• No results found

Säkerhetsvärdering av organisationsförändringar vid storskalig kärnteknisk verksamhet : Problem, utmaningar och förslag på lösning

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Säkerhetsvärdering av organisationsförändringar vid storskalig kärnteknisk verksamhet : Problem, utmaningar och förslag på lösning"

Copied!
433
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

SÄKERHETSVÄRDERING AV ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR

VID STORSKALIG KÄRNTEKNISK VERKSAMHET

PROBLEM, UTMANINGAR OCH FÖRSLAG PÅ LÖSNING

Ulf Kahlbom 2011

(2)

ISSN 1651-4238

(3)

SÄKERHETSVÄRDERING AV ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR VID STORSKALIG KÄRNTEKNISK VERKSAMHET

PROBLEM, UTMANINGAR OCH FÖRSLAG PÅ LÖSNING

Ulf Kahlbom

Akademisk avhandling

som för avläggande av teknologie doktorsexamen i innovation och design vid Akademin för innovation, design och teknik kommer att offentligen försvaras onsdagen den 23 november 2011, 13.00 i Filen, Smedjegatan 37, Eskilstuna.

Fakultetsopponent: professor emeritus Björn Wahlström, Finland

Akademin för innovation, design och teknik Mälardalen University Press Dissertations

No. 105

ON TEST DESIGN

Sigrid Eldh

Akademisk avhandling

som för avläggande av teknologie doktorsexamen i datavetenskap vid Akademin för innovation, design och teknik kommer att offentligen försvaras

fredagen den 21 oktober 2011, 13.00 i Delta, Högskoleplan 1, Västerås. Fakultetsopponent: dr Eleine Weyuker, AT&T Labs Research

(4)

focusing on large-scale nuclear technology operations.

Failures in safety critical operations can lead to unacceptable consequences for both man and environment. Given this, a decreased safety level due to organizational change is undesirable. It is, however, estimated that about 75 % of all general organizational changes fail to achieve the goals that are set up for the change (Boonstra, 2004). It is thus important to evaluate the safety impact of a proposed organizational change before it can be accepted for implementation. There is, however, a lack of methods for evaluating the safety impact due to organizational change, and there is also a need for developing knowledge in this field.

The dissertation hence concerns safety evaluation of organizational change, with the general aim to develop knowledge in the area of safety evaluation of organizational change, and also to develop a method for safety evaluation of organizational change.

In the thesis, a literature review is presented which deals with significant parts of three areas relevant for the above aim: organizational change, decision theory, and safety science.

The empirical parts of the study can be divided into two parts. The first part is concerned with the identification of the dynamic aspects of organizational change in nuclear technology organizations. This part was performed by collecting and analyzing data from an already implemented organizational change. The data sources were primarily interviews, internal organizational documentation, and one survey.

The second part is concerned with the development and application of a method for evaluating the safety impact due to organizational change. This part was performed by departing from an action research framework, and the developed method was applied to two different but related organizational changes in nuclear technology organizations. The results from the second part primarily concerned experiences related to applying the method for safety evaluation.

In the light of the answers to the research questions that were set up for the study some important results are presented. One important result is the developed method, validated from an action research perspective. Other important results are the identification of situations that affect the rational decision making process when performing a safety evaluation, and the presentation of some reasons that explains why these situations occur. Other important tentative conclusions, primarily drawn from the literature review of the study, are that there might be an inherent contradiction between common routines for organizational change processes versus risk- and safety analysis, and that there might also be a contradiction between safety culture and the management literature encouragement of risk taking.

(5)

Tack!  

 

Avhandlingen   har   i   dess   inledande   delar   finansierats   av   SKC   (Svensk   Kärntekniskt   Centrum)   samt   Vattenfall   Vattenkraft.   I   arbetets   avslutande   delar,   och   en   förutsättning   för   färdigställande   av   avhandlingen,  har  arbetet  finansierats  av  FKA  AB,  OKG  AB,  RAB  samt   SKB  AB.  Tack!  

Ett  stort  tack  till  mina  handledare  Tomas  Backström,  MDH  och  Carl   Rollenhagen,  KTH.  Tomas  har  genom  handfasta  råd  och  uppmuntran   styrt  avhandlingen  mot  dess  slutdestination,  och  Calle  har  i  samband   med   kreativa   diskussioner   lämnat   synpunkter   på   angreppssätt,   innehåll   och   upplägg   av   avhandling   och   avhandlingsarbete.   Jag   har   dessutom   under   många   år   haft   förmånen   att   ha   jobbat   tillsammans   med   Calle   i   olika   konsult-­‐   och   forskningsprojekt,   vilket   inneburit   många   spännande   och   lärorika   diskussioner   inom   områden   som   kretsat  kring  filosofi,  organisationer  och  säkerhet.  

Och  tack  också  till  Teemu  Reiman,  VTT,  utan  dina  genomläsningar   och   konkreta   kommentarer   som   pekat   på   brister   och   förslag   till   åtgärder   hade   färdigställandet   av   avhandlingen   varit   betydligt   svårare.  Ett  mycket  stort  tack,  Teemu!  

Deltagarna   i   den   industriella   referensgrupp   som   sattes   upp   i   samband   med   projektets   avslutande   delar   vill   jag   givetvis   nämna   speciellt;   Marie-­‐Louice   Andersson   RAB,   Edward   Dunge   och   Lennart   Wallin  OKG,  Björn  Johansson  FKA  samt  Annika  Wahlström  SKB.  Tack  

för   givande   samtal   om   organisationsförändringar   och  

säkerhetsvärdering!  

Jag   har   genom   åren   i   olika   sammanhang   speciellt   arbetat   tillsammans   med   Edward,   Lennart   och   Annika,   och   deras   stora   kompetens,  erfarenhet,  öppenhet  och  vilja  till  intensiva  diskussioner   har  medfört  både  spännande,  givande  och  för  mig  personligen  mycket   utvecklande  samarbeten.    

Jag   har   parallellt   med   avhandlingens   färdigställande   medverkat   i   olika   forskningsgrupper,   där   förutom   Calle   och   Teemu   även   Pia   Oedewald,   Elina   Pietikäinen,   och   Luigi   Macchi   från   VTT   medverkat.   Speciellt  med  Pia,  Teemu  och  Carl  har  jag  genomfört  arbeten  som  har   stora  kopplingar  till  avhandlingsarbetet.  Tack  till  er  alla!  

Tack   också   till   personal   och   forskarkollegor   vid   IDT   på   MDH   -­‐ speciellt   Mats   Jackson   som   i   tidiga   skeden   läst   och   kommenterat   materialet  samt  Erik  Lindhult  som  givit  mig  flera  goda  råd  avseende  

(6)

aktionsforskningsområdet,  både  generellt  och  mer  specifikt  inriktade   på  avhandlingen.    

Tack   till   mina   konsultkollegor   på   Risk   Pilot   AB,   och   då   speciellt   Stefan  Authén,  Björn  Cassel,  Erik  Sparre  och  Johan  Sandstedt,  som  jag   arbetade   med   vid   starten   av   Risk   Pilot   parallellt   som   jag   bedrev   avhandlingsarbetet.  

Tack  också  till  Olle  Andersson,  Micke  Groth,  Mats  Gustafsson,  Pelle   Eveneus,   Per   Holmgren,   Magnus   Jacobsson,   Claes   Johansson,   Mats   Nilsson,  Peter  Reibe  och  Yngwe  Wigerwall,  personer  som  jag  kommit  i   kontakt   med   genom   åren   och   som   inspirerat   till   intressanta   diskussioner   om   bland   annat   säkerhet,   förändringar   och   avhandlingsarbete.  Många  andra  har  jag  också  diskuterat  och  arbetat   med,  tack  till  er  alla!  

Och   alla   ni   som   frikostigt   delat   med   er   av   information   och   reflektion  i  olika  intervjuer  –  tack,  ingen  nämnd,  ingen  glömd!  

     

Slutligen,  till  min  älskade  fru  Anna  och  våra  underbara  barn  Johanna   och  Josefin,  ett  stort  tack  för  tålamod  och  uppmuntran.  Den  här,  den   är  för  er.  

