SÄKERHETSVÄRDERING AV ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR
VID STORSKALIG KÄRNTEKNISK VERKSAMHET
PROBLEM, UTMANINGAR OCH FÖRSLAG PÅ LÖSNING
Ulf Kahlbom 2011
ISSN 1651-4238
SÄKERHETSVÄRDERING AV ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR VID STORSKALIG KÄRNTEKNISK VERKSAMHET
PROBLEM, UTMANINGAR OCH FÖRSLAG PÅ LÖSNING
Ulf Kahlbom
Akademisk avhandling
som för avläggande av teknologie doktorsexamen i innovation och design vid Akademin för innovation, design och teknik kommer att offentligen försvaras onsdagen den 23 november 2011, 13.00 i Filen, Smedjegatan 37, Eskilstuna.
Fakultetsopponent: professor emeritus Björn Wahlström, Finland
Akademin för innovation, design och teknik Mälardalen University Press Dissertations
No. 105
ON TEST DESIGN
Sigrid Eldh
Akademisk avhandling
som för avläggande av teknologie doktorsexamen i datavetenskap vid Akademin för innovation, design och teknik kommer att offentligen försvaras
fredagen den 21 oktober 2011, 13.00 i Delta, Högskoleplan 1, Västerås. Fakultetsopponent: dr Eleine Weyuker, AT&T Labs Research
focusing on large-scale nuclear technology operations.
Failures in safety critical operations can lead to unacceptable consequences for both man and environment. Given this, a decreased safety level due to organizational change is undesirable. It is, however, estimated that about 75 % of all general organizational changes fail to achieve the goals that are set up for the change (Boonstra, 2004). It is thus important to evaluate the safety impact of a proposed organizational change before it can be accepted for implementation. There is, however, a lack of methods for evaluating the safety impact due to organizational change, and there is also a need for developing knowledge in this field.
The dissertation hence concerns safety evaluation of organizational change, with the general aim to develop knowledge in the area of safety evaluation of organizational change, and also to develop a method for safety evaluation of organizational change.
In the thesis, a literature review is presented which deals with significant parts of three areas relevant for the above aim: organizational change, decision theory, and safety science.
The empirical parts of the study can be divided into two parts. The first part is concerned with the identification of the dynamic aspects of organizational change in nuclear technology organizations. This part was performed by collecting and analyzing data from an already implemented organizational change. The data sources were primarily interviews, internal organizational documentation, and one survey.
The second part is concerned with the development and application of a method for evaluating the safety impact due to organizational change. This part was performed by departing from an action research framework, and the developed method was applied to two different but related organizational changes in nuclear technology organizations. The results from the second part primarily concerned experiences related to applying the method for safety evaluation.
In the light of the answers to the research questions that were set up for the study some important results are presented. One important result is the developed method, validated from an action research perspective. Other important results are the identification of situations that affect the rational decision making process when performing a safety evaluation, and the presentation of some reasons that explains why these situations occur. Other important tentative conclusions, primarily drawn from the literature review of the study, are that there might be an inherent contradiction between common routines for organizational change processes versus risk- and safety analysis, and that there might also be a contradiction between safety culture and the management literature encouragement of risk taking.
Tack!
Avhandlingen har i dess inledande delar finansierats av SKC (Svensk Kärntekniskt Centrum) samt Vattenfall Vattenkraft. I arbetets avslutande delar, och en förutsättning för färdigställande av avhandlingen, har arbetet finansierats av FKA AB, OKG AB, RAB samt SKB AB. Tack!
Ett stort tack till mina handledare Tomas Backström, MDH och Carl Rollenhagen, KTH. Tomas har genom handfasta råd och uppmuntran styrt avhandlingen mot dess slutdestination, och Calle har i samband med kreativa diskussioner lämnat synpunkter på angreppssätt, innehåll och upplägg av avhandling och avhandlingsarbete. Jag har dessutom under många år haft förmånen att ha jobbat tillsammans med Calle i olika konsult-‐ och forskningsprojekt, vilket inneburit många spännande och lärorika diskussioner inom områden som kretsat kring filosofi, organisationer och säkerhet.
Och tack också till Teemu Reiman, VTT, utan dina genomläsningar och konkreta kommentarer som pekat på brister och förslag till åtgärder hade färdigställandet av avhandlingen varit betydligt svårare. Ett mycket stort tack, Teemu!
Deltagarna i den industriella referensgrupp som sattes upp i samband med projektets avslutande delar vill jag givetvis nämna speciellt; Marie-‐Louice Andersson RAB, Edward Dunge och Lennart Wallin OKG, Björn Johansson FKA samt Annika Wahlström SKB. Tack
för givande samtal om organisationsförändringar och
säkerhetsvärdering!
Jag har genom åren i olika sammanhang speciellt arbetat tillsammans med Edward, Lennart och Annika, och deras stora kompetens, erfarenhet, öppenhet och vilja till intensiva diskussioner har medfört både spännande, givande och för mig personligen mycket utvecklande samarbeten.
Jag har parallellt med avhandlingens färdigställande medverkat i olika forskningsgrupper, där förutom Calle och Teemu även Pia Oedewald, Elina Pietikäinen, och Luigi Macchi från VTT medverkat. Speciellt med Pia, Teemu och Carl har jag genomfört arbeten som har stora kopplingar till avhandlingsarbetet. Tack till er alla!
Tack också till personal och forskarkollegor vid IDT på MDH -‐ speciellt Mats Jackson som i tidiga skeden läst och kommenterat materialet samt Erik Lindhult som givit mig flera goda råd avseende
aktionsforskningsområdet, både generellt och mer specifikt inriktade på avhandlingen.
Tack till mina konsultkollegor på Risk Pilot AB, och då speciellt Stefan Authén, Björn Cassel, Erik Sparre och Johan Sandstedt, som jag arbetade med vid starten av Risk Pilot parallellt som jag bedrev avhandlingsarbetet.
Tack också till Olle Andersson, Micke Groth, Mats Gustafsson, Pelle Eveneus, Per Holmgren, Magnus Jacobsson, Claes Johansson, Mats Nilsson, Peter Reibe och Yngwe Wigerwall, personer som jag kommit i kontakt med genom åren och som inspirerat till intressanta diskussioner om bland annat säkerhet, förändringar och avhandlingsarbete. Många andra har jag också diskuterat och arbetat med, tack till er alla!
Och alla ni som frikostigt delat med er av information och reflektion i olika intervjuer – tack, ingen nämnd, ingen glömd!
