdcentral som de gör, den andra anledningen är att det kan vara naturligt för människor att välja det som finns närmast eller att inte välja alls.
16
3. Metod
3.1 Intervjuer
Utifrån frågeställningarna i intervjumanualen undersöks hur människor som bor i en
landsbygdskommun väljer vårdcentral för att ta reda på om de känner att de har ett reellt val att göra och vad som är viktigast för dem vid valet av vårdcentral. De aspekter som finns med i intervjuunderlaget är närhet, förtroende, tillgänglighet i form av öppettider och köer eller någon annan aspekt som de intervjuade tycker är viktigast.
För att undersöka hur och om valfriheten utnyttjas i landsbygdskommuner där utbudet av vårdcentraler inte är så stort, formuleras frågor i intervjuerna som behandlar om personer gjort ett byte, vad som är viktigast vid val av vårdcentral och om det uppfattas som viktigt att det finns ett val att göra. För att genomföra undersökningen har semistrukturella intervjuer använts där det var möjligt att ha en viss flexibilitet och ställa följdfrågor. Vid kvalitativa intervjuer är intervjuaren mer fri att ställa nya frågor eller ta upp nya ämnen under intervjuns gång än vid standardiserade enkätintervjuer (Ahrne m fl. 2015, 38).
Eftersom syftet med undersökningen varit att ta reda på orsakerna till att människor väljer att byta eller att inte byta vårdcentral är det viktigt att kunna vara flexibel i intervjuerna. Då det under rådande omständigheter med tanke på Covid-19 kan vara svårt att få till fysiska möten genomfördes intervjuerna via telefon och spelades samtidigt in. Det inspelade materialet transkriberas för att sedan analyseras genom att sortera, reducera och sedan argumentera (Ahrne m fl. 2015, 221). Det är viktigt att vara medveten om att det är lätt att personen som intervjuas kan påverkas av intervjuaren och därför behöver intervjuaren försöka hålla sig neutral och inte visa vad man själv anser i frågan (Larsen, 2009, 87).
Svagheter med intervjuerna är att det inte blir ett stort urval och endast människor från några få landsortskommuner i Västra Götaland. Valet av intervjuer är för att kunna ställa följdfrågor och få en bredare uppfattning om vad intervjupersonerna tycker om valfriheten för egen del.
Jag valde att göra telefonintervjuer eftersom jag då ansåg att det skulle ge mer information om bakgrunden till varför människor valt som de gjort än vid en enkätundersökning där det naturligt blir mer förutbestämda svar. Just öppna frågor och följdfrågor är en av orsakerna till att jag valde intervjuformen. Det andra är möjligheten till en kvalitativ analys istället för att göra en kvantitativ analys.
Frågan om de personer som bytt vårdcentral hade anlitat en privatägd vårdcentral eller en offentligt driven fanns inte med i intervjumanualen. Det framgick dock tydligt vilken
17
vårdcentral intervjupersonerna valt och på så vis kunde jag i efterhand undersöka om de valt en privat eller offentlig aktör.
3.2 Urval
Urvalet av intervjupersoner har baserats på att de ska bo i en landsortskommun i Västra Götaland. Vilken landsortskommun de bor i är däremot av mindre vikt, då alla människor har möjligheten att välja vårdcentral. Däremot är det viktigt med variation i både ålder och kön bland de intervjuad för att de ska anses vara så representativa som möjligt. Telefonintervjuer har genomförts med 15 respondenter, här anser jag att en mättnad har uppnåtts och svaren började kännas igen (Ahrne m fl. 2015, 42). En förfrågan skickades ut i flera privata grupper på facebook, sedan fick de som blev intervjuade frågan om de kände någon som kunde tänka sig att ställa upp på intervju. I flera fall fick jag bra respons och fick kontaktuppgifter till någon eller några som jag sände en förfrågan till. Urvalet har således skett genom ett så kallat snöbollsurval (Esaiasson m fl. 2017, 190). Det är svårt att generalisera utifrån ett
snöbollsurval eftersom de personer som väljer att ställa upp kanske inte är representativa för hela befolkningen (Larsen, 2009, 78). Eftersom undersökningen endast ska ses som en pilotstudie är förhoppningen att resultatet ändå ska ge en indikation på vilka aspekter
människor som bor i landsbygdskommuner tycker är viktiga vid val av vårdcentral och om de upplever att de kan göra ett val.
15 intervjuer har totalt genomförts och dessa varade mellan fem och tio minuter. Av de intervjuade var sju kvinnor och åtta män, och intervjupersonerna har varit i åldrarna 19 till 72.
