Analys av konsekvenserna av NPM-influerad styrning av hemvård utifrån studiens teoretiska utgångspunkter

De slutsatser som framkommit i den här studiens resultat och analysavsnitt går att ytterligare analysera utifrån den aktuella forskningsöversiktens teoretiska avsnitt där begreppen ”neo-weberiansk stat” och institutionsteori och isomorfism ingår.

7.4.1 Neo-Weberianska ideal och deras betydelse för styrning av hemvård

Som tidigare nämnts så kan ideal som ”effektivitet” och ”resultatstyrning” sägas ingå i målen för en neo-weberiansk stat och de är direkt applicerbara på de ideal som NPM-influerad styrning av offentliga verksamheter innebär (Pollitt, 2007). Men det är också ideal som går att ifrågasätta vad de faktiskt skall betyda i praktiken och som forskning visar, så är det ofta svårt att göra just detta (Funck & Karlsson, 2019). Vad är egentligen en ”effektiv” styrning av hemvård?

Som undersökt forskning visar så finns det gott om exempel på initiativ att försöka ”effektivisera” hemvården med hjälp av att ha i förväg planerade arbetsuppgifter och genom att dela in arbetsdagar för hemvårdspersonal i mycket specificerade

arbetsuppgiftersom de ofta själva inte har någon kontroll över (Thörnqvist, 2012). En strävan mot ”effektivitet” resulterar ofta i en förlust av hemvårdspersonalens autonomi där en form av ”Taylorism” nyttjas för att öka ”effektiviteten” i verksamheten. Begreppet i sig är närapå 100 år gammalt men sammanfaller ofta med de ideal som finns för en neo-weberiansk stat som används i de moderniserings- och effektivitetsanspråk, vilket sammanfaller också med de ideal som finns hos NPM.

Betydelsen av representation är också en del av de ideal som en neo-Weberiansk stat innefattar och kommer till uttryck i en NPM-styrning av hemvård i form av ”valfrihet” mellan privata och offentliga aktörer där ”kunden” skall vinna fördelar på en

konkurrensutsatt marknad där konkurrensen skall driva fram de bästa

tjänsteleverantörerna (SFS 2008:962). Den forskning som undersökts visar emellertid på att det finns problem med detta där vårdtagares socioekonomiska resurser blir avgörande i valet mellan offentliga och privata hemvårdstjänsteleverantörer. Avregleringen av hemvården bidrar också till en detaljstyrning av de offentligt

finansierade hemvårdstjänsterna som får mera resursstarka äldre hemvårdstagare att välja privata alternativ (SFS 2008:962).

Resultatinriktad resurshantering kan också sägas vara ett ”neo-Weberianskt” ideal i styrningen av hemvård. Den sker i form av specificerade och detaljstyrda

arbetsuppgifter och scheman för hemvårdspersonal.

7.4.2 Betydelsen av institutionsteori för en analys av styrning av hemvård

I den teoretiska referensramen så presenterades olika aspekter av institutionsteori. Den stora betydelse som NPM haft på styrning av offentliga förvaltningar de sista

decennierna kan beskrivas med hjälp av institutionsteori och aktuell forskning som undersökts för den här studien. NPM kan definieras som en institution i den meningen att NPM i sig uppfyller flera rationalitetskriterier som kan jämföras med exemplen i den teoretiska referensramen som definieras av Lepsius (2017). En av dessa

rationalitetskriterier är den ”effektivisering” som är ett resultat av kontrollmetoder som ”appar” som övervakar och definierar personalens arbetsuppgifter. Det är exempelvis schabloniserade tidsbegränsade arbetsuppgifter som personalen inte själva kan bestämma över (Thörnquist, 2012).

7.5.1 Betydelsen av begreppet isomorfism för NPM-influerad styrning av hemvården och konsekvenser för personalens arbetsvilllkor

Som nämndes tidigt i avsnittet om teoretiska utgångspunkter och begrepp så är

isomorfism ett tänkbart relevant begrepp för att analysera den NPM-influerade

styrningen av hemvården. Detta främst för att försöka dra några relevanta slutsatser om den situation som beskrivs av Funck & Karlsson (2019) där NPM som styrform ”envist” fortsätter att influera styrningen av offentliga verksamheter.