Slutligen, till min älskade fru Anna och våra underbara barn Johanna och Josefin, ett stort tack för tålamod och uppmuntran. Den här, den är för er.
I
NNEHÅLL
1 INLEDNING, SYFTE OCH DISPOSITION 1
1.1 INLEDNING 3
1.2 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
1.3 ÖVERGRIPANDE BESKRIVNING AV FORSKNINGSPROJEKTET 12
1.3.1 BAKGRUND 12
1.3.2 AVHANDLINGSARBETET 13
1.4 AVHANDLINGENS DISPOSITION 16
2 AVHANDLINGENS KONTEXT 19
2.1 KÄRNKRAFT – DET BAKOMLIGGANDE SAMMANHANGET 21
2.1.1 DEN SVENSKA UTVECKLINGEN INOM DET KÄRNTEKNISKA ENERGIOMRÅDET 21
2.1.2 KÄRNKRAFT – EN OMDEBATTERAD ENERGIPRODUKTION 30
2.2 EXEMPEL PÅ ETT KÄRNKRAFTVERKS ORGANISERING 32
2.2.1 ORGANISATIONEN PÅ ÅGESTAVERKET 33
2.2.2 EXEMPEL PÅ OLIKA ORGANISATIONSFORMER VID SVENSKA KÄRNKRAFTVERK 34
2.3 MATERIAL OCH FÖRUTSÄTTNINGAR 38
2.3.1 BESKRIVNING AV ORGANISATIONSFÖRÄNDRING VID KVA 39
2.3.2 BESKRIVNING AV ORGANISATIONSFÖRÄNDRING OKG-‐CLAB-‐SKB 41
2.4 AVHANDLINGENS KONTEXT – SLUTSATSER FÖR AVHANDLINGEN 44
3 LITTERATURGENOMGÅNG SAMT TEORETISK BAKGRUND 47
3.1 ORGANISATIONSTEORI MED INRIKTNING MOT FÖRÄNDRING 49
3.1.1 OLIKA PERSPEKTIV FÖR ORGANISATIONSTEORI 49
3.1.2 ORGANISATIONSFÖRÄNDRING – ORSAKER OCH METODER 59
3.1.3 ATT LEDA FÖRÄNDRING 89
3.1.4 MOTIVATION, ARBETSTRIVSEL OCH SÄKERHET 92
3.1.5 MEDARBETARINFLYTANDE VID ORGANISATIONS-‐FÖRÄNDRINGAR 103
3.1.6 INFORMATION OCH KOMMUNIKATION I SAMBAND MED FÖRÄNDRINGSARBETET 106
3.1.7 MOTSTÅND TILL FÖRÄNDRING 107
3.1.8 BESLUTSTEORI 112
3.1.9 SAMMANFATTANDE DISKUSSION AVSEENDE FÖRÄNDRING OCH BESLUT 119
3.2 SÄKERHETSTEORI 122
3.2.1 BAKGRUND, PERSPEKTIV DEFINITIONER OCH ANGREPPSSÄTT 122
3.2.2 TRE ÖVERGRIPANDE MODELLER 129
3.2.3 PERSONMODELLEN 130
3.2.4 INGENJÖRSMODELLEN 135
3.2.5 ORGANISATIONSMODELLEN 140
3.2.7 RISK-‐ OCH SÄKERHET I SAMBAND MED ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR 182
3.2.8 OLYCKSMODELLER, METODER OCH SÄKERHETS-‐TEORIERS RELEVANS FÖR ORGANISATIONS-‐
FÖRÄNDRINGAR 195
3.2.9 SAMMANFATTANDE DISKUSSION AVSEENDE RISK-‐ OCH SÄKERHETSTEORI 201
4 METOD OCH TILLVÄGA-‐GÅNGSSÄTT 205
4.1 ÖVERGRIPANDE FORSKNINGSSTRATEGI – AKTIONSFORSKNING 207
4.1.1 AKTIONSFORSKNING -‐ BAKGRUND 207
4.1.2 AKTIONSFORSKNINGSCYKLER 209
4.1.3 AKTIONSFORSKNING OCH AVHANDLINGSARBETE 210
4.1.4 FORSKNINGSPROJEKTETS RELATION TILL AKTIONSFORSKNING 212
4.2 INFORMATIONSINSAMLING 215
4.2.1 PRIMÄRDATA FÖR MOMENTET DYNAMISKA FÖRLOPP 216
4.2.2 PRIMÄRDATA FÖR AKTIONSFORSKNINGS-‐MOMENTET 219
4.3 ETIK OCH DATAINSAMLING 221
4.4 TILLGÅNG OCH URVAL AV DELTAGARE, INTERVJUPERSONER OCH RESPONDENTER 222
4.5 VALIDITET, RELIABILITET OCH KVALITET 223
5 RESULTAT – DYNAMISKA FÖRLOPP, METOD OCH SÄKERHETSVÄRDERING 229
5.1 OMORGANISATIONEN PÅ KVA 2000 –TEXTANALYSER OCH ENKÄT 231
5.1.1 FÖRBEREDELSER INFÖR FÖRÄNDRING 231
5.1.2 GENOMFÖRANDEFASEN 238
5.1.3 UPPFÖLJNING AV FÖRÄNDRINGEN –ENKÄTUNDERSÖKNINGEN 2003 247
5.2 DJUPINTERVJUERNA – 2005 250
5.2.1 ERFARENHETER FRÅN FÖRÄNDRINGSPROCESSEN 250
5.2.2 ATTITYDER TILL FÖRÄNDRING; ORSAKER OCH KONSEKVENSER 256
5.2.3 KONSEKVENSER AV FÖRÄNDRINGEN 259
5.2.4 UPPFÖLJNING AV FÖRÄNDRINGAR 263
5.3 METODUTVECKLING 266
5.3.1 FAS 1 -‐ UTVECKLING AV METODENS ÖVERGRIPANDE STRUKTUR 266
5.3.2 FAS 2, 3 OCH 4 – KOMPLETTERING AV METODEN 267
5.4 SÄKERHETSVÄRDERING 1 – OKG/CLAB 272
5.4.1 VÄRDERING AV STATISK STRUKTUR 272
5.4.2 VÄRDERING AV DYNAMISKA FÖRLOPP 276
5.4.3 SLUTSATS FRÅN SÄKERHETSVÄRDERINGEN 278
5.5 SÄKERHETSVÄRDERING (PRELIMINÄR) 2 –SKB/CLAB 278
5.5.1 VÄRDERING AV STATISK STRUKTUR 279
5.5.2 RESULTAT EFTER SLUTFÖRD ANALYS AV DEN PRELIMINÄRA SÄKERHETSVÄRDERINGEN 280
5.6 SÄKERHETSVÄRDERING 3 – SKB/CLAB 280
5.6.1 VÄRDERING AV STATISK STRUKTUR 281
5.6.2 VÄRDERING AV DYNAMISKA FÖRLOPP 286
5.6.3 SLUTSATS FRÅN SÄKERHETSVÄRDERINGEN 290
5.7.1 SVAGHETER, STYRKOR OCH ALLMÄNNA IAKTTAGELSER MED AVSEENDE PÅ METOD OCH TILLÄMPNING
292
5.7.2 PÅVERKAN PÅ ORGANISATION SAMT METODENS TRÄFFSÄKERHET 293
5.8 RESULTAT FRÅN WORKSHOPS 294
6 RESULTAT KOPPLADE TILL FORSKNINGSFRÅGORNA 297