Endast två av de intervjuade har varit ensamstående. De allra flesta var sambo eller gifta vilket gör att det finns en underrepresentation av ensamstående personer utan familj i denna studie.
Valet att intervjua personer från flera olika landsbygdskommuner och inte en enda beror framförallt på att de som ville vara med i undersökningen var lite utspridda, vilket är en effekt av hur urvalet skedde, det vill säga av snöbollsurvalet. Urvalet möter dock mitt syfte att undersöka landsbygdskommuner då kommunerna i undersökningen är landsbygdskommuner.
Landsbygdskommunerna som ingår i undersökningen är alla grannkommuner med varandra och de har endast en vårdcentral i respektive kommun. Vidare är kommunerna olika stora men de är generellt att se som ganska små kommuner, och de har olika avstånd till större städer.
Gemensamt för alla kommuner i undersökningen är att det finns ganska många människor
18
som pendlar till en annan kommun för att arbeta. Det kunde ha varit en fördel att undersöka personer från endast en av kommunerna då det blivit mer centrerat men eftersom de som ville vara med i undersökningen var boende i olika kommuner fick det bli så. Min tanke var att kommunerna är så pass lika i sin utformning, geografiskt och befolkningsmängd, samt i
närhet till större städer att de visserligen har en betydelse men inte är avgörande för resultatet.
Kommunerna som ingår i undersökningen är alla kommuner där det är många invånare som pendlar till arbete i en annan kommun. Det skulle kunna vara en möjlig faktor till att byta vårdcentral till den kommunen personen arbetar i och därmed spenderar mycket tid. Tabell 1 visar hur invånarna i de olika pendlar eller inte pendlar till andra kommuner för att arbeta.
Tabell 1. Pendlare.
Vårgårda Grästorp Essunga Vara
Utpendlare 2746 1623 1328 2616
Inpendlare 2176 642 935 2944
Bor och arbetar i kommunen
3191 1242 1428 5281
(SCB, 2018).
3.3 Metod för analys
Transkribering av intervjuerna gjordes där även pauser och andra avvikningar som betoningar och hummanden skrevs ut för att det skulle vara möjligt att även väga in dessa i analysen.
Eftersom det handlar om telefonintervjuer ansågs det vara extra viktigt eftersom möjligheten att göra observationer under intervjuerna saknades. Ett analysschema sattes upp där
kategorierna för de olika faktorer som påverkade intervjupersonernas val skrevs in.
Tabell 2 Analysschema.
Närhet Förtroende Tillgänglighet Annat
Ex. Ligger inom cykelavstånd.
Ex. De kan min historia.
Ex. Det ska gå snabbt.
Ex. Bemötande.
På så sätt kunde de olika svaren tolkas och föras in i tabellen för att undersöka vad de intervjuade respondenterna ansåg vara viktigast när de fick en direkt fråga. Dessa svar tolkades sedan i förhållande till om personerna påverkats vid valet och7eller om de inte hade gjort ett aktivt val. Aspekterna av vad intervjupersonerna tyckte var viktigast tolkades även
19
mot svaren intervjupersonerna gav på frågan varför de bytt vårdcentral då det ofta kom upp någon kritik mot den förra vårdcentralen. Frågan om intervjupersonerna påverkats vid sitt val av vårdcentral ansågs var viktigt eftersom det utifrån rational choice teorin anses att
människor alltid gör rationella val som grundar sig på att de har all information de behöver för att göra valet (Cairney, 2012,132). Om de istället är, som Rothstein (2012, 2020) menar, mentala kartor, heuristik, ideologiska övertalningar och moral människor använder sig av när de väljer vårdcentral kan påverkan från andra människor vara rimligt att undersöka.
.
3.4 Validitet, reliabilitet och etiska överväganden
Validitet handlar att undersökningen mäter det den säger sig mäta. Det finns inga standardiserade mätmetoder inom kvalitativ forskning utan det handlar mer om en
förförståelse, tydlighet och kritisk reflektion genom analysen (Hjerm m fl. 2014, 82). Frågor har ställts till de som blivit intervjuade om varför de har bytt vårdcentral och vilka faktorer de anser är de viktigaste hos den vårdcentral de anlitar. Frågorna har utformats för att på bästa sätt besvara frågeställningarna i undersökningen. För att personerna som blev intervjuade inte skulle känna sig påverkade att ge ett svar som de trodde att jag ville ha försökte jag vara så neutral som möjligt i mina frågor och följdfrågor. Följdfrågorna blev i flera fall olika från intervju till intervju vilket även är det som är bra med en semistrukturerad intervju då det kan leda till en viss flexibilitet i både frågor och svar.
