L IKHETER OCH SKILLNADER MELLAN NAT OCH HRO

Sagan  (1993)  går  mot  bakgrund  av  NAT  och  HRO  igenom  ett  stort  antal   händelser   inom   det   amerikanska   kärnvapenprogrammet.   Ett   av   Sagans  syften  är  att  jämföra  de  två  teorierna  för  säkerhet,  för  att  ta   reda  på  vilken  av  teorierna  som  kan  ge  bäst  insikter  med  avseende  på   händelserna.  Sagan  kommenterar  i  detta  sammanhang  NAT  och  HRO   och  anger  att:  

These   two   schools   of   thought   have   intellectual   roots   in   different   traditions   within   the   organization   theory   literature;   they   have   different   basic   understanding   of   how   organizations   work   and   hold   different  views  on  how  best  to  analyze  complex  organizations.  The   theories   offer   competing   general   explanations   for   the   causes   of   accidents  with  hazardous  technological  systems  and  offer  alternative   prescriptions   for   improving   safety   in   the   future.   At   the   broadest   level,   they   have   conflicting   visions   about   what   could   be   called   the   degree   of   perfectibility   that   is   possible   in   complex   organizations.   (Sagan,  1993,  s.  14).  

Samtidigt   anger   Sagan   att   vad   avser   de   olika   teoriernas   slutsats   avseende  i  vilken  utsträckning  olyckor  kan  uteslutas  så  anger  ingen  av   förespråkarna  någon  nivå  på  sannolikheten  för  olyckor.  Förespråkarna   för  HRO  uttrycker  sig  i  stil  med  att  det  är  goda  chanser  att  en  olycka   aldrig  ska  uppstå  medan  å  andra  sidan  Perrow  anger  att:  ”Accidents   are   inevitable   and   happens   all   the   time,   serious   accidents   are   inevitable   though   infrequent;   catastrophes   are   inevitable   but   extremely  rare”  (Perrow,  1994,  s.  26),  se  även  Sagan  (1993).  

Vad  gäller  sannolikheten  för  stora  katastrofer  verkar  det  alltså  som   att   förespråkarna   för   de   olika   teorierna   är   av   ungefär   samma   uppfattning,  även  om  de  har  olika  förklaringar  till  varför  olyckor  sker   och  hur  dessa  ska  förhindras.  Enligt  Sagan  (1993)  är  det  dessutom  så   att   flera   av   de   specifika   förhållanden   som   HRO   anser   stärker   säkerheten  av  NAT  bedöms  vara  omöjliga  att  uppnå,  se  vidare  tabell   19.      

Vad  gäller  den  första  punkten  i  tabellen  så  är  det  min  bedömning   att   de   två   skolorna   inte   är   så   motstridiga   som   tabellen   indikerar,   varken   NAT   eller   HRO   anger   att   det   är   uteslutet   att   olyckor   kan   inträffa.   Sannolikheten   för   en   inträffad   olycka   kan   dock   enligt   HRO   minimeras  så  att  den,  som  jag  förstår  det,  blir  acceptabel.  Vad  gäller   den   andra,   tredje   och   fjärde   punkten   så   är   skolorna   de   facto   i   stort   sett   motstridiga.   Den   femte   punkten   avser   kulturfrågor.   I   detta   fall   jämförs   HROs   ”culture   of   reliability”   med   NATs   diskussioner   om   en  

militär  organisationsmodell.  Jag  kan  inte  bedöma  i  vilken  utsträckning   dessa   två   perspektiv   är   motstridiga,   men   det   som   komplicerar   jämförelsen  är  bland  annat  att  en  del  av  HRO-­‐forskningen  genomförts   på  militära  hangarfartyg  (Rochlin,  1996).  Även  för  den  sjätte  punkten   är  de  två  skolorna  motstridiga,  även  om  de  till  viss  del  diskuterar  olika   saker.   HRO   anger   att   det   är   möjligt   att   genom   drift,   träning   och   simulering   skapa   och   upprätthålla   drift   och   säkerhet.   NAT   anger   att   det  kan  uppstå  situationer  som  inte  kunnat  förutspås,  situationer  vilka   är  mycket  farliga  alternativt  politiskt  opassande  (unpalatable).  

