ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
Socialt arbete, C
C-uppsats, 15 högskolepoäng Våren 2021
New Public Management
och dess betydelse för vårdtagare och hemvårdpersonal i
Sverige
Författare: Martin Johnstone
Handledare: Björn Johansson
Sammanfattning
Styrningen av hemvården i Sverige har varit tydligt influerad av en marknadssyn med rötter i New Public Management de sista två decennierna. Syftet med denna
forskningsöversikt är att ge en överblick av aktuell forskning om betydelsen av New Public Management för styrning av hemvården i Sverige och konsekvenserna av de olika styrformer som influerats av NPM.
Det är av betydelse att ge en tidsaktuell översikt av relevant forskning som kan ge en nyanserad bild av den kritik som framförts under nästan 15 år och de tänkta fördelar som vunnits av en NPM-influerad syn på styrning av hemvård. Metoden för
forsknings-översiktens genomförande är dokumentstudier med kvalitativ innehållsanalys som utgångspunkt som syftar till att ta hänsyn till
undersökningsområdets stora mångfald och komplexa sammansättning.
Aktuell forskning visar på oönskade resultat av NPM-influerad styrning där alltför stort fokus vilat på konkurrensutsättning och resurskrävande utvärderingar som också bidragit till försämrade arbetsvillkor för hemvårdspersonal. Det finns också exempel från aktuell forskning där professionella fråntas rätten att själva råda över sina arbetsvillkor. Forskning visar också på att styrning utifrån NPM kan bidra till omständliga utvärderingsbyråkratier som motverkar sina egna syften.
Nyckelord:
Hemvård, Styrning, New Public Management, neo-Weberiansk stat, Isomorfism, konsekvenser av New Public Management.
New Public Management and its influence on home care governance in Sweden – an integrative literature review.
Martin Johnstone Örebro University, School of Law,
Psychology and Social Work, Social Work,
Undergraduate Essay 15 credits, Spring 2021
Abstract
Swedish home care governance has been significantly influenced by New Public Management core values including de-regulation and the introduction of private care givers for the last two decades. The aim of this integrative literature review is to investigate and present a relevant overview on research regarding the prevailing influence New Public Management maintains on Swedishhome care governance. The goal of this integrative literature review is also to present the consequences of
NPM-influenced governance on Swedish home care.
New Public Management remains a widely debated and criticized set of values for governance for the past 15 years which proves that a nuanced overview of relevant research on the subject is still needed. The aim of this literature review is also to present the reader with the potential negative or positive consequences of NPM-influenced home care governance. The methodological approach for this literature review is a qualitative thematic content-analysis, this due to the great scope of the research conducted and its complex subject matter.
Current research in this review shows unwanted results from NPM-influenced governance in Swedish home care where competitive market values have been
introduced. The research presented shows mainly negative consequences for home care givers working conditions where NPM-influenced governance is in practice. The
evaluated research in this study also shows that professional care givers are negated their autonomy in regards to plan their daily work schedules. The research further shows that individuals in need of home care with lesser economic resources have had their ability to choose from care services reduced with the implemention of
NPM-influenced governance.
Key words:
Home care, Home care governance, New Public Management, Isomorphism, neo-Weberian state, consequences of New Public Management.
Förord
Tack till Per-Åke Nylander för all värdefull handledning och tålmodigt stöd. Tack till Roger Andersson för alla lärorika och trevliga stunder. Oftast hobbitfria.
Tack till min käraste och bästa vän Linn som gjorde många saker möjliga och som alltid finns där. Tack också till K.B, en trogen vän.
Sammanfattning 2
Abstract 3
Förord 4
Inledning 8
Framtida utmaningar och betydelsen av forskning på området 9
Problemformulering 9
1.2 Syfte 10
1.3 Frågeställning 10
2. Definitioner av centrala begrepp: 10
2.1 Hemvård 10
2.2 New Public Management 11
2.3Nyliberalism 12 2.4 ”Kvasimarknad” 13 2.6 ”Taylorism” 13 2.7 Tillitsbaserad styrning 13 3. Lagstiftning 14 3.1 Lag (2008:962) om valfrihetssystem 14 4.Tidigare forskningsöversikter 14
4.1Styrformer och arbetsförhållanden inom vård och omsorg 15 – en kunskapssammanställning om New Public Management (KI, 2011) 15
4.2 Home care in Europe: a systematic literature review (Genet, mfl, 2011) 15
4.3 Mångfaldens marknad och arbetets villkor, om följder av kundval (LOV) i
hemtjänsten (Thörnquist, 2012) 16
4.4 The manifold meanings of ‘post-New Public Management’ – a systematic literature
review ( Reiter&Klenk, 2018) 17
4.5 Twenty-five years of studying new public management in public administration: Accomplishments and limitations (Funck & Karlsson, 2019) 18
4.5 Sammanfattning 19
5. Studiens teoretiska utgångspunkter 20
5.1”Den neo-Weberianska staten” 20
5.2.1 Vad är en institution? 22 5.2.2 Utvecklingen av rationalitetskriterier 22 5.2.3 Institutionsteori, sammanfattning 22 5.3.1Isomorfism 23 5.3.2Coercivisomorfism 23 5.3.3 Mimetisk isomorfism 23 5.3.4 Normativ isomorfism 24 6. Forskningsmetod 24
6.1 Litteratursökning och urvalsmetod 25
6.2 Inkluderings- och exkluderingskriterier 25
6.3 Validitet, generaliserbarhet och reliabilitet 26
6.3.1 Validitet 26
6.3.2 Generaliserbarhet 26
6.3.3 Reliabilitet 26
6.4 Sammanställning och tillvägagångssätt vid analys av källmaterial 26
6.5 Källkritik 27
6.6 Forskningsetiska överväganden 27
7. Resultat och analys 28
7.1 NPM:s konsekvenser för hemvårdspersonalens arbetsvillkor 29 7.1.2 Betydelsen av ”valfrihet” för hemvårdspersonalens arbetsvillkor 29 7.1.3 NPM-reformer och konsekvenserna av dessa för personalens handlingsutrymme 30 7.2 NPM:s konsekvenser för vårdtagarnas möjligheter till hemvård och deras upplevelser
av hemvård 31
7.2.1 Påverkan på relationer mellan patienter och sjuksköterskor inom hemvården 32 7.2.3 Klasskillnader gällande hemvårdtagares möjlighet till hemvårdstjänster orsakade av
en NPM-influerad marknadssyn 32
7.3 Vilka tydliga alternativ till hemvårdsstyrformer influerade av NPM finns enligt aktuell
forskning? 32
7.4 Analys av konsekvenserna av NPM-influerad styrning av hemvård utifrån studiens
teoretiska utgångspunkter 34
7.4.2 Betydelsen av institutionsteori för en analys av styrning av hemvård 35 7.5.1 Betydelsen av begreppet isomorfism för NPM-influerad styrning av hemvården och
konsekvenser för personalens arbetsvilllkor 35
7.5.1 Normativ isomorfism och NPM-influerad styrning av hemvården och konsekvenser
för personalens arbetsvilllkor 36
8. Diskussion och slutsatser 38
8.1 Slutsatser 38
8.2 ”Vad är nytt”? 40
8.3 Praktiska implikationer för socialt arbete 41
8.4 Studiens begränsningar och styrkor 41
8.5 Förslag till vidare forskning 42
Referenser 43
Bilaga 1. Tablå över undersökt tidigare forskning 45
Inledning
De välfärdstjänster som produceras i Sverige och andra länder har genomgått stora förändringar de senaste decennierna. Betydelsen av att undersöka den aktuella forskningen kring hemvårdens styrning kan motiveras med de förändringar som demokratin genomgått de sista trettio åren och fortsätter genomgå (Veggeland, 2020). Orsaken till dessa förändringar är den politiska dominans som nyliberal ideologi haft på välfärdstjänsternas produktion (Hartman, 2011 ; Pollitt & Bouckaert, 2017).Välfärdens utformning och produktionen av välfärdstjänster i Sverige har direkt påverkats av ett nyliberalt förhållningssätt till den sociala komplexitet som vuxit fram i Sverige sedan 1990-talet (Pollitt & Bouckaert, 2017). Vidare så har globaliseringsprocessen och
globala finanskriser som den som ägde rum 2007-2008 varit av betydelse för regerande politiska partier att reformera styrningen av offentliga förvaltningar (Pollitt &
Bouckaert, 2017).
Nyliberal ideologi eller nyliberalism utgör en teoretisk grund för vad som kallas New Public Management, även förkortat “NPM”.Reformeringen gällande styrningen av offentliga förvaltningar där reformerna utgår ifrån nyliberal ideologi som ”New Public Management” är ifrågasatta av forskare (Hasselbladh, 2008).