Reliabiliteten i en studie handlar om stabilitet i data och procedurer och är även det svårt i en kvalitativ studie. Istället finns det andra sätt att kvalitetssäkra kvalitativa analyser genom att till exempel svara på olika frågor som: Är analysen är väl grundad i data, har hänsyn tagits till alternativa tolkningar, är slutsatsen logisk med mera (Hjerm m fl. 2014, 83–84). För att försöka uppnå god reliabilitet har de flesta frågor i intervjuerna varit öppna för att undvika min påverkan så mycket som möjligt. Intervjumanualen redovisas som en bilaga. Möjligheten att skapa en relation innan intervjuerna skedde har inte varit möjlig med hänsyn till
uppsatsens omfång och att den görs som ett ensamarbete.
Innan varje intervju fick intervjupersonerna information om att de när som helst kunde avbryta sin medverkan, att samtalet spelades in och att de fick vara anonyma om de önskade det. Flera önskade att vara anonyma och därför redovisas de personerna som informant 1, 2 etcetera.
20 3.5 Källkritik
Då det under rådande omständigheter med social distansering på grund av Covid-19 gjorde att det blev telefonintervjuer istället för fysiska möten gick jag miste om möjligheten att under intervjuerna samtidigt göra observationer av personen som intervjuades. Det kan vara viktig information eftersom människor inte alltid gör som de säger att de gör. Genom att göra observationer under intervjuerna är det möjligt att på ett annat sätt följa vad de faktiskt gör (Eriksson-Zetterquist & Ahrne, 2015,53). Om intervjupersonerna till exempel visade med kroppsspråket att det tyckte någon fråga var konstig eller på annat sätt var obekväm var omöjligt för mig att se under intervjuerna. Det hade varit möjligt att göra videosamtal för att på så sätt komma runt det problemet men då fick jag inte inspelningen att fungera därför genomfördes intervjuerna per telefon.
Det är möjligt att de intervjuade personerna svarade på ett sätt som de trodde skulle göra mig som intervjuare nöjd, det finns alltid en risk för det. I intervjusituationerna försökte jag hela tiden att inte lägga några värderingar i frågorna och var så neutral som det gick i de
följdfrågor som ställdes. Det finns även en möjlighet att, eftersom jag använde mig av ett snöbollsurval, endast människor som anser att valfrihet är bra eller att de som har starka åsikter i frågan anmälde intresse av att vara med i undersökningen. Det är svårt att veta om så var fallet i undersökningen, men eftersom resultatet visar att de flesta i undersökningen anser att det är viktigt med valfrihet inom hälso- och sjukvården är det möjligt att personer med den åsikten är överrepresenterade i undersökningen.
Även om några personer var bekanta till mig sedan tidigare är just valfriheten inom
primärvården ett område där jag som intervjuare inte visste vad de hade för uppfattningar. Det som kan ha påverkat svaren i studien är att de allra flesta var sambo eller gifta då många har påverkats av sin omgivning vid valet av vårdcentral. De allra flesta var i åldern trettio och uppåt vilket gör att yngre människor var underrepresenterade i studien. Det kan ha påverkat svaren på så sätt att människor generellt anlitar vårdcentraler mer med åldern och då kanske även reflekterar över valet av vårdcentral mer än de som är yngre.
Det är viktigt att ha med sig vetskapen att resultatet av en intervju alltid kan vara resultatet av att en människa kan ha andra syften med sina svar än vad intervjuaren från början har tänkt sig, till exempel framföra sina politiska åsikter (Öberg, 2015, 54).
Fördelarna med intervju som metod är att det har varit möjligt att ställa följdfrågor för att få mer utvecklade och djupa svar. En av fördelarna med intervjuer är att det finns en möjlighet
21
att anpassa frågorna under intervjuns gång än om det endast finns standardiserade frågor som i en enkät (Ahrne m fl. 2015, 38). En enkätundersökning hade varit ett alternativ som gjort det möjligt att nå en större mängd respondenter för att därigenom få ett större underlag, men jag ansåg att den metoden inte hade gett lika mycket personlig information som intervjuerna har gjort. Flexibiliteten och möjligheten att anpassa frågorna efter situationen var det som var avgörande i valet av intervjuer istället för en enkätundersökning. I kvalitativa intervjuer är intervjuaren friare att ställa nya frågor eller anpassa sig och hitta nya angreppssätt under intervjuns gång (Ahrne m fl. 2015, 38). I flera fall har intervjupersonerna via följdfrågor utvecklat sitt resonemang om varför och hur de valt vårdcentral vilket jag ansett vara av vikt för studien. Eftersom det, som syftet antyder, är upplevelsen och möjligheten till valet av vårdcentral jag vill komma åt i studien är det lättare att få mer utvecklade svar i en kvalitativ intervju än vid en enkätundersökning. Det skulle dock ha varit intressant med en
undersökning med enkäter som en komplettering till intervjuerna men det var inte möjligt inom ramen för den här undersökningen.
