I = Hög kvalitet II =
Medel
III = Låg kvalitet Randomiserad kontrollerad studie/Randomised
controlled trial (RCT) är prospektiv och innebär
jämförelse mellan en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper.
Större välplanerad och välgenomförd
multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet deltagare tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. Adekvata statistiska metoder.
*
Randomiserad studie med få deltagare och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal deltagare, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall.
Klinisk kontrollerad studie/Clinical controlled trial ( CCT) är prospektiv och innebär jämförelse
mellan kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper. Är inte randomiserad.
Välplanerad och välgenomförd studie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet deltagare tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. Adekvata statistiska metoder.
*
Begränsat/för få deltagare, metoden otillräckligt beskriven, brister i genomförande och
tveksamma statistiska metoder.
Icke- kontrollerad studie (P) är prospektiv men
utan relevant och samtida kontrollgrupp.
Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal
deltagare och adekvata statistiska metoder. *
Begränsat/för få deltagare, metoden otillräckligt beskriven, brister i genomförande och
tveksamma statistiska metoder.
Retrospektiv studie (R) är en analys av historiskt
material som relateras till något som redan har
inträffat,exempelvis journalhandlingar.
Antal deltagare tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. Väl planerad och välgenomförd studie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder.
*
Begränsat/för få deltagare, metoden otillräckligt beskriven, brister i genomförande och
tveksamma statistiska metoder.
Kvalitativ studie (K) är vanligen en undersökning
där avsikten är att studera fenomen eller tolka mening, upplevelser och erfarenheter utifrån de utforskades perspektiv. Avvsikten kan också vara att utveckla begrepp och begreppsmässiga strukturer (teorier och modeller).
Klart beskriven kontext. Motiverat urval.
Välbeskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod. Beskrivna tillförlitlighets/ reliabilitetshänsyn. Interaktionen mellan data och tolkning påvisas. Metodkritik.
*
Dåligt/vagt formulerad frågeställning. Deltagargruppen är otillräckligt beskriven. Metod/analys otillräckligt beskriven. Bristfällig resultatredovisning.
BILAGA B
Matris över inkluderade artiklar
Randomiserad kontrollerad studie (RCT), Klinisk kontrollerad studie (CCT), Icke - kontrollerad studie (P), Retrospektiv studie (R), Kvalitativ studie (K) I = Hög kvalitet, II = Medel kvalitet, III = Låg kvalitet
Författare År Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall) Resultat Typ Kvalitet Cameron, A.P., Wallner, L.P., Forchheimer, M.B., Clemens, Q., Dunn, R.L., Rodriguez, G., Chen, D., Horton, J. & Tate, D.G. 2011 USA Medical and psychosocial complications associated with method of bladder management after traumatic spinal cord injury. Utvärdering av PIC modellen (Partners In Care). Identifikation av hinder som kunskapsbrist, inlärnings- svårigheter.
Design: Inception Cohort study
Urval: Män och kvinnor över 18 år som är registrerade i National Spinal Cord Injury Statistical Center; har ryggmärgsskada; nyttjar antingen kvarliggande kateter, uridom, intermittent kateterisering eller inga hjälpmedel alls i fråga om blåstömning eller inkontinens.
Datainsamling:
Data från år 1973-2006 hämtades ur National Spinal Cord Injury Statistical Center. Frågeformulär enligt Satisfaction with life score (SWLS) och CHART-SF.
Analys: Data ur National Spinal Cord Injury Statistical Center genomgick analys av tvärsnittstyp. Analys av medicinska resultat skedde i SAS Version 9.2. Analys av psykosocial data skedde i SPSS version 17.0. 23198 inkludera des i analys av medicinsk data. 7510 av dem inkludera des i analys av psykosoci al data. (1564) Nyttjande av kvarliggande kateter korrelerar med lägre skattade nivåer av
delaktighet, upplevd hälsa och tillfredsställelse i livet. Kvarliggande kateter är även associerat med mer medicinska komplikationer och fler dagar tillbringade inom slutenvården. R II Chapple, A., Prinjha, S. & Feneley, R. 2015 Storbritannien Comparing transurethral and suprapubic catheterization for long-term bladder drainage: a qualitative study of patients’ perspective. Att utforska mäns och kvinnors uppfattning om att leva med suprapubisk eller intravasal urinkateter, samt hur deras upplevelse relaterat till metod skiljer sig åt.