(7)

I

NNEHÅLL

 

 

 

1   INLEDNING,  SYFTE  OCH  DISPOSITION   1  

1.1   INLEDNING   3  

1.2   SYFTE  OCH  FRÅGESTÄLLNINGAR   10  

1.3   ÖVERGRIPANDE  BESKRIVNING  AV  FORSKNINGSPROJEKTET   12  

1.3.1   BAKGRUND   12  

1.3.2   AVHANDLINGSARBETET   13  

1.4   AVHANDLINGENS  DISPOSITION   16  

2   AVHANDLINGENS  KONTEXT   19  

2.1   KÄRNKRAFT  –  DET  BAKOMLIGGANDE  SAMMANHANGET   21  

2.1.1   DEN  SVENSKA  UTVECKLINGEN  INOM  DET  KÄRNTEKNISKA  ENERGIOMRÅDET   21  

2.1.2   KÄRNKRAFT  –  EN  OMDEBATTERAD  ENERGIPRODUKTION   30  

2.2   EXEMPEL  PÅ  ETT  KÄRNKRAFTVERKS  ORGANISERING   32  

2.2.1   ORGANISATIONEN  PÅ  ÅGESTAVERKET   33  

2.2.2   EXEMPEL  PÅ  OLIKA  ORGANISATIONSFORMER  VID  SVENSKA  KÄRNKRAFTVERK   34  

2.3   MATERIAL  OCH  FÖRUTSÄTTNINGAR   38  

2.3.1   BESKRIVNING  AV  ORGANISATIONSFÖRÄNDRING  VID  KVA   39  

2.3.2   BESKRIVNING  AV  ORGANISATIONSFÖRÄNDRING  OKG-­‐CLAB-­‐SKB   41  

2.4   AVHANDLINGENS  KONTEXT  –  SLUTSATSER  FÖR  AVHANDLINGEN   44  

3   LITTERATURGENOMGÅNG  SAMT  TEORETISK  BAKGRUND   47  

3.1   ORGANISATIONSTEORI  MED  INRIKTNING  MOT  FÖRÄNDRING   49  

3.1.1   OLIKA  PERSPEKTIV  FÖR  ORGANISATIONSTEORI   49  

3.1.2   ORGANISATIONSFÖRÄNDRING  –  ORSAKER  OCH  METODER   59  

3.1.3   ATT  LEDA  FÖRÄNDRING   89  

3.1.4   MOTIVATION,  ARBETSTRIVSEL  OCH  SÄKERHET   92  

3.1.5   MEDARBETARINFLYTANDE  VID  ORGANISATIONS-­‐FÖRÄNDRINGAR   103  

3.1.6   INFORMATION  OCH  KOMMUNIKATION  I  SAMBAND  MED  FÖRÄNDRINGSARBETET   106  

3.1.7   MOTSTÅND  TILL  FÖRÄNDRING   107  

3.1.8   BESLUTSTEORI   112  

3.1.9   SAMMANFATTANDE  DISKUSSION  AVSEENDE  FÖRÄNDRING  OCH  BESLUT   119  

3.2   SÄKERHETSTEORI   122  

3.2.1   BAKGRUND,  PERSPEKTIV  DEFINITIONER  OCH  ANGREPPSSÄTT   122  

3.2.2   TRE  ÖVERGRIPANDE  MODELLER   129  

3.2.3   PERSONMODELLEN   130  

3.2.4   INGENJÖRSMODELLEN   135  

3.2.5   ORGANISATIONSMODELLEN   140  

(8)

3.2.7   RISK-­‐  OCH  SÄKERHET  I  SAMBAND  MED  ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR   182  

3.2.8   OLYCKSMODELLER,  METODER  OCH  SÄKERHETS-­‐TEORIERS  RELEVANS  FÖR  ORGANISATIONS-­‐

FÖRÄNDRINGAR  195  

3.2.9   SAMMANFATTANDE  DISKUSSION  AVSEENDE  RISK-­‐  OCH  SÄKERHETSTEORI   201  

4   METOD  OCH  TILLVÄGA-­‐GÅNGSSÄTT   205  

4.1   ÖVERGRIPANDE  FORSKNINGSSTRATEGI  –  AKTIONSFORSKNING   207  

4.1.1   AKTIONSFORSKNING  -­‐  BAKGRUND   207  

4.1.2   AKTIONSFORSKNINGSCYKLER   209  

4.1.3   AKTIONSFORSKNING  OCH  AVHANDLINGSARBETE   210  

4.1.4   FORSKNINGSPROJEKTETS  RELATION  TILL  AKTIONSFORSKNING   212  

4.2   INFORMATIONSINSAMLING   215  

4.2.1   PRIMÄRDATA  FÖR  MOMENTET  DYNAMISKA  FÖRLOPP   216  

4.2.2   PRIMÄRDATA  FÖR  AKTIONSFORSKNINGS-­‐MOMENTET   219  

4.3   ETIK  OCH  DATAINSAMLING   221  

4.4   TILLGÅNG  OCH  URVAL  AV  DELTAGARE,  INTERVJUPERSONER  OCH  RESPONDENTER   222  

4.5   VALIDITET,  RELIABILITET  OCH  KVALITET   223  

5   RESULTAT  –  DYNAMISKA  FÖRLOPP,  METOD  OCH  SÄKERHETSVÄRDERING   229  

5.1   OMORGANISATIONEN  PÅ  KVA  2000  –TEXTANALYSER  OCH  ENKÄT   231  

5.1.1   FÖRBEREDELSER  INFÖR  FÖRÄNDRING   231  

5.1.2   GENOMFÖRANDEFASEN   238  

5.1.3   UPPFÖLJNING  AV  FÖRÄNDRINGEN  –ENKÄTUNDERSÖKNINGEN  2003   247  

5.2   DJUPINTERVJUERNA  –  2005   250  

5.2.1   ERFARENHETER  FRÅN  FÖRÄNDRINGSPROCESSEN   250  

5.2.2   ATTITYDER  TILL  FÖRÄNDRING;  ORSAKER  OCH  KONSEKVENSER   256  

5.2.3   KONSEKVENSER  AV  FÖRÄNDRINGEN   259  

5.2.4   UPPFÖLJNING  AV  FÖRÄNDRINGAR   263  

5.3   METODUTVECKLING   266  

5.3.1   FAS  1  -­‐  UTVECKLING  AV  METODENS  ÖVERGRIPANDE  STRUKTUR   266  

5.3.2   FAS  2,  3  OCH  4  –  KOMPLETTERING  AV  METODEN   267  

5.4   SÄKERHETSVÄRDERING  1  –  OKG/CLAB   272  

5.4.1   VÄRDERING  AV  STATISK  STRUKTUR   272  

5.4.2   VÄRDERING  AV  DYNAMISKA  FÖRLOPP   276  

5.4.3   SLUTSATS  FRÅN  SÄKERHETSVÄRDERINGEN   278  

5.5   SÄKERHETSVÄRDERING  (PRELIMINÄR)  2  –SKB/CLAB   278  

5.5.1   VÄRDERING  AV  STATISK  STRUKTUR   279  

5.5.2   RESULTAT  EFTER  SLUTFÖRD  ANALYS  AV  DEN  PRELIMINÄRA  SÄKERHETSVÄRDERINGEN   280  

5.6   SÄKERHETSVÄRDERING  3  –  SKB/CLAB   280  

5.6.1   VÄRDERING  AV  STATISK  STRUKTUR   281  

5.6.2   VÄRDERING  AV  DYNAMISKA  FÖRLOPP   286  

5.6.3   SLUTSATS  FRÅN  SÄKERHETSVÄRDERINGEN   290  

(9)

5.7.1   SVAGHETER,  STYRKOR  OCH  ALLMÄNNA  IAKTTAGELSER  MED  AVSEENDE  PÅ  METOD  OCH  TILLÄMPNING

  292  

5.7.2   PÅVERKAN  PÅ  ORGANISATION  SAMT  METODENS  TRÄFFSÄKERHET   293  

5.8   RESULTAT  FRÅN  WORKSHOPS   294  

6   RESULTAT  KOPPLADE  TILL  FORSKNINGSFRÅGORNA   297  

6.1   HUR  GENOMFÖRS  ORGANISATIONS-­‐FÖRÄNDRINGAR  PÅ  KÄRNTEKNISKA  ANLÄGGNINGAR?   299   6.1.1   VILKA  ORSAKER  FINNS  TILL  OCH  VILKA  MÅL  TAS  FRAM  FÖR  ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR  VID  