22
4. Empiri och analys
Syftet med undersökningen var att ta reda på om människor som bor i en landsbygdskommun använder sig av valfriheten genom att göra ett vårdval och vad som styr deras val. Intervjuer gjordes med femton personer boende i landsbygdskommuner i Västra Götaland om hur de har valt eller inte valt vårdcentral. Av de femton intervjuade var åtta män och sju kvinnor. Det som inledningsvis kan sägas är att de flesta som blev intervjuade kände ett förtroende för primärvården i Sverige generellt. Det var två personer vilka inte kände förtroende för
primärvården generellt då de tyckte att de inte hade fått hjälp på det sätt de behövt eller att det tog lång tid att få återkoppling.
4.1 Byte av vårdcentral
Av de femton personer som intervjuats uppgav tio att de hade bytt vårdcentral. På frågan varför de hade gjort ett byte var det vanligaste svaret att de inte hade förtroende för sin förra vårdcentral. Många tyckte att vårdcentralen de anlitade innan bytet ofta bytte läkare och anlitade för många stafettläkare som endast var på plats en kort tid. Det handlade i flera fall om att de inte ansåg att de fått den hjälp de ville ha från sin förra vårdcentral. Av de som inte gjort något byte handlade det i flera fall om att dessa personer inte tyckte att de behövt anlita vårdcentralen så mycket och då ansåg de att det inte spelade någon roll var de var listade.
” Det var så många stafettläkare på min gamla vårdcentral och jag fick
uppfattningen att det var stabilare på den vårdcentral där jag nu går” (Informant 2, man, 72 år, har gjort ett byte, 2020).
”Dels har jag inte besökt den så ofta, för jag har varit frisk, de gånger jag varit där har jag blivit bra bemött. Det var en gång det var en stafettläkare som inte var bra” (Informant 4, kvinna 67 år, inte gjort ett byte, 2020).
”Jag har bytt många gånger. Min son fick ingen hjälp i min hemkommun och då bytte vi till en grannkommun som hade barnklinik. Sedan lade barnkliniken ned och vi var inte nöjda, då bytte vi till en annan grannkommun bland annat på grund av väntetider. Har inte sökt vård på den nuvarande vårdcentralen än.”
(Informant 5, Kvinna 28 år har gjort flera byten, 2020).
23 4.2 Geografisk närhet
Det var enbart två av de intervjuade som ansåg att närhet var en viktig aspekt när de valt vårdcentral. Det var flera av de intervjuade som hade över tre mil att åka till den vårdcentral de hade valt. Någon hade valt vårdcentral på orten där han arbetade eftersom det var där han spenderade sina dagar. En annan svarade att det är bra att kunna välja för:
”Jag vill bestämma vart jag ska gå, om jag vill åka fem mil ska jag kunna göra det”
(Informant 5, kvinna 28 år har gjort flera byten, 2020).
Trots att människor som bor i landsbygdskommuner ofta får långt att åka när de gör ett byte av vårdcentral gör de ändå ett byte vilket tyder på att just närhet inte har så stor betydelse. Det verkar vara andra aspekter som är viktigare vilket kommer att visa sig när andra aspekter redovisas. Några personer hade valt en vårdcentral på en ort de vistades ofta, till exempel där de handlade.
”Vi är ofta på orten där vårdcentralen ligger, fast det är i en annan kommun”
(Informant 1, kvinna 71 år, har gjort ett byte, 2020).
4.3 Förtroende
Medborgarnas förtroende för samhällets institutioner är viktigt för att samhället ska fungera.
När medborgare känner förtroende för institutioner i samhället gör det vardagen lättare för medborgarna, särskilt i ett komplicerat system som hälso- och sjukvården är (SOU
2008:106,44).
Förtroende är det som de allra flesta har uppgivit som den viktigaste aspekten när de valt vårdcentral. Förtroendet gäller både förtroende för läkarna vilket innefattar att det inte är så stor omsättning på läkarna utan att det finns en kontinuitet i vården där patienterna träffar samma läkare. Förtroende i form av att få en bra vård är det flera som har tagit upp och här är det svårare. Det är omöjligt för patienterna att kunna samla in all den information som är nödvändig för att veta att vården som bedrivs är högklassig. Det är ändå många som svarat att förtroende för läkarna varit viktigast, till och med så att de kan tänka sig att följa efter en speciell läkare om hen byter arbetsplats.
24
” Det är viktigt att få förtroende för personalen på vårdcentralen” (Informant 1, kvinna 71 år, har gjort ett byte, 2020).
