Kort om kvalitetsarbetet i barn-

I delbetänkandet redogör utredningen för det kvalitetsarbete som sker inom mödrahälsovården. I regionerna finns centrala mödrahälso-vårdsenheter där mödrahälsovårdsöverläkare och samordningsbarn-morska ingår. Dessa ska utveckla mödrahälsovårdens verksamhets-områden, utarbeta vårdprogram, genomföra fortbildningsinsatser och förankra ny kunskap i verksamheten. Till uppdraget hör även kvali-tetsuppföljning inom upptagningsområdet. De regionala mödrahälso-vårdsenheterna har varit viktiga för utvecklingen av och förvaltandet av mödrahälsovårdens uppdrag liksom för implementering av mödra-hälsovårdens hälsovårdsprogram. Många centrala mödrahälsovårds-enheter har psykolog och socionom knuten till verksamheten som utvecklings- och fortbildningsresurs. I vissa fall finns också en refe-rensgrupp med representanter för primärvård, kvinnoklinik och andra instanser, beroende på den lokala organisationen, där vårdutveckling diskuteras.⁴⁹ Det nationella kvalitetsregistret Graviditetsregistret

sam-47 Folkhälsomyndigheten, Kartläggning av datakällor, indikatorer och index för uppföljning av små barns hälsa och barnhälsovård. Kartläggning inom uppdraget ”Följa och stödja överenskom-melsen om ökad tillgänglighet i barnhälsovården” (2020).

48 SOU 2021:34, s. 251.

49 Intressegruppen för mödrahälsovård inom SFOG, samordningsbarnmorskorna inom SBF i samarbete med psykologer för mödrahälsovård och barnhälsovård, Mödrahälsovård Sexuell och Reproduktiv Hälsa. Rapport nr 76 (Publicerad 2008 uppdaterad webbversion 2016).

lar och behandlar information hela vägen från tidig graviditet till och med ett par månader efter förlossningen, exempelvis ultraljud, sjuk-domshistoria och information om barnets hälsa. Uppgifter från regist-ret sammanställs i Graviditetsregistregist-rets årsrapporter och ger under-lag för nationellt, regionalt och lokalt kvalitetsarbete. Registerdata ger exempelvis information om dels insatser under graviditeten, levnads-vanor och erfarenhet av våldsutsatthet, dels faktorer gällande barnet som vikt, mående vid födseln och om amning vid 4 veckors ålder.⁵⁰

Enligt information från företrädare för Nätverket för samordnings-barnmorskor framkommer att Nätverket för samordningsbarnmor-skor, mödrahälsovårdsöverläkare och psykologer för mödrahälsovård samlas på årliga konferenser. Aktuella frågor för kvalitetsarbete natio-nellt och regionalt diskuteras och gemensamma initiativ tas, ett aktu-ellt exempel är utvecklingsarbete gällande strategier och struktur för föräldrastöd i grupp och individuellt. Ett ytterligare pågående kvalitets-säkringsarbete är att verka för ett nationellt styrdokument för mödra-hälsovårdens uppdrag samt en handbok i likhet med barnmödra-hälsovårdens rikshandbok.

Kvalitetsarbete i barnhälsovården

I alla regioner finns en barnhälsovårdsöverläkare och en sjuksköterska som arbetar som vårdutvecklare. Ofta tillhör de en central barnhälso-vårdsenhet (CBHV-enhet), som ansvarar för att följa upp och utveckla barnhälsovårdens verksamhet. Många centrala barnhälsovårdsenheter har fler professioner inom barnhälsovården knutna till verksamheten som och fortbildningsresurs. De regionala utvecklings-enheterna för barnhälsovård har varit och är viktiga för utvecklingen av och förvaltandet av barnhälsovårdens uppdrag och innehåll, lik-som för utveckling och implementering av det nationella barnhälso-vårdsprogrammet. Kvalitetsuppföljningen och förbättringsarbetet baseras på lokalt, regionalt och nationellt insamlad kunskap om verk-samheten inom svensk barnhälsovård och drivs sedan länge av de regionala utvecklingsenheterna för barnhälsovård runt om i landet.