KÄRNTEKNISKA  ANLÄGGNINGAR?   299  

6.1.2   HUR  DRIVS  ARBETET  MED  ORGANISATIONS-­‐FÖRÄNDRINGARNA?   303  

6.2   VAD  BETYDER  FÖRÄNDRINGSPROCESSEN  FÖR  SÄKERHETEN?   313  

6.2.1   VAD  BETYDER  EN  TYDLIG  OCH  KORREKT  PLAN  FÖR  FÖRÄNDRINGSPROCESSEN   313  

6.2.2   HUR  PÅVERKAS  ATTITYDER,  MOTIVATION  OCH  ARBETSTRIVSEL  AV  FÖRÄNDRINGEN  /  PROCESSEN,  OCH  

VILKA  IMPLIKATIONER  KAN  DETTA  FÅ?   315  

6.3   VAD  BETYDER  FÖRÄNDRINGAR  I  ORGANISATORISK  UTFORMNING  FÖR  SÄKERHETEN?   322  

6.3.1   ALLMÄNT   322  

6.3.2   LINJE-­‐  OCH  MATRISORGANISATIONER   324  

6.3.3   ERFARENHET  MOT  BAKGRUND  AV  I  PROJEKTET  GENOMFÖRDA  SÄKERHETSVÄRDERINGAR   325  

6.4   HUR  FÖLJS  ORGANISATIONS-­‐FÖRÄNDRINGARNA  UPP,  OCH  VILKEN  BETYDELSE  HAR  DETTA  FÖR  

SÄKERHETEN?   328  

6.5   HUR  KAN  EN  TILLÄMPAD  FORMELL  METOD  FÖR  ATT  GENOMFÖRA  EN  SÄKERHETSVÄRDERING  AV   EN  ORGANISATIONSFÖRÄNDRING  PÅ  EN  KÄRNTEKNISK  ANLÄGGNING  SE  UT?   331  

6.5.1   EN  VIKTIG  AVGRÄNSNING   331  

6.5.2   SAMMANFATTANDE  BESKRIVNING  AV  SOF-­‐METODEN   331  

6.5.3   KOMMENTAR  TILL  SOF-­‐METODEN   334  

6.6   VILKA  PROBLEM  OCH  UTMANINGAR  KAN  IDENTIFIERAS  I  SAMBAND  MED  ATT  

SÄKERHETSVÄRDERINGAR  GENOMFÖRS?   338  

6.6.1   TILLGÄNGLIG  KALENDERTID  OCH  STYRANDE  DOKUMENT   338  

6.6.2   BESLUTSPROCESSER   338  

7   DISKUSSION,  KUNSKAPSBIDRAG  SAMT  FÖRSLAG  PÅ  FORTSATT  ARBETE   343  

7.1   DISKUSSION   345  

7.1.1   FORSKNINGSPROCESSEN  –  ÅTERBLICK  SAMT  EXEMPEL  PÅ  STYRKOR  OCH  BRISTER   345  

7.2   RESULTAT   350  

7.2.1   OM  SAMBAND  MELLAN  FÖRÄNDRING  OCH  SÄKERHET   350  

7.2.2   PROCESSEN  FÖR  FÖRÄNDRING  –  ORSAKER  OCH  MÅL   352  

7.2.3   PLANERAD  FÖRÄNDRING  –  PLANER  SAMT  EXEMPEL  PÅ  PROBLEM  OCH  UTMANINGAR   356  

7.2.4   ATTITYDER,  MOTIVATION  OCH  ARBETSTRIVSEL   361  

7.2.5   FÖRÄNDRINGAR  I  ORGANISATORISK  UTFORMNING   364  

7.2.6   UPPFÖLJNING  AV  FÖRÄNDRINGAR   367  

7.2.7   EXEMPEL  PÅ  EN  TILLÄMPAD  FORMELL  METOD   369  

7.2.8   PROBLEM  OCH  UTMANINGAR  VID  SÄKERHETSVÄRDERINGAR   372  

7.3   BIDRAG  TILL  KUNSKAPSFÄLTET   376  

(10)

7.3.2   BIDRAG  TILL  SÄKERHETSKRITISKA  VERKSAMHETER   381  

7.4   FORTSATT  ARBETE   382  

7.4.1   FORTSATT  ARBETE  MED  ETT  AKADEMISKT  FOKUS   382  

7.4.2   FORTSATT  ARBETE  MED  ETT  INDUSTRIELLT  FOKUS   384  

7.5   AVSLUTANDE  REFLEKTIONER   385  

7.5.1   EXEMPEL  PÅ  STYRKOR  OCH  BRISTER  I  DISKUSSIONSKAPITLET   385  

7.5.2   SAMMANFATTANDE  KOMMENTARER  OM  FORSKNINGSPROCESSEN   386  

7.5.3   AVSLUTNING  –  MÅLSÄTTNING,  VÄGVAL  OCH  MÅLUPPFYLLELSE   387    

(11)

B

ILAGOR

 

   

BILAGA  1:  INTERVJUFRÅGOR  

BILAGA  2:  ENKÄTFRÅGOR  

BILAGA  3:  EXEMPEL  PÅ  RESULTAT  FRÅN  SÄKERHETSVÄRDERINGARNA  

 

(12)

 

(13)

F

ÖRTECKNING  ÖVER  FIGURER

 

   

FIGUR  1   FEM  FÖR  DJUPFÖRSVARET  VIKTIGA  TEKNISKA  BARRIÄRER  SAMT  DET  

  KONSEKVENSLINDRANDE  FILTERSYSTEMET          5  

FIGUR  2   VIKTIGA  MOMENT  FÖR  FORSKNINGSPROCESSEN  SAMT  UNGEFÄRLIGA  TIDER      15  

FIGUR  3   ORGANISERING  AV  KÄRNKRAFTVERK  MED  DRIFT  OCH  UNDERHÅLL  ORGANISERAT  

  UNDER  RESPEKTIVE  PRODUKTIONSANLÄGGNING      36  

FIGUR  4   ORGANISERING  AV  KÄRNKRAFTVERK  MED  UNDERHÅLL  SOM  EGEN  AVDELNING  DIREKT  

  UNDERSTÄLLD  VD      37  

FIGUR  5   TRE  ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR  GENOMFÖRDA  PÅ  KVA  MELLAN  1998  OCH  2002      39  

FIGUR  6   MÅLET  MED  UNDERHÅLLSORGANISATIONEN  EFTER  STEG  2      41  

FIGUR  7   SCHEMA  FÖR  ATT  ANALYSERA  ANTAGANDE  OM  NATUREN  FÖR  SAMHÄLLSVETENSKAP      52  

FIGUR  8   FYRFÄLTAREN  SAMT  POSITION  AV  FÖRELIGGANDE  FORSKNINGSPROJEKT;  

  FYRA  PARADIGM  VID  ANALYS  AV  SAMHÄLLSVETENSKAP      54  

FIGUR  9   FYRA  OLIKA  FÖRÄNDRINGSMODELLER      62  

FIGUR  10     OLIKA  VERKTYG,  MODELLER  OCH  ANGREPPSSÄTT  VID  LEDNING  AV  

  ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR      66  

FIGUR  11   EN  RATIONELL  ANALYTISK  SYN  PÅ  ORGANISATORISK  FÖRÄNDRING      69  

FIGUR  12   EXEMPEL  PÅ  LEWINS  KRAFTFÄLTSMODELL      70  

FIGUR  13   FÖRÄNDRINGSKURVAN  MED  TIO  FASER   111  

FIGUR  14   FÖRÄNDRINGSKURVAN  MED  FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER   112  