”Förtroende och även tillgänglighet, det får inte ta för lång tid, men förtroende är viktigt” (Informant 8, man 50 år, har gjort ett byte, 2020).
”Om man har en bra läkare som byter vårdcentral följer man gärna med den”
(Informant 9, kvinna 49 år, har inte gjort ett byte, 2020).
Det är några få som uppgivit att bemötande från personalen på vårdcentralen är en viktig aspekt, då gäller det all personal från receptionist till lab-personal och läkare och
sjuksköterskor. Bemötande och förtroende kan anses ligga nära varandra då det ofta krävs ett bra bemötande för att ett förtroende ska infinna sig.
4.4 Tillgänglighet
Tillgängligheten i form av öppettider och köer är även det många som tycker är viktigt när de väljer vårdcentral. Tillgängligheten av öppettider är det inte många som har haft någon synpunkt på mer än att några har anmärkt att skillnaden mellan olika vårdcentraler inte är så stor att det skulle påverka valet. Däremot är det flera som haft synpunkter på svårighet att få en bokad tid eller att det tar lång tid att få återkoppling. Flera upplever att det är svårt att få en bokad tid inom rimlig tid, som svar på följdfrågan vad rimlig tid är har det uppgetts cirka en vecka.
” De säger ofta att det inte finns några tider så då får man vänta ganska länge på att få en läkartid” (Informant 15, kvinna 22 år, har inte gjort ett byte, 2020).
Återkoppling är något som flera har tagit upp som en viktig faktor när det gäller tillgänglighet.
” Har man varit och tagit prover till exempel vill man få svar och inte behöva ringa själv för att få veta” (Informant 13, man 32 år har inte gjort ett byte, 2020).
”Det får inte ta för lång tid att få sina provsvar till exempel” (Informant 14, kvinna 43 år har gjort ett byte, 2020).
25
Tillgänglighet och förtroende är de klart viktigaste aspekterna vid val av vårdcentral för människorna som deltog i studien. Geografisk närhet hade betydelse för några men de ansåg ändå att om inte förtroendet fanns där så kunde de tänka sig att byta till en vårdcentral som låg längre från hemmet. Av de som inte hade bytt vårdcentral angav två personer närhet som en viktig aspekt för att inte göra ett byte.
Har du blivit påverkad från någon i din omgivning vid valet av vårdcentral fanns med som en fråga i intervjumanualen. På den frågan svarade endast tre personer att de inte hade påverkats av omgivningen. Från intervjuerna går det att dra slutsatsen att män oftare än kvinnor
påverkats av sin partner vid valet av vårdcentral. Några hade fruar som arbetade på en
vårdcentral medan andra lät sin partner bestämma vilken vårdcentral familjen skulle anlita. De som inte blivit påverkade av sin partner svarade i flera fall att de påverkats av vänner eller att de blivit rekommenderade en särskild vårdcentral av någon eller några. De tre personerna som svarade att de inte påverkats av omgivningen hade det gemensamt att de inte hade bytt
vårdcentral.
”Min fru bytte arbetsplats till en ny vårdcentral och då tyckte hon det var bättre för mig att byta” (Informant 11, man 56 år, gjort ett byte, 2020).
”Andra har på ett bra sätt talat om hur bra den vårdcentralen är” (Informant 7, man 54 år, har gjort ett byte, 2020).
”Min mamma har valt vårdcentral åt mig” (Informant 12, man 19 år, har gjort ett byte, 2020).
”Hör mycket om vårdcentralen men jag går efter mina egna upplevelser”
(Informant 4, kvinna 67 år har inte gjort ett byte, 2020).
Av de 15 intervjupersonerna i studien hade de allra flesta förtroende för primärvården generellt i Sverige. 12 av de tillfrågade ansåg att valfrihet var viktigt. Det var flera som uttryckte att valfrihet är viktigt, någon tyckte till och med att det skulle finnas mer valfrihet inom olika områden. Samtliga av de som bytt vårdcentral ansåg att valfrihet inom
26
primärvården var viktigt. De övriga svarade att de inte hade någon uppfattning i frågan om vikten av valfrihet i primärvården och hade heller inte bytt vårdcentral
”Valfrihet är bra i alla lägen” (Informant 7, man 54 år, har gjort ett byte, 2020).
”Vi ska ha valfrihet i Sverige, om man är missnöjd och om det är en läkare som flyttar ska man kunna följa med, valfrihet är viktigt” (Informant 11, man 56 år, har gjort ett byte, 2020).
En intervjuperson uttryckte att valfriheten var viktig ur ett konkurrensperspektiv.