Därutöver finns kvalitetsregistret Svenska Barnhälsovårdsregistret,

50 Graviditetsregistret, Välkommen till Graviditetsregistret, u.å.,

www.medscinet.com/gr/default.aspx (hämtad 2021-05-29) och Graviditetsregistret, Dokumentarkiv, u.å., www.medscinet.com/gr/dokumentarkiv.aspx (hämtad 2021-05-29).

BHVQ, som följer täckningsgraden i den svenska barnhälsovården och utgör en grund för kontinuerlig kvalitetsförbättring.⁵¹

Professionen bildade en gemensam organisation för kunskapsin-samling, kvalitetsuppföljning och kvalitetsförbättring inom barnhälso-vården nationellt, i samband med att Vägledning för barnhälsobarnhälso-vården och det nationella barnhälsovårdprogrammet togs fram. I dialog med företrädare för barnhälsovården framkommer att i det fortsatta upp-följnings- och förbättringsarbetet finns etablerade nationella lingsgrupper (NUG) som har i uppdrag att följa och främja utveck-lingen inom olika kunskapsområden inom barnhälsovården. Exempel på områden är barn som far illa eller misstänks fara illa, föräldraskaps-stöd enskilt och i grupp, jämlikt föräldraskap, tillväxt, migration samt implementering av barnhälsovårdsprogrammet. Det finns ett samlande så kallat CBHV-råd, med av CBHV-enheterna utvalda professions-företrädare, som planerar årliga nationella konferenser och håller ihop NUG:s arbete. Nationellt görs det, efter överenskommelse mellan CBHV-enheterna, gemensamma satsningar på att följa indikatorer av-seende dels barns hälsa genom insamling av data gällande barns BMI vid 4 års ålder, dels verksamhet som antal orosanmälningar till och samverkansmöten med socialtjänsten samt uppföljning av implemen-tering av barnhälsovårdsprogrammet. Arbetet har nära koppling till kunskapsstyrningen genom den nationella arbetsgruppen för barn-hälsovård (NAG BHV).

Samtliga regioner följer, i olika omfattning, upp barnhälsovården utifrån ett antal indikatorer, flera har en direkt koppling till det natio-nella barnhälsovårdsprogrammet. Struktur-, process- och resultatindi-katorer, ofta kallade kvalitetsindikatorer eller hälsoindiresultatindi-katorer, används i uppföljningen. Barnavårdscentralerna rapporterar uppgifterna till den centrala barnhälsovårdsenheten, som analyserar och sammanställer rapporten. Uppgifterna hämtas från barnens journaler. Regionerna använder inte samma indikatorer och ibland använder de olika defi-nitioner, varför det inte är möjligt att göra jämförelser mellan regio-nerna, utan enbart mellan barnavårdscentraler inom en och samma region. Uppgifterna om amning och rökning rapporteras till Social-styrelsen som sammanställer nationell statistik. Insamlingar av övriga

51 Svenska Barnhälsovårdsregistret (BHVQ), Svenska Barnhälsovårdsregistret, BHVQ, u.å., http://bhvq.se/svenska-barnhalsovardsregistret-bhvq/ (hämtad 2021-04-09).

uppgifter är regionalt beslutade.⁵² Uppgifter gällande vaccinationer lämnas till Folkhälsomyndigheten.

Flera centrala barnhälsovårdsenheter sammanställer i olika omfatt-ning uppföljomfatt-ningen i årsrapporter, varav några delas nationellt. En mer omfattande årsrapport kan innehålla en kartläggning av ett antal indikatorer och andra verksamhetsmått, en fördjupad analys och en handlingsplan framåt.⁵³ Fokusområden när det gäller indikatorer i rapporterna kan se olika ut och någon nationell modell för struktur och innehåll finns inte. Ett exempel på årsrapport är Västra Götalands-regionens interaktiva årsrapport, Barnhälsovården i Västra Götaland, där rapporter från 2017 till 2020 finns samlade. Data relaterat till verk-samhet och barns hälsa på region-, kommun- och barnhälsovårdsnivå finns att tillgå som underlag för regionalt och lokalt kvalitetsarbete.⁵⁴