En ökande komplexitet, orsakad av ett globalt flöde av kapital och arbetstillfällen mellan nationer, menäven en ökande komplexitet hos de rådande politiska, ekonomiska
ochsociala systemen i större delen av världen, har påverkat Sverige(Pollitt & Bouckaert, 2017). Sverige är en av de nationer där nyliberalism fått en särskild genomslagskraft och som ökat allt mer under de sista decennierna i styrningen av offentliga förvaltningar där hemvård ingår (Pollitt & Bouckaert, 2017). Denna genomslagskraft kan ses som en respons påden ökande komplexiteten gällande bland annat belastning på
välfärdssystemen som en följd av ökande medelålder hos befolkningen i Sverige. Den kan också ses som en konsekvens av två mandatperioder där den borgerliga Alliansen haft regeringsmakten (Pollitt & Bouckaert, 2017).
En viktig del av NPM:s framgångar som influens på styrningen av offentliga
organisationerfinns i de mål om effektivisering av resurshantering som exempelvis skattefinansierade välfärdstjänster (Pollitt & Bouckaert, 2017). Det kan vara exempelvis svensk hemvård. Dessa “löften” har emellertid tänkbara kostnader som diskuteras längre fram i resultat- och analysavsnittet. Löftena kan beskrivas i form av mera ”effektiva” organisationer (som hemvård) som hanterar tillgängliga resurser bättre och skall erbjuda ”kunder” bättre service. Dessa löften kan få negativa konsekvenser för
personalens arbetsvillkor men också för möjligheterna för vårdtagare att få den vård och omsorg de behöver.
Hasselbladh(2008) menar att NPM som dominerande förvaltningsreform bidragit till en likriktning av synen på styrning i Sverige. NPM kan också sägas ha bidragit till
eftersträvade effekter för många medborgares möjligheter att välja tjänster för skola, vård och omsorg.
Men en mängd också oönskade effekter i form av psykisk ohälsa för hemvårdspersonal och försämrade arbetsvillkor (Hasselbladh, 2008). De slutsatser som Hasselbladh (2008) drog visar sig inte ha förändrats nämnvärt nu 2021 även om NPM:s dominans som
styrformkommit att ifrågasättas av andra typer av styrformer, som tillitsbaserad
styrning.
Framtida utmaningar och betydelsen av forskning på området
Sveriges välfärdssystem står inför flera utmaningar. En av dessa är att Sverige har en åldrande befolkning med en av de högsta andelarna äldre i förhållande till en befolkning i arbetsför ålder (20-64 år). Det är en utveckling som kommer att fortsätta under de kommande två decennierna för att sedan hålla sig på en fortsatt hög nivå (Tillväxtverket, 2018). Enligt en utredning är en avgörande fråga hur efterfrågan på välfärdstjänster, som utbildning, vård och omsorg, ska kunna tillgodoses framöver (SOU 2004:19).
En annan utmaning för hemvården är de förkortade utskrivningstiderna från sjukvården, vilka gör behovet av hemvård allt större (SFS 2017:612). Tiden till dess att vårdansvaret förflyttas från sjukvården till den kommunala hemvården har minskat från fem dagar till tre dagar och detta i enlighet med lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård (SFS 2019:979). Hemvårdens betydelse som välfärdstjänst ökar också allt mer i Sverige. Den ökade medellivslängden i Sverige kan sägas ha bidragit till att
vårdtagares behov blivit mer komplexa och omfattande.
Detta bidrar till en ökad komplexitet för vårdgivarna som skall erbjuda god vård i enlighet med gällande lagstiftning som socialtjänstlagen (2001:453) men också hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) (Thörnqvist, 2012). Det är också av betydelse att göra fler jämförande studier på internationell nivå som kan ge tydligare insikter i hemvårdens styrning och en mera nyanserad bild överlag. Detta blir särskilt viktigt med tanke på den ideologiska dominans som NPM haft som styrfilosofi i Europa de sista decennierna (Pollitt & Bouckaert, 2017).
Problemformulering
I en mängd artiklar och rapporter påpekas behovet av ytterligare forskning gällande konsekvenser som NPM-influerad styrning kan tänkas haft för hemvården i Sverige men också för socialt arbete överlag (Genet et al., 2011; Matthies, 2012).Det finns en närmast oöverstiglig mängd litteratur i form av artiklar, rapporter och böcker som behandlar ämnet New Public Management och dess betydelse för styrningen av exempelvis
offentliga förvaltningar (Hood 1991; Pollitt 2003, 2007; Pollitt & Bouckaert, 2011; Pollitt & Bouckaert, 2017). Detsamma gäller ämnet “nyliberalism” eller “nyliberalism” i
allmänhet. New Public Management som styrfilosofi har hunnit ifrågasättas de sista decennierna både i svensk forskning (Thörnqvist, 2012; Höglund & Falkenström, 2018). På politisk nivå har en så kallad “tillitsdelegation” tillsatts av den sittande
socialdemokratiska regeringen för att undersöka möjligheterna till att utveckla nya, alternativa styrformer som utgår ifrån tillit, snarare än NPM-liknande metoder. Delegationen har i sig ingen beslutsmakt (SOU 2018:47).
Att studera forskning kring ämnet NPM och styrning av hemvård är fortsatt relevant för att NPM som tidigare nämnts också kommit att ifrågasättas på regeringsnivå senast 2017 och 2018 (SOU 2017:56; SOU 2018:38; 2018:47). Forskning som fortsattgranskar vad en mera kritisk syn hos styrande på kommunal- region- och riksnivå på vad NPM haft för konsekvenser har ett stort värde i framtiden. Detta särskilt med tanke på den stora ansträngning som drabbat kommunala verksamheter under COVID-19 pandemin. 1.2 Syfte
Syftet med den här forskningsöversikten är att sammanställa och analysera forskning som undersökt hemtjänstpersonal och vårdtagares upplevelser av
hemvårdsverksamheter som styrts utifrån NPM. Personal kan omfatta exempelvisundersköterskor och vårdbiträden men också enhetschefer och sjuksköterskor som arbetar inom hemvårdsverksamheter.
1.3 Frågeställning
● Vilka positiva eller negativa konsekvenser har NPM-influerad styrning enligt forskningen haft för hemvårdspersonalens arbetsvillkor?
● Vilka positiva eller negativa konsekvenser har den NPM-influerade styrningen enligt forskningen haft för vårdtagarnas möjligheter till hemvård och upplevelser av densamma?
● Vilka tydliga alternativ till NPM-liknande hemvårdsstyrformer finns enligt aktuell forskning?
2. Definitioner av centrala begrepp: 2.1 Hemvård
Kommunen kanerbjuda medborgare fortsatt vård och socialt stöd som efter utskrivning från sjukvården efter behovsprövning (Motion 1998/99:So436). Detta görs i enlighet med relevanta lagar och förordningar. Dessa lagar är bland annat hälso- och
Den vård och omsorg som individen har rätt till utformas i samverkan mellan medicinskt ansvarig sjuksköterska (förkortat MAS), och hens vårdlag som ofta består av
undersköterskor och vårdbiträden samt ansvarig enhetschef och hens arbetslag som också kan bestå av undersköterskor och vårdbiträden. Denna samverkansform sker ofta vid så kallade “SIP-möten” där SIP betyder “Samordnad Individuell Plan” (SKR, 2018).
2.2 New Public Management
Begreppet som först introducerades 1991 är en styrfilosofi med utgångspunkt i en nyliberal ideologi kring hur offentliga förvaltningar och organisationer bör styras (Hood, 1991; Pollitt & Bouckaert, 2017).
Den tidigare styrningen av offentliga förvaltningar kom att bli kritiserad under sena sjuttio-och åttiotalet, mest av den politiska högern i Storbritannien och USA.
Utgångspunkterna för synen på hur en offentlig förvaltning bör styras vid det sena sjuttio- och åttio-talet under NPM:s framväxt var:
1. En apolitisk allmän tjänstesektor
2. Hierarkier och regler för styrningen av de respektive offentliga förvaltningarna och verksamheterna
3. Någon form av beständighet hos de respektive offentliga förvaltningarna
4. Institutioner som tjänar den offentliga sektorn i någon form
5. Diverse interna regleringsformer för olika verksamheter inom de offentliga förvaltningarna
6. En bestämd vision om jämställdhet som ska praktiseras av och inom de offentliga förvaltningarna (Pollitt, 2007, s.1-3), min översättning.
Kritiken bestod i att offentliga sektorer upplevdes som ineffektiva och de hade genom denna upplevda ineffektivitet skapat budgetunderskott och generella kvalitetsbrister på flera nivåer (Hood, 1991; Pollitt, 2003, 2011 ; Pollitt & Bouckaert, 2017).