FIGUR  15   OLYCKSTRIANGELN   131  

FIGUR  16   KOPPLING  MELLAN  HIERARKISK  OCH  TABULÄRA  UPPGIFTSANALYS   137  

FIGUR  17     SCHWEIZEROSTMODELLEN   138  

FIGUR  18   STEG  I  UTVECKLING  OCH  UTREDNING  AV  EN  ORGANISATORISK  OLYCKA   150  

FIGUR  19   EN  HYPOTETISK  ORGANISATIONS  LIVSLÄNGD   152  

FIGUR  20     FÖRDELNING  AV  ORGANISATIONERS  MOTSTÅNDSKRAFT   154  

FIGUR  21     KRAFTER  SOM  MOTVERKAR   154  

FIGUR  22   OSA-­‐METODENS  RAMVERK   155  

FIGUR  23   ÖVERGRIPANDE  BESKRIVNING  AV  OSA-­‐METODEN   157  

FIGUR  24   SOCIO-­‐TEKNISK  MODELL  FÖR  DRIVNING  AV  SYSTEM   164  

FIGUR  25   MODELLER  FÖR  OLYCKSANALYS  OCH  RISKANALYS   169  

FIGUR  26     FRAM  -­‐  KOPPLADE  HUVUDAKTIVITETER   172  

FIGUR  27   GENERISK  FIGUR  ÖVER  AKTIONSFORSKNINGSCYKLER   210  

FIGUR  28   KÄRN-­‐  OCH  AVHANDLINGSFORSKNINGSDELARNA   211  

FIGUR  29   EXEMPEL  PÅ  AVHANDLINGENS  AKTIONSFORSKNINGSCYKLER   214  

FIGUR  30   VIKTIGARE  AKTÖRER  OCH  DOKUMENT  I  SAMBAND  MED  ORGANISATIONS-­‐  

  FÖRÄNDRINGEN  CENTRALISERING  AV  UNDERHÅLL  VID  KVA   232  

(14)

FIGUR  32   ÖVERGRIPANDE  KONCEPTUELLT  UTKAST  PÅ  METOD  FÖR  SÄKERHETSVÄRDERING  AV    

  ORGANISATIONSFÖRÄNDRING   267  

FIGUR  33   SAMMANFATTANDE  BESKRIVNING  AV  SOF-­‐METODEN   333  

FIGUR  34   BESKRIVNING  AV  EMPIRINS  ORSAKER  OCH  MÅL  PÅ  EN  ÖVERGRIPANDE  NIVÅ   353  

               

(15)

F

ÖRTECKNING  ÖVER  TABELLER

 

   

TABELL  1   FÖRSVARSLEDENS  MÅL  OCH  MEDEL          6  

TABELL  2   BULLOCK  OCH  BATTENS  MODEL      72  

TABELL  3   KOTTERS  MODELL      75  

TABELL  4   KOTTERS  FÖRÄNDRINGSSTADIER  TOLKADE  MOT  BAKGRUND  AV  FYRA  OLIKA  

  PERSPEKTIV      81  

TABELL  5   BULLOCK  OCH  BATTENS  SAMT  KOTTERS  MODELL  MOT  BAKGRUND  AV  LEWINS  MODELL      82  

TABELL  6   KÄNNETECKEN  FÖR  TEORI  E  OCH  O      87  

TABELL  7   IDEALA  FÖRUTSÄTTNINGAR  FÖR  STRATEGI  E  RESPEKTIVE  O      90  

TABELL  8   EXEMPEL  PÅ  HUR  TEORI  E-­‐  OCH  O  KAN  KOMBINERAS      91  

TABELL  9   EN  MOTIVATIONSMODELL      94  

TABELL  10   HERZBERGS  TVÅFAKTORTEORI      95  

TABELL  11   DIREKTA  MOTIVATORER  OCH  ”BEHAVIOUR  MODIFIERS”  SOM  KAN  LEDA  TILL  ATT    

  REGLER  BRYTS   102  

TABELL  12   MOTSTÅND  TILL  FÖRÄNDRING   109  

TABELL  13   PERSPEKTIV  MED  AVSEENDE  PÅ  MOTSTÅND  TILL  FÖRÄNDRING   110  

TABELL  14   ETTO  PRINCIPEN  SOM  EN  STRATEGI  FÖR  BESLUT   118  

TABELL  15   OLIKA  PERSPEKTIV  PÅ  RISK  OCH  SÄKERHET   125  

TABELL  16   LEDORD  VID  HAZOP   136  

TABELL  17   LEDORD  VID  MÄNSKLIG  HAZOP   137  

TABELL  18   TURNERS  MODEL     142  

TABELL  19   COMPETING  PERSPECTIVES  ON  SAFETY  WITH  HAZARDOUS  TECHNOLOGIES   148  

TABELL  20   SEX  VARIANTER  AV  REGELRELATERADE  ÅTGÄRDER   152  

TABELL  21   VÄRDERINGSDIMENSIONER  I  OSA-­‐METODEN   156  

TABELL  22   GENERISKA  AKTIVITETSKLASSER   158  

TABELL  23   TENTATIVELY  DEFINED  GENERAL  REQUIREMENTS  IN  ORDER  TO  ENSURE  A  

  ROBUST  ORGANIZATION  WITH  REGARD  TO  SAFETY  WORK   161  

TABELL  24   SAMMANSTÄLLNING  AV  BOLMAN  OCH  DEALS  FYRA  RAMVERK   163  

TABELL  25   VÄRDERING  AV  FAKTORER  VIKTIGA  VID  BEDÖMNING  AV  RESILIENCE   170  

TABELL  26   TRE  OLIKA  ORGANISATORISKA  KLIMAT     176  

TABELL  27   IDENTIFIERADE  MÅL  FÖR  FÖRÄNDRINGARNA  AV  UNDERHÅLLSORGANISATIONERNA   185  

TABELL  28   FYRA  DIMENSIONER  FÖR  ATT  VÄRDERA  EN  FÖRÄNDRINGSPROCESS   187  

TABELL  29   KRITERIER  FÖR  UTVÄRDERING  AV  RESULTAT,  MEDELVÄRDEN   218  

TABELL  30   INTERVJUPERSONER/DELTAGARE  VID  AKTIONSCYKELN   220  

TABELL  31   INTERVJUPERSONER/DELTAGARE  VID  AKTIONSCYKELN  -­‐  WORKSHOPS     221  

TABELL  32   LINDHULTS  KVALITETSKARTA  RELEVANT  FÖR  INTERAKTIV  FORSKNING  INOM    

  KUNSKAPSPRODUKTIONEN   226  

TABELL  33   FYRA  ANALYSNIVÅER  FÖR  VÄRDERINGSDIMENSIONEN  KOMMUNIKATION   269  

TABELL  34   POTENTIELLT  KRITISKA  OMRÅDEN  ATT  BEAKTA  VID  VÄRDERING  AV  

(16)

TABELL  35   POTENTIELLT  KRITISKA  DIMENSIONER  ATT  BEAKTA  VID  VÄRDERING  AV    

  OMORGANISATIONEN  OKG/CLAB   274  

TABELL  36   POTENTIELLT  KRITISKA  OMRÅDEN  ATT  BEAKTA  VID  VÄRDERING  AV    

  OMORGANISATIONEN  CLAB/SKB   282  

TABELL  37   POTENTIELLT  KRITISKA  DIMENSIONER  ATT  BEAKTA  VID  VÄRDERING  AV    

  OMORGANISATIONEN  CLAB/SKB   282  

TABELL  38   IDENTIFIERADE  MÅL  FÖR  FÖRÄNDRINGARNA  AV  UNDERHÅLLS-­‐  

  ORGANISATIONERNA.   302  

TABELL  39   VÄRDERINGSDIMENSIONERNA  UPPDELADE  I  TRE  KATEGORIER   326  

       

(17)

 

1

 

INLEDNING,  SYFTE  OCH  

DISPOSITION

 

________________________________________  

 

I  kapitel  ett  beskrivs  kortfattat  bakgrunden  till  avhandlingsprojektet   och  motiv  lämnas  till  varför  det  är  befogat  att  forska  inom  området.   Dessutom   redovisas   syfte   och   forskningsfrågor.   Avsnittet   avslutas   med  en  läsanvisning  samt  disposition  för  avhandlingen.  

(18)
(19)

1.1  I

NLEDNING

 

Ämnet   för   aktuell   avhandling   är   säkerhet   i   samband   med   organisationsförändringar  inom  säkerhetskritiska1  verksamheter,  med  

särskilt   fokus   på   de   kärntekniska   verksamheterna   kraftproduktion   samt   lagring   av   använt   kärnbränsle.   Med   organisationsförändringar   avses  en  förändring  av  organisationsstrukturen2.

