Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH)

Enligt Jonssons m.fl. (2011) avhandling rekommenderas en konsumtion av värktabletter på max tio tabletter per månad och en restriktion på tio dagar per månad. Studien indikerar att hälften av de individer som upplever kronisk huvudvärk gör det till följd av en överkonsumtion av receptfria smärtstillande preparat. Detta innebär att ca 140 000 svenskar, eller 1,8 procent av befolkningen har problem med kronisk huvudvärk orsakad av överkonsumtion av smärtstillande läkemedel (Jonsson m.fl., 2011).

LÖH var mer frekvent bland kvinnor där 2,5 procent av gruppen uppgav symptom, jämfört med männen där 0,9 procent uppgav symtom. Diagnosen var vanligast i åldersspannet 40-49 år med en medianålder på 50,9 år. Datainsamlingen bestod av 44 300 telefonintervjuer år 2009-2010 där både kvinnor och män över femton år deltog (Jonsson. m.fl., 2011).

Tabell 3. Över medianålder vid intervju, olika stadier i sjukdomsförloppet samt dess fördelning.

Medelvärde av individernas ålder i stickprovet n=799 (190 män och 609 kvinnor) med LÖH, över 15 år.

* Konfidensintervall **Signifikant på en 0,01 signifikansnivå mellan könen Källa: (Jonsson. m.fl. , 2011)

28 KAPITEL 7 RESULTAT

7.1 Resultat av Chow test

Chow testens resultat av konsumtionsförändringar skiljde sig mellan de valda substanserna, där den statistiska säkerheten är varierande. För acetylsalicylsyra kunde F-testet förkasta nollhypotesen med en 95 procentig säkerhet(α=0,05) det första halvåret 2010. Resultatet indikerade därmed att det kan ha skett ett strukturellt brott i konsumtionen för substansen. Däremot kan det inte konstateras eftersom de underliggande parametrarna inte är signifikanta vid uppsatta nivåer (ρ=0,1) i T-testet.

Alla parametrar i de olika regressionerna är signifikanta förutom den laggade variabeln vid regressionen för observation 1-10. Vilket kan bero på en sådan kort tidsserie.

Konsumtionen av acetylsalicylsyra har minskat sedan första halvåret 2009 med 2,1 procent.

Vid undersökningen av substansen paracetamol visade F-testet att nollhypotesen kan förkastas med en sannolikhet på 95 procent (α=0,05). Därmed indikerar F-testet att det har skett ett strukturellt brott för paracetamol andra halvåret 2009. Dock visade sig vissa parametrar i regressionen vid alla observationerna inte vara signifikanta på en tio procentig (ρ=0,1) signifikansnivå. Undersökningen visade dock att det har skett en minskning i konsumtionen av paracetamol med 6,7 procent efter reformen.

För substansen ibuprofen visade det sig att försäljningen haft en mer kontinuerlig och statisk utveckling än de andra substanserna. Det visade sig att försäljningen av ibuprofen i har ökat med cirka 1,6 miljoner dygnsdoser per år, eller 19,8 procent totalt.

Chow testen visade att det har skett ett strukturellt brott i konsumtionen andra halvåret 2009 och att nollhypotesen kunde förkastas med en säkerhet på 95 procent (α=0,05). De underliggande parametrarna var signifikanta vid en 10 procentig signifikansnivå (ρ=0,1). Därmed kan det konstateras att det har skett ett strukturellt brott i konsumtionen för ibuprofen andra halvåret 2009.

29

Efter enskilda Chow test för varje substans undersöktes det om det hade funnits ett övergripande strukturellt brott i konsumtionen för alla substanserna tillsammans. Enligt utförda regressioner och Chow test visade det sig att det fanns ett strukturellt brott för samtliga substanser första halvåret 2010. Det strukturella brottet hade en säkerhet på 95 procent (α=0,05) och alla parametrar i regressionerna är signifikanta vid en 10 procentig signifikansnivå (ρ=0,1). Därmed kan det konstateras att det har skett ett övergripande strukturellt brott i total konsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel första halvåret 2010. Vid utförandet av Chow testen fanns det indikationer att det strukturella brottet kunde ha inträffat vid andra tidpunkter, men där resultatet visade lägre F-värden och icke signifikanta parametrar. Hur Chow testen har utförts kan ses i bilaga 1 ”Mall av Chow test”.