Kvalitetsarbete i elevhälsans medicinska insatser

I delbetänkandet beskriver utredningen att det finns brister i det systematiska elevhälsoarbetet. Skolinspektionens granskningar visar att elevhälsoarbetet inte alltid styrs med utgångspunkt från en tydlig strategi eller ingår i ett systematiskt utvecklingsarbete. Det saknas i vissa fall elevhälsoplaner eller annan dokumentation över elevhälsans verksamhet. Dessutom saknas nyckel- och processtal som kan ligga till grund för uppföljning av verksamhetens kvalitet. Skolor samlar vanligen in information om elevernas hälsotillstånd genom enkäter och hälsosamtal, men informationen ligger inte alltid till grund för planeringen av hälsofrämjande insatser på generell eller individuell nivå.⁵⁵ Det finns också exempel i Västra Götaland och Värmland på regionala och kommunala projekt där elevhälsodata aggregeras ut-ifrån standardiserade frågor.⁵⁶

52 Folkhälsomyndigheten, Kartläggning av datakällor, indikatorer och index för uppföljning av små barns hälsa och barnhälsovård. Kartläggning inom uppdraget ”Följa och stödja överenskom-melsen om ökad tillgänglighet i barnhälsovården” (2020).

53 Region Skåne, För jämlik mödra- och barnhälsovård i Skåne. En nulägesrapport och underlag för handling (2019) och Region Stockholm, Vårdgivarguiden, Årsrapport för Stockholm 2019 (2019).

54 Vårdgivarwebben, Västra Götalandsregionen, Interaktiv årsrapport Barnhälsovården i Västra Götaland, 2021,

https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZjFmOWMyYjgtNjZhYi00ZDY1LTlmNGMtZjUy N2NkYTlmNzBhIiwidCI6ImZjNjJhMjU1LTQyMjAtNDdlNC05YjVhLTQxOGVlZTMxZ GE1ZiIsImMiOjh9.

55 Skolinspektionen, Elevhälsa – Elevers behov och skolans insatser, kvalitetsgranskning rapport 2015:5 (2015).

56 Region Värmland, Elevhälsodatabsen – Elsa, 2019, www.regionvarmland.se/utveckling-tillvaxt/nya-perspektiv/barn-och-familj/elevhalsodatabasen-elsa/ (hämtad 2021-09-01).

Skolinspektionen lyfter fram att det är viktigt att följa upp de hälso-främjande och förebyggande insatserna i skolan och utvärdera insat-sernas effekter för elevernas hälsa. Elevernas utbildning omfattar även deras personliga utveckling, hälsa och välmående. Elevernas hälsa be-höver därför, på samma sätt som deras kunskapsresultat, få påverka skolans utvecklingsarbete. Skolinspektionen påpekar att det finns risk för att skolan inte uppmärksammar elever med eventuell tendens till att utveckla psykisk ohälsa i de fall där kunskapsresultaten är goda, om skolan bara följer skolresultat och inte inkluderar hälsa.⁵⁷ Om skolan och elevhälsan däremot har en systematiskt utformad plan för sina hälsofrämjande och förebyggande insatser, som omfattas av ett bredare perspektiv, finns större förutsättningar att i tid uppmärk-samma, och kunna initiera insatser till elever med eventuell ohälsa, oavsett kunskapsresultat.

Arbetet med att utveckla kvaliteten i elevhälsans medicinska in-satser sker i dag i första hand lokalt hos respektive skolhuvudman.

I detta ingår bland annat att utveckla lednings- och kvalitetssystem med system för egenkontroll och avvikelsehantering.