Inom  de  flesta  verksamheter  genomförs  med  viss  regelbundenhet   organisationsförändringar,   ett   förhållande   som   även   gäller   för   de   storskaliga   kärntekniska   verksamheterna.     Det   finns   flera   orsaker   till   dessa   förändringar   och   bland   de   viktigare   kan   till   exempel   nämnas   hårdare  ekonomiska  krav,  generationsväxlingar  eller  att  grupper  som   har   liknande   ansvarsområden   löser   arbetsuppgifterna   på   olika   sätt.   Målen   med   organisationsförändringarna   är   i   det   första   fallet   att   effektivisera,  i  det  andra  fallet  att  säkerställa  tillgången  på  kompetent   personal   i   ett   långsiktigt   perspektiv   samt   i   det   tredje   fallet   att   standardisera  arbetssätt.    

Undersökningar   har   visat   att   rent   generellt   så   misslyckas   organisationsförändringar  i  ca  75  %  av  fallen  med  att  nå  de  mål  som   satts   upp   för   förändringen   (Beer   &   Nohria,   2000;   Boonstra,   2004).   Även  inom  säkerhetskritiska  verksamheter  har  problem  och  incidenter   uppstått   på   grund   av   organisationsförändringar.   Ett   exempel   är   de   bränsleskador   med   tillhörande   utsläpp   av   strålning   till   omgivningsmiljön   som   uppkom   i   april   2003   i   ett   av   de   fyra   kärnkraftverken   i   Paks   i   Ungern.   I   detta   fall   uppstod   skadan   under   revisionsavställning3   och   ett   par   bidragande   orsaker   var   pågående  

omorganisationer  på  Paks  samt  att  personalen  vid  Paks  haft  för  stort   förtroende   för   den   leverantör   som   genomförde   det   arbete   som   innebar  att  bränsleskador  uppstod  (Hungarian  Atomic  Energy  Agency   (HAEA),  2003;  International  Atomic  Energy  Agency  (IAEA),  2004).  

Jag  har  i  litteraturen  inte  hittat  uppgifter  avseende  hur  stor  del  av   organisationsförändringarna   som   misslyckas   inom   säkerhetskritiska  

                                                                                                                           

 

1   En   verksamhet,   som   om   det   värsta   skulle   inträffa,   kan   innebära   konsekvenser   i   form   av   ett   stort   antal  

dödsfall  och/eller  mycket  stor  ekologisk  skada.  

2  Med  organisationsstrukture  avses  hur  arbetsuppgifter  delas  upp,  kontrolleras,  styrs  och  samordnas  samt  de  

resurser  som  finns  tillgängliga  i  form  av  till  exempel  personal  och  ekonomi.  

3   Revisionsavställningar   kallas   den   period   under   vilken   kärnkraftverket   är   avställt,   det   vill   säga   då  

(20)

verksamheter.   Det   är   dock   inte   orimligt   att   ungefär   samma   procentsatser   är   aktuella   som   för   de   icke   säkerhetskritiska   verksamheterna.   En   misslyckad   förändring   inom   en   säkerhetskritisk   industri  kommer  med  stor  sannolikhet  inte  leda  till  en  större  olycka.   Men  givet  de  höga  krav  på  säkerhet4  som  bland  annat  karakteriserar  

kärnkraftsindustrin,   så   kan   en   organisationsförändring   ur   ett   säkerhetsperspektiv   anses   vara   misslyckad   om   säkerheten   för   en   verksamhet  försämras  jämfört  med  om  ingen  förändring  genomförts.  

En  lämplig  utgångpunkt  för  hur  säkerheten  för  en  verksamhet  kan   påverkas   på   grund   av   en   organisationsförändring   är   det   kallade   djupförsvaret,   som   är   ett   viktigt   begrepp   kopplat   till   säkerhet   inom   storskaliga   kärntekniska   verksamheter.   Nedan   kommer   därför   principen   för   djupförsvaret   att   diskuteras   med   avseende   vad   det   innebär,   hur   det   kan   realiseras   samt   hur   det   kan   påverkas   av   organisationsförändringar.  

D

JUPFÖRSVARSPRINCIPEN

 

Djupförsvarsprincipen  är  en  ofta  tillämpad  grundstrategi  för  säkerhet,   och   principen   diskuteras   och   beskrivs   i   ett   flertal   olika   källor   (IAEA   1988,   1991,   1999;   Hammar,   1996;   Pershagen,   1989).   Principen   beskriver  viktiga  tekniska  barriärer  och  försvarsled,  som  är  avgörande   för  att  säkerheten  på  en  kärnteknisk  anläggning  ska  upprätthållas:  

All   safety   activities,   whether   organizational,   behavioural   or   equipment   related,   are   subject   to   layers   of   overlapping   provisions,   so   that   if   a   failure   were   to   occur   it   would   be   compensated   for   or   corrected  without  causing  harm  to  individuals  or  the  public  at  large.   This   idea   of   multiple   levels   of   protection   is   the   central   feature   of   defence  in  depth….  (International  Nuclear  Safety  Group,  IAEA,  1999,   s.  17).  

De  tekniska  barriärerna  utgörs  av  viktiga  komponenter  och  system  för   att  innesluta  radioaktiviteten.  I  samband  med  att  ett  kärnkraftverk  är  i   drift  så  är  det  fyra  tekniska  barriärer  som  är  av  speciellt  intresse.  Den   första   barriären   består   av   bränslets   egen   inneslutande   förmåga   (bränslekutsarna),   den   andra   av   de   rör   i   vilka   kutsarna   förvaras  

                                                                                                                           

 

4  Säkerhet,  och  även  risk,  är  naturligtvis  viktiga  begrepp  för  aktuell  avhandling,  och  trots  att  de  flesta  intuitivt  

förstår   begreppet   så   finns   det   inga   entydiga   definitioner.   En   utförlig   diskussion   av   säkerhets-­‐   och   riskbegreppet  återfinns  i  avsnitt  3.2.    

(21)

(kapslingen),   den   tredje   av   primärsystemets   tryckbärande   skal   (framförallt   reaktortanken)   och   den   fjärde   barriären   utgörs   av   reaktorinneslutningen   (ett   starkt   och   trycktätt   betong-­‐   och   stålskal),   (Strålsäkerhetsmyndighetens   föreskrifter   och   allmänna   råd   om   säkerhet  i  kärntekniska  anläggningar,  SKIFS  2008:1).  Pershagen  (1989)   nämner  även  en  femte  barriär,  reaktorbyggnaden,  och  kraftföretagen   för  fram  ett  filtersystem  vilket  i  händelse  av  att  reaktorinneslutningen   riskerar   att   kollapsa   möjliggör   ett   kontrollerat   utsläpp   av   radioaktiviteten   (Vattenfall,   2011;   Eon,   2011)   i   vilket   99.9   %   av   radioaktiviteten  filtreras  bort  (Pershagen,  1989).  Den  femte  barriären,   reaktorbyggnaden,   är   av   speciell   vikt   i   samband   med   revisionsavställning   då   ofta   både   den   tredje   och   fjärde   barriären   medvetet  har  öppnats,  och  följaktligen  slutat  fungera  som  barriärer.  I   figur   1   nedan   åskådliggörs   ovanstående   fem   tekniska   barriärer   samt   det  konsekvenslindrande  filtersystemet.  

 

   

Figur  1:   Fem  för  djupförsvaret  viktiga  tekniska  barriärer  samt  det         konsekvenslindrande  filtersystemet.  

(22)

Djupförsvaret   syftar   i   första   hand   till   att   förhindra   uppkomsten   av   olyckor,  och  i  andra  hand  till  att  i  största  möjliga  utsträckning  mildra   konsekvenserna  i  de  fall  olyckor  trots  allt  uppstår.  För  att  uppnå  dessa   övergripande  syften  behövs  förutom  de  tekniska  barriärerna  även  fem   försvarsled.   Det   första   försvarsledet   består   av   en   konservativ   design   och  hög  kvalitet  på  anläggningen,  vilket  bland  annat  även  inkluderar   anläggningens   drift   och   underhåll.   Det   första   försvarsledet   ska   alltså   förebygga   driftstörningar   som   kan   hota   säkerheten.   Det   andra   försvarsledet   består   av   system   och   rutiner   för   övervakning   så   att   fel   och   avvikelser   upptäcks   och   åtgärdas   i   ett   tidigt   stadium.   Det   tredje   försvarsledet  består  av  säkerhetssystem  och  förberedda  åtgärder,  som   till   exempel   instruktioner   som   stödjer   personalen   i   att   hantera   störningar,   för   att   motverka   att   driftstörningar   leder   till   olyckor.  Det   fjärde   försvarsledet   utgörs   bland   annat   av   konsekvenslindrande   system  och  inom  anläggningen  förberedda  åtgärder  som  kan  sättas  in   om  säkerhetssystemen  inte  skulle  fungera  i  samband  med  en  olycka.   Det   femte   försvarsledet   består   av   de   förberedda   rutiner   som   ska   tillämpas   utanför   anläggningen   för   att   bland   annat   säkerställa   att   tredje   man   informeras   och   skyddas   från   ett   eventuellt   radioaktivt   nedfall   (IAEA,   1999;   Hammar,   1996)).   I   tabell   1   nedan   redovisas   mål   och  viktiga  medel  för  att  uppnå  dessa  mål.  

