EXAMENSARBETE
Avregleringen av apoteksmarknaden
En hälsorisk?
Niklas Engblom Niclas Olsén Ingefeldt
2013
Ekonomie kandidatexamen Nationalekonomi
Luleå tekniska universitet
Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle
SAMMANFATTNING
I november 2009 avreglerades det svenska apoteksmonopolet för vissa receptfria smärtstillande läkemedel. Syftet med avregleringen var att skapa ökad konsumentnytta genom konkurrens. Potentiella fördelar var en effektivare apoteksmarknad med ökad tillgänglighet, bättre service och ett ökat produktutbud. Konsumtionen hos de aktiva substanserna paracetamol, ibuprofen och acetylsalicylsyra undersöks i denna studie.
Eventuella konsumtionsförändringar i samband med reformen diskuteras utifrån resultat av ett Chow test. Studien visar en försäljningsökning med sju procent hos dessa läkemedel samtidigt som priserna stigit. En tidigare svensk studie har visat att överkonsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel kan skapa kronisk huvudvärk, kallad Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH). Den ökade avregleringen kan därför förväntas leda till en ökning i biverkningar. Efter avregleringen har antalet försäljningsplatser ökat från 929 till 6932. Tillgängligheten kan därför antas vara en av de bakomliggande orsakerna till denna stora konsumtionsökning.
Nyckelord: Konsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel, Apoteksmarknads reform, Allmänhälsa, Tillgänglighet, Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.
ABSTRACT
In November 2009 the Swedish pharmacy monopoly for some non-prescriptive painkillers was deregulated. The objective was to create increased consumer benefits through competition. Potential benefits were an efficient pharmacy market with increased access, better service and enhanced product range. The consumption of the active substances paracetamol, ibuprofen and acetylsalicylic acid are examined.
Possible changes in consumption, related to the reform, are discussed in relation to the result of a Chow test. The study shows that sales of these drugs have increased with seven percent while the prices have risen. A previous Swedish study has concluded that overconsumption of non-prescriptive painkillers can lead to chronic headaches, called Medical Overuse Headache (MOH). The increased consumption can be expected to lead to increased number of side effects. Since the deregulation the purchase locations have increased from 929 to 6932. The increased availability can therefore be one explanation for the large increase in consumption.
Keywords: Consumption of non-descriptive painkillers, Swedish pharmaceutical market reform, Public health, Medication Overuse Headache (MOH), Availability.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
KAPITEL 1 INTRODUKTION ... 1
1.1 Problemdiskussion ... 1
1.2 Syfte ... 2
1.3 Metod & Avgränsningar ... 2
1.5 Disposition ... 3
KAPITEL 2 BAKGRUND ... 4
2.1 Historia ... 4
2.2 Tidigare studier ... 5
2.3 Lagstiftning ... 7
2.4 Reformens syfte ... 7
2.5 Risker vid överkonsumtion ... 9
KAPITEL 3 FÖRSTUDIE ... 11
3.1 Teori ... 11
3.1.1 Monopol ... 11
3.1.2 Från monopol till fullständig konkurrens ... 11
3.2 Resultat ... 12
3.2.1 Tillgängligheten av läkemedel efter reformen ... 12
3.2.2 Prisutveckling ... 14
3.3 Diskussion ... 15
KAPITEL 4 TEORI ... 18
4.1 Hälsoekonomisk teori ... 18
4.1.1 Konsumtion av hälsa ... 18
4.1.2 Prisreglering ... 19
4.1.3 Hälsoekonomiska effekter ... 19
KAPITEL 5 DATA ... 21
5.1 Insamling av data ... 21
5.2 Avgränsningar ... 22
5.3 Användning av data ... 22
KAPITEL 6 EMPIRI ... 24
6. 1 Metodval ... 24
6.2 Tidsserieanalys ... 24
6.3 Chow test ... 25
6.4 Allmänhälsan ... 26
6.4.1 Riskgrupper ... 26
6.4.2 Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH) ... 27
KAPITEL 7 RESULTAT ... 28
7.1 Resultat av Chow test ... 28
KAPITEL 8 DISKUSSION ... 30
8.1 Diskussion ... 30
8.2 Framtida studier ... 33
KÄLLFÖRTECKNING ... 34
Källförteckning ... 34
BILAGOR ... 39
Mall av Chow test ... 39
Figurförteckning Figur 1. Utvecklingen av apotek och återförsäljare av receptfria smärtstillande läkemedel 2005-2012 ... 13
Figur 2. Fördelning av återförsäljare och apotek 2012 ... 13
Figur 3. Hälsa, konsumtion, optimala andel av inkomst ämnad till hälsa ... 19
1 KAPITEL 1 INTRODUKTION
1.1 Problemdiskussion
I slutet av 2009 avreglerades monopolet av receptfria smärtstillande läkemedel.
Avregleringen förväntades leda till ”effektivare resursanvändning, ökad mångfald och kvalité på varor och tjänster” (Sundbom, 2007). Visionen för reformen var fler försäljningsplatser, konsumentvänliga öppettider, lägre reskostnader, kortare väntetider samt prispress. Därför är det intressant att nu, över tre år senare studera om några av dessa effekter blev verklighet.
Ny forskning visar dock att 2 av 100 svenskar lider av så kallad Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH1), varav hälften av dem på grund av receptfria smärtstillande läkemedel (Jonsson & Svahn, 2012). Många svenskar får kronisk huvudvärk av själva huvudvärksmedicinen och problemet med LÖH växer (Jonsson m.fl., 2011). Enligt ekonomisk teori kan man även förvänta sig att avregleringen påverkar priser, konsumtion och antal aktörer. (Pindyck & Rubinfeldt, 2009). Det finns däremot få studier om hur avregleringen kan förväntas påverka hälsan, trots att risken för överkonsumtion diskuterades inför avregleringen, dels i propositionen (2008/09:190) samt i riksdagsmotionen (2008/09:So18).
Då man studerar konsumtion utifrån ett teoretiskt ekonomiskt perspektiv antar man oftast att konsumenten är rationell, vilket inte visar sig vara fallet då individen upplever smärta (Zweifel m.fl, 2009). En ökad tillgång till receptfria smärtstillande läkemedel skulle teoretiskt kunna påskynda en ond cirkel. Effekterna av avregleringen är därför intressant att diskutera utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv.
1 LÖH är en daglig huvudvärk orsakad av att man tar tabletter vid 10 eller fler dagar per månad av samma aktiva substans. Alternativt en kombination mediciner vid 15 eller fler dagar per månad under en period längre än 3 månader (Jonsson, 2012).
2
I denna uppsats undersöks det om man kan se någon strukturell förändring i konsumtionen av smärtstillande läkemedel till följd av avregleringen. Rapporten är begränsad till de aktiva substanserna paracetamol, ibuprofen och acetylsalicylsyra.
Överkonsumtion av dessa aktiva substanser har även andra biverkningar än LÖH.
Paracetamol ökar bl.a. risken för leverskador medan ibuprofen och acetylsalicylsyra medför betydande risk för njursvikt och gastritbesvär (Läkemedelsverket, 2013). En växande konsumtion av dessa preparat kan därför på längre sikt leda till ökade sjukvårdskostnader.
1.2 Syfte
Syftet med denna uppsats är att diskutera avregleringen på apoteksmarknaden ur två aspekter. Inledningsvis en förstudie kring priser och tillgänglighet för att se om reformen fick de effekter regeringen eftersträvade. Vilket följs av en huvudstudie som undersöker konsumtionsförändringar och dess effekter ur ett hälsoperspektiv.
1.3 Metod & Avgränsningar
Undersökningen begränsas till substanserna, paracetamol, acetylsalicylsyra och ibuprofen. De tre substanserna är de vanligaste och täcker nästan all försäljning av receptfira smärtstillande läkemedel (Apotekens Service AB, 2012). Undersökningen har bortsett sig ifrån diklofenak och naproxen. Försäljningsstatistiken är för åren 2005-2012 av de valda substanserna och är hämtad huvudsakligen från Apotekens Service AB, tidigare årsredovisningar (2005-2009) och Sveriges Apoteksförening (2010-2012). Ett Chow test genomförs på halvårsdata i statistikprogrammet Limdep med avsikt att diskutera kvantitetsförändringar. Då konsumtionen av de aktiva substanserna skapar en fortsatt konsumtion, kommer en autoregressiv modell (AR(1)) vara grund till Chow testet. Eftersom det tog tid innan marknaden hann omstrukturera sig kommer Chow testets hypotetiska brytpunkt att prövas vid flera olika tidpunkter. För att undersöka ifall Chow testet är statistiskt signifikant kommer det att jämföras det med ett F-kritiskt värde (Dougherty, 2011).