6.1 HUR GENOMFÖRS ORGANISATIONS-‐FÖRÄNDRINGAR PÅ KÄRNTEKNISKA ANLÄGGNINGAR? 299 6.1.1 VILKA ORSAKER FINNS TILL OCH VILKA MÅL TAS FRAM FÖR ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR VID
KÄRNTEKNISKA ANLÄGGNINGAR? 299
6.1.2 HUR DRIVS ARBETET MED ORGANISATIONS-‐FÖRÄNDRINGARNA? 303
6.2 VAD BETYDER FÖRÄNDRINGSPROCESSEN FÖR SÄKERHETEN? 313
6.2.1 VAD BETYDER EN TYDLIG OCH KORREKT PLAN FÖR FÖRÄNDRINGSPROCESSEN 313
6.2.2 HUR PÅVERKAS ATTITYDER, MOTIVATION OCH ARBETSTRIVSEL AV FÖRÄNDRINGEN / PROCESSEN, OCH
VILKA IMPLIKATIONER KAN DETTA FÅ? 315
6.3 VAD BETYDER FÖRÄNDRINGAR I ORGANISATORISK UTFORMNING FÖR SÄKERHETEN? 322
6.3.1 ALLMÄNT 322
6.3.2 LINJE-‐ OCH MATRISORGANISATIONER 324
6.3.3 ERFARENHET MOT BAKGRUND AV I PROJEKTET GENOMFÖRDA SÄKERHETSVÄRDERINGAR 325
6.4 HUR FÖLJS ORGANISATIONS-‐FÖRÄNDRINGARNA UPP, OCH VILKEN BETYDELSE HAR DETTA FÖR
SÄKERHETEN? 328
6.5 HUR KAN EN TILLÄMPAD FORMELL METOD FÖR ATT GENOMFÖRA EN SÄKERHETSVÄRDERING AV EN ORGANISATIONSFÖRÄNDRING PÅ EN KÄRNTEKNISK ANLÄGGNING SE UT? 331
6.5.1 EN VIKTIG AVGRÄNSNING 331
6.5.2 SAMMANFATTANDE BESKRIVNING AV SOF-‐METODEN 331
6.5.3 KOMMENTAR TILL SOF-‐METODEN 334
6.6 VILKA PROBLEM OCH UTMANINGAR KAN IDENTIFIERAS I SAMBAND MED ATT
SÄKERHETSVÄRDERINGAR GENOMFÖRS? 338
6.6.1 TILLGÄNGLIG KALENDERTID OCH STYRANDE DOKUMENT 338
6.6.2 BESLUTSPROCESSER 338
7 DISKUSSION, KUNSKAPSBIDRAG SAMT FÖRSLAG PÅ FORTSATT ARBETE 343
7.1 DISKUSSION 345
7.1.1 FORSKNINGSPROCESSEN – ÅTERBLICK SAMT EXEMPEL PÅ STYRKOR OCH BRISTER 345
7.2 RESULTAT 350
7.2.1 OM SAMBAND MELLAN FÖRÄNDRING OCH SÄKERHET 350
7.2.2 PROCESSEN FÖR FÖRÄNDRING – ORSAKER OCH MÅL 352
7.2.3 PLANERAD FÖRÄNDRING – PLANER SAMT EXEMPEL PÅ PROBLEM OCH UTMANINGAR 356
7.2.4 ATTITYDER, MOTIVATION OCH ARBETSTRIVSEL 361
7.2.5 FÖRÄNDRINGAR I ORGANISATORISK UTFORMNING 364
7.2.6 UPPFÖLJNING AV FÖRÄNDRINGAR 367
7.2.7 EXEMPEL PÅ EN TILLÄMPAD FORMELL METOD 369
7.2.8 PROBLEM OCH UTMANINGAR VID SÄKERHETSVÄRDERINGAR 372
7.3 BIDRAG TILL KUNSKAPSFÄLTET 376
7.3.2 BIDRAG TILL SÄKERHETSKRITISKA VERKSAMHETER 381
7.4 FORTSATT ARBETE 382
7.4.1 FORTSATT ARBETE MED ETT AKADEMISKT FOKUS 382
7.4.2 FORTSATT ARBETE MED ETT INDUSTRIELLT FOKUS 384
7.5 AVSLUTANDE REFLEKTIONER 385
7.5.1 EXEMPEL PÅ STYRKOR OCH BRISTER I DISKUSSIONSKAPITLET 385
7.5.2 SAMMANFATTANDE KOMMENTARER OM FORSKNINGSPROCESSEN 386
7.5.3 AVSLUTNING – MÅLSÄTTNING, VÄGVAL OCH MÅLUPPFYLLELSE 387
B
ILAGOR
BILAGA 1: INTERVJUFRÅGOR
BILAGA 2: ENKÄTFRÅGOR
BILAGA 3: EXEMPEL PÅ RESULTAT FRÅN SÄKERHETSVÄRDERINGARNA
F
ÖRTECKNING ÖVER FIGURER
FIGUR 1 FEM FÖR DJUPFÖRSVARET VIKTIGA TEKNISKA BARRIÄRER SAMT DET
KONSEKVENSLINDRANDE FILTERSYSTEMET 5
FIGUR 2 VIKTIGA MOMENT FÖR FORSKNINGSPROCESSEN SAMT UNGEFÄRLIGA TIDER 15
FIGUR 3 ORGANISERING AV KÄRNKRAFTVERK MED DRIFT OCH UNDERHÅLL ORGANISERAT
UNDER RESPEKTIVE PRODUKTIONSANLÄGGNING 36
FIGUR 4 ORGANISERING AV KÄRNKRAFTVERK MED UNDERHÅLL SOM EGEN AVDELNING DIREKT
UNDERSTÄLLD VD 37
FIGUR 5 TRE ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR GENOMFÖRDA PÅ KVA MELLAN 1998 OCH 2002 39
FIGUR 6 MÅLET MED UNDERHÅLLSORGANISATIONEN EFTER STEG 2 41
FIGUR 7 SCHEMA FÖR ATT ANALYSERA ANTAGANDE OM NATUREN FÖR SAMHÄLLSVETENSKAP 52
FIGUR 8 FYRFÄLTAREN SAMT POSITION AV FÖRELIGGANDE FORSKNINGSPROJEKT;
FYRA PARADIGM VID ANALYS AV SAMHÄLLSVETENSKAP 54
FIGUR 9 FYRA OLIKA FÖRÄNDRINGSMODELLER 62
FIGUR 10 OLIKA VERKTYG, MODELLER OCH ANGREPPSSÄTT VID LEDNING AV
ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR 66
FIGUR 11 EN RATIONELL ANALYTISK SYN PÅ ORGANISATORISK FÖRÄNDRING 69
FIGUR 12 EXEMPEL PÅ LEWINS KRAFTFÄLTSMODELL 70
FIGUR 13 FÖRÄNDRINGSKURVAN MED TIO FASER 111
FIGUR 14 FÖRÄNDRINGSKURVAN MED FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER 112
FIGUR 15 OLYCKSTRIANGELN 131
FIGUR 16 KOPPLING MELLAN HIERARKISK OCH TABULÄRA UPPGIFTSANALYS 137
FIGUR 17 SCHWEIZEROSTMODELLEN 138
FIGUR 18 STEG I UTVECKLING OCH UTREDNING AV EN ORGANISATORISK OLYCKA 150