 

Tabell  1:   Försvarsledens  mål  och  medel  (källa  IAEA,  1999,  s.18)  

Levels   Objective       Essential  means  

1   Prevention  of  abnormal  operation  and  

failures   Conservative  design  and  high  quality  in  construction  and  operation  

2   Controll  of  abnormal  operation  and  

detection  of  failures   Control,  limiting  and  protection  systems  and  other  surveillance  features  

3   Control  of  accidents  within  the  design  

basis   Engineered  safety  features  and  accident  procedures  

4   Control  of  severe  plant  conditions,  

including  prevention  of  accident   progression  and  mitigation  of  the   consequences  of  severe  accidents  

Complimentary  measures  and  accidents   managment  

5   Mitigation  of  radiological  consequences  

of  significant  releases  of  radioactive   materials  

Off-­‐site  emergency  response  

 

En   olycka   för   tredje   man   innebär   att   radioaktiva   utsläpp   når   allmänheten  och  kan  uppstå  om  samtliga  tekniska  barriärer  kollapsar   vid   en   kärnteknisk   anläggning.   För   att   detta   ska   ske   krävs   även   att   försvarsleden  kollapsar.  

(23)

Om   en   organisationsförändring   genomförs   som   försämrar   förutsättningarna  för  någon  eller  samtliga  försvarsled  i  djupförsvaret   försämras   sålunda   den   kärntekniska   säkerheten,   och   sannolikheten   för  en  olycka  ökar.  Detta  motiverar,  som  jag  ser  det,  att  en  värdering   av   en   organisationsförändrings   påverkan   på   säkerheten   –   alltså   en   säkerhetsvärdering5   -­‐   bör   genomföras   innan   förändringen  

implementeras.   Denna   typ   av   värdering   syftar   som   jag   ser   det   framförallt  till  att  värdera  den  organisatoriska  säkerheten,  vilket  enligt   Reason  (2000)  definieras  som  ”individers  och  organisationers  förmåga   att   handskas   med   risk   och   faror   så   skador   och   förluster   undviks   samtidigt   som   deras   mål   erhålls”,   (Reason,   2000,   s.5,   min   översättning).  

K

RAVBILDER  OCH  METODER  FÖR  SÄKERHETSVÄRDERING

 

Men   vilka   formella   krav   finns   och   hur   går   det   i   praktiken   till   när   en   föreslagen   organisationsutformning   ska   värderas   med   avseende   på   säkerhetspåverkan?     De   formella   krav6   som   styr   säkerheten   vid   de  

svenska  kärntekniska  anläggningarna  ges  framförallt  av  strålsäkerhets-­‐ myndighetens   föreskrifter.   I   Strålsäkerhetsmyndighetens   föreskrifter   och   allmänna   råd   om   säkerhet   i   kärntekniska   anläggningar   (SSMFS   2008:1)   finns   till   exempel   krav   på   att   en   säkerhetsgranskning7   ska  

                                                                                                                           

 

5  Med  säkerhetsvärdering  avses  i  avhandlingen  en  värdering  som  görs  med  avseende  på  den  övergripande  

påverkan   en   organisationsförändring   kan   komma   att   få   på   den   kärntekniska   säkerheten.   En   säkerhetsvärdering   är   snarlik   en   riskanalys,   men   riskanalysen   syftar   tydligare   till   att   genom   en   analys,   (uppdelning)   av   ett   område,   komponent,   arbetsuppgift   etc.   bland   annat   identifiera   oönskade   händelser.   Säkerhetsvärderingen  har  alltså  ett  något  mer  övergripande  fokus,  och  bör  både  beakta  svagheter  (risker)  och   styrkor  med  avseende  på  det  värderade  området  så  att  en  helhetsbedömning  med  avseende  på  säkerheten   kan   genomföras.   Se   vidare   avsnitt   3.2   för   en   utökad   diskussion   avseende   säkerhetsvärderingar   och   riskanalyser.  

6  Krav   på   att   genomföra   säkerhetsvärderingar,   alternativt   riskanalyser,   vid   organisationsförändringar   finns  

även   mer   eller   mindre   explicit   i   andra   myndigheters   föreskrifter,   se   till   exempel   arbetsmiljöverkets   författningssamling  2001:1,  om  systematiskt  arbetsmiljöarbete  (AFS  2001:1).  Dessa  är  dock  inte  kopplade  till  

storskaliga  radiologiska  olyckor  med  konsekvenser  för  allmänheten  i  stort  (tredje  man).    

7   Enligt   SSMFS   2008:1   gäller   att:   ”En   säkerhetsgranskning   skall   utföras   för   kontroll   av   att   tillämpliga  

säkerhetsaspekter   är   beaktade,   och   att   tillämpliga   säkerhetskrav   på   anläggningens   konstruktion,   funktion,   organisation   och   verksamhet   är   uppfyllda.   Granskningen   skall   genomföras   på   ett   allsidigt   och   systematiskt   sätt  samt  vara  dokumenterad.  Säkerhetsgranskningen  skall  göras  i  två  steg.  Det  första  steget,  den  primära   granskningen,   skall   göras   inom   de   delar   av   anläggningens   organisation   som   ansvarar   för   den   aktuella   sakfrågan.   Det   andra   steget,   den   fristående   säkerhetsgranskningen,   skall   göras   inom   en   för   ändamålet   inrättad  granskningsfunktion,  som  skall  ha  en  fristående  ställning  i  förhållande  till  de  sakansvariga  delarna  av   organisationen”.  (SSMFS  2008:1,  4  kap.  3§).  

(24)

göras   i   de   fall   en   organisationsförändring   påverkar   de   förhållanden   som  angivits  i  säkerhetsredovisningen8,  eller  om  principiella  ändringar  

i  säkerhetsredovisningen  ska  göras  (SSMFS  2008:1).  En  av  de  punkter   som  ska  ingå  i  granskningen  är  att  ta  ställning  till  om  den  föreslagna   ändringen   “..   åtminstone   leder   till   bibehållen   och   helst   ökad   säkerhet.”   (SSMFS   2008:1,   s.   21).   Ett   sätt   att   verkställa   detta   ställningstagande  är  som  jag  ser  det  att  genomföra,  eller  ta  ställning   till  en  genomförd,  säkerhetsvärdering  av  en  organisationsförändring.  

Förändringar  i  organisatoriska  strukturer  har  explicit  värderats  vid   de   kärntekniska   organisationerna   flera   år   före   avhandlingsarbetet   påbörjades.  Från  intervjuer  med  några  av  de  personer  som  genomfört   dessa  tidiga  säkerhetsvärderingar  framkom  dock  att  det  saknades  en   tydligt   beskriven   metod   för   hur   värderingarna   skulle   genomföras.   Frånvaro  av  en  tydligt  beskriven  metod  är  i  och  för  sig  inget  hinder  för   en   kvalificerat   utförd   säkerhetsvärdering,   och   en   tydligt   beskriven   metod   är   ingen   garanti   för   en   kvalificerat   utförd   säkerhetsvärdering.   Men   en   lämpligt   utformad   metod   kan   dels   utgöra   ett   stöd   för   att   värderingen  håller  lämplig  analytisk  bredd  och  djup,  dels  medföra  att   det   är   lättare   att   granska   och   ta   ställning   till   resultat   om   det   tydligt   framgår  vad  som  beaktats  och  på  vilka  grunder  ett  ställningstagande   har  fattats.  