3 1.5 Disposition
Rapporten ger inledningsvis bakgrunden till hur det svenska apoteket utvecklats över tid, samt beskriver hur apoteksmarknaden fungerade då reformen av receptfria läkemedel infördes. För att få en grundläggande förståelse för hur lagstiftningen är uppbyggd, görs en kortfattad beskrivning av reformen. Därefter presenteras tidigare studier för att ge läsaren en inblick i forskningsfrågorna.
Den teoretiska referensram som rapporten är grundad på beskrivs ur två perspektiv. I en förstudie analyseras hur mikroekonomiska teorier beskriver ett monopol som är utformat av regleringar, priser och välfärdsförluster, detta ställs i relation till regeringens förhoppningar då reformen utformades. För att undersöka reformens framgång redovisas mängden försäljningsplatser, tillgängligheten och fördelningen mellan de sålda preparaten.
Det andra teoretiska perspektivet, där populationens nytta sätts i fokus, är hälsoekonomiskt, vilket diskuteras i den primära studien som efterföljer. I den primära studiens empiri del beskrivs hur den insamlade informationen från databaser och tidigare studier tolkats. Inom empirin redovisas hur undersökningarna utformas med en tidsserieanalys som grund, vars resultat presenteras i följande kapitel
I resultatdelen redogörs huruvida det på grund av reformen förkommit ett strukturellt brott i konsumtionen av de enskilda substanserna och den totala mängden receptfria smärtstillande läkemedel och i så fall när den detta inträffade. Avslutningsvis diskuteras upptäckterna, vad som kan ha orsakat dessa förändringar samt författarnas synpunkter kring utfallen. Diskussionen mynnar ut i förslag till framtida forskning inom ämnesområdet.
4 KAPITEL 2 BAKGRUND
I detta kapitel beskrivs hur apoteksmarknaden har sett ut över tid, hur lagstiftningen kring receptfria läkemedel är utformad, och vad reformen hade för syfte. Avsikten är att ge läsaren inblick i de begränsningar och möjligheter som reformen har inneburit.
2.1 Historia
I Sverige öppnades det första allmänna apoteket i slutet av 1500-talet i samband med en pestepidemi. Under 1600-talet ökade antalet kemiska läkemedel under oreglerade former vilket ledda till att statliga privilegiebrev utfärdades till apotekarna. Detta ledde till att apotekarna fick en monopolställning, i gengäld skulle deras läkemedel hålla en viss kvalité. Som ett resultat av den relativt ostrukturerade distributionen skapades Collegium Medicum år 1663, detta var det första försöket att reglera läkemedel. Efter flera reformer tillkom Apotekvarustadgan år 1913 som gav tillåtelse att framställa läkemedel utanför apoteksorganisationerna (Stanfors & Öberg, 2007).
År 1970 förstatligades apotekskollektivet och året därpå grundades Apoteksbolaget, som det senare kom att kallas, Apoteket AB. Utredningen före reformen hade påbörjats av socialdemokraterna redan 1969 och fullföljdes följande år (Bergström, 2002).
Reformen innebar att försäljning av läkemedel endast fick bedrivas av staten eller av en juridisk person som låg under statligt inflytande. Motiveringen var att detta skulle hålla de tidigare stigande läkemedelspriserna på konsumentvänliga nivåer och garantera en fungerande distributionskedja från producent till slutkund. Föreskrifter kring produkterna skulle framtas av de oberoende apotekarna som även fick uppgiften att kontrollera allmänhetens läkemedelskonsumtion.
Som resultat av den förstatligande reformen ökade antalet apotek markant och nu kunde Apoteksbolaget placera sina lokaler bättre efter vårdtagarnas behov, målet var inte endast vinstmaximering. Antalet apotek ökade i landet med 50 procent från 600 till 900,
5
och antalet sjukhusapotek ökade från 10 till 80. Då förstatligandet ledde till en starkare centralisering av monopolväsendet gav detta en starkare förhandlingsposition vid prisförhandlingar med läkemedelsföretagen. Under tidigt 90-tal återuppstod debatten om huruvida monopolet var det rätta alternativet för apoteksverksamheten. År 1998 blev staten ensam ägare till Apoteksbolaget då Apoteksbolagets pensionsstiftelse sålde sin sista aktiepost, och namnet ändrades till Apoteket AB.
Apoteket AB med monopolet i grunden byggde upp en omfattande försäljningsplattform med handelsvaror som kosmetika, tandborstar schampo och dylikt. Integrationen mellan läkemedel och handelsvaror ansågs ge Apoteket AB konkurrensfördelar gentemot andra aktörer på detaljhandelsmarknaden.
Innan den första november 2009 fanns det 929 apotek i Sverige som sålde läkemedel till allmänheten, det vill säga ett apotek per 10 000 invånare. Sverige hade näst lägst apotekstäthet i jämförelse med andra europeiska länder vilket är anmärkningsvärt.
(Sundbom, 2007).
2.2 Tidigare studier
På uppdrag av Konkurrensverket gjorde Sundbom (2007) en utredning om a poteksmonopolet med konsumentnyttan i fokus. Utredningen belyste de konkurrensmässiga fördelar en avreglering kunde medföra den svenska apoteksmarknaden. Resultatet av utredningen var att konsumenterna förväntas få ökad tillgänglighet till försäljning, samt en bättre service. Utredarens slutsatser ligger till stor del som grund för denna rapports beskrivning av de förväntade konsekvenserna av reformen.
Niklas Rudholm (2008) studerade effekten av kostnader och tillgängligheten av läkemedel och apotek efter avregleringen i Norge. Med regressioner i olika regioner som täcker hela Norge konstaterade han att det har skett många positiva effekter på marknaden. Rudholm påpekar att de första fyra åren hade antalet apotek ökat med 41 procent. Ökningen var störst i tätbefolkade områden men inget område hade fått färre apotek än innan. Resultatet av hans studie visade även att servicen hade ökat och användes som konkurrensmedel. Tillgängligheten hade ökat avsevärt i form av nya butiker och öppettider. Prisnivåerna hade däremot inte fallit sedan avregleringen.
6
Rudholm påpekar att en förklaring kan vara att apoteken använder tillgänglighet och service som konkurrensmedel. En slutsats Rudholm drar är att en ökad tillgänglighet av apotek och läkemedel kan uppnås med en avreglerad apoteks- och läkemedelsmarknad även i Sverige.
Nordfeldt och Svanborg (2010) skriver i sin magisteruppsats om det finns teoretiskt och historiskt stöd för att regeringens mål med reformen kommer att uppfyllas. De undersökte tillgängligheten av läkemedel, förändringar i service i samband med reformen och förändringar av läkemedelskostnader. Författarna hade ett kvantitativt inslag i sin metod med enkätundersökningar till apotekens kunder samt en ett kvalitativt inslag med expertintervjuer. Det historiska stödet söks i data från tidigare omregleringar samt information om omregleringar i andra nordiska länder. De centrala slutsatserna i uppsatsen var att servicenivån hade stigit och tillgängligheten har ökat, och antagligen kommer att öka mer i fortsättningen.
Ahlsten och Törngren (2009) beskriver i sin normativa teoristudie om potensiella effekter vid privatisering av den svenska apoteksmarknaden. Författarna studerar Norge och andra länder där liknande reformer har skett för att sedan bilda en uppfattning om vad som kommer att ske i Sverige vid en avreglering. De skriver om hur den norska avregleringen bidrog till en ökad tillgänglighet och service, men också om en utebliven prispress. Författarna drar slutsatsen att prispress inte är förenligt med ökad tillgänglighet och service. Med detta menar författarna att ifall målen om tillgänglighet och service blir prioriterat över priskonkurrens kommer kostnadena bli så höga att prispressen uteblir.