”Det ska visa sig om någon inte sköter sig, alltså om vårdcentralen inte lever upp till det den ska göra ska det visa sig” (Informant 6, kvinna 51 år, har gjort ett byte, 2020).
De som inte hade förtroende för primärvården generellt uttryckte att de tyckte de hade blivit dåligt behandlade eller inte fått någon hjälp alls.
Av de intervjupersoner som svarat att förtroende är den viktigaste aspekten när de valt vårdcentral hade sju av åtta ändå påverkats av någon eller några i sin omgivning vid valet.
Jämförelsen gjordes för att visa på att det är svårt med begreppet förtroende och att
personerna kanske för all del känner förtroende för sin valda vårdcentral men kanske inte helt gjorde valet på grund av förtroende utan från påverkan av personer i sin omgivning.
Förtroendet kommer ofta med tiden och det är möjligt att förtroendet mer är riktat till de som rekommenderat vårdcentralen än till själva vårdcentralen.
En person svarade på frågan: Vad är viktigast för dig vid valet av vårdcentral?
” Förtroende och tillgänglighet, att man ska få komma dit när man vill”
(Informant 6, kvinna 51 år, har gjort ett byte, 2020).
Samma person svarade på frågan: Har du påverkats av någon i din omgivning vid val av vårdcentral?
27
”Ja, jag har fått den rekommenderad av en vän” (Informant 6, kvinna 51 år, har gjort ett byte, 2020).
Av de som svarade att det är något annat som påverkat dem vid val av vårdcentral än närhet, förtroende och tillgänglighet är några av svaren:
”Bemötandet måste vara bra och att man blir lyssnad på” (Informant 3, man 52 år, har gjort ett byte, 2020).
”Att man får en bra vård” (Informant 12, man 19 år, har gjort ett byte, 2020).
Civilståndet för de som medverkade i undersökningen var att 11 var gifta eller sambo och fyra var ensamstående.
Av de 11 personer som levde som gifta eller sambo hade 7 gjort ett byte av vårdcentral. I vissa fall intervjuades båda i paren och av dessa hade båda personerna i paren antingen bytt eller inte bytt men genomgående var att de gjort samma val. Det pekar på att det är vanligt att människor som lever tillsammans påverkas av varandra. Flera av de manliga
intervjupersonerna svarade att det var deras fru som påverkat deras val. Möjligheten finns att det var lika många av de kvinnliga intervjupersonerna som påverkats av sin man med den skillnaden att de inte nämnde det vid intervjutillfället.
Det var endast fyra personer i undersökningen som var ensamstående och det skulle vara intressant att veta mer om hur människor har valt vårdcentral relaterat deras civilstånd.
Av de 15 personerna i undersökningen var det fyra personer som valt en privat utförare. Tre av dem hade mer än tre mil att åka till vårdcentralen. De privata utförarna finns alla på längre avstånd för intervjupersonerna och därför är det inte så tillgängligt.
En person hade valt en privat vårdcentral på orten han arbetade. Trots att alla kommuner i undersökningen har många invånare som pendlar till en annan kommun för att arbeta var det endast en som valt en vårdcentral där han arbetade.
”Jag har nära till vårdcentralen från mitt arbete vilket är bra”
(Informant 3, har gjort ett byte, man 52 år, 2020).
28
5. Avslutande diskussion
Syftet med undersökningen var att ta reda på om människor som bor i en landsbygdskommun där utbudet av vårdcentraler inte är så stort ändå byter vårdcentral och vilka orsaker som ligger bakom bytet. I undersökningen av Kullberg, Blomqvist och Winblad (2018) konstaterar de att det finns en konflikt mellan marknadsbaserad styrning, som råder inom hälso- och sjukvården sedan införandet av NPM, och den jämlika tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. De gjorde sin fallstudie i norra delen av Sverige där det ofta är långt till en konkurrerande vårdcentral.
Min ansats i den här studien har varit att från ett brukarperspektiv undersöka hur invånare i landsbygdskommuner i Västra Götaland använder sig av den lagstadgade valfriheten inom primärvården. Den här undersökningen kan endast betraktas som en pilotstudie och det skulle vara mycket intressant att se en enkätundersökning där det är möjligt att mäta med ett
betydligt större empiriskt material. Då skulle även möjligheten finnas att göra en jämförelse mellan olika landsbygdskommuner för att se om det skiljer sig åt beroende på var i landet de är belägna.