Innan   detta   aktuella   forskningsprojekt   initierades   så   genomförde   jag   en   litteratursökning   som   syftade   till   att   identifiera   explicita   metoder   som   adresserade   säkerhetsvärderingar   av   organisations-­‐

förändringar.   Inga   metoder   identifierades   dock   vid  

litteratursökningen.  

U

PPDRAGET  OCH  AVHANDLINGSARBETET

 

Eftersom  det  inte  fanns  någon  explicit   metod  för  säkerhetsvärdering   av   organisationsförändringar   så   bedömde   flera   aktörer   inom   den  

                                                                                                                           

  8  

Den  redovisning  i  vilken  de  kärntekniska  anläggningarna  sammantaget  skall  visa  hur  anläggningens  säkerhet   är   anordnad   för   att   skydda   människors   hälsa   och   miljön   mot   radiologiska   olyckor.   Redovisningen   skall   avspegla   anläggningen   som   den   är   byggd,   analyserad   och   verifierad   samt   visa   hur   gällande   krav   på   dess   konstruktion,  funktion,  organisation  och  verksamhet  är  uppfyllda.  Förändringar  i  anläggningen  skall  värderas  

utifrån  de  förhållanden  som  är  angivna  i  säkerhetsredovisningen.  (SSMFS  2008:1,  4  kap.  2§).    

(25)

svenska  kärntekniska  industrin  att  det  förelåg  ett  behov  av  att  ta  fram   en  formellt  beskriven  metod  för  säkerhetsvärderingar.  Att  utveckla  en   metod   för   säkerhetsvärdering   var   följaktligen   en   viktig   del   av   forskningsprojektet.  

En   annan   viktigt   del   av   aktuellt   avhandlingsarbete   var   att   dra   lärdomar   med   avseende   på   säkerhetsvärderingar   av   organisations-­‐ förändringar.     Jag   har   som   konsult   under   många   år   arbetat   med   säkerhetsfrågor  relaterade  till  storskaliga  kärntekniska  processer,  och  i   dessa   sammanhang   ofta   arbetat   nära   och   tillsammans   med   personalen   vid   de   organisationer   som   driver   dessa   kärntekniska   processer,   och   då   framförallt   med   avseende   på   produktion   av   kärnkraft.  Jag  hade  inför  starten  av  forskningsprojektet  följaktligen  en   god   förkunskap   avseende   både   hur   kärnkraft   produceras   och   de   diskussioner  som  förs  i  samband  med  att  säkerhetsfrågor  behandlas.   Jag   hade   dock   ingen   direkt   erfarenhet   av   säkerhetsvärdering   av   organisationsförändringar  även  om  jag  indirekt  kommit  i  kontakt  med   området   och   med   några   av   de   personer   som   genomför   säkerhetsvärderingar.  Jag  gjorde  därför  bedömningen  att  det  dels  var   lämpligt   att   utveckla   en   metod   för   säkerhetsvärdering   av   omorganisationer   med   personer   som   varit   inblandade   i   tidigare   säkerhetsvärderingar,   dels   att   det   var   nödvändig   att   medverka   vid   säkerhetsvärderingar   av   organisationsförändringar   för   att   få   direkt   kunskap   om   tillvägagångssätt   samt   ta   del   av   kommunikationen   som   förs   i   samband   med   dessa   arbeten.   Det   var   också   önskvärt,   och   sannolikt   nödvändigt,   att   få   möjlighet   att   genomföra   säkerhetsvärderingar   tillsammans   med   personal   som   tidigare   genomfört   liknande   arbeten,   bland   annat   för   att   få   tillgång   till   den   tysta  kunskap  (Nonaka  &  Takeuchi,  1995)  dessa  personer  tillägnat  sig   med   avseende   på   både   organisationsutredningar   och   säkerhets-­‐ värderingar  genom  åren.  

Efter  en  översyn  av  forskningsmetoder  gjorde  jag  bedömningen  att   aktionsforskning   var   ett   lämpligt   angreppssätt   för   att   lösa   problem-­‐ ställningen.     Vid   aktionsforskning   är   forskaren   själv   inne   i   organisationen   och   arbetar   och   påverkar   därmed   den   process   som   undersökts.   Dessutom   vill   forskaren   ofta   tillsammans   med   representanter  för  organisationen  påverka  en  praxis  i  en  viss  riktning.  I   mitt  fall  avsåg  påverkan  på  praxis  att  jag  ville  bidra  till  ett  arbetssätt   vid  säkerhetsvärderingar  som  förutom  ökat  analytisk  bredd  och  djup,   bland  annat  skulle  innebära  ökad  transparens  och  spårbarhet  genom   tillämpning   av   en   dokumenterad   metod.   En   förutsättning   var  

(26)

naturligtvis  att  ta  ställning  till  hur  en  metod  för  säkerhetsvärdering  av   en  organisationsförändring  skulle  utformas.  

Vad  är  det  då  som  bör  värderas  vid  en  organisationsförändring?  Är   det   den   nya   strukturen?   Räcker   det?   Eller   bör   även   förändrings-­‐ processen   beaktas,   och   då   även   mjukare   faktorer   som   till   exempel   medarbetarnas  attityder  till  omorganisationen?  Och  om  det  skulle  gå   att  visa  att  förändringsprocessen  är  lämplig  och  att  den  nya  strukturen   är  bra,  räcker  det,  eller  är  det  så  att  det  kan  bli  problem  i  alla  fall?  En   kärnteknisk   organisation   är   ett   komplext   socialt   system,   och   vid   ändringar  i  dessa  system  kan  överraskande  konsekvenser  uppstå.  Det   verkar  därför  vara  rimligt  att  även  beakta  hur  organisationen  planerat   att   följa   upp   och   korrigera   för   eventuella   oönskade   överraskningar   som  kan  uppstå  efter  att  en  ny  organisation  implementerats.  

1.2   S

YFTE  OCH  FRÅGESTÄLLNINGAR

 

En   viktig   del   av   studiens   syfte   var   att   öka   kunskapen   avseende   hur   organisatorisk  säkerhet  kan  förutsägas  mot  bakgrund  av  förändring  av   organisatorisk  struktur.  

En  annan  viktig  del  av  studiens  syfte  var  att  utveckla  en  metod  för   att   genomföra   säkerhetsvärderingar   av   organisationsförändringar.   Denna  metod  och  dess  tillämpning  var  även  ett  viktigt  verktyg  för  att   inom  avhandlingsprojektet  konkretisera  och  underlätta  en  diskussion   avseende   väsentliga   säkerhetsmässiga   aspekter   relaterade   till   en   bedömning   av   en   specifik   föreslagen   organisationsförändring.   I   anslutning   till   ovanstående   utveckling,   tillämpning   och   diskussion   prövades   vad   jag   uppfattar   som   relevanta   organisations-­‐   och   säkerhetsteorier  som  instrument  för  analys  samt  för  förslag  till  fortsatt   forskning  och  utveckling  inom  området.  

En   sammanfattande   beskrivning   av   syftet   är   alltså   ”att   utveckla   kunskap   inom   området   säkerhetsvärdering   av   organisations-­‐ förändringar   samt   att   utveckla   och   tillämpa   en   för   detta   ändamål   avsedd   metod”.   Sex   väsentliga   övergripande   frågor   att   föra   fram   i   avhandlingen  blir  därför:  

1. Hur   genomförs   organisationsförändringar   på   kärntekniska   anläggningar?  

a. Vilka   orsaker   finns   till   och   mål   tas   fram   för   organisationsförändringar  vid  kärntekniska  anläggningar?  

(27)

b. Hur  drivs  arbetet  med  organisationsförändringarna?   2. Vad  betyder  förändringsprocessen  för  säkerheten?  

a. Vad   betyder   en   tydlig   och   korrekt   plan   för   förändrings-­‐ processen?  

b. Hur   påverkas   attityder,   motivation   och   arbetstrivsel   av   förändringen/processen  och  vilka  implikationer  kan  detta  få?   3. Vad   betyder   förändringar   i   organisatorisk   utformning   för  

säkerheten?  

4. Hur  följs  organisationsförändringarna  upp,  och  vilken  betydelse  har   detta  för  säkerheten?  

5. Hur   kan   en   tillämpad9   formell   metod   för   att   genomföra   en  

säkerhetsvärdering   av   en   organisationsförändring   på   en   kärnteknisk  anläggning  se  ut?  