Tabell  19:   Competing   perspectives   on   safety   with   hazardous   technologies       (källa  Sagan,  1993,  s.  46)  

High  Reliability  Theory   Normal  Accidents  Theory  

Accidents  can  be  prevented  through  good  

organizational  design  and  management.   Accidents   are   inevitable   in   complex   and   tightly  coupled  systems.  

Safety  is  the  priority  organizational  

objective.   Safety  is  one  of  a  number  of  competing  objectives.  

Redundancy  enhances  safety:  duplication   and  overlap  can  make  “a  reliable  system   out  of  unreliable  parts.”  

Redundancy   often   causes   accidents:   it   increases   interactive   complexity   and   opaqueness   and   encourages  risk-­‐taking.  

Decentralized  decision-­‐making  is  needed  to   permit  prompt  and  flexible  field-­‐level   responses  to  surprises.    

Organizational   contradiction:   decentralization   is   needed  for  complexity,  but  centralization  is  needed   for  tightly  coupled  systems.  

A  ”culture  of  reliability”  will  enhance  safety   by  encouraging  uniform  and  appropriate   responses  by  field-­‐level  operators.    

A  military  model  of  intense  discipline,  socialization,   and   isolation   is   incompatible   with   democratic   values.    

Continuous  operations,  training,  and   simulations  can  create  and  maintain  high   reliability  operations.  

Organizations   cannot   train   for   unimagined,   highly   dangerous,  or  politically  unpalatable operations.     Trial  and  error  learning  from  accidents  can  

be  effective,  and  can  be  supplemented  by   anticipation  and  simulations.    

Denial   of   responsibility,   faulty   reporting,   and   reconstruction  of  history  cripples  learning  efforts.    

Frågan  är  dock  om  företrädarna  för  HRO  anser  att  den  situation  som   NAT  anger  är  otänkbar.  Jag  tror  inte  att  så  är  fallet.  Det  är  sannolikt  så   att  det  även  i  detta  fall  handlar  om  sannolikheter,  och  att  HRO-­‐skolan   anser   att   den   situation   som   NAT   målar   upp   antagligen   är   alltför   långsökt  för  att  adresseras.  I  detta  fall  handlar  det  istället  möjligen  om   begreppet   acceptabel   risk.   Den   sjunde   punkten   ovan   handlar   om   lärande.  I  detta  fall  är  NAT-­‐skolan  sannolikt  deskriptiv  (i  enlighet  med   Perrows  åsikter)  och  HRO-­‐normativ.  

Jag   har,   liksom   Hultman   (2008),   klassificerat   de   två   skolorna   NAT   och   HRO   under   Riskorganiseringsperspektivet.   Men   de   två   skolorna   har  sannolikt  på  en  mer  underliggande  nivå  även  tagit  utgångspunkt  i  

andra   riskperspektiv.   HRO   har   kraftiga   inslag   av   det   ekonomiskt/ingenjörsmässiga   och   kulturperspektivet.   NAT,   å   andra   sidan,  har  kraftiga  inslag  av  ekologi  och  reflexivitetsperspektivet.  Den   slutsats  som  skolan  för  NAT  kommer  fram  till  är  att  en  teknologi  som  i   sig  själv  inte  är  nödvändig  bör  överges  om  det  inte  kan  uteslutas  att   den  kan  leda  till  en  katastrof.  Skolan  för  HRO  berör  inte  detta  explicit.   Den  fokuserar  på  hur  det  ska  gå  till  för  att  driva  befintliga  teknologier   så  säkert  som  möjligt.  Mot  bakgrund  av  detta  anser  jag  alltså  att   de   två  skolorna  inte  nödvändigtvis  ska  klassas  som  motstridiga,  även  om   det  går  att  hitta  motstridigheter  som  till  exempel  redovisas  i  tabellen   ovan,  utan  att  de  två  skolorna  har  olika  syften.  Perrow  har  dock  gjort   en   stark   insats   vad   avser   att   så   objektivt   som   möjligt   föra   en   argumentation   som   leder   till   slutsatser   som   jag   antar   att   han   haft   långt  innan  han  1984  skrev  boken  Normal  Accidents  (1999).