Jonsson m.fl. (2011) undersökte huvudvärk orsakad av överkonsumtion av smärtstillande läkemedel (LÖH). Artikeln definierar begreppet överkonsumtion, och hur utbredd denna är i Sverige. Artikeln ingår i Jonssons avhandling som beskriver problematiken med läkemedelsanvändning bland personer med huvudvärk. I studien intervjuades 44 300 svenskar för att kartlägga förekomsten av LÖH. Studien visar att nästan två procent av personerna i studien led av LÖH, hälften av dessa på grund av en överanvändning av receptfria läkemedel.
7
Svensson & Anell (2008) skrev en rapport om betydelsen av receptfria läkemedel ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Rapporten belyser, utöver huvudvärk, även andra hälsorisker till följd av överkonsumtion av recept fri a smärtstillande läkemedel.
Deras rapport ger en djupare insyn i de biverkningar som förekommer vid överkonsumtion av de preparat denna uppsats beskriver.
2.3 Lagstiftning
Lagen 2009:730 om handel med vissa receptfria läkemedel (Sveriges Riksdag, 2013) röstades igenom i riksdagen den 11 juni 2009 (Sveriges Riksdag protokoll 2008/09:130, 2008) och verkställdes 1 nov 2009. Enligt den nya lagstiftningen var kravet att konsumenten skulle vara 18 år fyllda för att köpa smärtstillande preparat vid andra försäljningsställen än apotek. Läkemedelsverket fattar beslut om vilka receptfria läkemedel som har godkänns som receptfria läkemedel för försäljning och har i samarbete med kommunerna en kontrollerande funktion. Pågrund av att det finns två kontrollerande parter har båda rätt att ta ut en årsavgift enligt 22§ (Lag (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel, 2012).
2.4 Reformens syfte
Den största anledningen till att liberalisera marknaden för receptfria läkemedel var att skapa en större konsumentnytta. Målsättningen var en bättre tillgänglighet av läkemedel för den enskilde konsumenten än vad som är möjligt via apotek och apoteksombud (Prop. 2008/09:190). Avsikten med omregleringen var alltså att skapa en välfungerande marknad. Innan reformen verkställdes hade Sverige den näst lägsta apotekstätheten i Europa, över 10 000 invånare per apotek (Sveriges Apoteksförening, 2011).
Genom en avreglering av den receptfria marknaden ville man med flera nya aktörer öka konkurrensen. De nya aktörerna skulle utgöras av nya apotek tillsammans med detaljhandelsförsäljare (prop. 2008/09:190). Regeringen hoppades på att reformen skulle få samma effekt som i Norge, där man har gjort en liknande avreglering hösten 2003. Efter sex år i Norge hade antalet försäljningsplatser ökat med ca 5 600 butiker/verksamheter, vilket är en var en avsevärd ökning av tillgänglighet för invånarna (SOU 2008:33).
8
För att målet om en välfungerande marknad och ökad konsumentnytta ska uppnås krävs enligt regeringen inte enbart ökad tillgänglighet utan även reducerade restider och – kostnader. Vilket innebär effektivare resursanvändning av konsumentens disponibla medel. Regeringen poängterade, med hänvisning till rapporter från Konkurrensverket, att en övergripande prispress på de tillgängliga receptfria läkemedlen skulle framhållas (prop. 2008/09:190). Konkurrensverket beskrev att en sådan omreglering skulle kunna skapa förutsättningar för prispress och ökad tillgänglighet. Därmed uttryckte de stöd för regeringens formulering och teori om ökad konsumentnytta och en mer välfungerande marknad (Konkurrensverket, 2008a;2008b). Regeringens uppfattning var att med reformen skulle fler aktörer ansluta sig till marknaden och därmed kommer de att pressa priserna till en jämviktsnivå, enligt ekonomisk teori. Vad regeringen inte tog hänsyn till var att Apoteket AB redan hade pressat sina priser. Regeringen fattade även beslut om att ingen prisreglering skall förekomma på receptfria läkemedel för att stärka den eftersträvade effekten av ökad konsumentnyttan (Hägglund & Hedergran, 2009). Detta kan dock ge en oförutsägbar effekt av både minskning och ökning av prisbildningen I propositionen (2008/09:190) beskrevs även andra effekter som följd av avregleringen.
Det poängterades att en avreglering kommer innebära ökade åtaganden för kommuner, domstolar och Läkemedelsverket innebära ökade åtaganden. Kommunernas tidigare beskrivna kontrollfunktion av detaljhandelns försäljning medför ökade och kostnader.
För att kompensera denna kostnadsökning kommer en avgift tas ut som varierar mellan 500-2000kr (prop. 2008/09:190) Liksom kommuner kommer även Läkemedelsverket ta ut en årsavgift (SFS 2009:730). Eftersom även Läkemedelsverket kommer att ta ut en årsavgift skapar regeringen inträdesbarriärer, som kommer öka kostnaderna för små aktörer. De ökade kostnaderna kan hindra dem att utöka sitt utbud av receptfria läkemedel.
I propositionen (2008/09:190) påpekas det att vid ökad tillgänglighet för varje enskild konsument krävs det färre och kortare resor i samband vid konsumtion av receptfria läkemedel, vilket innebär en minskad belastning på miljön. Regeringen har även uttryckt farhågor om att omregleringen medför en risk att folkhälsan försämras, den ökade tillgängligheten kan medföra en överkonsumtion och felaktig användning av de mer lättillgängliga läkemedlen (prop. 2008/09:190). I riksdagsdebatten påpekade Elina Linna (v) att missbruk av receptfria läkemedel är vanligt förekommande bland unga och äldre. Hon uttryckte en osäkerhet om kontrollen av försäljningen. Vidare framkom att
9
rådgivningen kring smärtstillande förväntades gå förlorad (Sveriges Riksdag, 2008). Till följd av detta skrevs paragrafen 15§ (Lag (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel, 2012) som binder återförsäljare att informera vart man kan få farmaceutisk rådgivning. Det påpekas i konkurrensverkets rapport av Sundbom (2007) att den eventuella negativa effekten av överkonsumtion kommer övervägas av de positiva effekterna för konsumenterna. Antagandet kan motiveras av en politisk förespråkare eftersom informationen om de sålda läkemedlen kommer att finnas lättillgänglig.
Däremot kommer regeringen ha svårigheter att övervaka de negativa konsekvenserna vid eventuell överkonsumtion, då ingen övervakning kommer att ske (prop.
2008/09:190).
2.5 Risker vid överkonsumtion
När marknaden för receptfria läkemedel avreglerades följer det flera positiva effekter för varje enskild konsument, men det finns även en baksida. En av de största riskerna vid avregleringen är att det uppstår en överkonsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel. Detta är något som insatta forskare i läkemedelsvärlden påpekar är ett växande problem, bland annat Irestedt m.fl. (2005).
En rapport från institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) påpekar att det föreligger en ökad risk för överdosering och feldosering när läkemedlet är mer lättillgängligt och rådgivningen är bristfällig. En i många fall oavsiktlig förlängning av behandlingsperioden betyder inte bara ökade risker för patienten utan även ökade vårdkostnader till följd av biverkningar (Svensson & Anell, 2008).
En negativ följd av överkonsumtion är LÖH, läkemedelsöveranvändningshuvudvärk som är en form av kronisk daglig huvudvärk som uppkommer vid felaktig användning av smärtstillande läkemedel (Jonsson m.fl., 2011). Detta växande problem har även noterats till exempel i Norge som införde en liknande reform 2003. En undersökning visade att en procent av den norska befolkningen är drabbad av LÖH, samt 2,5 procent daglig kronisk huvudvärk. Man kunde se en ökning av daglighuvudvärk och en liten, men stabil ökning av LÖH. Troligen är andelen drabbade av LÖH underskattat, då inte alla påverkande faktorer av LÖH ingår i resultatet (Linde m.fl., 2011).
10
Läkemedelsverket har beslutat att vissa stora förpackningar av receptfria smärtstillande läkemedel förblir receptbelagda (Läkemedelsverket, 2009). För att kunna motverka en överkonsumtion. I Storbritannien bekräftar studier att överkonsumtion har minskat i samband med paketstorleken minskat (Hawton m.fl., 2013). Innan denna reglering hade Storbritannien problem med stora överdoser, dödsfall kopplat till överdosering av paracetamol och acetylsalicylsyra och leversvikt kopplat till paracetamol. Andra biverkningar som dokumenterats är njursvikt vid hög och långvarig dosering, vilket speciellt är ett problem hos äldre (FASS, 2013). Vid abrupt avbruten användning efter överkonsumtion kan symptom som trötthet, muskelsmärta och nervositet uppträda.