Design: Kvalitativ intervjustudie.
Urval: Personer med kvarvarande kateter sedan minst tre månader rekryterades inom Storbritannien från
urologmottagningar, specialistsjuksköterskor,
stödorganisationer eller genom redan inkluderade personer (s.k. ’Snowball sampling’).
Datainsamling: Intervjuer om 1-3 timmar innehållande en inledande narrativ del där personerna får berätta fritt om upplevelser och besvär samt en del där intervjuledaren tog upp de aspekter av kateteriseringen som personen själv inte tagit upp. Intervjuerna spelades in och transkriberades ordagrant. Analys: Ett kvalitativt tillvägagångssätt tillämpades och en tematisk analys genomfördes. NUD * IST® QSR N6 användes för att underlätta analysen. Författarna läste QSR N6-rapporter, diskuterade kodning och använde relevant litteratur för att utveckla tolkning.
36
(-)
Ett klarggörande över faktorer som påverkar valet av suprapubisk kateter respektive invasiv urinkateter. Inkluderade faktorer förutom
medicinska och hygieniska är känslan av kontroll samt sex och intima relationer. Författarna menar att medvetenhet om nämnda faktorer och dess inverkan på upplevelsen bör påverka valet av den bästa metoden för kateterisering.
K I
BILAGA B Chapple, A., Prinjha, S. & Mangnall, J. 2013 Storbritannien Changing a Urethral or Suprapubic Catheter: The Patient's Perspective
Belysa vad som är viktigt för personer med kvarliggande kateter, med speciell inriktning på kateterbytet.
Design: Kvalitativ intervjustudie.
Urval: Personer med kvarvarande kateter sedan minst tre månader rekryterades inom Storbritannien från
urologmottagningar, specialistsjuksköterskor,
stödorganisationer eller genom redan inkluderade personer (s.k. ’Snowball sampling’).
Datainsamling: Intervjuer om 1-2 timmar innehållande en inledande narrativ del där personerna får berätta fritt om upplevelser och besvär samt en del där intervjuledaren tog upp de aspekter av kateterbyte som personen själv inte tagit upp. Intervjuerna spelades in och transkriberades ordagrant. Analys: Ett kvalitativt tillvägagångssätt tillämpades och en tematisk analys genomfördes. NUD * IST® QSR N6 användes för att underlätta analysen. Författarna läste QSR N6-rapporter, diskuterade kodning och använde relevant litteratur för att utveckla tolkning.
36 (-)
Utifrån intervjuerna redovisas sju viktiga aspekter relaterade till kateterisering och kateterbyten: Klarhet i vem som har ansvaret att byta katetern;
Kontinuitet av vårdare; Kunskap och erfarenhet hos vårdgivaren samt 24 timmars tillgång av vård; God hygien vid byten; Tidsbegränsningar; Förebyggande åtgärder för att minska läckage; Vårdgivarens ansvar att lyssnar på patienten.
K II
Chapple, A., Prinjha, S. & Salisbury, H. 2014 Storbritannien How users of indwelling urinary catheter talk about sex and sexuality: a qualitative study
Utforska hur patienters
kroppsbild och sex påverkas vid kvarliggande kateter.
Design: Kvalitativ intervjustudie.
Urval: Personer med kvarliggande kateter sedan minst tre månader rekryterades inom Storbritannien från
urologmottagningar, specialistsjuksköterskor,
stödorganisationer eller genom redan inkluderade personer (s.k. ’Snowball sampling’).
Datainsamling: Intervjuer om 1-2 timmar innehållande en inledande narrativ del där personerna får berätta fritt om upplevelser och besvär samt en del där intervjuledaren tog upp eventuella problem som deltagaren själv inte tagit. Däribland frågor relaterade till socialt umgänge, kroppsbild och sex. Intervjuerna spelades in och transkriberades ordagrant.