Dessa brister kunde härledas till egenskaper hos styrningen av offentliga
förvaltningarmenade kritiker och som redogörs för ovan. En grupp liberalkonservativa och konservativa politiker som bland annat Thatcher och Reagan och politiska
kommentatorer hävdade att en marknadssyn och marknadsmekanismer skulle vara ett sätt att få kontroll över upplevt ineffektiva offentliga förvaltningar och
NPM kan beskrivas med hjälp av en serie teoretiska utgångspunkter och praktiker:
● betoning på prestationer med mätbara utfall
● en preferens för vertikalt utformade och planerade organisationsstrukturer som är specialiserade för några få områden och uppgifter framför stora multifunktionella organisationsstrukturer
● en vidspridd implementering av marknadsliknande mekanismer på offentliga verksamheter och tjänster som inkluderar typer av konkurrensutsättning, kundval och prestationsbaserade kompensationsformer
● en betoning på att behandla tjänsteanvändare som “kunder” och implementeringen av klichéfyllda förbättrings/kvalitetsmetoder, (Pollitt, 2007, s.1-3), min översättning.
2.3Nyliberalism
Intentionen i det här avsnittet är att ge läsaren förståelse för grunddragen i nyliberal ideologi för att kunna förklara begreppet New Public Management som följer längre fram. Begreppet “Nyliberalism” har sitt ursprung i den liberalkonservativa och konservativa politiska syn på uppbyggnaden av de sociala trygghetssystemen, som föregått efter andra världskrigets slut i Europa (Pollitt & Bouckaert, 2003). Nyliberalism kan betraktas som en ideologi som rättfärdigar och glorifierar finansmarknadernas styre; som välkomnar radikala former av kapitalism där absolut vinstmaximering råder (Bourdieu, 2001). Huvudsyftet för nyliberal ideologi är att lösa upp de upplevda
begränsningar och regleringar som tidigare ålagts marknader i samhället och främja de privata ”entreprenörer” och multinationella företag som verkar inom dessa marknader (Garrett, 2019).
Det existerade en fruktan hos liberalkonservativa och konservativa partier och politiker som Storbritanniens dåvarande premiärminister Margaret Thatcher och USA:s
dåvarande president Ronald Reagan mot slutet av 1970-talet att de sociala
trygghetssystemen inte gett den “avkastning” som var avsett. Med detta menas att styrningen av dessa trygghetsystem bidrog till upprätthållandet av upplevt tröga och
ineffektiva byråkratiska strukturer som kostade mer än vad de gav tillbaka (Pollitt &
Bouckaert, 2003). En tänkt lösning på de upplevda problemen skulle vara att minska
statens inblandning. Det vill säga att ha en mera kravriktad form av välfärdstjänster med
en högre nivå av motprestationer från de som nyttjar välfärdstjänsterna. Andra lösningar skulle vara att införa konkurrensutsättning i offentliga verksamheter och att avreglera tidigare statligt styrda organisationer(Pollitt & Bouckaert, 2003).
Inflytandet av nyliberalism i Sverige på bland annat styrningen av hemvården kan härledas till dels den liberalkonservativa samlingen av partier som kallades “Alliansen” och som hade makten under två mandatperioder i Sverige mellan åren 2004-2012 då bland annat Lagen (2008:962) om valfrihetssystem stiftades (SFS 2019:934).
Denna lag beskrivs närmare längre fram i texten under rubriken “Lagen om
politiska partier som Socialdemokraterna i Sverige, Storbritannien, Nya Zeeland och Australien (Pollitt, 2017).
2.4 ”Kvasimarknad”
En av hörnstenarna i NPM:s styrningsfilosofi är tron på “marknadens” självreglerande förmåga och synen på den som en utgångspunkt för styrning av offentliga verksamheter (Garrett, 2019). En sådan potentiell “marknad”är exempelvis hemvården där de
konkurrerande vårdutförarna är både privata och offentliga, en så kallad kvasimarknad. På en typisk kvasimarknad så konkurrerar en offentlig producent som tidigare haft monopol på att utföra exempelvis hemvård med alternativa utförare som är privatägda (Fredriksson, 2010; Thörnqvist, 2012).Ett sätt att praktisera en marknadssyn på välfärdstjänster som hemvård i enlighet med NPM som styrfilosofi är att införa
konkurrens i ett offentligt finansierat monopol som hemvård. Detta kan göras med hjälp av en kundvalsmodell där en kvasimarknad blir en ”spelplan” för kundvalsmodellen (Thörnquist, 2012).
2.6 ”Taylorism”
Taylorism kan sägas vara ett generellt uttryck för en samling styrningsstrategier där dessa bidragit till att ett yrkes hantverksskicklighet utarmats eller berövats sitt
handlingsutrymme och yrkespersonens självbestämmande (Pruijt, 1997). Det kan vidare beskrivas som en styrningsstrategi där ansvariga ledare eller chefer på en arbetsplats samlat all kunskap och förmåga som tidigare funnits hos yrkespersonerna på
arbetsplatsen, och reducerat ned dem till en serie regler, lagar och formler. Dessa regler, lagar och formler måste sedan yrkespersonerna som är underordnade cheferna följa (Pruijt, 1997).
2.7 Tillitsbaserad styrning
Tillitsbaserad styrning har kommit att blir en typ av styrform som ifrågasatt NPM:s dominans som styrform alltmer inom svensk offentlig förvaltning (Bringselius, 2017, 2018).
”Tillitsbaserad styrning” kan definieras som:
Tillitsbaserad styrning och ledning definieras här som styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och med-borgarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt
säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren (SOU 2018:47).
Tillitsbaserad styrning kan betraktas som en metodik och ett förhållningssätt till de upplevda problem som finns inom fyra avgränsade områden för styrning och ledning av offentliga förvaltningar (SOU 2018:47).
Problemen kan exempelvis kopplas till systemfrågor som rör styrning, kultur, ledarskap och arbetsorganisation (SOU 2018:47). En av vägarna till att åtgärda problemen som åsyftas, är att undanröja de hinder som finns mellan ”medarbetaren” och ”medborgaren”,
för att kunna arbeta med någon av de eventuella problemen inom de angivna systemfrågorna ovan (SOU 2018:47).
Ett sådant tänkbart hinder är nivån av tillit mellan människor i styrningen, ledningen och organisationen av en verksamhet, och där många av problemen inom exempelvis ”välfärdssektorn” har kunnat härledas till bristande tillit (SOU 2018:47). Detta har lett till att handlingsutrymmet för både medborgaren och medarbetaren gällande beslut och inflytande blivit begränsat och där exempelvis offentliga verksamheter blivit detaljstyrda (SOU 2018:47). Ett sätt att gå tillväga är genom begreppet ”tillit” där tjänstekvaliteten hos offentliga verksamheter skall ökas. Detta kan göras genom att fokusera på att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, samt att bygga tillitsfulla relationer och att ”säkerställa, integritet och hjälpvillighet”(SOU 2018:47). Ett exempel på detta är den så kallade ”Skönsmon-modellen” inom Sundsvalls hemtjänst som visat sig framgångsrik genom bland annat kraftigt sänkt sjukfrånvaro hos personalen jämfört med när verksamheten hade mera liknande NPM-liknande metoder (Wolmesjö et al., 2021). 3. Lagstiftning
3.1 Lag (2008:962) om valfrihetssystem
En av förutsättningarna för implementeringen av NPM:s styrfilosofi inom svensk hemvård är lagen om valfrihetssystem (SFS 2008:962). Med hjälp av den (förkortad “LOV”) regleras hur kommuner och landsting samt vissa offentligt styrda bolag och stiftelser ska gå tillväga om de vill konkurrensutsätta sin verksamhet genom att överlåta valet av utförare av stöd-, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller
patienten.Tjänsterna som regleras av lagen är sådana som kommuner eller landsting har ansvar för men som de kan välja att låta privata aktörer utföra (SFS
2008:962).Införandet av LOV skulle medföra att flytta makten från politiker och tjänstemän till brukare och medborgare, där målet var att uppnå ökad valfrihet och inflytande över erbjudna vård- och omsorgstjänster (SFS 2008:962).
4.Tidigare forskningsöversikter
I det här avsnittet presenteras undersökta tidigare forskningsöversikter gällande New Public Management och styrning av offentliga verksamheter, som hemvård. De studier som valts ut är de som bedömts vara mest relevanta och tidsaktuella för
forskningsområdet om NPM:s betydelse för styrningen av svensk hemvård.
De ideal och mål som NPM representerar har kommit att bli en standard för synen på hur offentliga verksamheter som hemvård bör styras och vilka ideal som är korrekta att sträva mot (Funck & Karlsson, 2019). Detta gör betydelsen av en objektiv, tidsaktuell och kritiskt granskande forskning om styrningen av hemvården i Sverige särskilt viktig.