(Läkemedelsverket, 2011;Svensson & Anell, 2008).
Regeringen noterar i sin proposition (2008/09:190) att det föreligger en risk för överkonsumtion kopplat till avregleringen men att problemet inte är av större betydelse.
Svenska dagbladets skriver efter en undersökning att var sjätte tonårstjej i åldrarna 14- 16 år i Stockholm tar någon form av värktabletter varje dag eller flera gånger i veckan samt att fler unga överkonsumerar (El Mahdi & Ennart, 2010a;2010b). Undersökningen visade att tonåringarna oftast bar på värktabletter som en del av vardagen. Med ökad tillgänglighet ökar även risken att denna grupp med dagligt bruk av smärtstillande läkemedel växer. (Jonsson & Svahn, 2012; Jonsson m.fl., 2011).
Rebecca Söderström (2011) från Reacta uppmanar i en artikel på SvD att mer fokus måste läggas på information och kontroll av försäljning till unga för att begränsa den växande problematiken. De olika undersökningarna bekräftar att överkonsumtionen hos den svenska befolkningen förekommer. Problemet kommer troligtvis att öka när de receptfria smärtstillande läkemedlen blir mer tillgängliga. Följden av denna överkonsumtion kan i framtiden medföra ökade vårdkostnader och sämre samhällshälsa (Svensson & Anell, 2008).
11 KAPITEL 3 FÖRSTUDIE
Denna förstudie har för avsikt att diskutera förändringen från legalt monopol till konkurrens. De effekter som undersöks är prisförändringar och förändring av tillgänglighet i form av ökat antal försäljningsplatser samt restid. Detta ligger som grund för utvärdering av huruvida reformen fick de positiva effekter som eftersträvades. Det har gjorts tidigare studier på området, men inga aktuella studier har på ett lika genomgående vis studerat prisförändringar och tillgänglighet. Utan tidigare studier har fokuserat på service utbud, hur konsumenter upplever förändringen och läkemedelskostnader.
3.1 Teori
3.1.1 Monopol
Ett monopol karaktäriseras av att det endast finns en säljare men många köpare.
Eftersom en monopolist är den enda som förser konsumenterna med en vara eller tjänst befinner sig konsumenterna i en behovssituation gentemot monopolisten. Generellt sett brukar detta leda till att monopolistens utbjudna kvantitet kommer att vara lägre än vid fullständig konkurrens och att priset kommer att vara högre. Detta innebär i sin tur en välfärdsförlust då färre köper produkten i ett monopol än i en fungerande fullständig konkurrens. (Pindyck & Rubinfeldt, 2009). Eftersom Apoteket AB var ett statligt legalt monopol innan reformen 2009 kan denna marknadsbild diskuteras. Man hade ensamrätt på all försäljning utav läkemedel men samtidigt en målsättning att hålla priserna på konsumentvänliga nivåer (Sundbom, 2007).
3.1.2 Från monopol till fullständig konkurrens
Då en marknad övergår från monopol till fullständig konkurrens resulterar detta generellt sett i lägre priser och högre utbjudna kvantiteter. Då monopolisten inte längre har ensamrätt till utbudet innebär det att fler aktörer attraheras till marknaden med
12
förhoppningar om vinstchanser. Då en förhoppning om en mer konkurrensbaserad marknad var ett av huvudsyftena med reformen innebär detta att vissa kriterier bör uppfyllas. Ett antagande för att fullständig konkurrens ska råda är att företagen är pristagare, vilket innebär att ingen enskild aktör kan påverka den generella prisbilden.
De andra antagandena är att marknadens utbud är homogent, det saknas inträdes och utträdes barriärer samt att det råder fullständig information för alla inblandade aktörer (Pindyck & Rubinfeldt, 2009).
3.2 Resultat
3.2.1 Tillgängligheten av läkemedel efter reformen
Innan avregleringen av marknaden för receptfria läkemedel 2009 fanns det på marknaden totalt 929 apotek runt om i Sverige (Sveriges Apoteksförening, 2013). Detta innebar en apotekstäthet på ett apotek per 10 000, invånare vilket var den näst sämsta täckningen i hela Europa. Efter 2009 är 29 apoteksaktörer verksamma och antalet nya apotek på marknaden har ökat kraftigt. Drygt tre år efter reformen fanns det 1274 apotek i Sverige, vilket är en ökning på cirka 37,14 procent och apotekstätheten har utvecklats till ett apotek på 7 500 personer, vilket inte inkluderar återförsäljare utanför apotek. Etableringstakten har avtagit, men antalet nya apotek fortsätter att öka. Man har även kunnat se att apotekens öppettider förlängts av konkurrensskäl. I genomsnitt har öppettiderna ökat från 42 timmar 2009 till 53 timmar/vecka. De förlängda öppettiderna 2009 jämfört med 2012, motsvarar omräknat i timmar drygt 330 ”gamla” apotek.
(Sveriges Apoteksförening, 2013).
Reformen har medfört att antalet återförsäljare av receptfria läkemedel på marknaden ökat till 5685 återförsäljare. Vid omräkning av tillgängligheten för receptfria läkemedel, inkluderat apotek och återförsäljare, uppgår den totala mängden av försäljningsplatser till 6932 (Se figur 1). Det ger en täthet av försäljningsplatser av receptfria läkemedel till en per 1373 invånare, vilket innebär en ökning på 86,27 procent jämfört med innan reformen.
Observationer visar att spridningen av apotek har förändrat marknadsbilden sedan 2009, de flesta nya apotek har etablerats i Stockholms region, Västa Götaland och Skåne,
13 18%
82%
Fördelning återförsäljare 2012
Antal Apotek
Återförsäljare av receptfria läkemedel
närmare 57,39 procent2. Detta kan jämföras med de länen där etableringstakten var långsammast, länen Jämtland, Gotland och Norrbotten, där antalet apotek ökat med endast 2,31 procent (Sveriges Apoteksförening, 2010 & 2012).
Figur 1. Utvecklingen av apotek och återförsäljare av receptfria smärtstillande läkemedel 2005-2012. Källa: (Apoteket AB, 2005-2009; Läkemedelsverket, 2013) Fördelningen på marknaden mellan apotek och återförsäljare av receptfria läkemedel har nu drygt tre år efter reformen blivit 18- respektive 82 procent (Se figur 2). Det har alltså skett en omfördelning av marknadsmakt vid försäljning av receptfria läkemedel.
2 198 nya apotek på dessa tre regioner.
885 904 917 923
6442
7376
6972 6932
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Totalt antal försäljningsplatser
Figur 2. Fördelning av återförsäljare och apotek 2012. Källa: (Apotekens Service, 2013)
14
Däremot visar försäljningsvärdet av den totala försäljningen en annan bild, här noteras att apoteken står för 69,35 procent av det totala försäljningsvärdet av receptfria smärtstillande läkemedel mätt i AUP3. Andra återförsäljare utanför apotek stod för den resterande andelen 30,65 procent (Apotekens Service AB, 2013).
Restiden till apotek och återförsäljare har även kortats ner efter formen.
Konsumentverkets rapport 2011:9 ”Omregleringen av apoteksmarknaden” av Berglund och Hall, visar att restiden har minska, med det finns geografiska skillnader. 93 procent av tillfrågade personer i storstäder angav att de har max 15 minuter till närmaste apotek eller utlämningsställe med snabbaste färdsätt. Motsvarande siffra i glesbygden är 80 procent. Undersökningen visar att tillgängligheten i både storstäder och glesbygden har ökat efter reformen (Berglund & Hall, 2011).
3.2.2 Prisutveckling
När en marknad går från ett monopol till en marknad med konkurrens uppstår teoretiskt en prispress på marknaden. Därmed är det logiskt att undersöka prisförändringar för varje enskild receptfri smärtstillande substans. Författarna har utgått från inhämtad data från Apotekens Service AB.