Skolsköterskornas riksförening och Skolläkarföreningen har sedan några år tillbaka arbetat med att utveckla kvalitetsmått för elevhälsans medicinska insatser. Kvalitetsmåtten ska ses som ett stöd för vård-givare, verksamhetschefer, skolläkare och skolsköterskor och bidra till en hög patientsäkerhet och ökad kvalitet med utgångspunkt från de krav som ställs i lagstiftningen.⁵⁸ Såvitt utredningen känner till finns i dag ingen uppföljning av hur verksamheterna arbetar med utgångs-punkt från dessa kvalitetsmått.

För att stödja utvecklingen av den hälso- och sjukvård som be-drivs i elevhälsans medicinska insatser finns även kvalitetsregistret EMQ, se beskrivning nedan under avsnitt 4.3.2. Registret har i dag en låg täckningsgrad, delvis på grund av att registret inte längre betraktas som ett nationellt kvalitetsregister och av den anledningen inte längre tilldelas ekonomiskt stöd inom ramen för överenskommelse mellan staten och SKR.

Det finns i dag inga formella nationella nätverk för kvalitetsutveck-ling av elevhälsans medicinska insatser på motsvarande sätt som det finns inom barnhälsovården. Däremot förekommer det, enligt

företrä-57 Skolinspektionen, Elevhälsa – Elevers behov och skolans insatser, kvalitetsgranskning rapport 2015:5 (2015).

58 Riksföreningen för skolsköterskor och Svenska skolläkarföreningen, Kvalitetsmått för elev-hälsans medicinska insatser (EMI) (2020).

dare för Skolsköterskornas riksförening, att skolsköterskorna träffas på regional nivå för att bland annat utbyta erfarenheter om frågor som rör likvärdighet och vårdens kvalitet. Utredningen har också fått information om att det finns ett nationellt nätverk för hälsosamtalet i skolan. Nätverket vänder sig till regionala alternativt kommunala före-trädare som arbetar med samordning av hälsosamtal i skolan på struk-turell nivå, samt Folkhälsomyndigheten och SKR. Nätverket syftar till att utbyta kunskap och erfarenheter mellan kommuner och regio-ner om utmaningar och identifiera behov av stöd inom området samt om rutiner, praxis, avtal och samverkansmodeller. Syftet är också att öka kunskapen om olika metoder för insamlande av regionala data och att utveckla arbetet med analys och omsättning av hälsodata.⁵⁹

Utredningen om elevers möjligheter att nå kunskapskraven (U 2017:07) har föreslagit att det ska vara obligatoriskt för skolans huvudmän att redovisa tillgång till skolläkare, skolsköterska, psyko-log och kurator på skolenhetsnivå.⁶⁰ Denna utredning bedömer att en sådan redovisning är nödvändigt men inte tillräckligt för att säker-ställa kvaliteten i den verksamhet bedrivs inom elevhälsans medicinska insatser.

Kvalitetsarbete i ungdomsmottagningarnas verksamhet

Enligt en kartläggning som SKR har genomfört om ungdomsmottag-ningarna behöver kvalitetsarbetet förbättras och en systematik i upp-följning och utvärdering av verksamheternas arbete skapas. Kvalitets-arbetet begränsas också av en varierande tillgång till kunskapscentrum och stödmaterial. Genom att ta fram kunskap kring effekter av olika arbetssätt och insatser, och förbättra möjligheten att dela kunskap mellan mottagningar finns en stor potential att kunna göra verksam-heterna mer ändamålsenliga. Tillgången till kunskapsstöd behöver öka liksom kunskapsutbytet mellan ungdomsmottagningar.⁶¹

Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ser behov av gemensamma kunskapsstöd för ungdomsmottagningarnas verksam-het och menar att regionerna bör överväga att ta fram kunskapsstöd

59 Nationellt nätverk för Hälsosamtalet i skolan, Nationellt nätverk för Hälsosamtalet i skolan – Avsiktsförklaring (2018)

60 SOU 2021:11 Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälso-arbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktionsnedsättning, s. 545 ff.