4.1Styrformer och arbetsförhållanden inom vård och omsorg
– en kunskapssammanställning om New Public Management (KI, 2011)
I denna forskningsöversikt som gjorts av Karolinska Institutet (KI) så är avsikten att skapa en sammanställd kunskapsbild av de tänkta konsekvenser som
”marknadsorienterade styrformer” haft för anställda inom offentligt finansierade vård-och omsorgsverksamheter (Karolinska Institutet, 2011). Av de nio undersökta
publicerade studierna i forskningsöversikten framkommer att det finns svårigheter med att dra slutsatser om hur mycket NPM-influerade styrformer och förändringstendenser påverkat verksamheterna i jämförelse med andra ”förändringskomponenter”
(Karolinska Institutet, 2011).
Studien definierar NPM:s syfte som att:
ett grundläggande syfte med NPM är att införa mer av rationell management inom offentlig sektor. Med rationell management menas bl.a. att målen ska föl-jas upp på ett systematiskt sätt, prestationsnivåer och prestationernas egenskaper (dvs kvaliteten) ska fastställas och ansvaret för resurser ska i mindre grad bygga
på förtroende och i högre grad på styrning, kontroll och uppföljning (Karolinska Institutet, 2011, s.5)
Av de nio studierna som undersöktes i forskningsöversikten så är fem svenska och visar på förändringstendenser som består av:
(...) ett ökat kostnadsmedvetande, högre arbetsbelastning, lägre grad av
anställningstrygghet, lägre arbetstillfredsställelse, ökad trötthet, cynism och utmattning, mindre psykisk energi och mer psykosomatiska symptom bland personalen (Karolinska Institutet, 2011, s.24-25).
NPM-influerade styrformer har också bidragit till att system som rör styrning av
offentliga förvaltningar blivit komplicerade och regelstyrda när syftet varit att göra dem mål- och resultatstyrda. Vidare kan också konstateras att de offentliga verksamheternas styrning problematiseras av kortsiktiga mål som är tidsbegränsade och som bestäms på politisk nivå från mandatperiod till mandatperiod. Den huvudsakliga slutsatsen som kan dras är att samtliga nio vetenskapligt publicerade studier visar på risker för
arbetsförhållanden som kan upplevas negativt av de anställda kan härledas med stor sannolikhet till förändringar relaterade till NPM-influerad styrning (Karolinska Institutet, 2011).
4.2 Home care in Europe: a systematic literature review (Genet, mfl, 2011)
Syftet med denna forskningsöversikt är att ge en systematisk och generell bild av vad som utforskats och presenterats i den akademiska litteraturen i Europa under
tidsperioden januari 1998 till oktober 2009. Studiens omfattning begränsades till
områden som rörde hemvårdsrelaterade policys och regleringar av dessa, finansiering av hemvård, organisation och produktion av hemvårdstjänster samt klienter och informella vårdgivare (Genet et al., 2011).
Sjuttiofyra av 5133 studier undersöktes från 18 länder. Särskilt förekommande ämnesområden var bland annat marknadsstyrning av hemvård, kvalitetsnivåer och integreringen av hemvårdstjänster (Genet et al., 2011). Den övergripande
frågeställningen för studien var ”Vilken kännedom finns om den vetenskapliga litteraturen rörande hemvård i Europa”?(Genet et al., 2011).
Slutsatsen från studien visar på att den vetenskapliga litteratur som undersöktes saknar till stor del några former av jämförande analys mellan länder vilket bidrog till en
förskjuten och begränsad överblick av hemvård i europeiska nationer där bland annat Sverige undersöktes (Genet et al., 2011). Vidare så visade studien också på att de flesta vetenskapliga källor som producerades var småskaliga och att detaljnivån mellan de olika studierna skiljde sig avsevärt från fall till fall (Genet et al., 2011).
Forskningsöversikten visade på en ökande förekomst av privata aktörer inom
hemvårdsverksamheter i framförallt Skandinavien där ett potentiellt problem gällande avregleringar som ibland bidrog till ojämlika skillnader i personalens arbetsförhållanden mellan privata arbetsgivare och offentliga (Genet et al., 2011).
In several countries, particularly in England, Ireland and Scandinavian countries, there was a trend of increasing (contracted) private
provision. A potential problem was that regulations sometimes affected traditional players and new ones
unequally, leading to differences in working conditions (Genet et al., 2011, s.10).
En slutsats av vikt i forskningsöversikten var också att författarna betonar betydelsen av att flera internationellt utförda studier som nyttjar en enhetlig metodologi bör göras för att balansera upp den dåvarande situationen med studier som har för snäva
studieområden (Genet et al., 2011).
4.3 Mångfaldens marknad och arbetets villkor, om följder av kundval (LOV) i hemtjänsten (Thörnquist, 2012)
Studiens syfte är att ge en överblick och analyserar de resultat som
konkurrensutsättning haft för arbetsvillkoren inom hemtjänsten i samband med införandet av lagen om valfrihetssystem, LOV (SFS 2008:962). Forskningsöversikten motiveras av kunskapsbristen om konsekvenserna av konkurrensutsättning inom den offentliga välfärdssektorn. I studien så undersöktes hemtjänsten i tre kommuner, Uppsala, Linköping och Örebro. Vidare var syftet att undersöka mera konkret vad arbetets organisering, antällningsförhållandena och arbetsmiljön påverkats av att hemtjänstens styrning förändrats efter att LOV införts (Thörnquist, 2012).
Ett viktigt antagande för studien är att det finns ett samband mellan konkurrensutsättning av offentligt finansierade välfärdstjänster och arbetets organisering och villkor . (...) Därför problematiseras förändringar i arbetets villkor, det vill säga i arbetets organisering och i personalens anställningsförhållanden och arbetsmiljö utifrån de speciella
marknadsförhållanden som konkurrensutsättningen av hemtjänsten genom kundval som LOV skapar (Thörnquist, 2012, s.18).
En av de viktigare aspekterna i studien är nivån av kontroll och planering som begränsar personalens handlingutrymme med syftet att effektivisera den med hjälp av
detaljplanerade arbetscheman, elektroniska system där datoriserade planeringsprogram håller koll på personalens arbetsinsatser och så vidare.
Denna studie tyder dock på att trenden också här går mot ökad likformighet mellan de olika utförarna inom en och samma kommun, vilket underlättar samordningen av insatser för den enskilde brukaren, inte minst vid byte av utförare (Thörnquist, 2012, s.35)
Alla tre kommunerna visar upp liknande strategier för att ”effektivisera” de olika
verksamheterna med metoder som beskrivits ovan. Studien beskriver också en situation där verksamheternas människovårdande karaktär skapar problem för ett sådan
förhållningssätt som förlitar sig på teknisk utrustning, litet handlingsutrymme för personalen och en regelstyrd arbetsmiljö (Thörnquist, 2012).
4.4 The manifold meanings of ‘post-New Public Management’ – a systematic literature review ( Reiter&Klenk, 2018)
Diskussionen kring NPM och kritiken av den har pågått under närmare 30 års tid och följande forskningsöversikt undersöker vad som kan tänkas finnas bortom NPM som dominerande styrfilosofi. Utgångspunkten för forskningsöversikten var följande:
(...) is post-NPM introduced as a
reaction to negative experiences of NPM reforms? Is it introduced to improve or to replace NPM? How far do we actually observe a shift away from ‘typical’ NPM-related performance goals like efficiency? (Reiter & Klenk, 2018, s.3).
I studien undersöktes 84 olika vetenskapliga artiklar sedan år 2000 som är
peer-reviewed. I likhet med NPM så förväntas även styrfilosofier som är tänkta att ersätta NPM förbättra och ”effektivisera” offentliga förvaltningars förmåga att producera de tjänster de är organiserade för att göra. Studien visar på att det inte råder någon konsensus bland forskare i ämnet kring vad detta skulle innebära eller vad en
”effektivisering” med hjälp av ”Post-NPM”-styrpraktiker skulle innebära i likhet med ”gamla” reformideologier som (Reiter & Klenk, 2018).
Forskningsöversikten undersöker en aktuell syn på NPM-begreppet som ett ”dött” reformationsverktyg av offentliga verksamheter och att det ersatts av en diskurs som numera skall betraktas som en ”post-NPM”-sådan där idén om New Public Management som ett samlande begrepp inte längre är gångbart (Reiter & Klenk, 2018).
This impreciseness, or at least openness, of the concept also comes to light when studying the relations between post-NPM and other concepts that declare the death of NPM. The relationship between the post-NPM approach and concepts such as whole-of-government, joined-up government and the neo-Weberian state remains vague and contested.
None of the articles reviewed here clearly states
whether post-NPM is something categorially similar or different from other def-initions of concepts used to describe the era after NPM, and whether post-NPM can be understood as a continuation or a variation of the other models (Reiter & Klenk, 2018, s.11).