För att beräkna prisförändringar, kommer det beräknas ett prisindex där december 2009 används som basmånad. Varukorgsperioden utgörs av de tolv månader som infaller före indexmånaden (december). Under denna period säljs varorna i varukorgen till ett visst totalt försäljningsvärde (AUPk, där k är N-1). Priserna mäts i AUP som är apotek aktörernas utförsäljningspris exklusive moms angivet i kronor. Priser per vara beräknas som genomsnittspriser för indexmånad respektive basmånad (Prisi,k respektive Prisb,k).
Därefter beräknas prisförändringen enligt formeln nedan (Apotekens Service AB;
Renberg, 2013).
3 AUP= Apotekaktörernas försäljningspris
15
Källa: (Apotekens Service AB, Renberg, 2012)
Undersökningen och uträkningen som presenteras i tabellen nedanför, visar att priserna för samtliga tre substanser4 har ökat efter reformen 2009. För paracetamol började de genomsnittliga priserna sjunka åren 2010 och 2011 med 0,04 procent, för att sedan öka med 0,5 procent från de ursprungliga priserna. För ibuprofen började det likt paracetamol med en sänkning av de genomsnittliga priserna 2010 med 0,8 procent för att därefter stegvis öka, till en slutgiltig prisökning med 0,9 procent från år 2009:s priser. Acetylsalicylsyra har fått redovisas i två separata kolumner då det finns smärtstillande läkemedel som innehåller enbart acetylsalicylsyra och kombination av acetylsalicylsyra. För acetylsalicylsyra (ej kombination), har priserna ökat successivt med en slutgiltig prisökning på 6,2 procent. För acetylsalicylsyra kombination kan det noteras en total prisökning på 7,8 procent efter avregleringen.
Tabell 1. Prisutveckling 2009-2012. 2009 är basår = 0
Substans 2009 (Basår) 2010 2011 2012
Paracetamol 0 – 0,004 – 0,001 0,005
Ibuprofen 0 – 0,008 – 0,003 0,009
Acetylsalicylsyra 0 0,006 0,012 0,062
Acetylsalicylsyra, kombination
0 0,000 0,001 0,078
Källa: (Apotekens Service AB)
3.3 Diskussion
Tillgängligheten för varje enskild konsument har ökat enligt resultaten från förestudien.
Reformen har medfört att 29 nya apoteksaktörer har anslutit sig till marknaden vilket
4 Alla tre substanser men pågrund av data är Acetylsalicylsyra uppdelad i två delar.
16
resulterat i fler butiker och längre öppettider. Reformen har dessutom inneburit att andra återförsäljare förutom apotek kan sälja receptfria läkemedel. De 345 nya apoteken och 5685 andra återförsäljare som tillkommit på marknaden har medfört en ökad butikstäthet av receptfria läkemedel till en per 1373 invånare. Det är en anmärkningsvärd ökning då den tidigare butikstätheten låg på en per 10 000 invånare innan reformen. Den större försäljningstätheten innebär inte enbart en ökad valfrihet för konsumenten utan även en minskning av resetid och resekostnader. 93 procent av befolkningen som bor i tätort har max 15 minuter till närmaste återförsäljare med snabbaste färdsätt, motsvarande siffra i glesbygden ligger på 80 procent.
Utfallet speglar den ekonomiska teori som förklarar att då fler aktörer kommer in på marknaden vid ett upplöst monopol då det finns vinster att inhämta. Detta innebär att konsumentnyttan ökas vid en mer effektiv konkurrens. Att nya återförsäljare har påverkat konkurrensen på marknaden kan styrkas med att 30,65 procent av det totala försäljningsvärdet av receptfria smärtstillande läkemedel nu tillfaller nyetablerade aktörer i detaljhandeln. Teorin och det faktiska utfallet visar sig vara i linje med tidigare studier gjorda i Norge efter deras likartade reform. Det är viktigt att det fastställs i denna förstudie eftersom tillgängligheten kan vara en bakomliggande orsak till eventuella konsumtionsförändringar vilket diskuteras i huvudstudien.
Enligt förstudien har priserna på receptfria smärtstillande läkemedel ökat efter reformen 2009. Prisökningen har varit olika för varje substans, acetylsalicylsyra har haft den största ökningen på 6,25 procent och kombinationspreparat innehållande acetylsalicylsyra 7,7 procent. Initialt noterades en prisminskning, men sedan vände trenden och priserna steg. Det faktiska utfallet av prisförändringarna går helt emot den använda ekonomiska teorin. Teorin indikerar att en prispress ska uppstå på marknaden efter upplösning av ett monopol där fler företag ansluter sig. Fler företag har anslutit sig, men den förväntade prispressen har uteblivit. Enligt teorin förväntades även välfärdsvinster till följd av de lägre priserna, men även dessa har alltså uteblivit.
Nordfeldt & Svanborg (2010) påpekade att en prispress av marknaden kan bli aktuell ifall det råder en sund konkurrens. Ifall prispressen uteblir anser författarna att det råder en oligopolsituation lik den som uppstått i Norge och Island.
17
Förstudien motsätter detta påstående, då det anses ha tillkommit tillräckligt många nya aktörer för att marknaden inte ska kunna klassificeras som en oligopolmarknad. Utan att den uteblivna prispressen har skett av andra skäl.
Att empirin skiljer sig från teorin kan bero på att det statligt ägda Apoteket AB inte haft vinstmaximering i fokus. Det legala monopolets huvudsyfte var snarare att hålla de då stigande läkemedelspriserna på en konsumentvänlig nivå och sköta distribueringen av läkemedlen på ett säkert sätt. När de nya aktörerna har etablerat sig på marknaden måste de ha marginaler som ger en återbetalande vinst för att täcka kostnader, utdela vinst till ägarna, och hålla en god finansiell ställning inför framtiden. Hos de nyetablerade företagen är alltså vinstmaximering en förutsättning för verksamhetens fortlevnad vilket kan resultera i fler prisökningar på receptfria smärtstillande läkemedel i framtiden.
Därmed visar förstudien att den av konkurrensverket och regeringen förväntade prispressen uteblivit. Orsaken till detta är för att Apoteket AB medvetet tidigare hade pressade priser.
18 KAPITEL 4
TEORI
I detta avsnitt presenteras den teoretiska referensram som kommer att tillämpas i rapporten. Hälsoekonomisk teori kommer att presenteras för att ge läsare en inblick i de marknadsspecifika förhållanden som gäller vid försäljning av läkemedel.
4.1 Hälsoekonomisk teori
4.1.1 Konsumtion av hälsa
En individs konsumtion av smärtstillande läkemedel är subjektivt, eftersom nyttan bestäms av det upplevda välmående (Kalkan & Wiss, 2010). Individers konsumtion av hälsa bestäms inte bara utav nytta utan även av individens disponibla inkomst, villighet att betala för läkemedlet, samt personliga preferenser. Vid en given spenderad del av sin inkomst kommer en specifik mängd läkemedel att konsumeras, vilket visas i figur 3. De personliga preferenserna styr vilken typ av läkemedel som individen föredrar och är en riktlinje för upplevt välmående.
Enligt teorin kommer individer att fortsätta konsumera mer läkemedel för att uppnå den nivå av hälsa som ger högsta möjligt nytta. Följden blir att marginalnyttan inte alltid lägre är positiv eftersom individens välmående minskar vid överkonsumtion. Det skapas en nedgående spiral och följden kan bli att individens rationella agerande upphör vid sämre hälsa. Individen konsumerar ytterligare läkemedel för att förbättra den nu sämre hälsan, förorsakad av tidigare konsumerade läkemedel. Det skapas ett beroende att alltid konsumera mer för att sträva efter en illusion av välmående. Grossman modellen nedan visar detta samband mellan konsumtion och hälsa. Modellen avläses att individens konsumtionsmöjligheter tangerar en specifik nivå av konsumtion av läkemedel och hälsa. Det vill säga att vid en viss budget kan en individ, beroende av individens
19
produktionsfunktion, konsumera en viss nivå av hälsa. Den optimala nivån att investera i hälsa är där marginalkostnaden är lika med marginalnyttan av hälsa (Zweifel m.fl., 2009). Denna modell är dock inte lämplig för denna studie eftersom den inte tar hänsyn till det irrationella beteende som individer uppvisar vid smärta. Grossman modellen kräver dessutom data som kan vara svårt att få tillgång till.