61 Sveriges Kommuner och Regioner, Ungdomsmottagningar och ungas sexuella hälsa (2020).

för ungdomsmottagningarnas verksamhet, inom ramen för den natio-nella strukturen för kunskapsstyrning och tillsammans med kom-munerna.⁶²

Det finns inget kvalitetsregister eller liknande för den hälso- och sjukvård som bedrivs på ungdomsmottagningar.

Kunskapsstyrningens roll i hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete Sveriges regioners nationella system för kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården har en viktig roll i hälso- och sjukvårdens kvalitets-utveckling.

I kunskapsstyrningens arbete ingår att utforma kunskapsstöd, upp-följning och analys och stöd till verksamhetsutveckling och ledarskap.

Kunskapsstyrning handlar om att använda bästa tillgängliga kunskap i varje patientmöte och att systematiskt utveckla, dela och omsätta ny kunskap. Uppföljning och analys är en central del av detta arbete.

Det behövs analyser utifrån jämlikhet, tillgänglighet och effektivitet, för att kunna följa hälso- och sjukvårdens utveckling och kvalitet, och för att fatta väl underbyggda beslut om utvecklingsbehov. Indikatorer för kvalitet och annan data för uppföljning behöver ständigt utvecklas och presenteras på ett tillgängligt sätt för att det ska vara möjligt.

Kunskapsstyrningen bidrar till att hälso- och sjukvården kan ta ett samlat grepp kring struktur i rapportering och analys av utveckling och kvalitet.⁶³

I inriktningen för överenskommelsen mellan staten och SKR om en sammanhållen, jämlik och säker vård, framgår att regionernas gemen-samma system för kunskapsstyrning och särskilt de nationella pro-gramområden som finns inom det systemet ska samverka med de natio-nella kvalitetsregistrens huvudmän och registerstyrgrupper. Nationatio-nella kvalitetsregister ska vara en integrerad del i den samlade kunskaps-styrningen och uppföljningen av svensk hälso- och sjukvård.⁶⁴

62 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Kostnadsfria preventivmedel till unga. En upp-följning av satsningen på kvinnors hälsa, rapport 2020:13 (2020).

63 Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, Uppföljning och analys, 2021,

https://kunskapsstyrningvard.se/uppfoljningochanalys.656.html (hämtad 2021-07-14).

64 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner om sammanhållen, jämlik och säker vård 2021.

PrimärvårdsKvalitet

PrimärvårdsKvalitet är ett nationellt system för kvalitetsdata inom primärvården. PrimärvårdsKvalitet lanserades 2016 och omfattar kvali-tetsindikatorer samt tekniska lösningar som gör det möjligt att auto-matiskt sammanställa kvalitetsdata om patienter, sjukdomsgrupper och verksamheten. Genom systemet kan verksamheterna följa sina resultat i syfte att analysera och utveckla verksamheten. I juni 2021 hade 19 av 21 regioner tillgång till data i PrimärvårdsKvalitet. Mödra-hälsovården och barnMödra-hälsovården ingår rent organisatoriskt i primär-vården, men i nuläget ingår inga indikatorer om blivande mödrars eller barns hälsa eller vård i PrimärvårdsKvalitet.⁶⁵

SKR samordnar och projektleder PrimärvårdsKvalitet i nära sam-arbete med några av primärvårdens professionsföreningar. Systemet finansieras gemensamt av regionerna.⁶⁶

Förslag om kvalitetsuppföljning från Utredningen om

sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) har föreslagit en ny lag om sammanhållen vård- och om-sorgsdokumentation och kvalitetsuppföljning. Den föreslagna lagen innebär bland annat att personuppgifter får lämnas ut för att behand-las för sådan kvalitetsuppföljning som är tillåten enligt den lagen, utan hinder av patientdatalagen och lagen om behandling av personupp-gifter inom socialtjänsten samt anknytande föreskrifter.⁶⁷