Några exempel på vad en ”Post-NPM”-styrfilosofi skulle kunna innebära är ett
värderingsbaserat förhållningssätt till styrning där staten ses som en aktör bland många, där egalitära värderingar som social jämlikhet, demokratisering av verksamheter, en humanistisk syn på organiseringen av offentliga verksamheter är vägledande (Reiter & Klenk, 2018). Ett sådant exempel inom svensk offentlig förvaltning är bland annat framväxten av så kallad ”tillitsbaserad styrning” (Bringselius, 2017, 2018).
En slutsats är att ”Post-NPM”-praktiker (som tillitsbaserad styrning) inte ännu kan sägas ha ersatt NPM som styrfilosofi eller destabiliserat dess dominerande position vid
styrningen av offentliga förvaltningar. Men studien visar på att de källor som studerats i översikten att en ”Post-NPM”-period är ett faktum där olika aspekter av de
målsättningar som finns inom NPM ifrågasätts och ersätt av nya (Reiter & Klenk, 2018). Författarna menar att det är viktigt att välfärdstjänster åter blir mer politiserade i den offentliga debatten.Detta med hänsyn till att den offentliga debatten är motsägelsefull i materialet som undersökts och där både en starkare stalig kontroll av tjänsterna betonas
och en betydelse av att ha staten med som en aktör bland andra ”privata” (Reiter &
Klenk, 2018).
4.5 Twenty-five years of studying new public management in public
administration: Accomplishments and limitations (Funck & Karlsson, 2019)
Följande studie undersöker 299 vetenskapliga artiklar publicerade mellan åren 1991 till 2016 och bildar fyra tematiska exempel på vad som framkommit från dessa artiklar (Funck & Karlsson, 2019). De är följande: ”en reform med vaga intentioner”, ”ett haltande koncept”,”ett ensidigt perspektiv” och”NPM som den nya normen”(Funck & Karlsson, 2019).
I forskningsöversikten presenteras New Public Management som ett svar på den
upplevda konflikten mellan statliga utgifter och en konkurrensförmåga mellan nationer i globaliseringseran (Funck & Karlsson, 2019).
En tänkt lösning enligt NPM är att minska offentliga sektorers storlek och ansvar och att använda företagsliknande praktiker i styrningen av dessa (Funck & Karlsson, 2019). Det existerar problem med denna tänkta lösning där resultatet av en sådan tänkt reform skall effektivisera den tänkta offentliga förvaltningen. Det är enligt studien fortfarande oklart vad denna effektivisering betyder och även vilken betydelse NPM haft för någon nivå av ”effektivisering” där den har praktiserats enligt de undersökta källorna (Funck & Karlsson, 2019).
Studien visar att det är svårt att visa vad NPM-liknande influenser på styrning har haft därför att NPM-liknande reformer är ofta vaga och svåra att dra generella slutsatser från.Forskningsöversikten visar också att ursprungskonceptet så som det definierats av Hood (1991) i sju överlappande utgångspunkter har kommit att bli ett osäkert koncept som inte längre går att definiera tydligt. Vidare kan också reformavsikterna sägas ha avgränsats till att handla om enbart prestationsbaserade reformer och att utvärdera prestationsnivåer hos verksamheter (Funck & Karlsson, 2019). Begreppet New Public Management kunde när det myntades betraktas som ett ”paraplyuttryck”. Men det har nu reducerats som tidigare nämnts till att ha en mycket begränsad omfattning enligt de källor som undersökts i forskningsöversikten (Funck & Karlsson, 2019).
Det framkommer också att forskningen som har gjorts är ensidig i sitt perspektiv i den angivna undersökta tidsperioden. Med tanke på den influens som NPM haft världen över så är den mesta forskningen fokuserad på skeenden i USA och Storbritannien (Funck & Karlsson, 2019). Begreppet New Public Management har hunnit dödförklaras av flertalet framstående forskare i ämnet men resultaten från den aktuella forskningsöversikten visar att så är knappast fallet (Funck & Karlsson, 2019).
4.5 Sammanfattning
De flesta översiktliga studier som gjorts som är specifika för området hemvård är nära på tio år gamla eller äldre. Detta är ett återkommande tema, gällande bristen på aktuell forskning om NPM och dess betydelse för forskning om hemvårdens styrning.
Vad som också skulle kunna sägas motivera denna studie är den fortsatta våg av liknande slutsatser där forskningsresultat visar på att reformer och utvecklingen av offentliga förvaltningar fortfarande görs med hjälp av NPM-liknande tankegods. NPM är fortfarande en betydelsefull del i styrningen av offentliga förvaltningar.
NPM är ett begrepp vars inflytelse fortsätter att påverka styrningen av offentliga verksamheter där en marknadssyn råder i olika former mellan privata och offentliga aktörer. Det kan på ett sätt sägas vara en situation där ”inga nyheter” också är nyheter.
NPM:s validitet som begrepp utmanas visserligen av aktuell forskning som Funck & Karlsson (2019) och där deras resultat rör en mycket lång tidsperiod av ca 25 år av forskning i ämnet.
Vad som motiverar den här forskningsöversikten är den teoretiska ansatsen som utgår bland annat ifrån isomorfism. Syftet med detta är att ge en tydligare teoretisk
beskrivning av hur de likartade negativa resultaten för hemvårdspersonalens
arbetsvillkor uppstår, men också för att ge en teoretisk analys för att försöka förklara hur de uppstår. NPM anklagas för att vara svårt att definiera av bland annat Funck &
Karlsson (2019), som samtidigt visar på förenande egenskaper som kan sägas vara typiska för NPM.
De är i huvudsak ekonomistiska och drivna av att göra offentliga förvaltningar mera
effektiva och gör dem resultatstyrda. Detta bidrar till en likriktning av dessa
organisationer och gör dem isomorfa i olka former och bidrar i slutändan till
konsekvenser för bland annat arbetsvillkor och tillgängligheten på välfärdstjänster för personer med mindre ekonomiska resurs i behov av vårdtjänster.
Dessa likheter gör NPM till en rationell institution som har rationella utgångspunkter som ger upphov till likartade, isomorfa organisationer med normativt isomorfa
arbetssätt där personalens egna syn på sin profession och arbetsvillkor utmanas och försämras. De normer som personalen är vana vid förändras och skapar problem (Thörnquist, 2012).
De tidigare forskningsöversikterna beskriver hur arbetsförhållandena påverkats, den teoretiska underbyggnaden för NPM-influerad styrning och NPM:s livskraftighet som fortfarande påverkar styrningen av bland annat hemvård. Isomorfism ger ytterligare en nyans för att beskriva en styrfilosofi som NPM som beskrivs som svår att definiera, men som samtidigt är anpassningsbar som koncept.
5. Studiens teoretiska utgångspunkter
5.1”Den neo-Weberianska staten”
Begreppet är en teoretisk utgångspunkt för denna forskningsöversikt som en del i att försöka förklara hur NPM kommit att bli så inflytelserikt när det gäller styrningen av offentliga förvaltningar. Begreppets ursprung kan härledas till sociologen Max Webers teorier kring byråkratier (Pollitt, 2007).
Den neo-weberianska statens framväxt från 1900-talet och framåt kan betraktas som en reaktion på finanskriser, bristande flexibilitet i processhantering inom offentliga
förvaltningar (Pollitt, 2007). Under den här framväxten följde bildandet och anammandet av en rad reformer för styrningen av byråkratier och
offentligaförvaltningar av ”neo-Weberiansk stat”-liknande karaktär (Pollitt, 2007). Några av dessa är reformer syftade till att uppnå och sträva mot effektivitet, kundorientering,
resultatstyrning och att ”få valuta för pengarna”. Dessa kan också ses som delar av New
Public Managements styrfilosofi och målsättning (Pollitt, 2007).
Begreppet ”neo-Weberiansk stat” kan beskrivas med hjälp av ett antal utgångspunkter som sammanfaller med NPM-begreppets ideal och målsättningar som styrform för exempelvis hemvården:
”Weberianska” element:
● Ett bekräftande och en betoning på statens roll som huvudansvarig för att möta utmaningar i form av globalisering, teknologiska landvinningar, demografiska förändringar och olika typer av hot från miljö- och klimatförändringar.
● En betoning på betydelsen av en representativ och demokratisk maktfördelning (i central, regional och lokal form) som det legitima maktuttrycket i en statsapparat.
● Ett bekräftande gällande betydelsen av en moderniserad lagstiftning och administration av denna där bevarandet av grundläggande lagprinciper rörande en medborgarrättslig stat är av särskild betydelse. Bland dessa principer ingår likhet inför lagen, en rättssäker stat och ett säkerställt juridiskt organ som skärskådar de handlingar som utförs av staten och dess representanter.
● Bevarandet av idealen gällande en offentlig sektor med hög standard och egalitär strävan
(Pollitt, 2007, s.1-33, min översättning).