Analys: Ett kvalitativt tillvägagångssätt tillämpades och en tematisk analys genomfördes. NUD * IST® QSR N6 användes för att underlätta analysen. Författarna läste QSR N6-rapporter, diskuterade kodning och använde relevant litteratur för att utveckla tolkning.
36
(-)
Kvarliggande kateter påverkade både kroppsbilden och sexlivet i flera fall. Deltagare uttryckte hur katetern orsakade smärta och obehag vid sex. I vissa fall ansågs sex inte vara något viktigt på grund av ålder, sjukdom eller katetern.
Flera deltagare uttryckte brist på information från vårdgivare och upplevde att samtalsämnet undvikits.
K II
BILAGA B
Cobussen- Boekhurst, H., Hermeling, E., Heesakkers, J., & Van Gaal, B. 2016 Nederländerna Patients' Experience With Intermittent Catheterisation in Everyday Life Utforska hinder och underlättande faktorer för patienter vid intermittent kateterisering.
Metod: Kvalitativ multicenterstudie.
Urval: Personer som tidigare medverkat i en kvantitativ studie utgjorde urvalet. De personer som nyttjat intermittent kateterisering under mindre än tre månader exkluderades. Från urvalet som uppnått uppsatta inklusionkriterier tillfrågades sedan var fjärde person att medverka i intervjustudien.
Datainsamling: Semistrukturerade djup-intervjuer med tre bärande frågor. Intervjuerna spelades in och transkriberades ordagrant. I syfte att öka validiteten analyserades
intervjuarens förhållningssätt efter de två första intervjuerna i försök till förbättring.
Analys: Tematisk dataanalys genomfördes i mjukvaran ‘Kwalitan’ där resultatet delades in i teman och underteman. Datan kodades först av hela forskningsgruppen och sedan av två forskare.
11
(113)
Deltagarna var tillfreds med instruktionerna och informationen om eftervård som givits av vårdgivare. Intermittent kateterisering hade fördelar i fråga om besvärlighet, eventuell smärta och minskat behov av
inkontinensmaterial. Metoden bevarade även möjligheten för sexuell intimitet. I det vardagliga livet ansågs bestyret runt kateteriseringstillfället som mer betungande än kateteriseringen i sig. K I Cobussen- Boekhurst, H., Beekman, J., Van Wijlick, E., Schaafstra, J., Van Kuppevelt, D. & Heesakkers, J. 2016 Nederländerna Which Factors Make Clean Intermittent (Self) Catheterisation Successful? Undersöka vilka faktorer som var framgångsrika vid ren intermittent kateterisering
Design: Prospektiv multicenterstudie.
Urval: Personer över 18 års ålder som nyttjade intermittent kateterisering minst en gång om dagen under minst tre månader inkluderades. De skulle ha förmåga att kommunicera på nederländska och slutföra de frågeformulär som ingick i studien.
Datainsamling: Frågeformulär bestående av sex delar med bland annat frågor och bedömningar med visuell analog skala.
Analys: Data analyserades med hjälp av mjukvaran Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Version 22).
129
(127)
Efter ett år med intermittent kateterisering som blåstömningsmetod upplevde 86 procent metoden som en del av det vardagliga livet med positivt utfall.
Begränsningar i vardagen och negativa känslor minskade med tiden.
P II
BILAGA B Goldstine, J., Leece, R., Samas, S. & Zonderland, R. 2019 USA, Storbritannien, Tyskland, Frankrike, Nederländerna In their own words. Adults’ lived experiences with intermittent catheterization. Att identifiera främjande och hindrande faktorer i integreringen av intermittent kateterisering i det vardagliga livet.
Design: Kvalitativ deskriptiv studie
Urval: Vuxna över 18 år med neurogen blåsrubbning som använt intermittent kateterisering som primär
blåstömningsmetod sedan minst ett år med minst två olika produkter inkluderades. Deltagare valdes från fem olika länder. Personer med svår samsjuklighet, substansberoende eller kognitiv nedsättning som troligen skulle ha inverkan på intervjun exkluderades; likaså personer som inte kunde läsa, prata eller förstå det lokala språket.
Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer om en timme hölls via telefon av personer utbildade inom kvalitativ intervjuteknik. Intervjuerna hölls på deltagarens lokala språk. Samtalen spelades in med deltagarnas godkännande och transkriberades samt översattes sedan ord för ord till engelska.
Analys: För kvalitativ innehållsanalys användes mjukvaran ATLAS.ti version 7.5.11. Kodning utfördes av två externa kodare och diskuterades sedan med forskarna av vilka två av dem självständigt avgjorde vilka teman som bäst beskrev deltagarnas upplevelser.
25
(-)
Intervjuerna resulterade i nio teman baserade på viktiga aspekter som var gemensamma för intervjuerna bland annat intermittent
kateterisering och betydelsen för livskvalitet och självständighet; vikten av acceptans mot sitt tillstånd; styrkan i samhörighet med andra användare; svårigheten med urinvägsinfektioner, obehag och smärta och slutligen den flexibilitet som intermittent kateterisering medför. Intermittent
kateterisering uppfattas mer eller mindre betungande av olika användare och författarna menar att utmaningen ligger i att identifiera faktorer som förbättrar respektive hindrar anpassning till intermittent
kateterisering i det vardagliga livet.
K II
BILAGA B
James, R., Frasure, H.E. & Mahajan, S.T. 2014 USA Urinary catheterization may not adversely impact quality of life in multiple sclerosis patients. Att beskriva förekomsten av kateterisering hos personer med multipel skleros och klarlägga skillnader mellan de som redogör för behandlingens negativa respektive positiva inverkan på livskvalitet.
Design: Frågeformulär i samarbete med North American Research Committee of Multiple Sclerosis [NARCOM]. Urval: Frågeformuläret gick ut till personer med multipel skleros som är registrerade i NARCOMS.
Datainsamling: Frågeformulär om 2 sidor innehållande frågor med svar utifrån Likert-skala. Frågorna kretsade kring problem relaterade till blåsfunktion, mottagen vård, livskvalitet samt om de är i behov av kateterisering eller ej. Analys: Analys av data skedde genom mjukvaran SAS version 9.1 (SAS Institute Inc.).
1193
(8204)
Resultatet demonstrerar att kateterisering sannolikt inte påverkar livskvaliteten, någon väsentlig skillnad mellan olika typer av katetrar föreligger inte. I de fall där försämrad
livskvalitet rapporteras förefaller större påverkan av underliggande sjukdom. Författarna menar att vårdens utformning bör anpassas efter huruvida livskvaliteten påverkas av kateterisering eller inte. P II Kelly, L., Spencer, S. & Barrett, G. 2014 Storbritannien Using intermittent self-catheters: Experiences of people with neurological damage to their spinal cord. Undersöka upplevelser av intermittent kateterisering hos personer med ryggmärgsskada.
Design: Kvalitativa djupintervjuer.
Urval: Män och kvinnor över 18 år med ryggmärgsskada (fullständig respektive ofullständigt tetraplegi eller fullständigt respektive ofullständigt paraplegi) sedan minst 6 månader. Intermittent kateterisering som primär
blåstömningsmetod under det senaste året.
Datainsamling: Djupintervjuer om ca 1 timme hölls i patienternas hem eller på föredragen plats. Samtalen spelades in och transkriberades antingen av forskarteamet eller utomstående transkriberingsföretag med följande kontroll av transkription gentemot inspelning. Analys: Intervjuerna analyserades efter ‘Framework’- metoden enligt National Centre for Social Research (UK) i analysmjukvaran NVIVO. Datan diskuterades sedan av teamet.
16
(-)
Intermittent
kateterisering som metod beskrivs påverka ångest, självbild, kontroll över dagliga liv samt hälsa i olika grad. Diverse praktiska dilemman och existentiella dilemman ansågs ge upphov till nämnda påverkade faktorer. I flera fall ansågs det problematiskt att delge ens sociala sammanhang om sitt nyttjande av
kateterisering och det ansågs viktigt att kunna vara diskret med material och tillvägagångssätt.