Tabell 4. F-kritiskt värde, som jämförs mot uträknat F-värde från Chow testen F-kritiskt värde α=0,1 Paracetamol Ibuprofen Acetylsalicylsyra

F(2,12) 2,8068 11,47* 22,69* 28,95*

* Signifikant på 10 procent

Tabell 5. T-kritiskt värde, som jämförs mot uträknat t-värde i regressionerna T(k,d.f⁷)=|t| ρ=0,1 Paracetamol Ibuprofen Acetylsalicylsyra

T(2,4) 2,132 1,726**

T(2,5) 2,015 – 0,946** 4,379*

T(2,7) 1,894 1,639** 2,100*

T(2,8) 1,860 – 0,678**

T(2,14) 1,761 0,570** 4,262* 1,574**

* Signifikant på 10 procent. ** Inte signifikant på 10 procent.

7 D.f= Degrees of freedom (N-1) där N=urvalsstorlek.

30 KAPITEL 8 DISKUSSION

I detta kapitel diskuteras resultat och slutsatser dras mellan empiri och teori. Kapitlet avslutas med rekommendationer till framtida forskningsfrågor på området.

8.1 Diskussion

Förstudien påvisade att reformen till stor del fått de effekter regeringen eftersträvande.

Konkurrensen ökade med 29 apoteksaktörer och de 5685 nya återförsäljarna ökade tätheten av försäljningsplatser till en per 1373 invånare från tidigare en på 10 000. Den ökade tillgängligheten av receptfria smärtstillande läkemedel har förkortat både restiden och resekostnaderna till återförsäljare avsevärt. Avregleringen resulterade även i längre öppettider. Dessa effekter ligger i linje med följderna av en liknande reform som infördes i Norge 2003. Rudholm (2008) fann att tillgängligheten i Norge ökade med cirka 41 procent medan denna studie visar en ökning på 37,14 procent i Sverige. I likhet med Rudholms (2008) resultat visar förstudien att ökningen i Sverige skedde främst i tätbefolkade områden.

Konkurrensmålen anses vara uppnådda, då alla återförsäljare har möjlighet att förse kunder med homogena produkter. Det råder även fullständig konkurrens och ingen ensam aktör kan marginellt förändra den rådande prisbilden. Även information om marknaden och dess aktörer kan tillhandahållas från Apotekens Service AB och Sveriges Apoteksförening. Däremot anses inte kriteriet om icke existerande in- och utträdesbarriärer vara helt uppfyllt. Små barriärer finns i form av årliga avgifter till kommun och Läkemedelsverket, vilket regeringen påpekar är nödvändigt för att kunna upprätthålla en kontroll av varje verksamhet.

Den övergripande prispressen av receptfria smärtstillande läkemedel har uteblivit, i motsats till vad regeringen tillsammans med konkurrensverket förutspådde i sina tidigare studier. De faktiska utfallen av prisförändringarna är dock i linje med den

31

ekonomiska teorin eftersom det existerade en prispress inom monopolet. Det kan troligtvis förklaras av att Apoteket AB inte haft vinstmaximering i fokus då de var monopolinnehavare. Det statliga monopolet hade snarare som huvudsyfte att hålla läkemedelspriserna på en stabil nivå och sköta distributionen på ett funktionellt och säkert sätt. Att de som enda distributör har haft en stark position vid prisförhandlingar vid inköp kan vara en bidragande faktor till att de lyckades hålla priserna nere.

Utfallet med en utebliven prispress och ökad tillgänglighet påminner om effekterna av den norska avregleringen. Enligt tidigare studier var detta något som även kunde förväntas i Sverige. Rudholm (2008) påpekar i sin studie att en den uteblivna prispressen i Norge förklaras av att ökade tillgängligheten och servicen används som konkurrensmedel. Detta tror vi är en rimlig förklaring som även kan appliceras på den svenska avregleringen. Detta är även i linje med Ahlsten och Törngren (2009), som ansåg att ökad tillgänglighet och utökad service sker på bekostnad av högre priser.