FIGUR 19 EN HYPOTETISK ORGANISATIONS LIVSLÄNGD 152
FIGUR 20 FÖRDELNING AV ORGANISATIONERS MOTSTÅNDSKRAFT 154
FIGUR 21 KRAFTER SOM MOTVERKAR 154
FIGUR 22 OSA-‐METODENS RAMVERK 155
FIGUR 23 ÖVERGRIPANDE BESKRIVNING AV OSA-‐METODEN 157
FIGUR 24 SOCIO-‐TEKNISK MODELL FÖR DRIVNING AV SYSTEM 164
FIGUR 25 MODELLER FÖR OLYCKSANALYS OCH RISKANALYS 169
FIGUR 26 FRAM -‐ KOPPLADE HUVUDAKTIVITETER 172
FIGUR 27 GENERISK FIGUR ÖVER AKTIONSFORSKNINGSCYKLER 210
FIGUR 28 KÄRN-‐ OCH AVHANDLINGSFORSKNINGSDELARNA 211
FIGUR 29 EXEMPEL PÅ AVHANDLINGENS AKTIONSFORSKNINGSCYKLER 214
FIGUR 30 VIKTIGARE AKTÖRER OCH DOKUMENT I SAMBAND MED ORGANISATIONS-‐
FÖRÄNDRINGEN CENTRALISERING AV UNDERHÅLL VID KVA 232
FIGUR 32 ÖVERGRIPANDE KONCEPTUELLT UTKAST PÅ METOD FÖR SÄKERHETSVÄRDERING AV
ORGANISATIONSFÖRÄNDRING 267
FIGUR 33 SAMMANFATTANDE BESKRIVNING AV SOF-‐METODEN 333
FIGUR 34 BESKRIVNING AV EMPIRINS ORSAKER OCH MÅL PÅ EN ÖVERGRIPANDE NIVÅ 353
F
ÖRTECKNING ÖVER TABELLER
TABELL 1 FÖRSVARSLEDENS MÅL OCH MEDEL 6
TABELL 2 BULLOCK OCH BATTENS MODEL 72
TABELL 3 KOTTERS MODELL 75
TABELL 4 KOTTERS FÖRÄNDRINGSSTADIER TOLKADE MOT BAKGRUND AV FYRA OLIKA
PERSPEKTIV 81
TABELL 5 BULLOCK OCH BATTENS SAMT KOTTERS MODELL MOT BAKGRUND AV LEWINS MODELL 82
TABELL 6 KÄNNETECKEN FÖR TEORI E OCH O 87
TABELL 7 IDEALA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR STRATEGI E RESPEKTIVE O 90
TABELL 8 EXEMPEL PÅ HUR TEORI E-‐ OCH O KAN KOMBINERAS 91
TABELL 9 EN MOTIVATIONSMODELL 94
TABELL 10 HERZBERGS TVÅFAKTORTEORI 95
TABELL 11 DIREKTA MOTIVATORER OCH ”BEHAVIOUR MODIFIERS” SOM KAN LEDA TILL ATT
REGLER BRYTS 102
TABELL 12 MOTSTÅND TILL FÖRÄNDRING 109
TABELL 13 PERSPEKTIV MED AVSEENDE PÅ MOTSTÅND TILL FÖRÄNDRING 110
TABELL 14 ETTO PRINCIPEN SOM EN STRATEGI FÖR BESLUT 118
TABELL 15 OLIKA PERSPEKTIV PÅ RISK OCH SÄKERHET 125
TABELL 16 LEDORD VID HAZOP 136
TABELL 17 LEDORD VID MÄNSKLIG HAZOP 137
TABELL 18 TURNERS MODEL 142
TABELL 19 COMPETING PERSPECTIVES ON SAFETY WITH HAZARDOUS TECHNOLOGIES 148
TABELL 20 SEX VARIANTER AV REGELRELATERADE ÅTGÄRDER 152
TABELL 21 VÄRDERINGSDIMENSIONER I OSA-‐METODEN 156
TABELL 22 GENERISKA AKTIVITETSKLASSER 158
TABELL 23 TENTATIVELY DEFINED GENERAL REQUIREMENTS IN ORDER TO ENSURE A
ROBUST ORGANIZATION WITH REGARD TO SAFETY WORK 161
TABELL 24 SAMMANSTÄLLNING AV BOLMAN OCH DEALS FYRA RAMVERK 163
TABELL 25 VÄRDERING AV FAKTORER VIKTIGA VID BEDÖMNING AV RESILIENCE 170
TABELL 26 TRE OLIKA ORGANISATORISKA KLIMAT 176
TABELL 27 IDENTIFIERADE MÅL FÖR FÖRÄNDRINGARNA AV UNDERHÅLLSORGANISATIONERNA 185
TABELL 28 FYRA DIMENSIONER FÖR ATT VÄRDERA EN FÖRÄNDRINGSPROCESS 187
TABELL 29 KRITERIER FÖR UTVÄRDERING AV RESULTAT, MEDELVÄRDEN 218
TABELL 30 INTERVJUPERSONER/DELTAGARE VID AKTIONSCYKELN 220
TABELL 31 INTERVJUPERSONER/DELTAGARE VID AKTIONSCYKELN -‐ WORKSHOPS 221
TABELL 32 LINDHULTS KVALITETSKARTA RELEVANT FÖR INTERAKTIV FORSKNING INOM
KUNSKAPSPRODUKTIONEN 226
TABELL 33 FYRA ANALYSNIVÅER FÖR VÄRDERINGSDIMENSIONEN KOMMUNIKATION 269
TABELL 34 POTENTIELLT KRITISKA OMRÅDEN ATT BEAKTA VID VÄRDERING AV
TABELL 35 POTENTIELLT KRITISKA DIMENSIONER ATT BEAKTA VID VÄRDERING AV
OMORGANISATIONEN OKG/CLAB 274
TABELL 36 POTENTIELLT KRITISKA OMRÅDEN ATT BEAKTA VID VÄRDERING AV
OMORGANISATIONEN CLAB/SKB 282
TABELL 37 POTENTIELLT KRITISKA DIMENSIONER ATT BEAKTA VID VÄRDERING AV
OMORGANISATIONEN CLAB/SKB 282
TABELL 38 IDENTIFIERADE MÅL FÖR FÖRÄNDRINGARNA AV UNDERHÅLLS-‐
ORGANISATIONERNA. 302
TABELL 39 VÄRDERINGSDIMENSIONERNA UPPDELADE I TRE KATEGORIER 326
1
INLEDNING, SYFTE OCH
DISPOSITION
________________________________________
I kapitel ett beskrivs kortfattat bakgrunden till avhandlingsprojektet och motiv lämnas till varför det är befogat att forska inom området. Dessutom redovisas syfte och forskningsfrågor. Avsnittet avslutas med en läsanvisning samt disposition för avhandlingen.
1.1 I
NLEDNING
Ämnet för aktuell avhandling är säkerhet i samband med organisationsförändringar inom säkerhetskritiska1 verksamheter, med