K I
BILAGA B Mackay, W.G., MacIntosh, T., Kydd, A., Fleming, A., O’Kane, C., Shepherd, A., Hagen, S., Williams, C., Mundie, J., Russell, C., Rodgers, F., MacLachlan, M., Galbraith, R., Rankin, J. & McIver, V. 2017 Storbritannien Living with an indwelling urethral catheter in a community setting: Exploring triggers for unscheduled community nurse “out-of- hours” visits. Utforska upplevelsen hos hemmavarande patienter med urinkateter och deras vårdare. Sekundärt att utforska kateterrelaterade problem och dess påverkan på jour- sjuksköterskans schema.
Design: Kvalitativ och kvantitativ studie med
semistrukturerade intervjuer samt insamling och analys av kvantitativ data.
Urval: Patienter med kvarliggande kateter, anhörigvårdare, omvårdnadspersonal och distriktssjuksköterskor valdes ut . Datainsamling: Kvantitativ data via sjukvårdens databaser. Kvalitativ data via semistrukturerade intervjuer.
Analys: Kvantitativ data som avsåg jour-sjuksköterskors patientbesök relaterade till kateter, innehållande tid och orsak, sammanställdes och analyserades. Semistrukturerade intervjuer hölls av kvalificerade universitetsforskare och spelades in samt behandlades i mjukvaran NVivo 10 som är avsedd för kvalitativ dataanalys. En initial tematisk
indelning utfördes av tre forskare genom systematisk process; slutligen diskuterades betydande uttalanden som ledde till definitiva teman och meningar.
15
(-)
Majoriteten av
patienterna hävdade att nedsatt livskvalitet på grund av ångest och smärta kunde härledas till urinkatetern. Flödeshinder och läckage som komplikationer var återkommande hos flera patienter. Författarna menar att
personcentrerad
information om egenvård och problemlösning relaterat till katetern skulle resultera i ökad livskvalitet hos patienterna men även minska arbetsbördan hos vårdare. K P II Markiewicz, A., Goldstine, J., Nichols, T. 2020 Storbritannien Emotional attributes, social connectivity and quality of life associated with intermittent catheterization.
Primärt att utforska känslomässiga aspekter hos vuxna som tillämpar intermittent kateterisering. Sekundärt att identifiera svårigheter i social anslutning, livskvalitet samt om män och kvinnor svarar olika på de problem som utforskas. Design: Tvärsnittsundersökning
Urval: Ur registret hos United Spinal Association rekryterades personer över 18 år som tillämpade ren intermittent kateterisering. 81 respektive 88 procent av inkluderade män och kvinnor hade tillämpat RIK som främsta blåstömningsmetod i mer än 2 år.
Datainsamling: Frågeformulär i 7 delar med självskattningsskalor om 1-5 (1 = Stämmer inte; 5 = Instämmer helt) samt visuell analog skala.
Analys:
Analys av statistisk data utfördes i statistikmjukvaror IBM- SPSS Statistics samt Qualtrics XM. Kruskal-Wallis test utfördes för att mäta statistisk signifikant skillnad mellan resultat.
384
(9)
Majoriteten av
deltagarna upplevde inte depression, ångest eller att de såg nedvärderande på sig själva relaterat till kateterisering. Dock förekom dessa negativa attribut i större
utsträckning hos personer i behov av assistans vid
kateterisering. Att RIK som metod kan medföra känsla av egenmakt, självständighet och självförtroende hypotetiseras i studien P I
BILAGA B
och resulterar i svar som varken tenderar linjärt mot det negativa eller positiva hållet förutom när det gäller
självständighet där kvinnor tycktes ge mer positiv respons. McClurg, D., Walker, K., Pickard, R., Hilton, P., Ainsworth, H. Leonard, K., … Gillespie, N. 2018 Storbritannien Participant Experiences of Clean Intermittent Self- Catheterisation, Urinary Tract Infections and Antibiotic Use on the ANTIC Trial - A Qualitative Study Utforska
upplevelser vid ren intermittent kateterisering med fokus på urinvägsinfektioner och profylaktisk antibiotika.