Med kvalitetsuppföljning enligt den föreslagna lagen avses upp-följning av kvaliteten på hälso- och sjukvård som en huvudman an-svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och insatser för äldre och personer med funktionsnedsättningar som en kommun eller region ansvarar för enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. I den

före-65 PrimärvårdsKvalitet, PrimärvårdsKvalitet – ett stöd för kvalitetsarbete i primärvården, 2021, http://primarvardskvalitet.skl.se/ (hämtad 2021-08-20), PrimärvårdsKvalitet, Anslutningsgrad, 2021, http://primarvardskvalitet.skl.se/omprimarvardskvalitet/anslutningsgrad.986.html (hämtad 2021-08-20) och PrimärvårdsKvalitet, Kvalitetsindikatorer, 2021,

http://primarvardskvalitet.skl.se/kvalitetsindikatorer.1091.html (hämtad 2021-08-20).

66 Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Primärvårdskvalitet, uppföljning, 2021, https://skr.se/skr/halsasjukvard/utvecklingavverksamhet/primarvardskvalitetuppfoljning.59 77.html (hämtad 2021-06-15).

67 SOU 2021:4 Informationsöverföring inom vård och omsorg: delbetänkande, s. 748–749.

slagna lagen preciseras förutsättningarna för kvalitetsuppföljning, bland annat är det bara fullmäktige i den ansvariga regionen eller kommu-nen som får besluta om sådan uppföljning.⁶⁸

Kvalitetsuppföljningen ska omfatta sådana åtgärder som på olika sätt syftar till och är ägnade att förbättra eller utveckla vården och omsorgen. Kvalitetsuppföljningar ska kunna göras med personupp-gifter från både vårdinstanser och omsorgsgivare, till exempel när det gäller vård- och omsorgsprocesser som involverar både hälso- och sjukvård och socialtjänstinsatser för äldre eller personer med funk-tionsnedsättningar. Kvalitetsuppföljning ska alltså kunna användas för att följa upp hälso- och sjukvård respektive socialtjänst som regio-nen eller kommuregio-nen ansvarar för, med hjälp av personuppgifter från andra vårdinstanser och omsorgsgivare. Ett typexempel är att en region kan använda kvalitetsuppföljning för att följa upp kostnader och resultat för insatser som utförs av privata vårdinstanser. Mot-svarande gäller inom socialtjänst, där en kommun kan följa upp insat-ser av privata utförare inom dess ansvarsområde. Ett annat tillämp-ningsområde för kvalitetsuppföljning är att följa upp vårdprocesser med flera vårdinstanser inblandade. Detta är något som enligt Ut-redningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) är svårare att göra med befintliga kvalitetsregister efter-som 7 kap. 9 § patientdatalagen bara ger vårdgivare möjlighet att ta del av de uppgifter vårdgivaren själv registrerat om sina patienter, men inte uppgifter som andra vårdgivare registrerat om samma patien-ter. Resultatet av bestämmelsen blir i praktiken att bara den som för kvalitetsregistret, men inte den ansvariga regionen eller kommunen, har möjlighet att använda kvalitetsregistret för att säkra och utveckla resultatet av den sammantagna vård som patienterna har fått.⁶⁹

Utredningen om sammanhållen information inom vård och om-sorg (S 2019:01) menar att bland annat ovanstående förutsättningar gör att förslaget om kvalitetsuppföljning har ett annat tillämpnings-område än det för kvalitetsregister. Skillnaden mellan kvalitetsregister och kvalitetsuppföljning beskrivs som att kvalitetsregister tillmötes-går professionens behov av uppgifter för analys, medan kvalitetsupp-följning kan användas av sjukvårdshuvudmannen för att genomföra mer allmänna analyser av kvalitet och kostnadseffektivitet. Kvalitets-uppföljning ska enligt Utredningen om sammanhållen information

68 SOU 2021:4, s. 334 och s. 503–504.

69 SOU 2021:4, s. 503–504 och s. 523–526.

inom vård och omsorg (S 2019:01) ses som en ytterligare möjlighet att, vid sidan av den existerande ordningen med kvalitetsregister, göra uppföljning av kvaliteten i hälso- och sjukvård och socialtjänst.⁷⁰

4.3.2 Kvalitetsregister syftar till att främja god kvalitet