särskilt fokus på de kärntekniska verksamheterna kraftproduktion samt lagring av använt kärnbränsle. Med organisationsförändringar avses en förändring av organisationsstrukturen2.
Inom de flesta verksamheter genomförs med viss regelbundenhet organisationsförändringar, ett förhållande som även gäller för de storskaliga kärntekniska verksamheterna. Det finns flera orsaker till dessa förändringar och bland de viktigare kan till exempel nämnas hårdare ekonomiska krav, generationsväxlingar eller att grupper som har liknande ansvarsområden löser arbetsuppgifterna på olika sätt. Målen med organisationsförändringarna är i det första fallet att effektivisera, i det andra fallet att säkerställa tillgången på kompetent personal i ett långsiktigt perspektiv samt i det tredje fallet att standardisera arbetssätt.
Undersökningar har visat att rent generellt så misslyckas organisationsförändringar i ca 75 % av fallen med att nå de mål som satts upp för förändringen (Beer & Nohria, 2000; Boonstra, 2004). Även inom säkerhetskritiska verksamheter har problem och incidenter uppstått på grund av organisationsförändringar. Ett exempel är de bränsleskador med tillhörande utsläpp av strålning till omgivningsmiljön som uppkom i april 2003 i ett av de fyra kärnkraftverken i Paks i Ungern. I detta fall uppstod skadan under revisionsavställning3 och ett par bidragande orsaker var pågående
omorganisationer på Paks samt att personalen vid Paks haft för stort förtroende för den leverantör som genomförde det arbete som innebar att bränsleskador uppstod (Hungarian Atomic Energy Agency (HAEA), 2003; International Atomic Energy Agency (IAEA), 2004).
Jag har i litteraturen inte hittat uppgifter avseende hur stor del av organisationsförändringarna som misslyckas inom säkerhetskritiska
1 En verksamhet, som om det värsta skulle inträffa, kan innebära konsekvenser i form av ett stort antal
dödsfall och/eller mycket stor ekologisk skada.
2 Med organisationsstrukture avses hur arbetsuppgifter delas upp, kontrolleras, styrs och samordnas samt de
resurser som finns tillgängliga i form av till exempel personal och ekonomi.
3 Revisionsavställningar kallas den period under vilken kärnkraftverket är avställt, det vill säga då
verksamheter. Det är dock inte orimligt att ungefär samma procentsatser är aktuella som för de icke säkerhetskritiska verksamheterna. En misslyckad förändring inom en säkerhetskritisk industri kommer med stor sannolikhet inte leda till en större olycka. Men givet de höga krav på säkerhet4 som bland annat karakteriserar
kärnkraftsindustrin, så kan en organisationsförändring ur ett säkerhetsperspektiv anses vara misslyckad om säkerheten för en verksamhet försämras jämfört med om ingen förändring genomförts.
En lämplig utgångpunkt för hur säkerheten för en verksamhet kan påverkas på grund av en organisationsförändring är det kallade djupförsvaret, som är ett viktigt begrepp kopplat till säkerhet inom storskaliga kärntekniska verksamheter. Nedan kommer därför principen för djupförsvaret att diskuteras med avseende vad det innebär, hur det kan realiseras samt hur det kan påverkas av organisationsförändringar.
D
JUPFÖRSVARSPRINCIPENDjupförsvarsprincipen är en ofta tillämpad grundstrategi för säkerhet, och principen diskuteras och beskrivs i ett flertal olika källor (IAEA 1988, 1991, 1999; Hammar, 1996; Pershagen, 1989). Principen beskriver viktiga tekniska barriärer och försvarsled, som är avgörande för att säkerheten på en kärnteknisk anläggning ska upprätthållas:
All safety activities, whether organizational, behavioural or equipment related, are subject to layers of overlapping provisions, so that if a failure were to occur it would be compensated for or corrected without causing harm to individuals or the public at large. This idea of multiple levels of protection is the central feature of defence in depth…. (International Nuclear Safety Group, IAEA, 1999, s. 17).