Ett sätt att förklara detta på som inte finns i primärstudierna är med hjälp av DiMaggio & Powells (1983) teoretiska ramverk kring begreppet isomorfism och hur organisationer kan riskera att bli trögrörliga och svåra att förändra. De kan också bidra till paradoxala effekter som går helt emot vad organisationens avsikter varit från början, sett till de ambitioner exempelvis en ledningsgrupp för en hemvårdsverksamhet eller en socialnämnd har för den. Situationer som denna beskrevs tidigare i studien av Thörnquist (2012).

Isomorfism som begrepp kan delas upp i tre aspekter, eller underliggande mekanismer,

coerciv, mimetisk och normativ isomorfism (DiMaggio & Powell, 1983). Det är ett begrepp

som ofta hunnit användas som analysverktyg på organisationer inom finanssektorer och på så kallade ”non-profit-organisationer”, men ännu inte på offentliga organisationer som hemvård. De resonemang som presenteras av Funck & Karlsson (2019) som får anses som den mest aktuella forskningsöversikten kring NPM och dess betydelse som forskningsobjekt. Den tar hänsyn till flera relevanta tänkbara orsaker till varför NPM bibehåller sitt inflytande, men inte sett från DiMaggios & Powells (1983)

organisationsteorier om isomorfism.

Ett praktiskt exempel med hjälp av deras teorier skulle vara att studera empirin som presenterats här tidigare av Thörnquist (2012) och även Strandås et al. (2018) mfl och analysera materialet utifrån ”isomorfism”-begreppet.

Under det tidiga 90-talet så skedde ett politiskt initiativ från den då sittande moderata koalitionsregeringen att prioritera konkurrensutsättning och privatisering inom offentliga verksamheter som hemvården (Thörnquist, 2012).

Den politiska makten som då kom till uttryck i de lokala socialnämnderna med hjälp av politiska partier som styr utformningen av exempelvis hemvårdsverksamheter kan

betraktas som ett exempel på coerciv isomorfism som beskrivs i teoriavsnittet. Den politiska majoritetens makt att styra hemvården i en riktning blev isomorf, eller likriktad.

Organisationen för hemvårdsverksamheter blev med andra ord likriktade mot att

använda NPM-influerad styrning och metoder för att skapa ”valfrihet”, ”mångfald” och så vidare (Thörnquist, 2012).

Vidare kan också de konsekvenser som NPM-influerad styrning av hemvård visar på i den studerade empirin att isomorfa eller likriktade drag existerar och får definitiva konsekvenser både för personalen och för vårdtagarnas möjligheter till vård.

Forskningen visar också tecken på de paradoxala effekter av isomorfa organisationer kan orsaka när en organisation blir likriktad på olika nivåer. Exempel följer nedan.

Tidigare nämndes coerciv isomorfism som ett exempel på en likriktning av en

hemvårdsorganisation, men det finns också exempel på normativ isomorfism som fått paradoxala effekter för de verksamheter i den studerade empirin men också för personalens yrkesroller.

7.5.1 Normativ isomorfism och NPM-influerad styrning av hemvården och konsekvenser för personalens arbetsvilllkor

Normativ isomorfism syftar som tidigare nämndes till hur professioner inom

organisationer har genom en gemensam syn på den egna professionen en likriktning som blir isomorf och är baserad på gemensamma normer (DiMaggio & Powell, 1983). En normativ isomorfism hos en organisation behöver inte nödvändigtvis innebära något negativt i sig, det är tvärtom en viktig aspekt av en organisation. Det kan vara att

upprätthålla givna normer och lagar som exempelvis att en hemvårdsverksamhet följer lagar som Socialtjänstlagen (2001:453) och Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och så vidare.

Problemen uppstår när det existerar konflikter i hur eller vilka arbetsuppgifter som skall ingå i en professions uppdrag och målsättningar. Det kan vara att vissa arbetsuppgifter eller när aspekter av organisationen förändras såpass att de går i konflikt med en professions normativa förhållningssätt till dess roll i organisationen.