Då studien endast är en pilotstudie och materialet inte är så omfattande är det svårt att göra några generaliseringar, för det skulle det vara nödvändigt att samla in ett betydligt större material, till exempel genom en enkätundersökning. Resultaten av studien indikerar ändå på att människor som bor i landsbygdskommuner upplever att de har ett reellt val att göra och även i många fall gör ett val. Majoriteten av personerna som blev intervjuade i studien ansåg att valfriheten inom primärvården var viktig för att de skulle kunna välja vilken utförare de ville men även för att det ska visa sig om det finns utförare som inte sköter sina åtaganden på ett bra sätt.
Inom NPM och kvasimarknader är konkurrensen mellan olika utförare en viktig del när det gäller verksamheter som är offentligt finansierade för att nya verksamheter ska kunna etablera sig och de som inte sköter sig ska kunna uteslutas (Le Grand, 2009, 485). Det var några av intervjupersonerna som ansåg att det var en viktig aspekt av valfriheten generellt och uttryckte att det ska finnas valfrihet i Sverige.
29
När personerna i studien fick frågan om vad som var den viktigaste aspekten när de valde vårdcentral, svarade många förtroende. Förtroende för hälso- och sjukvården är viktig då människor som anlitar den inte besitter den kunskap om olika sjukdomar som de professioner gör som arbetar inom hälso- och sjukvården (Alvesson & Sveningsson, 2019, 391). Det kan dock diskuteras om det verkligen var förtroende som styrde vid valet eftersom de på frågan om de blivit påverkade av sin omgivning i många fall svarade att de hade det. Det var några som valt på grund av att deras partner arbetade på en viss vårdcentral. Då berodde inte valet på ett förtroende för vårdcentralen, åtminstone inte från början.
Förtroende för hälso- och sjukvården är viktigt för individers hälsa då det kan vara avgörande för om människor följer behandlingar eller kommer på återbesök om de litar på hälso- och sjukvården. Förtroende är naturligt något som byggs upp med tiden, därför en möjlighet vara att de istället för att ha valt vårdcentral av förtroende till vårdcentralen istället stannat kvar och fortsatt att anlita vårdcentralen på grund av det uppbyggda förtroendet. Förtroendet kan även vara till personerna som intervjupersonerna har påverkats av när de gjort ett val då de litar mycket på en person som gjort en rekommendation.
Enligt rational choice antas aktörer ha full information som gör ett komplext beslutstagande lättare. För att göra ett tillfredsställande val måste aktörerna känna till de begränsningar som finns inom området och därefter göra ett val efter övertygelse och preferenser (Cairney, 2012, 132
Det blir inte helt tydligt i undersökningen om intervjupersonerna besitter all kunskap om de olika alternativen när de väljer vårdcentral. Uppenbart är att de allra flesta som har valt att byta vårdcentral har gjort det för att de inte varit nöjda på sin gamla vårdcentral och i valet av ny aktör har de mest litat på andra människors omdömen. Därmed går det att konstatera att Rothsteins (2001, 220) kritik mot rational choice stämmer på så sätt att människor inte agerar som en dator som samlat in all information för att sedan jämföra och välja det bästa
alternativet. Det är möjligt att hävda att om någon inte är nöjd med den valda vårdcentralen är ett nytt byte relativt enkelt att genomföra. Det kan dock finnas andra orsaker som gör att människor inte gör ett nytt val. Som Alvesson och Sveningsson (2019, 391) menar har kunden inte alltid den kunskap som krävs för att kunna specificera sina behov och det kan ta lång tid innan hen vet om behandlingen har fungerat. Därför är det viktigt med långsiktighet inom hälso- och sjukvården. Det kan göra att människor väljer att vara kvar hos en vårdgivare trots att de inte är helt nöjda. Det krävs även att de gör ett aktivt val vilket även det kan utgöra ett motstånd till att välja en ny vårdgivare då alla människor inte har förutsättningar välja.
30
Möjligheterna att ta tillvara välfärdstjänsterna är inte jämlika enligt Panican och Hjort (2011, 33) eftersom nyttjandet av rättigheter ställer krav på människors kompetens och förmåga.
Med NPM och nyliberalismen har marknadisering införts i den svenska hälso- och sjukvården. Konkurrensutsättning och marknadslösningar infördes som tillsammans med beställar-utförarmodeller, resultatstyrning och målstyrning för att på så sätt bli mer effektiv (Lundqvist, 2018, 223–224). Genom att införa valfrihetssystemet skulle valfriheten öka och kvaliteten höjas genom konkurrens mellan utförarna (Ekman & Wilkens, 2015, 1–4). En majoritet av de intervjuade personerna i undersökningen har utnyttjat sin rätt att byta
vårdcentral och på det sättet uppstår en konkurrenssituation även om utbudet av vårdcentraler inte är så stort. Fyra personer i undersökningen hade valt en privat utförare vilket får anses som ganska många då det är längre avstånd till de privata utförarna, oftast i en större stad.