Design: Kvalitativ deskriptiv studie
Urval: Deltagarna som tillämpade ren intermittent
kateterisering rekryterades genom ANTIC trial (Antibiotic treatment for intermittent bladder catheterisation: A randomised controlled trial of once daily prophylaxis) Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer hölls via telefon där frågor som ansågs viktiga för studien användes. Samtalen spelades in och transkriberades ordagrant. Analys: Data hanterades med NVivo v.10 software och analyserades tematiskt med Braun and Clarke modell.
26
(-)
Personer med RIK upplevde en lång anpassningsförmåga och ett hot mot sin egen självkänsla. RIK kunde öka autonomin. Däremot hade urinvägsinfektioner normaliserats, det såg som en del av att använda kateter. Många var skeptiska till antibiotika om inte en läkare ansåg att det var nödvändigt. Ett antal personer var rädda för resistens. De som redan tog en profylaktisk dos antibiotika tyckte det inte gjorde någon skillnad att ta en tablett till och att de hellre behandlar infektionen innan den blivit allvarlig.
K I
BILAGA B Ramm, D. & Kane, R. 2011 Storbritannien A Qualitative Study Exploring the Emotional Responses of Female Patients Learning to Perform Clean Intermittent Self- Catheterisation Utforska upplevelser hos kvinnor som lär sig ren intermittent självkateterisering.
Design: Utforskande kvalitativ studie
Urval: Urvalet utfördes avsiktligt inkluderande fem kvinnor i blandade åldrar som tillämpade RIK eller var i dess inledningsfas. Rekryteringen skedde genom deltagarnas gemensamma ’Clinical Nurse Specialist-Continence’ som också är studiens initierande forskare.
Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer baserade på öppna frågor användes i syfte att möjliggöra undersökning och att finna klarhet.
Analys: “framework”-metoden användes. Teman och nyckelfrågor togs fram för att kunna kartlägga och sortera data. I studien var den ledande forskaren personligen ansvarig för att samla in hela data.
5
(-)
Sex teman togs fram. Sorg och förlust; brist på kunskap; negativa associationer och stigma; psykologisk motvilja och skenans; sjuksköterskans tillvägagångssätt och coping
mekanismer. Deltagarna uttryckte olika typer av förlägenhet. De flesta deltagarna upplevde negativa känslor kring RIK, såsom isolering, chock och förnekelse. Alla upplevde att de visste hur katetrar och hur urinvägarna fungerar. Ordet kateter var relaterat till något negativt, som endast äldre använde. K I Safdar, N., Codispoti, N., Purvis, S. & Knobloch, M.J. 2015 Storbritannien Patient Perspectives on Indwelling Urinary Catheter Use in the Hospital Utforska patienters upplevelser av kvarliggande kateter på sjukhus.
Design: Kvalitativ intervjustudie
Urval: Vuxna patienter inom slutenvården med kvarliggande kateter rekryterades. Patienter inom intensivvården, barnsjukvård eller isolering exkluderades liksom patienter som var mycket sederade eller förlamade. Datainsamling: Semistrukturerade intervjuer hölls inne på patientens rum utan besökare eller vårdare. Samtalen spelades in och transkriberades ordagrant.
Analys: Systematisk textanalys i enlighet med Corbin and Strauss. Två oberoende personer kodade materialet som sedan jämfördes och delades in i kategorier.
20
(-)
Knappt hälften av deltagarna upplevde kvarliggande kateter som bekvämt tack vare att de inte behövde gå till toaletten. 50 procent av deltagarna upplevde katetern som smärtsam och obekväm. 30 procent förstod att risken för urinvägsinfektion ökade. En återkommande uppfattning var brist på nödvändig information gällande risker med kvarliggande kateter
K II
BILAGA B
samt möjligheten till andra metoder. Shaw, C. & Logan, K. 2013 Storbritannien Psychological coping with intermittent self- catheterisation (ISC) in people with spinal injury: A qualitative study. Utforska upplevelsen av intermittent kateterisering hos personer med ryggmärgskada i syfte att urskilja psykologiska copingstrategier.
Design: Kvalitativ studie, utförd enligt Grounded theory. Urval: Personer över 18 år som tillämpade ren intermittent kateterisering på grund av ryggmärgsskada. Rekryteringen skedde genom rehabiliteringsenheten för ryggmärgskador i South Wales samt Aneurian Bevan Continence Service i