De tekniska barriärerna utgörs av viktiga komponenter och system för att innesluta radioaktiviteten. I samband med att ett kärnkraftverk är i drift så är det fyra tekniska barriärer som är av speciellt intresse. Den första barriären består av bränslets egen inneslutande förmåga (bränslekutsarna), den andra av de rör i vilka kutsarna förvaras
4 Säkerhet, och även risk, är naturligtvis viktiga begrepp för aktuell avhandling, och trots att de flesta intuitivt
förstår begreppet så finns det inga entydiga definitioner. En utförlig diskussion av säkerhets-‐ och riskbegreppet återfinns i avsnitt 3.2.
(kapslingen), den tredje av primärsystemets tryckbärande skal (framförallt reaktortanken) och den fjärde barriären utgörs av reaktorinneslutningen (ett starkt och trycktätt betong-‐ och stålskal), (Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om säkerhet i kärntekniska anläggningar, SKIFS 2008:1). Pershagen (1989) nämner även en femte barriär, reaktorbyggnaden, och kraftföretagen för fram ett filtersystem vilket i händelse av att reaktorinneslutningen riskerar att kollapsa möjliggör ett kontrollerat utsläpp av radioaktiviteten (Vattenfall, 2011; Eon, 2011) i vilket 99.9 % av radioaktiviteten filtreras bort (Pershagen, 1989). Den femte barriären, reaktorbyggnaden, är av speciell vikt i samband med revisionsavställning då ofta både den tredje och fjärde barriären medvetet har öppnats, och följaktligen slutat fungera som barriärer. I figur 1 nedan åskådliggörs ovanstående fem tekniska barriärer samt det konsekvenslindrande filtersystemet.
Figur 1: Fem för djupförsvaret viktiga tekniska barriärer samt det konsekvenslindrande filtersystemet.
Djupförsvaret syftar i första hand till att förhindra uppkomsten av olyckor, och i andra hand till att i största möjliga utsträckning mildra konsekvenserna i de fall olyckor trots allt uppstår. För att uppnå dessa övergripande syften behövs förutom de tekniska barriärerna även fem försvarsled. Det första försvarsledet består av en konservativ design och hög kvalitet på anläggningen, vilket bland annat även inkluderar anläggningens drift och underhåll. Det första försvarsledet ska alltså förebygga driftstörningar som kan hota säkerheten. Det andra försvarsledet består av system och rutiner för övervakning så att fel och avvikelser upptäcks och åtgärdas i ett tidigt stadium. Det tredje försvarsledet består av säkerhetssystem och förberedda åtgärder, som till exempel instruktioner som stödjer personalen i att hantera störningar, för att motverka att driftstörningar leder till olyckor. Det fjärde försvarsledet utgörs bland annat av konsekvenslindrande system och inom anläggningen förberedda åtgärder som kan sättas in om säkerhetssystemen inte skulle fungera i samband med en olycka. Det femte försvarsledet består av de förberedda rutiner som ska tillämpas utanför anläggningen för att bland annat säkerställa att tredje man informeras och skyddas från ett eventuellt radioaktivt nedfall (IAEA, 1999; Hammar, 1996)). I tabell 1 nedan redovisas mål och viktiga medel för att uppnå dessa mål.
Tabell 1: Försvarsledens mål och medel (källa IAEA, 1999, s.18)
Levels Objective Essential means
1 Prevention of abnormal operation and
failures Conservative design and high quality in construction and operation
2 Controll of abnormal operation and
detection of failures Control, limiting and protection systems and other surveillance features
3 Control of accidents within the design
basis Engineered safety features and accident procedures
4 Control of severe plant conditions,
including prevention of accident progression and mitigation of the consequences of severe accidents
Complimentary measures and accidents managment
5 Mitigation of radiological consequences
of significant releases of radioactive materials
Off-‐site emergency response
En olycka för tredje man innebär att radioaktiva utsläpp når allmänheten och kan uppstå om samtliga tekniska barriärer kollapsar vid en kärnteknisk anläggning. För att detta ska ske krävs även att försvarsleden kollapsar.
Om en organisationsförändring genomförs som försämrar förutsättningarna för någon eller samtliga försvarsled i djupförsvaret försämras sålunda den kärntekniska säkerheten, och sannolikheten för en olycka ökar. Detta motiverar, som jag ser det, att en värdering av en organisationsförändrings påverkan på säkerheten – alltså en säkerhetsvärdering5 -‐ bör genomföras innan förändringen
implementeras. Denna typ av värdering syftar som jag ser det framförallt till att värdera den organisatoriska säkerheten, vilket enligt Reason (2000) definieras som ”individers och organisationers förmåga att handskas med risk och faror så skador och förluster undviks samtidigt som deras mål erhålls”, (Reason, 2000, s.5, min översättning).
K
RAVBILDER OCH METODER FÖR SÄKERHETSVÄRDERINGMen vilka formella krav finns och hur går det i praktiken till när en föreslagen organisationsutformning ska värderas med avseende på säkerhetspåverkan? De formella krav6 som styr säkerheten vid de
svenska kärntekniska anläggningarna ges framförallt av strålsäkerhets-‐ myndighetens föreskrifter. I Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om säkerhet i kärntekniska anläggningar (SSMFS 2008:1) finns till exempel krav på att en säkerhetsgranskning7 ska
5 Med säkerhetsvärdering avses i avhandlingen en värdering som görs med avseende på den övergripande
påverkan en organisationsförändring kan komma att få på den kärntekniska säkerheten. En säkerhetsvärdering är snarlik en riskanalys, men riskanalysen syftar tydligare till att genom en analys, (uppdelning) av ett område, komponent, arbetsuppgift etc. bland annat identifiera oönskade händelser. Säkerhetsvärderingen har alltså ett något mer övergripande fokus, och bör både beakta svagheter (risker) och styrkor med avseende på det värderade området så att en helhetsbedömning med avseende på säkerheten kan genomföras. Se vidare avsnitt 3.2 för en utökad diskussion avseende säkerhetsvärderingar och riskanalyser.
6 Krav på att genomföra säkerhetsvärderingar, alternativt riskanalyser, vid organisationsförändringar finns
även mer eller mindre explicit i andra myndigheters föreskrifter, se till exempel arbetsmiljöverkets författningssamling 2001:1, om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1). Dessa är dock inte kopplade till
storskaliga radiologiska olyckor med konsekvenser för allmänheten i stort (tredje man).