6. Vilka  problem  och  utmaningar  kan  identifieras  i  samband  med  att   säkerhetsvärderingar  genomförs?  

Svaren   på   fråga   1   -­‐   4   gav   viktiga   delar   av   den   information   som   användes   för   att   besvara   fråga   5.   Genom   att   i   säkerhetsvärderingar   tillämpa   metoden   som   utvecklades   i   samband   med   fråga   5,   samt   beakta   de   tidigare   resultaten   från   fråga   1   -­‐   4,   så   erhölls   information   relevant  för  att  besvara  fråga  6.    

Antalet  och  bredden  på  forskningsfrågorna  motiverar  jag  med  att   det  syfte  jag  satt  upp  för  studien  beror  av  ett  flertal  olika  faktorer,  och   att   avgränsningar   bör   göras   med   försiktighet.   Jag   anser   alltså   att   de   forskningsfrågor   jag   tagit   fram   är   nödvändiga   för   att   erhålla   en   acceptabel   helhetsbild.   Bredden   och   omfattningen   av   forsknings-­‐ frågorna,   vilka   även   spänner   över   flera   tvärvetenskapliga   områden   motiverar  även  den  förhållandevis  omfattande  litteraturgenomgången   i  kapitel  tre.    

                                                                                                                           

 

9  Med tillämpad avses i detta sammanhang att metoden de facto använts vid analys av förändringsförslag samt

(28)

1.3   Ö

VERGRIPANDE  BESKRIVNING  AV  

FORSKNINGSPROJEKTET

 

1.3.1   B

AKGRUND

 

Som  nämnts  tidigare  så  initierades  det  aktuella  arbetet   eftersom  att   det  fanns  ett  behov  att  öka  kunskapen  med  avseende  på  värderingar   av   den   påverkan   en   omorganisation   vid   en   kärnteknisk   anläggning   skulle  kunna  få  på  säkerheten.  Vid  tidpunkten  för  arbetets  start  fanns   krav   i   Statens   kärnkraftinspektions   föreskrifter   om   säkerhet   i   kärntekniska  anläggningar,  (SKIFS  2004:110),  på  att  genomföra  denna  

typ  av  värdering,  men  explicita  metoder  fanns  alltså  inte.  Denna  typ  av   värderingar   hade   på   de   svenska   kärnkraftverken   framförallt   genomförts   av   personal   och   konsulter   med   stor   erfarenhet   av  

organisatoriska   frågor   inom   säkerhetskritisk   verksamhet.  

Värderingarna   genomfördes   ofta   mer   ad   hoc   –   det   vill   säga   att   ett   angreppssätt  för  att  genomföra  värderingen  togs  ofta  fram  i  samband   med  att  värderingen  genomfördes.  

Eftersom   inga   metoder   identifierats   som   använts   vid   säkerhetsvärderingar  på  de  svenska  kärnkraftverken,  så  genomfördes  i   en  förfas  till  avhandlingsarbetet  en  litteratursökning  för  att  identifiera   en  metod  som  skulle  kunna  användas  vid  en  säkerhetsvärdering.  Inga   explicita   metoder   identifierades   för   att   ur   ett   säkerhetsperspektiv   värdera   processen   för   organisationsförändringarna.   Ett   konkret   användbart  resultat  av  litteraturgenomgången  var  dock  insikten  av  att   en   säkerhetsvärdering   av   en   organisationsförändring   borde   beakta   både  förslaget  på  ny  organisationsstruktur  samt  de  dynamiska  förlopp   som  råder  vid  en  organisationsförändring.  

Givet   bristen   på   explicita   metoder   för   att   värdera   föreslagna  

organisationsförändringar   så   beslutades   att   en   metod,  

(Säkerhetsvärdering  av  OrganisationsFörändring)  SOF,  skulle  utvecklas   inom  ramen  för  avhandlingsarbetet.  

                                                                                                                           

 

(29)

1.3.2   A

VHANDLINGSARBETET

 

V

IKTIGARE  MOMENT  UTFÖRDA  FÖRE  SÄKERHETS

-­‐

VÄRDERINGARNA

 

Det   specifika   avhandlingsarbetet   inleddes   med   att   bestämma   syftet   med   forskningsprojektet,   sätta   upp   relevanta   forskningsfrågor   samt   att  diskutera  lämpliga  metoder  och  angreppssätt.  

Avhandlingsprojektet   första   steg   blev   sedan   att   undersöka   de   dynamiska   förloppen   i   samband   med   omorganisationer.   Detta   moment   genomfördes   dels   genom   att   en   omorganisation   inom   en   kärnteknisk   organisation   analyserades   efter   att   den   implementerats,   dels   genom   att   litteratur   lästes   in   som   primärt   fokuserade   på   organisationsteori,   och   då   speciellt   förändring   och   beslut.   Material   som   låg   till   grund   för   analys   av   den   implementerade   organisationsförändringen   var   organisationens   egna   informella   arbetsmaterial   och   de   registrerade   dokument   som   beskrev   förändringen.   Dessutom   fanns   en   större   enkätundersökning   som   syftade   till   att   utvärdera   omorganisationen.   Detta   material   var   utvecklat   innan   avhandlingen   hade   påbörjats.   En   annan   del,   som   utfördes   efter   att   avhandlingsarbetet   påbörjats,   och   som   syftade   till   att   undersöka   de   dynamiska   förloppen   i   samband   med   organisationsförändringarna  var  genomförandet  av  en  intervjuserie.  

Den   övergripande   strukturen   på   den   tentativa   metod   som   skulle   utvecklas   togs   också   fram   relativt   tidigt   i   avhandlingsarbetet.   Som   framgått   tidigare   skulle   den   metod   som   utvecklades   förutom   de   dynamiska   förhållandena   vid   en   organisationsutveckling   även   beakta   förslaget  på  ny  organisationsstruktur.  För  att  värdera  förslaget  på  ny   organisationsstruktur  valde  jag  att  utgå  från  en  metod  för  värdering  av   organisatorisk  säkerhet  som  jag  själv  varit  med  om  att  utveckla,  OSA-­‐ metoden   (Rollenhagen   &   Kahlbom,   2001).   Fördelen   med   att   välja   denna   metod   var   dels   att   den   fokuserade   på   organisatorisk   struktur   inom   kärntekniska   storskaliga   verksamheter,   dels   att   jag   var   bekant   med   metodens   utformning   och   att   jag   tidigare   hade   tillämpat   den   i   samband  med  säkerhetsvärdering  av  organisatoriska  grupper.  

Figure

Figur	
  1:	
   Fem	
  för	
  djupförsvaret	
  viktiga	
  tekniska	
  barriärer	
  samt	
  det	
  	
   	
   	
   konsekvenslindrande	
  filtersystemet.	
  
Tabell	
  1:	
   Försvarsledens	
  mål	
  och	
  medel	
  (källa	
  IAEA,	
  1999,	
  s.18)	
  
Figur	
  2:	
   Viktiga	
  moment	
  för	
  forskningsprocessen	
  samt	
  ungefärliga	
  tider.	
  
Figur	
  6:	
   Målet	
  med	
  underhållsorganisationen	
  efter	
  steg	
  2. 	
  
+7

References

Related documents

experiences regarding health and illness in their lifeworld, investigated in their everyday life at their HVB in Sweden and their home in their country of origin. The thesis aims

The diffusion of innovation, technology acceptance model, the factor of trust have been identified as being reviewed and undertaken in the majority of articles in the field of

Att förhöjningen är störst för parvis Gibbs sampler beror på att man på detta sätt inte får lika bra variation mellan de i tiden närliggande vektorerna som när fler termer

Då barn och unga inte kan röra sig helt fritt i samhället blir samhällsplanering och möjlighet till rörelse i närmiljön viktigt för att möjliggöra och skapa intresse för

We first compute the mass and stiffness matrix for the reference

In December 1992, the water resources ministers from the Democratic Republic of the Congo, Egypt, Rwanda, the Sudan, Tanzania and Uganda met in Kampala (Uganda) and agreed to

Från och med årsredovisningar upprättade för räkenskapsåret 2008 skulle företag kunna tillämpa de nya K2- reglerna, som är ämnade till att förenkla redovisningen för

First, we use a technique of iteratively using any SCS algorithm to design an approxi- mation algorithm for the reoptimization variant of adding a string whose approximation ratio