För att klargöra ytterligare: den personal som beskrivs av Thörnquist (2012) har givna arbetsuppgifter, men också en relativt tydlig uppfattning om hur den bör utföras med hänsyn till att hinna med arbetet. De förväntas också utföra den på ett sätt som är i enlighet med lagar och föreskrifter och som vårdtagarna kan tänkas vara nöjda med (Thörnquist, 2012).

När det existerar en gemensam syn på arbetsplatsen som formar personalens syn på hur arbetet skall utföras så kan det anses vara en form av normativ isomorfism, det vill säga att ”alla drar åt samma håll”.

Men som empirin visat så kan också en negativ form av normativ isomorfism infinna sig när nya arbetssätt introduceras som stör den tidigare ”ordningen”. Det kan vara genom förutbestämda arbetsscheman som begränsar personalens handlingsutrymme eller genom ”tidssparande” appar som båda skall ”effektivisera” verksamheten (Thörnquist, 2012).

Organisationen kan då sägas tvingas in i en coerciv och en normativ isomorfism där ledningen för hemvårdsverksamheten med en slags tvång och inflytelsemakt coercivt förmår personalen att likriktas. Men också att försöka introducera nya normer som likriktar organisationen och personalens syn på sin profession, det vill säga att göra den

normativt isomorf.

Som Thörnquist (2012) visar så ger det upphov till konflikter mellan den likriktning som redan existerat på arbetsplatsen som kanske har fungerat bättre, men som inte går som ledningen önskar.

Samtidigt som hemtjänstarbetet i allt högre grad planeras, dokumenteras och kontrolleras, så förefaller det alltså som att arbetets gränser tenderar att bli allt otydligare. En annan bidragande orsak till detta är att arbetsgivarna använder den uppdrivna konkurrensen om kunderna som argument för att personalen ska göra ”det lilla extra”, så att företaget ska få gott renommé och kunna behålla kunder samt värva nya.

För att personalen handlar det – utifrån denna argumentation – ytterst om att kunna behålla sina jobb. Otydliga gränser för arbetet tenderar således att öka de informella inslagen i arbetet och därmed också risken för självexploatering bland personalen, vilket inte är någon hållbar strategi ur ett arbetsmiljöperspektiv. Följden kan därmed också bli att faktiska arbetsmiljöproblem inte erkänns (Thörnquist, 2012, s.79).

Citatet ovan ger ett exempel på hur en coerciv isomorfism kan uppstå där en konflikt uppstått mellan att ledningen för verksamheten avser att likrikta planeringen, dokumentationen och kontrollen av hemvårdsarbetet utifrån NPM-ideal om ”effektivitet”. Personalens möjligheter till att behålla sina arbeten sätts i vågskålen mot att acceptera en form av tvingande, likriktning eller coerciv isomorfism.

En sådan situation är förstås inte hållbar i längden. Den kan också ge upphov till paradoxala, motsatta effekter där personalen gör motstånd genom att praktisera egna, eller informella lösningar i det tysta. Flera exempel från empirin som studerats visar på liknande exempel där personalen och verksamheten skall”effektiviseras”, bli isomorf eller likriktad enligt NPM-ideal och gör motstånd (Thörnquist, 2012).

Exempel på hur normativ isomorfism spelar en negativ roll kan hittas hos Strandås et al., (2018) där försök till en likriktning av normer gällande sjuksköterskors arbetsnormer inom den norska hemvården i form av rigida arbetsscheman och mera målorienterade arbetsuppgifter som skall göra verksamheterna mera ”effektiva”.

Det är en likriktning som skapar problem med de redan satta normerna bland sjuksköterskorna som professionella där en god patientrelation kan betraktas som

Problem uppstår när den (personalens egna professionsnormer) likriktningen möter en annan form av likriktning och där de normer som båda ”sidor” representerar är oförenliga. I Strandås et al. (2018) så blir professionsnormerna satta i konflikt där en god patientrelation inte blir möjlig med de förutsättningar som finns för sjuksköterskorna.