Prispress och ökad tillgänglighet ansågs av dessa inte förenligt eftersom utökad service leder till ökade kostnader.

Undersökningen av konsumtionsförändringar visade strukturella brott i konsumtionen vid testen för acetylsalicylsyra och paracetamol. Men eftersom vissa parametrar inte uppfyllde den förutbestämda signifikantnivån innebär det att dessa resultat kan vara missvisande. Författarna har därför inte dragit vidare slutsatser angående dessa strukturella brott. En anledning till resultatet kan bero på användningen av en kort tidserie och att resultaten kunde ha varit annorlunda vid användning av en längre tidsserie. Undersökningen visade att konsumtionen för dessa två substanser har minskat efter reformen. Konsumtionen för acetylsalicylsyra har minskat med 2,1 procent och paracetamol med 6,7 procent.

Däremot kan det fastställas att det har skett ett strukturellt brott i konsumtionen av ibuprofen andra halvåret 2009, samt att konsumtionen i DDD har ökat med 19,8 procent sedan reformen infördes.

För den totala konsumtionen av de undersökta substanserna kan det fastställas att det har skett ett strukturellt brott första halvåret 2010. Anledningen att strukturella brottet inte skedde direkt då reformen trädde i kraft kan bero på att det tog tid för marknaden att omstruktureras. Detta ger en indikation att de strukturella brotten borde ligga runt kvartal fyra 2009 och kvartal ett 2010.

32

Det kan vara intressant att påpeka att konsumtionen har stigit för ibuprofen simultant med en prisökning. Det kan delvis förklaras av att effekten av ökad lättillgänglighet av smärtstillande preparat har varit större än prisökningen hos konsumenterna. Att konsumtionen går upp när det blir en konkurrerande marknaden är i linje med ekonomisk teori, samt att priserna ska gå upp när Apoteket AB haft en medveten prispress på monopol marknaden.

Med resultaten som tyder på en mer konkurrensbaserad marknad har regeringen uppnått de eftersträvade målet, förutom en övergripande prispress. Men reformen har även en baksida eftersom den ökade konsumtionen kan leda till en försämrad allmänhälsa.

Tidigare studier indikerar att en överkonsumtion kan leda till ett beroende av smärtstillande läkemedel och till kronisk huvudvärk. Irestedt m.fl. (2005) indikerade att individer i riskzon för beroende har ökat bland tonårstjejer. Det har uppstått ett beteendemönster där tidigare obetydliga symptom nu behandlas med receptfria smärtstillande preparat. Överkonsumtionen genererar nya hälsorisker i form av kronisk huvudvärk, leverskador, njursvikt, trötthet, ledvärk med mera. I dagsläget har nästan 2 av 100 svenskar kronisk huvudvärk kopplat till överkonsumtion av smärtstillande läkemedel, som påvisats i tidigare studier. En relevant slutsats är att dessa problem troligtvis kommer att öka i samband med konsumtionsökningen, vilket innebär ett betydande problem för folkhälsan i Sverige.

Ett positivt tecken är att konsumtionen av paracetamol inte har ökat. Detta är relevant eftersom paracetamol historiskt varit det receptfria läkemedel som överdoserats mest frekvent. Irestedt m.fl. (2005) visade att allvarliga förgiftningar med tydliga leverskador orsakades av preparat som innehöll paracetamol.

Författarnas slutsats angående resultatet av reformen är positiv. Dock kan man inte heller i framtiden förvänta sig att det inträffar en stor prispress på marknaden. Detta för att Apoteket AB:s marginaler innan 2009 var för låga och man inte hade ett vinstmaximerande syfte med sin verksamhet. Framtida priser på smärtstillande läkemedel förväntas ligga i nivå med vad de är idag, justerat för inflation. Det är viktigt att poängtera i framtiden att kommunerna och läkemedelsverket bör ta sitt ansvar med att granska återförsäljare. Man bör också se till att informationen till den svenska befolkningen om dosering av receptfria preparat förbättras. Att poängtera vecko- och månadsdoser tydligare för att minska risken för överdosering. Försök med att minska

33

läkemedelsförpackningarna har visat sig minska överkonsumtionen av receptfria smärtstillande läkemedel i Storbritannien. Ytterligare minskningar av förpackningarna i Sverige borde därmed också leda till en minskad konsumtion. Ifall inte konsumtionsmönstret förändras kan de negativa hälsoriskerna i framtiden överväga reformens positiva effekter.