”Neo”- element:
● Ett skifte från en internt orienterat byråkratiskt regelverk till ett för medborgaren ett som är bättre avsett att tillgodose medborgarnas behov och önskemål. Vägen till att uppnå detta är inte i huvudsak genom marknadsstyrning och liknande principer utan genom bildandet av en professionsgrundad tjänstesektor med hög standard på tjänsterna.
● Förstärkandet av en representativ demokratisk statsmålsättningar och ideal genom att underlätta representationen av medborgares åsikter med olika medel. Det kan vara genom utvärderingar och åsiktundersökningar hos medborgarna om tjänsterna, som öppna jämförelser av hemvårdorganisationer.
● Modernisering av relevant lagstiftning gällande statlig resurshantering och fördelning som är resultatinriktad och inte enbart fokuserad på korrekt processhantering.
● En professionalisering av offentlig sektor som skall bidra till att ”byråkraten” som verkar inom den inte enbart är förpassad till en expertroll utan också ges kompetens till att möta de behov som hen möter i sin yrkesroll från klienter, brukare och så vidare.
Tanken bakom presentationen av dessa punkter är att förtydliga hur NPM-influerad styrning kommit att forma och influera styrningen av offentliga förvaltningar som svensk hemvård, bland annat.
5.2 Institutionsteori
Ett sätt att försöka förstå begreppet NPM och dess betydelse för styrning av hemvård kan vara genom att både betrakta begreppet med hjälp av Webers teorier kring institutioner och byråkratier så som de beskrivs av (Lepsius, 2017).
Begreppet NPM i sig kan betraktas som en institution och även
hemvårdsverksamheternasom institutioner där NPM:s ideal och målsättningar praktiseras.
5.2.1 Vad är en institution?
En institution skulle kunna beskrivas som ”(...) en särskild process vars mål är att bilda en struktur åt sociala handlingar givna åt särskilda värden” (Lepsius, 2017, min
översättning). Att kunna definiera NPM som en institutionkan också bidra till att NPM kan beskrivas och problematiseras som en rationell institution. En av förutsättningarna för en institution är bland annat tillit till institutionens rationalitet och förmåga att just som tidigare beskrivits ”(...) bilda en struktur åt sociala handlingar med särskildavärden” (Lepsius, 2017). NPM har ju trots sin diffusa natur en rad olika rationella ideal och definierade målsättningar som beskrivs närmare under avsnittet ”definitioner av centrala begrepp”.
5.2.2 Utvecklingen av rationalitetskriterier
Ett exempel på en institution kan vara att utforma handlingar inom ramarna för densom skall följa legitima vägledande principer som kan betraktas som ”rationella” i sig. Ett sådant exempel kan vara vinstmaximeringsprincipen där det kan anses irrationellt att inte sträva mot ett vinstmål i ett marknadssammanhang (Lepsius, 2017). En tänkt situation för vinstmaximeringsprincipen är en där förhållanden mellan utgifter och vinster ger upphov till beteenden som kan anses vara rationella eller irrationella.
I offentliga och privata hemvårdssammanhang kan det vara att hålla utgifterna nere och en budget i balans med hjälp av olika åtgärder. Det skulle kunna vara att minska
sjuktalen bland personalen som ofta kostar verksamheten pengar genom någon form av lämplig insats. Det skulle också kunna vara att kontrollera arbetsgången på en institution som en hemvårdsverksamhet genom någon typ av tidsstyrande program eller app som hemvårdspersonal måste förhålla sig till, för att öka ”effektiviteten”. Dessa handlingar kan betraktas som kriterier som är rationella för en institution.
5.2.3 Institutionsteori, sammanfattning
Sammanfattningsvis så kan bildningen av institutioner sägas bli legitimerad genom deras relationer till värderingar och vägledande principer som de gör anspråk på att förverkliga (Lepsius, 2017).
Institutionen som sådan bibehåller sin förmåga till beteendereglering och styrning genom dess nivå av sanktionsmakt, förmåga att upprätthålla beteenden hos aktörerna som verkar inom den (Lepsius, 2017)
.
En relevant typ av ”sanktionsmakt” för styrning av hemvården i enlighet med NPM-ideal skulle vara genom att försöka ”effektivisera” arbetet. Det skulle kunna vara med hjälp av förutbestämda arbetsscheman (utom personalens kontroll) eller med hjälp av appar som begränsar personalens handlingsutrymme.5.3.1Isomorfism
Att analysera de resultat som finns en den undersökta med hjälp av begreppet
isomorfism skulle kunna ge en mera nyanserad bild av det stora inflytande som NPM haft
på hemvårdens styrning i Sverige.Det kan belysa svårigheterna i att ”gå vidare” och anamma andra, nya styrformer som skulle kunna ge andra resultat än de negativa som de presenterade studierna visar på i den här uppsatsen.
Isomorfism kan beskrivas som en likriktningsprocess i en organisation som begränsar
dess handlingsförmåga att ändra sig i någon form men också att en organisation likriktas till att bli mer som andra organisationer inom samma fält (DiMaggio & Powell, 1983). Detta kan bidra till att institutioner eller organisationer blir svåra att förändra till det bättre och är ett sätt att beskriva ”trögheten” i organisationer som NPM-förespråkare ansåg att NPM-influerad styrning skulle råda bot på (Pollitt, 2003, 2011). Isomorfism kan också kopplas till den beskrivning av likriktningen av styrningen av svensk offentlig sektor som Hasselbladh (2008) gör. Det finns exempel på hur isomorfism kan ge upphov till paradoxala effekter där en likriktning av verksamheten inte ger upphov till avsedda konsekvenser, som att ha en mera enhetligt styrd och stabil verksamhet utan att den blir mer fragmenterad och kaotisk.
Det finns tre mekanismer inom begreppet isomorfism. De kan beskrivas som coerciv
isomorfism, mimetisk isomorfism och normativ isomorfism (DiMaggio&Powell, 1983). 5.3.2Coercivisomorfism
Coerciv isomorfism kan beskrivas som en form av brist på förändring eller likriktning av en organisation eller institution som kan härledas till politisk inflytelsemakt där
organisationen utsätts för formell eller informell påtryckning infrån eller utifrån (DiMaggio & Powell, 1983). Det kan vara i form av politisk makt från en socialnämnd gällande styrningen av en hemvårdsverksamhet som är offentligt ägd och finansierad, exempelvis.
5.3.3 Mimetisk isomorfism
Begreppet syftar till en institution eller organisations respons till en osäkerhet om hur den bör styras på bästa möjliga vis (DiMaggio & Powell, 1983). Ett exempel kan vara att en organisation har en bristfällig ledning och nyttjar principer som förefaller fungera i en liknande organisation vilket bidrar till att den ”härmande” (mimetiska) responsen
hos organisationen likriktas och blir som organisationen den härmar, med samma problematiska resultat.
5.3.4 Normativ isomorfism
Normativ isomorfism kan syfta till en professionalisering av en organisation där vissa typer av normativa strukturer uppstår för hur aktörerna (de professionella) bör uppföra sig och följa uppställda normer inom organisationen (DiMaggio & Powell, 1983). Det kan vara att det uppstår konflikter mellan de aktörer som tillhör en organisation och de gängse uppfattningarna om vad deras profession skall göra och bör ha för roll i organisationen (DiMaggio & Powell, 1983). Detta kan ha positiva konsekvenser för organisationen där de individer som anställs i enlighet med organisationens uppställda normer bidrar till en uniform organisation som handlar likartat. Men det kan också innebära att organisationens normer förstärker beteenden hos aktörerna som verkar inom den som inte leder organisationen vidare mot nya mål som är uppställda för den av ansvarig ledning (DiMaggio & Powell, 1983). Det kan då sägas att organisationens
normativa isomorfism hämmar några nya styrformer eller mål för organisationen. 6. Forskningsmetod
Metoden för en systematiskt utförd forskningsöversikt kan bestå av fyra områden: en sökning efter data och dess genomförande, bedömning av resultaten, syntes och analys av dessa (Booth, Papaioannou, Sutton, 2016). En systematisk ansats är nödvändig vid datainsamling där sökning av litteratur, forskningsartiklar och övriga källor skall kunna replikeras (Booth et al., 2016). Den teoretiska utgångspunkten för den här
forskningsöversikten är en hermeneutisk ansats. I en sådan finns ett
beroendeförhållande mellan förståelsen av ett meningsfullt fenomen och dess
kontext(Andersson, 2014). Väsentligt för ett hermeneutiskt perspektiv är att kunskap som förstås via den är kontextberoende och förståelsen av det studerade fenomenets delar kan endast erhållas genom att studera relationen mellan dess helhet och delarna (Andersson, 2014).
En hermeneutisk, tolkande ansats var nödvändig för att kunna dra slutsatser och göra analyser som är relevanta för den här studiens syfte och frågeställningar. Detta för att källmaterialet rörande NPM som styrform är så pass omfattande och än mer
källmaterialet om ämnet NPM i allmänhet.