Figur 3. Hälsa konsumtion och optimala andel av inkomst ämnad till hälsa Källa: (Zweifel m.fl., 2009)
4.1.2 Prisreglering
Enligt rådande hälsoteori blir priset ofta missvisande vid prisregleringar. De negativa konsekvenserna är trefaldiga. Priset speglar inte konsumenternas vilja att betala för varan. Ifall prisnivån ligger över kundernas betalningsvilja blir produkten inte framgångsrik på marknaden vilket i sin tur skadar framtida innovationer av läkemedel.
Prisregleringar kan alltså försena lansering av nya läkemedel, vilket i sin tur resulterar i välfärdsförluster för konsumenterna som är i behov av vård. Även intäkterna för läkemedelsföretagen minskar (Zweifel m.fl., 2009).
4.1.3 Hälsoekonomiska effekter
Då en sluten marknad som apoteksmarknaden liberaliseras uppkom vid övergången 1 november 2009 ett samhällsekonomiskt värde. En positiv effekt vid framför allt lindrigare symptom är att den högre tillgängligheten till läkemedel bidrar till en tidigare
20
påbörjad behandling och besvären lindras så att sjukdomsperioden kortas ner (Svensson
& Anell, 2008).
Hälsoekonomisk teori påvisar även att det kan uppkomma en konsumentnytta genom att konsumenten ges en större självbestämmanderätt. Detta kan öka incitamenten för konsumenten att utöka sin kunskap om olika läkemedel, vilket resulterar i säkrare användning utav receptfria läkemedel. Det är inte bara konsumenternas nytta som ökas, enligt hälsoekonomisk teori uppkommer det även en ökad nytta för läkemedelsindustrin.
Högre kvantiteter sålda läkemedel ger oftast en högre vinst (Ferraz-Nunes m.fl., 2007).
Det finns också betydande risker med en övergång från en monopolistisk marknad till en mer konkurrerande och öppen marknad. Patienten kan först och främst ställa fel diagnos vilket ökar risken för felbehandling vilket kan resultera i ökade vårdkostnader med en omotiverad egenvårdsbehandling. Dessutom kan det uppstå komplikationer för konsumenten som inte innan uppsökte vård för det faktiska problemet. En av de större riskerna är att konsumenterna inte ökar sin kunskap om det använda läkemedlet och feldoserar. Antingen genom att ta för många tabletter genom att utöka dagsdosen, eller att förlänga behandlingsperioden vilket innebär en större risk för individens hälsa. En annan risk är att konsumenten blandar olika receptfria läkemedel med varandra eller med receptbelagda preparat som tillsammans inte får önskad effekt. Detta kan resultera i ökade vårdkostnader och hälsoförluster till den potentiella uppkomsten av komplikationer. Även om teorin och studier pekar på risker vid övergång till fri försäljning av vissa receptfria läkemedel uppkommer i huvudsak positiva effekter och större ökad samhällsnytta än förlust (Svensson & Anell, 2008).
21 KAPITEL 5
DATA
Rapporten är baserad på en induktiv metod med sekundärdata väsentligen hämtad från Apotekens Service AB, Socialstyrelsen samt Statistiska Centralbyrån.
Forskningsfilosofin kommer att vara positivistisk, och följa processen att först mäta, därefter analysera och fördela mätdata. Författarna utnyttjar generaliserad sekundärdata för att kunna förhålla sig så objektiva till forskningsproblemet som möjligt. Således är arbetet även en kvantitativ studie.
5.1 Insamling av data
Den insamlade data angående AUP5 exkl. moms, DDD6 och sålda förpackningar för ibuprofen, paracetamol och acetylsalicylsyra är inhämtade från Apotekens Service AB.
Apotekens Service AB är ett statligt bolag som ansvarar för samhällsviktiga infrastrukturtjänster inom hälso- och sjukvården som ska fungera som en knytpunkt för all nationell information. Eftersom Apotekens Service AB bildades inför omregleringen för att skapa en välfungerande konkurrens med kvalitetssäkrad information för alla aktörer på marknaden anses denna källa högst trovärdig för att tillförse oss med korrekta uppgifter (Apotekens Service AB, 2008).
Data angående antal apotek på marknaden kommer från Sveriges Apoteksförening, som arbetar för att skapa goda förutsättningar för apoteksverksamhet, efter reformen 1 nov 2009 och från Apoteket AB:s årsredovisningar innan 2009. Data om nya återförsäljare på den svenska marknaden kommer från Läkemedelsverket har även hand om registrering och kontroll av de försäljningsställen som säljer receptfria läkemedel.
Läkemedelsverket anses därför vara en trovärdig källa över information gällande antalet nya återförsäljare sedan 2009. Data från Apoteket AB och Sveriges Apoteksförening bedöms trovärdig eftersom de har oberoende information angående antal apotek i
5 AUP – Apoteksaktörernas utförsäljningspris angiven i kronor. Redovisas som exklusive moms där momssatsen på alla receptfria läkemedel är 25 %.
6 DDD – Definierad dygnsdos för att studera läkemedelsanvändningen i en befolkning.
22
Sverige under tidsperioden som undersöks, speciellt gällande Apoteket AB då de var de enda aktörerna på marknaden innan 2009.
5.2 Avgränsningar
Författarna har valt att avgränsa sig till de aktiva substanserna paracetamol, ibuprofen och acetylsalicylsyra. Två andra vanliga smärtstillande substanser är diklofenak och naproxen. Data för diklofenak är bristfällig eftersom det saknas försäljningsstatistik före år 2006, och därefter har substansen enbart varit tillåten att inhandla på apotek, dock med vissa undantag. Även försäljningsrapporter av naproxen är bristfälliga och data saknas helt före år 2007. Detta har resulterat i att författarna bortsett från diklofenak och naproxen i undersökningen. Motiveringen är även att diklofenak inte ingått i den monopolhävande reformen på samma sätt som övriga läkemedel i studien. Den bristfälliga statistiken på naproxen har lett till ett bortfall på marginella 2,66 % av det totala försäljningsvärdet 2012, vilket inte ska ge några större avvikelser i de statistiska och empiriska resultaten.
Tabell 2. Läkemedelsverkets lista över receptfria läkemedel som får säljas i detaljhandel efter undersökningens avgränsningar
Paracetamol
Ibuprofen
Alvedon, Pamol, Panodil, Paracetamol, Paracetamol Orifarm, Reliv
Alindrin, Burana brus, Ibumax, Ibumetin, Ibumetin gel, Ibuprofen, Ipren
Acetylsalicylsyra ASA Albyl minor, Alka-Seltzer brus, Magnecyl brus, Treo brus, Aspirin, Bamyl Koffein brus
Källa: (Läkemedelsverket, 2011).
5.3 Användning av data
Försäljningsvolymerna är presenterade i måttet DDD, definierad dygnsdos, vilket är en jämförelseenhet då man studerar läkemedelskonsumtionen i en befolkning. En enhet DDD motsvarar den mängd läkemedel som brukas vid en normal behandling under ett dygn. Detta för att ta hänsyn till förändringar av tabletternas storlek, förpackningarnas storlek och dylikt som har skett på marknaden under undersökningsperioden. Data som
23
inhämtades från Apoteks service AB (2008) består av försäljning i måttet DDD från 2005-2012 av substanserna paracetamol, ibuprofen och acetylsalicylsyra.
Försäljningsstatistik om de olika substanserna var beräknade helårsvis från 2005-2009 och därefter kvartalsvis, vilket var oturligt för rapportens reliabilitet. Enligt Tobias Renberg (2013) analytiker för läkemedelsstatistik hos Apoteks Service AB, gick det att slå ihop kvartalsdata till halvårs utan problem. Statistiken mellan åren 2005-2009 som är helårsdata, bedömdes att den kunde delas in i halvårs. Främst för att få mer punkter vid ett Chow-test och för att lättare kunna undersöka mer precis var ett eventuellt strukturellt brott av konsumtionen av de smärtstillande läkemedlen (Dougherty, 2011).