7 Enligt SSMFS 2008:1 gäller att: ”En säkerhetsgranskning skall utföras för kontroll av att tillämpliga
säkerhetsaspekter är beaktade, och att tillämpliga säkerhetskrav på anläggningens konstruktion, funktion, organisation och verksamhet är uppfyllda. Granskningen skall genomföras på ett allsidigt och systematiskt sätt samt vara dokumenterad. Säkerhetsgranskningen skall göras i två steg. Det första steget, den primära granskningen, skall göras inom de delar av anläggningens organisation som ansvarar för den aktuella sakfrågan. Det andra steget, den fristående säkerhetsgranskningen, skall göras inom en för ändamålet inrättad granskningsfunktion, som skall ha en fristående ställning i förhållande till de sakansvariga delarna av organisationen”. (SSMFS 2008:1, 4 kap. 3§).
göras i de fall en organisationsförändring påverkar de förhållanden som angivits i säkerhetsredovisningen8, eller om principiella ändringar
i säkerhetsredovisningen ska göras (SSMFS 2008:1). En av de punkter som ska ingå i granskningen är att ta ställning till om den föreslagna ändringen “.. åtminstone leder till bibehållen och helst ökad säkerhet.” (SSMFS 2008:1, s. 21). Ett sätt att verkställa detta ställningstagande är som jag ser det att genomföra, eller ta ställning till en genomförd, säkerhetsvärdering av en organisationsförändring.
Förändringar i organisatoriska strukturer har explicit värderats vid de kärntekniska organisationerna flera år före avhandlingsarbetet påbörjades. Från intervjuer med några av de personer som genomfört dessa tidiga säkerhetsvärderingar framkom dock att det saknades en tydligt beskriven metod för hur värderingarna skulle genomföras. Frånvaro av en tydligt beskriven metod är i och för sig inget hinder för en kvalificerat utförd säkerhetsvärdering, och en tydligt beskriven metod är ingen garanti för en kvalificerat utförd säkerhetsvärdering. Men en lämpligt utformad metod kan dels utgöra ett stöd för att värderingen håller lämplig analytisk bredd och djup, dels medföra att det är lättare att granska och ta ställning till resultat om det tydligt framgår vad som beaktats och på vilka grunder ett ställningstagande har fattats.
Innan detta aktuella forskningsprojekt initierades så genomförde jag en litteratursökning som syftade till att identifiera explicita metoder som adresserade säkerhetsvärderingar av organisations-‐
förändringar. Inga metoder identifierades dock vid
litteratursökningen.
U
PPDRAGET OCH AVHANDLINGSARBETETEftersom det inte fanns någon explicit metod för säkerhetsvärdering av organisationsförändringar så bedömde flera aktörer inom den
8
Den redovisning i vilken de kärntekniska anläggningarna sammantaget skall visa hur anläggningens säkerhet är anordnad för att skydda människors hälsa och miljön mot radiologiska olyckor. Redovisningen skall avspegla anläggningen som den är byggd, analyserad och verifierad samt visa hur gällande krav på dess konstruktion, funktion, organisation och verksamhet är uppfyllda. Förändringar i anläggningen skall värderas
utifrån de förhållanden som är angivna i säkerhetsredovisningen. (SSMFS 2008:1, 4 kap. 2§).
svenska kärntekniska industrin att det förelåg ett behov av att ta fram en formellt beskriven metod för säkerhetsvärderingar. Att utveckla en metod för säkerhetsvärdering var följaktligen en viktig del av forskningsprojektet.
En annan viktigt del av aktuellt avhandlingsarbete var att dra lärdomar med avseende på säkerhetsvärderingar av organisations-‐ förändringar. Jag har som konsult under många år arbetat med säkerhetsfrågor relaterade till storskaliga kärntekniska processer, och i dessa sammanhang ofta arbetat nära och tillsammans med personalen vid de organisationer som driver dessa kärntekniska processer, och då framförallt med avseende på produktion av kärnkraft. Jag hade inför starten av forskningsprojektet följaktligen en god förkunskap avseende både hur kärnkraft produceras och de diskussioner som förs i samband med att säkerhetsfrågor behandlas. Jag hade dock ingen direkt erfarenhet av säkerhetsvärdering av organisationsförändringar även om jag indirekt kommit i kontakt med området och med några av de personer som genomför säkerhetsvärderingar. Jag gjorde därför bedömningen att det dels var lämpligt att utveckla en metod för säkerhetsvärdering av omorganisationer med personer som varit inblandade i tidigare säkerhetsvärderingar, dels att det var nödvändig att medverka vid säkerhetsvärderingar av organisationsförändringar för att få direkt kunskap om tillvägagångssätt samt ta del av kommunikationen som förs i samband med dessa arbeten. Det var också önskvärt, och sannolikt nödvändigt, att få möjlighet att genomföra säkerhetsvärderingar tillsammans med personal som tidigare genomfört liknande arbeten, bland annat för att få tillgång till den tysta kunskap (Nonaka & Takeuchi, 1995) dessa personer tillägnat sig med avseende på både organisationsutredningar och säkerhets-‐ värderingar genom åren.
Efter en översyn av forskningsmetoder gjorde jag bedömningen att aktionsforskning var ett lämpligt angreppssätt för att lösa problem-‐ ställningen. Vid aktionsforskning är forskaren själv inne i organisationen och arbetar och påverkar därmed den process som undersökts. Dessutom vill forskaren ofta tillsammans med representanter för organisationen påverka en praxis i en viss riktning. I mitt fall avsåg påverkan på praxis att jag ville bidra till ett arbetssätt vid säkerhetsvärderingar som förutom ökat analytisk bredd och djup, bland annat skulle innebära ökad transparens och spårbarhet genom tillämpning av en dokumenterad metod. En förutsättning var
naturligtvis att ta ställning till hur en metod för säkerhetsvärdering av en organisationsförändring skulle utformas.
Vad är det då som bör värderas vid en organisationsförändring? Är det den nya strukturen? Räcker det? Eller bör även förändrings-‐ processen beaktas, och då även mjukare faktorer som till exempel medarbetarnas attityder till omorganisationen? Och om det skulle gå att visa att förändringsprocessen är lämplig och att den nya strukturen är bra, räcker det, eller är det så att det kan bli problem i alla fall? En kärnteknisk organisation är ett komplext socialt system, och vid ändringar i dessa system kan överraskande konsekvenser uppstå. Det verkar därför vara rimligt att även beakta hur organisationen planerat att följa upp och korrigera för eventuella oönskade överraskningar som kan uppstå efter att en ny organisation implementerats.
1.2 S
YFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
En viktig del av studiens syfte var att öka kunskapen avseende hur organisatorisk säkerhet kan förutsägas mot bakgrund av förändring av organisatorisk struktur.