8.2 Framtida studier

Rekommendationer till framtida studier är att undersöka samband mellan ökningen i konsumtionen och samhällshälsan. Man bör utreda om fler individer överkonsumerar receptfria läkemedel och om den allmänna samhällshälsan försämras till följd av den ökade konsumtionen. Samt att undersöka hur man konsumerar dessa preparat. Ett annat förslag till framtida studier är att analysera hur prisutvecklingen på marknaden förändras över en längre tidsperiod och hur marknaden för receptfria smärtstillande läkemedel agerar vid fri prissättning.

34

KÄLLFÖRTECKNING

Källförteckning

Ahlsten, T., & Törngren, E. (2009). Privatisering, rätt medicin för apotek?

Statsvetenskapliga institutionen. Lund: Lunds Universitet.

Apotekens Service AB. (2008). www.apotekensservice.se. Hämtat från Apotekens Service: http://www.apotekensservice.se/om_oss/styrning_strategi/agardirektiv/

den 18 04 2013

Apotekens Service AB. (2012). Läkemedelsförsäljning 2012 - Standardrapport.

Apotekens Service AB. Hämtat från Apotekens Svervice:

http://www.apotekensservice.se/Documents/statistik/lakemedelsforsaljning_sver ige_2012.pdf

Apotekens Service AB. (den 22 04 2013). Statistik egenvårdsmarknad (Priser, försäljningsplatser, DDD, AUP, Antal förpackningar). Sverige: Apotekens Svervice AB; Renberg, Tobias.

Apoteket AB. (1970). Apoteket. Hämtat från

http://www.apoteket.se/privatpersoner/om/Sidor/OmApoteketContents_Finansie llinformation_Ekonomiskarapporter_Ekonomiskarapporter.aspx. den 13 04 2013 Berglund, C. M., & Hall, H. (2011). Omregleringen av apoteksmarknaden -

Redovisning av ett regeringsuppdrag. Konsumentverket. Hämtat från

http://www.konsumentverket.se/Global/Konsumentverket.se/Best%C3%A4lla%

20och%20ladda%20ner/rapporter/2011/2011_9_omregleringen_av_apoteksmar knaden.pdf

Bergström, A. (den 21 4 2002). Vänstervinden blåste bort de fria apoteken.

Läkemedelsvärlden.

Dougherty, C. (2011). Introduction to Econometrics (4:e upplagan uppl.). Oxford, England: OUP Oxford.

35

El Mahdi, J., & Ennart, H. (den 27 12 2010a). Värktabletter vanligast när unga tar överdoser. Svenska Dagbladet.

El Mahdi, J., & Ennart, H. (den 27 12 2010b). Tonårstjejer använder värktabletter mot allt. Svenska Dagbladet.

FASS. (2013). www.fass.se. Hämtat från FASS - Läkemedelsinformation för läkare, vetrinärer och patienter:

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=201007090000 50&DocTypeID=7&UserTypeID=2

Ferraz-nunes, J., Karlberg, I., & Bergström, G. (2007). Hälsoekonomi - Begrepp och tillämpningar. Göteborg: Studentlitteratur.

Hawton, K., Simkin, S., Deeks, J., Cooper, J., Johnston, A., Waters, K., . . . Simpson, K.

(den 3 maj 2013). UK legislation on analgesic packs: Before and after study of long term effect on poisonings. BMJ "Helping doctors make better decisions", ss. 4-7.

Heintz, E., & Hollertz, M. (2006). Det svenska apoteksmonopolet på receptbelagda läkemedel -konsekvenser av en avreglering. Linköping: Konkurrensverket . Irestedt, B., Persson, H., & Sjöberg, G. (2005). Receptfritt paracetamol vanlig orsak.