Problemet med att dela helårsdata är att man det kan bli missvisande om någon av substanserna är säsongsberoende. Efter studerandet av fluktrationen av substanserna kvartalsvis, visade det sig att försäljningen var högre första och sista kvartalet och att försäljningen vid dessa kvartal var ganska snarlika. Med den slutsatsen, samt råd från Tobias Renberg, bedömde författarna att dela helårsdata till halvårs utan att det ska ge någon betydande missvisning bland resultaten. På grund av att konsumtionen är relativt lika första och sista kvartalet där försäljningen är som störst samt med antagandet att det var av samma typ av säsongsberoende i konsumtionen 2005-2008 som 2009-2012.
24 KAPITEL 6
EMPIRI
Inom empirin redovisas hur undersökningarna utformas med en tidsserieanalys som grund. Empirin kommer sedan att bli fundamentet i undersökningen av strukturella brott i konsumtionen. Vid en förändring i konsumtionen undersöks även om det uppstått några konsekvenser utav detta med utgångspunkt i hälsoteori.
6. 1 Metodval
Att studien har valt att grunda sig på ett Chow test är för att det ger en bra informationsbild av insamlad data. Det utförs ett enkelt Chow test där man använder sig utav enkla regressioner, istället för att först göra en OLS-regression med flera förklarande variabler och sedan ett Chow test. Detta för att studien inte ämnar förklara alla underliggande anledningar till utfallet, utan bara undersöka ifall det inträffat eventuella brott i konsumtionen, samt i stora drag vad som kan ligga bakom det (Dougherty, 2011).
Vad som framkommit av tidigare studier är att det finns ett beroende av smärtstillande läkemedel (Jonsson m.fl., 2011). Eftersom det existerar ett beroende kommer dessa individer att fortsätta köpa smärtstillande läkemedel under nästa period, vilket kan resultera i autokorrelation vid utförande av regressionerna För att kunna eliminera problemet med autokorrelation används en AR(1)-modell. Samma metod har utförts av Nilsson (2009) som utnyttjade en AR(1)-modell inför ett Chow test vid undersökning av tidsseriedata.
6.2 Tidsserieanalys
Innan Chow testet utförs måste en tidsserieanalys upprättas för att hindra eventuella ekonometriska konsekvenser av icke-stationäritet och autokorrelation (Dougherty, 2011). Det görs genom en autoregressiv modell av ordning ett (AR(1)). Vanliga effekter med icke-stationäritet i regressionsanalyser ger missvisande R2-, Durbin-Watson autokorrelation stat. – och t-värden. Den autoregressiva ordningen, ett i detta fall, anger
25
hur många tidsförskjutna eller laggade värden av beroendevariabeln.
Regressionsfunktionen skrivs enligt följande (Westerlund, 2005):
Regressionsfunktionen skrivs om enligt AR(1)-modellen, då det laggade värdet av beroendevariabeln ska ske med en tidsperiod efter under hela tidsserien.
Där Yt är den valda substansen som beroendevariabel och Yt-1 är en autoregressiv oberoende variabel för det laggade substansvärdet. β1 är interceptet och ei är en slumpvariabel. Detta ger en funktion som eliminerar problemet med eventuell autokorrelation och icke-stationäritet för värdena i olika tidsperioder (Westerlund, 2005).
6.3 Chow test
För att undersöka ett eventuellt strukturellt brott i konsumtionen utförs ett Chow test enligt Doughtety (2011). Framförandet av Chow testen sker i Limdep som planerat. Till Chow testen används en AR(1)-modell då förgående tidperiods konsumtion till viss del påverkar nuvarande tidsperiod, eftersom det existerar ett beroende av receptfria smärtstillande preparat. Nilsson (2009) använde en liknande modell när hon undersökte strukturella brott, vilket visade sig vara verkningsfullt på ett liknande problem. Chow testet utförs i olika tidsperioder för att få ett så väldefinierat skift som möjligt. Reformen trädde i kraft den 1 november 2009, men det är inte säkert att det skedde ett strukturellt brott exakt vid reformens införande för alla substanser. Därför utförs testen för att undersöka om det skett något strukturellt brott av konsumtionen under perioden 2009:1 – 2010:2. Före och efter reformen för att kunna fånga och analysera bättre om ett eventuellt brott har skett.
Det kommer även att undersökas om det finns ett strukturellt brott när alla substanser slås ihop, för att spegla den totala konsumtionen av receptfria smärtstillande läkemedel.
För att kunna avgöra om det har skett ett brott i konsumtionen är hög statistisk signifikans önskvärt för Chow testet. Accepterande av resultaten sker vid en signifikansnivå på tio procent (ρ=0,1) för använda parametrar. F-värdena från Chow
26
testen kommer att godkännas vid en sannolikhet på 90, då signifikansnivån är tio procent (α=0,1). I den estimerade modellen används som tidigare beskrivet läkemedelssubstansen som beroende variabel och den eftersläpande läkemedelssubstansen som oberoende variabel, se ekvation 4.
6.4 Allmänhälsan
6.4.1 Riskgrupper
Redan år 2002 bekräftar en studie att överkonsumtion av receptfria preparat är vanligt bland tonårsflickor, i synnerhet paracetamol. Underlaget för studien är epikriser inskickade till giftinformationscentralen om överdoserade smärtstillande läkemedel under åren 2000-2002. I nästan hälften av sjukvårdsberättelserna om överdosering var det substansen paracetamol som var överdoserad (Svensson & Anell, 2008).
Birgitta Irestedt m.fl. 2005, presenterade i en rapport i läkartidningen att allvarliga paracetamolförgiftningar existerar i alla åldersgrupper, trots att tydliga varningstexter är tryckta på preparatens förpackningar. I början av 2000-talet utgjorde 20-25 procent av all läkemedelsförgiftning överdosering av receptfria smärtstillande läkemedel. En fjärdedel av dessa var ungdomar i åldern 10 till 19 år. Allvarliga förgiftningar med tydlig leverpåverkan förekom hos sju procent av de som tagit paracetamolpreparat, där alla med dessa symtom fick läkarvård i ett sent skede. Fem av dessa patienter avled av överdoseringen, varav ett av fallen inträffade i ungdomsgruppen (Irestedt m.fl., 2005).
Ungefär en fjärdedel av de som överdoserade receptfria smärtstillande läkemedel under undersökningsperioden överdoserade ibuprofen, men inga allvarligare fall förekom. Av de som överdoserade ibuprofen tillhörde 40 procent undersökningsgruppen tonårsflickor. Många av de förgiftade patienterna hade kroniska smärtor och hade ett uttalat missbruk, men i flera av fallen var överdoseringen avsiktlig (Irestedt m.fl., 2005).
27
6.4.2 Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH)
Enligt Jonssons m.fl. (2011) avhandling rekommenderas en konsumtion av värktabletter på max tio tabletter per månad och en restriktion på tio dagar per månad. Studien indikerar att hälften av de individer som upplever kronisk huvudvärk gör det till följd av en överkonsumtion av receptfria smärtstillande preparat. Detta innebär att ca 140 000 svenskar, eller 1,8 procent av befolkningen har problem med kronisk huvudvärk orsakad av överkonsumtion av smärtstillande läkemedel (Jonsson m.fl., 2011).
LÖH var mer frekvent bland kvinnor där 2,5 procent av gruppen uppgav symptom, jämfört med männen där 0,9 procent uppgav symtom. Diagnosen var vanligast i åldersspannet 40-49 år med en medianålder på 50,9 år. Datainsamlingen bestod av 44 300 telefonintervjuer år 2009-2010 där både kvinnor och män över femton år deltog (Jonsson. m.fl., 2011).
Tabell 3. Över medianålder vid intervju, olika stadier i sjukdomsförloppet samt dess fördelning.
Medelvärde av individernas ålder i stickprovet n=799 (190 män och 609 kvinnor) med LÖH, över 15 år.
Total Män Kvinnor
Medel 95 % KI* Medel 95 % KI* Medel 95 % KI*
Ålder vid intervju
50,9 49,9-52,0 54,4 52,4-56,4 49,9** 48,7-51,1 Ålder vid början
av huvudvärks problematik
28,9 27,6-30,2 33,6 30,7-36,4 27,5** 26,1-28,9
Ålder vid kronisk daglig huvudvärk
36,3 35,2-37,5 40,2 37,7-42,8 35,2** 33,8-36,5
* Konfidensintervall **Signifikant på en 0,01 signifikansnivå mellan könen Källa: (Jonsson. m.fl. , 2011)
28 KAPITEL 7 RESULTAT
7.1 Resultat av Chow test
Chow testens resultat av konsumtionsförändringar skiljde sig mellan de valda substanserna, där den statistiska säkerheten är varierande. För acetylsalicylsyra kunde F- testet förkasta nollhypotesen med en 95 procentig säkerhet(α=0,05) det första halvåret 2010. Resultatet indikerade därmed att det kan ha skett ett strukturellt brott i konsumtionen för substansen. Däremot kan det inte konstateras eftersom de underliggande parametrarna inte är signifikanta vid uppsatta nivåer (ρ=0,1) i T-testet.