Enligt aktuell forskning så finns det också svårigheter med att klart avgränsa begreppet NPM där betydelsen så som den definierades av Hood (1991) har kommit att bli
fragmenterad och omtolkad (Funck & Karlsson, 2019). Detta motiverar särskilt en tolkande ansats för att kunna studera NPM som ett meningsfullt fenomen som den här forskningsöversikten kommer att visa längre fram har haft mycket tydliga konsekvenser för styrningen av hemvård i Sverige.
Det går också att formulera motargument i form de som Andersson (2014) anför att en hermeneutisk ansats till skillnad från en positivistisk sådan inte söker en lagbundenhet i
det som studeras utan att närma sig det studerade och erhålla en förståelse i en så kallad ”förståelsehorisont” (Andersson, 2014).
I denna existerar ingen dualism mellan att förstå eller ej, utan det är en gradvis växande process. Med detta åsyftar jag de olika utsagor som finns i den undersökta forskningen som utgår ifrån kvalitativa data som intervjuer med personal eller observationer av författarna. Mina avsikter har varit att förstå bättre materialet utifrån mina
frågeställningar och mina teoretiska utgångspunkter snarare än att hitta en lagbundenhet i de undersökta källorna.
6.1 Litteratursökning och urvalsmetod
Det systematiska sökningsarbetet av gamla forskningsöversikter, artiklar, rapporter och annan litteratur genomfördes under tidsperioden 2019-09 till 2020-01. De databaser som användes var: Social Services Abstracts, Google Scholar, PRIMO via Örebro universitets hemsida, DIVA samt Libris via Örebro universitetsbiblioteks hemsida. Följande sökord användes i samtliga databaser: New Public Management, New Public
Management AND ”home care”, New Public Management AND ”hemvård”, Hemvård AND ”styrning”, Hemvård AND ”styrformer”, home care AND "governance".
Litteraturunderlaget för forskningsöversiktens teoretiska referensram och bakgrund togs också fram genom att söka i Libris efter “New Public Management”, “Nyliberalism”, “Hemvård”, “Homecare” och “Marknadssyn”. Någon eller en kombination av alla de angivna begreppen användes i sökningarna. Syftet var att hitta relevant och tidsaktuell litteratur i ämnet som kunde ge en överskådlig bild av begreppen och deras relevans för forskningsöversiktens utgångspunkt, det vill säga betydelsen av ”New Public
Management-influerad” styrning för hemvården i Sverige.
En presentation av allt genomgånget relevant material presenteras i tablåform som ”tablå 1” på sidan 45. I tabellen presenteras År, titel, författare, typ av källa som artikel, bok eller avhandling men också studieområde, metod och slutsatser.
6.2 Inkluderings- och exkluderingskriterier
För att kunna besvara forskningsöversiktens syfte och frågeställningar så är det nödvändigt att inkluderingskriterier görs med relevanta avgränsningar i sökorden (Booth et al., 2016).Kriterierna för inkludering var att de källor som söktes var artiklar och rapporter som är ”peer-reviewed” eller på avancerad nivå i form av
doktorsavhandlingar. Ett annat inkluderingskriterium var att källorna skulle vara tidsaktuella och inte äldre än tio år och författade på svenska eller engelska.
Begreppet exkluderingskriterier syftar till de resultat som exkluderas från att användas i en studie (Booth et al., 2016). Källor i form av kandidatsuppsatser eller källor som inte var på svenska eller engelska exkluderades också, likaså källor som var äldre än tio år.
6.3 Validitet, generaliserbarhet och reliabilitet 6.3.1 Validitet
En av de viktigaste forskningskriterierna är validitet och det syftar till om de slutsatser som dragits från en undersökning hänger ihop eller ej. Begreppet i sig kan också delas in i bland annat intern validitet och extern validitet, oftast inom kvantitativ forskning
(Bryman, 2011).
Bryman (2011) menar att kvalitativ forskning ger utrymme för att problematisera kring användande av begreppen ”Validitet” inte på samma sätt som i kvantitativ forskning. Istället så skulle bland annat begrepp som ”trustworthiness” (trovärdighet, min övers.) och även överförbarhet (jämförbar med extern validitet), pålitlighet (jämför med reliabilitet)och konfirmering (jämför med objektivitet) vara mera lämpliga.
I den här forskningsöversikten så är det av vikt att alla relevanta studier som finns inkluderas som inte bara stödjer hypotesen/erna för studien för att ge en så rättvisande bild som möjligt med så hög validitet som möjligt.
6.3.2 Generaliserbarhet
Närbesläktat med validitetsbegreppet är nivån av generaliserbarhethos en studie, det vill säga möjligheten att överföra resultaten på en andra eller liknande kontexter som de som undersökts i en studie (Bryman, 2011; Booth et al., 2016). I den här
forskningsöversikten så är generaliserbarheten begränsad eftersom de slutsatser som dragits är främst om svensk (i ett par fall norsk hemvård) hemvård och de aspekter av NPM som påverkat styrningen av hemvård är olika från nation till nation men också mellan olika verksamheter i Sverige.
6.3.3 Reliabilitet
En förutsättning för reliabiliteten eller tillförlitligheten hos en studie som en forskningsöversikt är att datainsamlingsmetoden redovisas för läsaren på ett
strukturerat, tydligt och överskådligt vis för att studien skall kunna replikeras (Bryman, 2011; Booth et al., 2016). Eftersom den här studien inte utgår ifrån en kvantitativ ansats utan en tolkande så går det att ifrågasätta den utifrån ett positivistiskt perspektiv, där en inneboende konflikt finns mellan en positivistiskt lagd syn på vetenskap och den som finns inom hermeneutiska, tolkande ansatser som är vanliga inom så kallade
”socialvetenskaper” som Andersson (2014) beskriver.
6.4 Sammanställning och tillvägagångssätt vid analys av källmaterial
När sökningar efter relevant källmaterial genomförts så översattes och sammanställdes studierna i form av en tabell för att kunna möjliggöra en tematisk analys av nyckelfynden i varje studie som var relevanta för den här forskningsöversiktens syfte och
Efter att respektive tema identifierats så gjordes en analys utifrån de teoretiska
utgångspunkterna och de relevanta definierade begreppen i syfte att kunna bidra till en djupare förståelse av hur NPM påverkat styrningen av svensk hemvård enligt aktuell forskning.
6.5 Källkritik
I den här forskningsöversikten så var samtliga rapporter och vetenskapliga studier som valdes peer-reviewed. Att en studie skall få räknas som “peer-reviewed” eller
“referentgranskad” innebär eller kan innebära att en studie granskas av oberoende forskare inom samma ämnesområde som kan vara anonyma. Alla studier som valts ut i den här uppsatsen har genomgått någon sådan form av referentgranskning.
Som tidigare nämnts så är volymen på forskningsmaterialet gällande ämnet ”New Public Management” eller ”New Public Management” och ”offentliga förvaltningar” enorm. Däremot så är en del av de rapporter och studier som kritiskt granskat hur NPM
påverkat hemvårdens styrning i Sverige i förhållande till den här forskningsöversiktens syfte och frågeställningar färre och något ålderstigna. Den kritik som framförts mot NPM som styrform inom offentlig förvaltning och hemvård är fortfarande högst relevant och det finns all anledning att fortsätta studierna av det här området.
6.6 Forskningsetiska överväganden
Vetenskapsrådets (2017) föreskrifter och riktlinjer för vad som kan betraktas som “god forskningssed i enlighet med gällande lagstiftning där också “Lag (2019:504) om ansvar för god forskningssed och prövning av oredlighet i forskning” som träder i kraft
2020-01-01 ingår (SFS nr 2019:504).
I Vetenskapsrådets riktlinjer för god forskningssed så sammanfattas riktlinjerna och informationen om god forskningssed med följande åtta punkter:
1)Du ska tala sanning om din forskning.
2)Du ska medvetet granska och redovisa utgångspunkterna för dina studier. 3)Du ska öppet redovisa metoder och resultat.
4)Du ska öppet redovisa kommersiella intressen och andra bindningar. 5)Du ska inte stjäla forskningsresultat från andra.
6)Du ska hålla god ordning i din forskning, bland annat genom dokumentation och arkivering.
7)Du ska sträva efter att bedriva din forskning utan att skada människor, djur eller miljö. 8)Du ska vara rättvis i din bedömning av andras forskning (Vetenskapsrådet, 2017, s.8-9).
En av insikterna relaterade till forskningsetiska överväganden under arbetet med den här forskningsöversikten var den till största delen negativa värdering av NPM som styrform för bland annat hemvård, som återkom i det undersökta källmaterialet.
Det var inte svårt att hitta några typer av källor som kritiserade många aspekter av NPM och de beskrivna negativa konsekvenser som forskningen dragit slutsatser kring för bland annat hemvård och offentliga förvaltningar.