En annan viktig del av studiens syfte var att utveckla en metod för att genomföra säkerhetsvärderingar av organisationsförändringar. Denna metod och dess tillämpning var även ett viktigt verktyg för att inom avhandlingsprojektet konkretisera och underlätta en diskussion avseende väsentliga säkerhetsmässiga aspekter relaterade till en bedömning av en specifik föreslagen organisationsförändring. I anslutning till ovanstående utveckling, tillämpning och diskussion prövades vad jag uppfattar som relevanta organisations-‐ och säkerhetsteorier som instrument för analys samt för förslag till fortsatt forskning och utveckling inom området.
En sammanfattande beskrivning av syftet är alltså ”att utveckla kunskap inom området säkerhetsvärdering av organisations-‐ förändringar samt att utveckla och tillämpa en för detta ändamål avsedd metod”. Sex väsentliga övergripande frågor att föra fram i avhandlingen blir därför:
1. Hur genomförs organisationsförändringar på kärntekniska anläggningar?
a. Vilka orsaker finns till och mål tas fram för organisationsförändringar vid kärntekniska anläggningar?
b. Hur drivs arbetet med organisationsförändringarna? 2. Vad betyder förändringsprocessen för säkerheten?
a. Vad betyder en tydlig och korrekt plan för förändrings-‐ processen?
b. Hur påverkas attityder, motivation och arbetstrivsel av förändringen/processen och vilka implikationer kan detta få? 3. Vad betyder förändringar i organisatorisk utformning för
säkerheten?
4. Hur följs organisationsförändringarna upp, och vilken betydelse har detta för säkerheten?
5. Hur kan en tillämpad9 formell metod för att genomföra en
säkerhetsvärdering av en organisationsförändring på en kärnteknisk anläggning se ut?
6. Vilka problem och utmaningar kan identifieras i samband med att säkerhetsvärderingar genomförs?
Svaren på fråga 1 -‐ 4 gav viktiga delar av den information som användes för att besvara fråga 5. Genom att i säkerhetsvärderingar tillämpa metoden som utvecklades i samband med fråga 5, samt beakta de tidigare resultaten från fråga 1 -‐ 4, så erhölls information relevant för att besvara fråga 6.
Antalet och bredden på forskningsfrågorna motiverar jag med att det syfte jag satt upp för studien beror av ett flertal olika faktorer, och att avgränsningar bör göras med försiktighet. Jag anser alltså att de forskningsfrågor jag tagit fram är nödvändiga för att erhålla en acceptabel helhetsbild. Bredden och omfattningen av forsknings-‐ frågorna, vilka även spänner över flera tvärvetenskapliga områden motiverar även den förhållandevis omfattande litteraturgenomgången i kapitel tre.
9 Med tillämpad avses i detta sammanhang att metoden de facto använts vid analys av förändringsförslag samt
1.3 Ö
VERGRIPANDE BESKRIVNING AV
FORSKNINGSPROJEKTET
1.3.1 B
AKGRUND
Som nämnts tidigare så initierades det aktuella arbetet eftersom att det fanns ett behov att öka kunskapen med avseende på värderingar av den påverkan en omorganisation vid en kärnteknisk anläggning skulle kunna få på säkerheten. Vid tidpunkten för arbetets start fanns krav i Statens kärnkraftinspektions föreskrifter om säkerhet i kärntekniska anläggningar, (SKIFS 2004:110), på att genomföra denna
typ av värdering, men explicita metoder fanns alltså inte. Denna typ av värderingar hade på de svenska kärnkraftverken framförallt genomförts av personal och konsulter med stor erfarenhet av
organisatoriska frågor inom säkerhetskritisk verksamhet.
Värderingarna genomfördes ofta mer ad hoc – det vill säga att ett angreppssätt för att genomföra värderingen togs ofta fram i samband med att värderingen genomfördes.
Eftersom inga metoder identifierats som använts vid säkerhetsvärderingar på de svenska kärnkraftverken, så genomfördes i en förfas till avhandlingsarbetet en litteratursökning för att identifiera en metod som skulle kunna användas vid en säkerhetsvärdering. Inga explicita metoder identifierades för att ur ett säkerhetsperspektiv värdera processen för organisationsförändringarna. Ett konkret användbart resultat av litteraturgenomgången var dock insikten av att en säkerhetsvärdering av en organisationsförändring borde beakta både förslaget på ny organisationsstruktur samt de dynamiska förlopp som råder vid en organisationsförändring.
Givet bristen på explicita metoder för att värdera föreslagna
organisationsförändringar så beslutades att en metod,
(Säkerhetsvärdering av OrganisationsFörändring) SOF, skulle utvecklas inom ramen för avhandlingsarbetet.
1.3.2 A
VHANDLINGSARBETET
V
IKTIGARE MOMENT UTFÖRDA FÖRE SÄKERHETS-‐
VÄRDERINGARNADet specifika avhandlingsarbetet inleddes med att bestämma syftet med forskningsprojektet, sätta upp relevanta forskningsfrågor samt att diskutera lämpliga metoder och angreppssätt.
Avhandlingsprojektet första steg blev sedan att undersöka de dynamiska förloppen i samband med omorganisationer. Detta moment genomfördes dels genom att en omorganisation inom en kärnteknisk organisation analyserades efter att den implementerats, dels genom att litteratur lästes in som primärt fokuserade på organisationsteori, och då speciellt förändring och beslut. Material som låg till grund för analys av den implementerade organisationsförändringen var organisationens egna informella arbetsmaterial och de registrerade dokument som beskrev förändringen. Dessutom fanns en större enkätundersökning som syftade till att utvärdera omorganisationen. Detta material var utvecklat innan avhandlingen hade påbörjats. En annan del, som utfördes efter att avhandlingsarbetet påbörjats, och som syftade till att undersöka de dynamiska förloppen i samband med organisationsförändringarna var genomförandet av en intervjuserie.
Den övergripande strukturen på den tentativa metod som skulle utvecklas togs också fram relativt tidigt i avhandlingsarbetet. Som framgått tidigare skulle den metod som utvecklades förutom de dynamiska förhållandena vid en organisationsutveckling även beakta förslaget på ny organisationsstruktur. För att värdera förslaget på ny organisationsstruktur valde jag att utgå från en metod för värdering av organisatorisk säkerhet som jag själv varit med om att utveckla, OSA-‐ metoden (Rollenhagen & Kahlbom, 2001). Fördelen med att välja denna metod var dels att den fokuserade på organisatorisk struktur inom kärntekniska storskaliga verksamheter, dels att jag var bekant med metodens utformning och att jag tidigare hade tillämpat den i samband med säkerhetsvärdering av organisatoriska grupper.