Läkartidningen, 30-32. Hämtat från

http://ww2.lakartidningen.se/store/articlepdf/2/2351/LKT0543s3130_3132.pdf Iversen, S. (2011). Receptfria värktabletter bland vuxna. Sundsvall: Mittuniversitetet.

Johansson, Y., Nihlén, T., Granberg, L., Axelsson, L., Engelhardt, C., Pettersson, M., . . . Arleklo, A. (2009). Riksdagsmotion 2008/09:So18). Stockholm: Sveriges Riksdag.

Jonsson, P., & Svahn, K. (den 5 12 2012). Göteborgs universitet - Sahlgrenska akademin. Hämtat från www.sahlgrenska.gu.se:

http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/tva-av-hundra-svenskar-far-huvudvark-av-huvudvarksmediciner.cid1112272 den 7 5 2013

36

Jonsson, P., Hedenrud, T., & Linde, M. (2011). Epidemiology of medication overuse headache in the general swedish population. Göteborg: International Headache Society "Cephalalgia".

Kalkan, A., & Wiss, J. (2010). Rättvis värdering av hälsa. Jönköping: Linköpings universitet.

Konkurrensverket 33/2008. (2008b). Huvudbetänkande av

Apoteksmarknadensutredningen - Omreglering av apoteksmarknaden (2008:4).

Stockholm: Konkurrensverket.

Konkurrensverket Dnr 264/2008. (2008a). Delbetänkande av

Apoteksmarknadensutredningen - Detaljhandel med vissa receptfria läkemdel (SOU 2008:33). Stockholm: Konkurrensverket.

Lag (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. (2012). Sveriges Rikes Lag.

Norstedts Juridik.

Läkemedelsverket. (1990). Läkemedelsverket. Hämtat från www.lakemedelsverket.se.

den 12 04 2013

Läkemedelsverket. (den 22 april 2009). Läkemedelsverket. Hämtat från www.lakemedelsverket.se: http://www.lakemedelsverket.se/Alla- nyheter/NYHETER-2009/Lakemedelsverket-receptbelagger-storre-forpackningar-smartstillande-lakemedel-och-laxermedel-/ den 3 maj 2013 Läkemedelsverket. (den 07 09 2011). Läkemedelsverket. Hämtat från

www.Lakemedelsverket.se:

http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Receptfritt-och-egenvard/Receptfria-varktabletter-/ den 23 04 2013

Läkemedelsverket. (den 24 05 2013). Läkemedelsverket - Medical Products Agency.

Hämtat från www.lakemedelsverket.se

Linde, M., Stovner, L., Zwart, J., & Hagen, K. (2011). The trends in the prevalence of headache disorders. The Nord-Trondelag Health Studies. Trondheim, Norway : Norwegian University of Science and Technology.

37

Nilsson, I. (2009). Unit root tests and structural breaks in the swedish electricity price.

Luleå: Luleå Tekniska Universitet.

Nordfeldt, J., & Svanborg, M. (2010). Omregleringen av det svenska apoteksmonopolet - Finns det teoretiskt och historiskt stöd för att regeringens mål kommer att uppfyllas? Stockholm: Södertörns högskola.

Pindyck, R., & Rubinfeldt, D. (2009). Microeconomics 7th edition . New Jersey:

Pearson Prentice Hall.

Proposition 2008/09:190. Stockholm: Regeringen. Hämtat från http://www.regeringen.se/content/1/c6/12/51/54/1779601c.pdf Renberg, T. (april & maj 2013). (N. Olsén Ingefeldt, Intervjuare)

Rudholm, N. (2008). Entry of new pharmacies in the deregulated Norwegian pharmaceuticals market - consequences for costs and availability.

Gävle;Stockholm: Health policy; University of Gävle, Sweden.

Söderström, R. (den 2 Januari 2011). Fokus bör vara orsaken till ungas överkonsumtion.

Svenska dagbladet, s. 1.

SOU 2008:33. (2008). Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Malmö: Statens Offentliga Utredningar.