Detta kan jämföras mot källor som menar att NPM som styrfilosofi på ett positivt sätt kan ha bidragit till att offentliga förvaltningar. Exempelvis att styrningen av offentliga förvaltningar som influerats av NPM blivit mera kostnads- och resursmedvetna (Pollitt, 2003).
Att tala sanning om sin forskning är självfallet en av de viktigaste utgångspunkterna för god forskningssed. Detta blev särskilt angeläget under mina studier av det omfattande relevanta materialet i form av artiklar, rapporter och övrig litteratur. Men som tidigare nämnts så är en övervägande mängd av slutsatser från aktuell forskning negativa gällande de konsekvenser som NPM-influerad styrning haft och dess betydelse för de sammanhang som frågeställningarna i föreliggande forskningsöversikt berör.
Mina egna erfarenheter av NPM-influerad styrning som anges tidigare under
”förförståelse”-avsnittet tjänade också som en påminnelse om vikten av att förhålla sig objektiv till det studerade materialet och att som Vetenskapsrådets riktlinjer uttrycker att vara rättvis i min bedömning av andras forskning (Vetenskapsrådet, 2017). Det var en insikt som jag var tvungen att påminna mig själv om när det gällde att söka efter forskning att undersöka.
En lösning på mina egna förutfattade meningar var att vara stringent med vilka söktermer jag använde, att göra sökningar som sökte konsekvenser av NPM-influerad styrning och att inte gå vilse i så kallad confirmation bias. Jag försökte också vara
objektiv i min läsning av litteratur, artiklar och så vidare för att studera konsekvenserna av NPM-influerad som en objektiv faktor isig som inte behövde vara negativ,
nödvändigtvis.
7. Resultat och analys
I detta avsnitt så presenteras de slutsatser som framkommit vid en tematisk analys av den undersökta forskningen (Se bilaga Tablå 1) som är relevant i förhållande till frågeställningarna och syftet med den här forskningsöversikten. De teman som
identifierades var konsekvenser för arbetsvillkoren för personal i hemvården vars styrning
är influerad av NPM,vilka metoder används för att uppnå de mål som existerar inom NPM som styrform,ochhur upplevervårdtagare hemvård som influerats av NPM-styrning.
Vidare så presenteras också en analys med hjälp de tidigare redovisade teoretiska utgångspunkterna som finns under avsnitt 5, ”teoretiska utgångspunkter” och rör begreppen ”neo-weberiansk stat” och ”institutionsteori”, New Public Management och isomorfism. En kortfattad genomgång av samtliga studier som det här avsnittet utgått ifrån finns i bilagan ”tabell 1”. I avsnittet inkluderas också en ny bok av Wolmesjö et al., (2021) om ”Framtidens välfärd” och som inte ingår i primärstudierna som undersökts, detta på grund av den är så pass ny.
7.1 NPM:s konsekvenser för hemvårdspersonalens arbetsvillkor
Flertalet rapporter, artiklar och studier visar på att NPM har en influens på
arbetsvillkoren för personal inom hemvården som kan sägas vara positiv och negativ sett ur flera aspekter. Forskning visar på attstudierna mestadels varit negativa. Här redovisas de som två underteman, valfrihet och handlingsutrymme:
7.1.2
Betydelsen av ”valfrihet” för hemvårdspersonalens arbetsvillkorI en studie så undersöktes den påverkan som en marknadssyn på styrning haft för arbetsvillkoren för hemvårdspersonal i tre större mellansvenska storstadskommuner, Linköping, Uppsala och Örebro (Thörnqvist, 2012). Resultatet från studien visar på en rad olika negativa konsekvenser för hemvårdspersonalens arbetsvillkor där
valfrihetssystem med utgångspunkt i LOV införts i varierande grader i de respektive kommunerna.
Kommunerna i sig hade olika nivåer av erfarenhet av konkurrensutsättning och
valfrihetssystem (Thörnqvist, 2012). Syftet med införandet av LOV var bland annat att öka incitamentet för att personalen skulle vara längre ute hos vårdtagarna inom ramarna för den tid som beviljats av ansvarig biståndshandläggare (Thörnqvist, 2012).
Det bör nämnas att arbetsvillkoren för hemvårdspersonalen påverkas redan potentiellt negativt av en rad andra faktorer som ingår i arbetet (Thörnqvist, 2012). Det är
omständigheter som inte kan sägas vara relaterade till NPM, utan en situation där arbetsförhållandena redan är ogynnsamma och utsatta i olika former som stress, underbemanning och vårdtagare med allt mer komplicerade vårdbehov (Thörnqvist, 2012).Dessa faktorer har sin grund i bland annat att vårdtagarna i ökande grad är dementa eller har andra psykiska sjukdomar eller missbruksproblem (Thörnqvist, 2012). Flera faktorer som ytterligare försvårar arbetet är personalens relativt höga medelålder (45 år) där risken för belastningsskador i arbetet också ökar (Thörnqvist, 2012).
En av hörnstenarna i en nyliberal syn på skattefinansierade välfärdstjänster och
NPM-influerad styrning är betoningen på betydelsen av ”valfrihet” på en tänkt marknad för välfärdstjänster (SOU 2008:962). Ett valfrihetssystem som införts visade sig inte infria de ambitioner som avsetts för hemvårdsverksamheterna som undersökts i den aktuella forskningen om styrning av hemvård. Ett relevant exempel på detta är att när hemvårdspersonalen endast “fick betalt” för den tid som spenderades hos vårdtagaren på plats så blev personalen stressad över att hinna iväg till varje vårdtagare så snabbt som möjligt (Thörnqvist, 2012).
Detta kan betraktas som ett exempel på konflikter mellan olika rationaliteter inom en institution som Lepsius (2017) beskriver. Den första rör NPM-liknande styrmetoder som skall göra hemvården mera ”effektiv” men till priset att arbetet blir påskyndat och att personalen utsätts för risker i form av stress.
Vidare så blev situationen än mer stressfylld av att personalens vardag i arbetet blivit alltmer detaljplanerad och det var utom deras kontroll att själva planera insatserna hos vårdtagarna (Thörnqvist, 2012).
Denna problematik kan sägas vara ett exempel på en paradoxal situation där
handlingskontexten är mycket specifik och enligt Lepsius (2017) bör då den vägledande principen stärkas av en tydligt definierad handlingskontext som den med förutbestämda arbetsscheman och detaljplanerade arbetsdagar. Men problemen som uppstår av de komplexa behov och oförutsedda situationer som ofta uppstår i hemvårdsarbetet bidrar till att personalens tilltro till en institution somutgår ifrån NPM-liknande styrformer försvagas (Thörnqvist, 2012).
Fler exempel på den negativa påverkan som NPM-influerad styrning haft för
hemvårdspersonalens arbetsvillkor kan återfinnas i en norsk studie där patient- och vårdgivarrelationen undersökts och vad NPM-influerad styrning av verksamheterna haft för betydelse för denna och sjuksköterskornas arbetsvillkor i den norska hemvården (Strandås et al., 2018). Studien visar också på liknande slutsatser nästan tio år efter den påverkan som NPM-influerad styrning haft på hemvårdspersonalens arbetsvillkor enligt Thörnqvist (2012).
7.1.3 NPM-reformer och konsekvenserna av dessa för personalens handlingsutrymme
Praktiseringen av NPM-baserade reformer har bidragit till en förhöjd arbetstakt med ökad stress för personalen och mindre tid över till att etablera och skapa en meningsfull relation till patienterna (Thörnquist, 2012 ; Strandås et al., 2018). Studien visar också på ett begränsat handlingsutrymme för sjuksköterskorna där många av insatserna för patienterna är baserade på tidsschabloner för att i sin tur beräkna kostnaderna för de utförda arbetsuppgifterna (Strandås et al., 2018). Den NPM-influerade styrningen av hemvårdsverksamheten riskerar också att reducera ned personalens makt över sina arbetsvillkor till att utföra detaljplanerade arbetsuppgifter utom deras kontroll. Detta är också något som kan kännas igen i slutsatserna från Thörnqvists (2012) studie. Det är en situation där tidsmätning och förutbestämda arbetsuppgifter sker utanför
personalens kontroll.
Vidare så visar undersökt forskning också att NPM-influerade styrformer har negativa konsekvenser för sjuksköterskornas professionella handlingsutrymme men också för kvalitén på deras relation till vårdtagarna (Strandås et al., 2018).
Andra konsekvenser av en NPM-influerad styrning av hemvårdens arbetsvillkor är att personalen tar till informella strategier för att kunna hantera den tidspress som uppstår vid hänsyn till de restider (mellan vårdtagare) som inte ingår i vad verksamheten får betalt för (Thörnqvist, 2012). Dessa informella strategier kan sägas vara ett försök till att överbrygga de svårigheter som en mera stringent tidsplanering kan innebära för