Alla parametrar i de olika regressionerna är signifikanta förutom den laggade variabeln vid regressionen för observation 1-10. Vilket kan bero på en sådan kort tidsserie.
Konsumtionen av acetylsalicylsyra har minskat sedan första halvåret 2009 med 2,1 procent.
Vid undersökningen av substansen paracetamol visade F-testet att nollhypotesen kan förkastas med en sannolikhet på 95 procent (α=0,05). Därmed indikerar F-testet att det har skett ett strukturellt brott för paracetamol andra halvåret 2009. Dock visade sig vissa parametrar i regressionen vid alla observationerna inte vara signifikanta på en tio procentig (ρ=0,1) signifikansnivå. Undersökningen visade dock att det har skett en minskning i konsumtionen av paracetamol med 6,7 procent efter reformen.
För substansen ibuprofen visade det sig att försäljningen haft en mer kontinuerlig och statisk utveckling än de andra substanserna. Det visade sig att försäljningen av ibuprofen i har ökat med cirka 1,6 miljoner dygnsdoser per år, eller 19,8 procent totalt.
Chow testen visade att det har skett ett strukturellt brott i konsumtionen andra halvåret 2009 och att nollhypotesen kunde förkastas med en säkerhet på 95 procent (α=0,05). De underliggande parametrarna var signifikanta vid en 10 procentig signifikansnivå (ρ=0,1). Därmed kan det konstateras att det har skett ett strukturellt brott i konsumtionen för ibuprofen andra halvåret 2009.
29
Efter enskilda Chow test för varje substans undersöktes det om det hade funnits ett övergripande strukturellt brott i konsumtionen för alla substanserna tillsammans. Enligt utförda regressioner och Chow test visade det sig att det fanns ett strukturellt brott för samtliga substanser första halvåret 2010. Det strukturella brottet hade en säkerhet på 95 procent (α=0,05) och alla parametrar i regressionerna är signifikanta vid en 10 procentig signifikansnivå (ρ=0,1). Därmed kan det konstateras att det har skett ett övergripande strukturellt brott i total konsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel första halvåret 2010. Vid utförandet av Chow testen fanns det indikationer att det strukturella brottet kunde ha inträffat vid andra tidpunkter, men där resultatet visade lägre F-värden och icke signifikanta parametrar. Hur Chow testen har utförts kan ses i bilaga 1 ”Mall av Chow test”.
Tabell 4. F-kritiskt värde, som jämförs mot uträknat F-värde från Chow testen F-kritiskt värde α=0,1 Paracetamol Ibuprofen Acetylsalicylsyra
F(2,12) 2,8068 11,47* 22,69* 28,95*
* Signifikant på 10 procent
Tabell 5. T-kritiskt värde, som jämförs mot uträknat t-värde i regressionerna T(k,d.f7)=|t| ρ=0,1 Paracetamol Ibuprofen Acetylsalicylsyra
T(2,4) 2,132 1,726**
T(2,5) 2,015 – 0,946** 4,379*
T(2,7) 1,894 1,639** 2,100*
T(2,8) 1,860 – 0,678**
T(2,14) 1,761 0,570** 4,262* 1,574**
* Signifikant på 10 procent. ** Inte signifikant på 10 procent.
7 D.f= Degrees of freedom (N-1) där N=urvalsstorlek.
30 KAPITEL 8 DISKUSSION
I detta kapitel diskuteras resultat och slutsatser dras mellan empiri och teori. Kapitlet avslutas med rekommendationer till framtida forskningsfrågor på området.
8.1 Diskussion
Förstudien påvisade att reformen till stor del fått de effekter regeringen eftersträvande.
Konkurrensen ökade med 29 apoteksaktörer och de 5685 nya återförsäljarna ökade tätheten av försäljningsplatser till en per 1373 invånare från tidigare en på 10 000. Den ökade tillgängligheten av receptfria smärtstillande läkemedel har förkortat både restiden och resekostnaderna till återförsäljare avsevärt. Avregleringen resulterade även i längre öppettider. Dessa effekter ligger i linje med följderna av en liknande reform som infördes i Norge 2003. Rudholm (2008) fann att tillgängligheten i Norge ökade med cirka 41 procent medan denna studie visar en ökning på 37,14 procent i Sverige. I likhet med Rudholms (2008) resultat visar förstudien att ökningen i Sverige skedde främst i tätbefolkade områden.
Konkurrensmålen anses vara uppnådda, då alla återförsäljare har möjlighet att förse kunder med homogena produkter. Det råder även fullständig konkurrens och ingen ensam aktör kan marginellt förändra den rådande prisbilden. Även information om marknaden och dess aktörer kan tillhandahållas från Apotekens Service AB och Sveriges Apoteksförening. Däremot anses inte kriteriet om icke existerande in- och utträdesbarriärer vara helt uppfyllt. Små barriärer finns i form av årliga avgifter till kommun och Läkemedelsverket, vilket regeringen påpekar är nödvändigt för att kunna upprätthålla en kontroll av varje verksamhet.
Den övergripande prispressen av receptfria smärtstillande läkemedel har uteblivit, i motsats till vad regeringen tillsammans med konkurrensverket förutspådde i sina tidigare studier. De faktiska utfallen av prisförändringarna är dock i linje med den
31
ekonomiska teorin eftersom det existerade en prispress inom monopolet. Det kan troligtvis förklaras av att Apoteket AB inte haft vinstmaximering i fokus då de var monopolinnehavare. Det statliga monopolet hade snarare som huvudsyfte att hålla läkemedelspriserna på en stabil nivå och sköta distributionen på ett funktionellt och säkert sätt. Att de som enda distributör har haft en stark position vid prisförhandlingar vid inköp kan vara en bidragande faktor till att de lyckades hålla priserna nere.
Utfallet med en utebliven prispress och ökad tillgänglighet påminner om effekterna av den norska avregleringen. Enligt tidigare studier var detta något som även kunde förväntas i Sverige. Rudholm (2008) påpekar i sin studie att en den uteblivna prispressen i Norge förklaras av att ökade tillgängligheten och servicen används som konkurrensmedel. Detta tror vi är en rimlig förklaring som även kan appliceras på den svenska avregleringen. Detta är även i linje med Ahlsten och Törngren (2009), som ansåg att ökad tillgänglighet och utökad service sker på bekostnad av högre priser.
Prispress och ökad tillgänglighet ansågs av dessa inte förenligt eftersom utökad service leder till ökade kostnader.
Undersökningen av konsumtionsförändringar visade strukturella brott i konsumtionen vid testen för acetylsalicylsyra och paracetamol. Men eftersom vissa parametrar inte uppfyllde den förutbestämda signifikantnivån innebär det att dessa resultat kan vara missvisande. Författarna har därför inte dragit vidare slutsatser angående dessa strukturella brott. En anledning till resultatet kan bero på användningen av en kort tidserie och att resultaten kunde ha varit annorlunda vid användning av en längre tidsserie. Undersökningen visade att konsumtionen för dessa två substanser har minskat efter reformen. Konsumtionen för acetylsalicylsyra har minskat med 2,1 procent och paracetamol med 6,7 procent.
Däremot kan det fastställas att det har skett ett strukturellt brott i konsumtionen av ibuprofen andra halvåret 2009, samt att konsumtionen i DDD har ökat med 19,8 procent sedan reformen infördes.
För den totala konsumtionen av de undersökta substanserna kan det fastställas att det har skett ett strukturellt brott första halvåret 2010. Anledningen att strukturella brottet inte skedde direkt då reformen trädde i kraft kan bero på att det tog tid för marknaden att omstruktureras. Detta ger en indikation att de strukturella brotten borde ligga runt kvartal fyra 2009 och kvartal ett 2010.