För de personer som medverkat i studien har valfriheten varit viktig för de allra flesta.
Samtliga intervjuade personer har känt att de verkligen har en valmöjlighet. Det har varit viktigt att kunna välja vilken vårdcentral de vill anlita och vissa har verkligen poängterat vikten av valfrihet i Sverige. Den enskilt största anledningen till att de intervjuade personerna var positiva till valfriheten var att kunna byta vårdcentral vid något missnöje. Det fanns även de som påpekade att det är viktigt med valfrihet för att vårdcentraler ska konkurrera med varandra och på så sätt ska det visa sig att vårdcentraler som inte sköter sina åtaganden kan bli av med patienter. Det här är ett sätt för medborgare att kunna vara med och bestämma och på så vis på ett mer aktivt sätt utnyttja sina sociala rättigheter. I de sociala rättigheterna ingår rättigheter till hälso- och sjukvården enligt Marshall (1992, 15), och likhetsprincipen är enligt Panican och Hjort (2011, 26) grunden för de medborgerliga rättigheterna.
I den utförda studien har människor varit positiva till möjligheten att själv välja utförare och det har visat sig att trots att de inte haft så stort utbud av vårdcentraler i närheten att välja mellan har de flesta ändå gjort ett aktivt val. Geografisk närhet har inte haft så stor betydelse som förtroende och tillgänglighet när de får välja själva. Även det faktum att det endast var en intervjuperson som valt en vårdcentral på orten för sitt arbete indikerar på att människor inte anser att geografisk närhet är det viktigaste när de väljer vårdcentral. Då arbetsort inte fanns med som en fråga i intervjumanualen är det dock svårt att dra några större slutsatser av det eftersom det kanske inte var så många av intervjupersonerna som pendlade för arbete till en annan kommun.
31
Det här är i linje med rational choiceförespråkarnas resonemang om hur människor väljer utifrån ett egenintresse, dock får de anstränga sig lite mer när de får längre färdväg. Studien pekar därmed i riktning mot Rothsteins (2001, 220) kritik där han menar att en kombination av nyliberala ideologier, som konkurrensutsättande och valfrihet för medborgarna,
tillsammans med rationell maximal nytta är det som används när människor väljer vårdcentral. Det går som sagt inte att göra några generaliseringar utifrån studien men en kombination av rational choice och Rothsteins (2001) resonemang är det som är mest troligt.
Människor väljer det som de tror är bäst för dem själva och de grundar sina val på
rekommendationer, förtroende och tillgänglighet i de flesta fallen. Närhet spelade för dessa människor inte så stor roll visade det sig.
Valfriheten som kommit efter införandet av NPM och nyliberala idéer och tankesätt är något som uppskattas av de flesta personerna som intervjuas. Flera har uttryckt att valfriheten är viktig i Sverige. Det är möjligt att de personer som ville vara med i intervjuerna i många fall gjorde det för att få uttrycka sina åsikter om valfriheten och tillhör en grupp i samhället där det är vanligare att själva få göra sina val än hos andra grupper. Så som Panican och Hjort 2011,33 menar att med valfriheten kan den sociala och etniska segregationen befästas då de flesta väljer utifrån hur den egna gruppen väljer och därmed kan det bli ojämlikhet mellan olika grupper.
Enligt Beckman och Anell (2013, 8) finns det en ojämlikhet inom hälso- och sjukvården där socioekonomi spelar roll i hur ofta människor besöker allmänläkare. I min undersökning har den parametern inte funnits med som en aspekt och det är troligt att människor som har en lägre ekonomisk standard inte finns representerade i studien i någon stor utsträckning, därför går det inte att dra några slutsatser kring den frågan. Den ojämlikhet som Kullberg, Blomqvist och Winblad (2018) visar i sin studie i glesbygd i norra Sverige visar sig inte lika tydligt här då människor på landsbygden i Västra Götaland i allmänhet har ett större utbud även om det resulterar i ett längre avstånd till vårdcentralen än om de inte gjort ett byte.
Det går att diskutera om ett missnöje med en vårdcentral alltid måste resultera i ett byte till en annan vårdcentral. I många fall gör det kanske inte det på grund av olika orsaker. En
informant svarade att det endast hade varit en gång en stafettläkare inte varit bra och hon hade stannat kvar på vårdcentralen för att hon kände förtroende för dem ändå. Flera har svarat att tillgängligheten när det gäller återkoppling i flera fall har varit dålig. Det finns alltid en möjlighet att logga in på mina sidor i 1177 för att läsa till exempel provsvar. Det kan vara så att många känner missnöjda just på grund av att de inte besitter all kunskap för att skaffa sig