Stanfors, M., & Öberg, K. (2007). Institutionell förändring och feminisering av apotek i Sverige . Historisk tidskrift, 225-257. Hämtat från

http://www.historisktidskrift.se/documents/Historisk-Tidskrift-fulltext-2007-2.pdf

Sundbom, P.-A. (2007). Avveckla apoteksmonopolet med konsumetnyttan i fokus.

Bromma: Konkurrensverket. Hämtat från

http://www.konkurrensverket.se/upload/filer/trycksaker/rapporter/rap_2007-1.pdf

Svensson, M., & Anell, A. (2008). Värdet av receptfria läkemedel - ett hälsoekonomiskt perspektiv. Lund: IHE "The Swedish Institute for Health Economics". Hämtat från http://www.ihe.se/vardet-av-receptfria-lakemedel-ett-halsoekonomiskt-perspektiv.aspx?summary=1

38

Svensson, M., & Anell, A. (2008). Värdet av receptfria läkemedel - ett hälsoekonomiskt perspektiv "ISSN 1651-8179". Lund: IHE "Institutet för hälso- och

sjukvårdsekonomi" e-rapport 2008:1. Hämtat från http://www.ihe.se/getfile.aspx?id=1099

Sveriges Apoteksförening. (den 14 12 2009). Hämtat från www.sverigesapoteksforening.se. den 12 04 2013

Sveriges Apoteksförening. (2010). Apoteksbranschens årsrapport 2010. Sveriges Apoteksförening.

Sveriges Apoteksförening. (2011). Branchrapport 2011. Sveriges Apoteksförening.

Sveriges Apoteksförening. (04 2013). Sverige: Sveriges Apoteksförening.

Sveriges Apoteksförening. (2013). Branschrapport 2012. Sveriges Apoteksförening.

Sveriges Riksdag. (den 17 06 2009). Riksdagen. Hämtat från

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2009-730/ den 18 04 2013 Sveriges Riksdag. (2013). Riksdagen. Hämtat från

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2009-730/] den 18 04 2013 Sveriges Riksdag protokoll 2008/09:130. (den 11 06 2008). Riksdagen. Hämtat från

http://www.riksdagen.se:

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Kammaren/Protokoll/Riksdagens-protokoll-2008091_GW09130/ den 18 04 2013

Westerlund, J. (2005). Introduktion Till Ekonometri (1 uppl.). Lund, Sverige:

Studentlitteratur.

Zweifel, P., Breyer, F., & Kifmann, M. (2009). Health economics (2 uppl.). Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

39 BILAGOR

Mall av Chow test

1. Skapa en OLS-regression med all kombinerad data för den givna substansen mellan åren 2005-2012. Spara RSS som RSS1 (Residuals sum of squares).

2. Dela upp det data där det hypotetiska strukturella brottet borde inneträffa, alltså första modellen är innan brottet vid tid t, och den andra modellen appliceras efter det

strukturella brottet t.ex. 2009:2 (2009 andra halvåret). Med andra ord, är ena

regressionen N=2005:1–2009:1 och den andra regressionen N=2009:2–2012:2. Spara RSS för de två regressionerna (RSS2 och RSS3).

3. Kombinera RSS från regression två och tre till ett, som mäter de olika sidorna av den hypotetiska brytpunkten, och skapa RSS4.

RSS4= RSS2 + RSS3

4. Ta RSS1 som är på all kombinerad data och ta det negativt RSS4, för att skapa RSS5. RSS₅= RSS₁ – RSS₄

5. Forma hypoteser

H₀: Det har inte skett ett break, och data passar bättre in på en enskild regressionslinje (H₀=0).

H₁: Det har skett ett break och data passar bättre in på två uppdelade regressionslinjer (H1≠0).

6. Räkna ut F värdet genom följande formel:

Formel 1 Chow test

Där n1 är antal observationer i första regressionen och n2 i den andra samt k är antal parametrar.

40

7. Är det uträknade F-värdet större än det jämförande F-kritiska värdet på en

signifikansnivå på fem procent (α=0,05) eller tio procent (α=0,1) kan nollhypotesen (H0) förkastas och ett break har skett (Dougherty, 2011).

In document Avregleringen av apoteksmarknaden: En hälsorisk? (Page 32-45)