Det finns tre huvudsyften med behandling av förmaksflimmer:
Minska symtomen/besvären av förmaksflimmer
Minska risken för blodproppskomplikation
Minska risken för utvecklande av hjärtsvikt
Det primära målet för behandlingen av förmaksflimmer är inte nödvändigtvis att få hjärtat att slå normalt - det vi kallar för
sinusrytm. Det är nog överraskande för många, men det är inte alla som har påverkad livskvalitet och nedsatt fysisk kapacitet på grund av förmaksflimret. Det absolut viktigaste vid behandlingen av förmaksflimmer är att skydda mot komplikationer i form av blodproppar eller utvecklande av hjärtsvikt.
Tillsammans med din läkare kan du ta reda på hur stor risken är för dig att få en blodpropp som komplikation av ditt hjärtflimmer.
Om risken för blodpropp är förhöjd för dig är det oftast relevant att rekommendera så kallad blodförtunnande medicin. Det är en typ av medicin som minskar blodets koagulationsförmåga. Och som därmed avsevärt minskar risken för att få en blodpropp.
Många personer som har förmaksflimmer kommer att behöva medicin som sänker pulsen. Detta kan medföra både att man får bättre livskvalitet och ökad fysisk aktivitet, men även att man förebygger att förmaksflimret kan bidra till att försvaga hjärtats pumpkraft.
Vissa personer kommer att få medicin för att hålla hjärtrytmen normal. Och vissa kommer att rekommenderas
ablationsbehandling, där man genom en operation kan ta bort de områden i hjärtat, som provocerar fram förmaksflimmer.
67
Det är viktigt att undersöka om det finns andra förhållanden som bidrar till att du har fått förmaksflimmer. Det kan vara högt
blodtryck eller förhöjd ämnesomsättning. Det är naturligtvis viktigt att behandla eventuella provocerande faktorer. Det kan också vara lämpligt att gå ner i vikt, om du är mycket överviktig.
Och kanske hålla igen på alkoholintaget.
För att undersöka om det är något annat fel på hjärtat är det ofta nödvändigt att remittera dig till en undersökning hos en
hjärtläkare, där man gör en ultraljudsskanning av ditt hjärta - det heter en ekokardiografi. På så sätt kan hjärtläkaren bedöma om det är något fel på hjärtklaffarna eller om pumpkraften är
påverkad.
Det är alltså viktigt att hitta rätt behandling för dig. Det finns inte en behandling som passar för alla. Däremot är det viktigt att utföra en noggrann och individuell bedömning, så att din läkare - tillsammans med dig - kan göra upp bästa möjliga plan för att du ska få bästa möjliga liv, trots ditt förmaksflimmer. Det är också viktigt att du - tillsammans med din läkare - har en plan för
uppföljning. Du har inte samma hjärta om 10 år, som du har i dag.
Och din risk för blodproppskomplikationer kommer också att förändras över tid.
68
Blodpropp och blödning - och hur går det om jag inte tål medicinen?
Den allvarligaste komplikationen till förmaksflimmer är en
blodpropp. Och - tyvärr oftast - en blodpropp i hjärnan. Ungefär 25 % av alla stroke på grund av blodproppar beror på
förmaksflimmer. Anledningen till att förmaksflimmer ökar risken för blodpropp är att hjärtats förmak under flimret inte tömmer sig ordentligt. Det betyder att det kan stå kvar blod som inte skickas vidare i kretsloppet.
Detta blod kan då koagulera och ”lossna” - lite som när en glaciär bryter av ett isberg - och föras ut i kroppen med
blodströmmen från hjärtat. Dessvärre oftast till hjärnan.
Risken för blodproppar vid förmaksflimmer kan minskas mycket väsentligt om du behandlas med så kallad blodförtunnande
medicin. Det är en typ av medicin som sätter ned blodets förmåga att koagulera. Det är inte alla som ska rekommenderas att ta
blodförtunnande medicin. Det beror på risken för blodproppar vid förmaksflimmer. Man kan göra en statistisk bedömning av risken för blodpropp genom att ta med olika faktorer i en samlad bedömning.
På grund av de olika komponenterna som ingår i modellen kallas den ”CHADS-VASC-poäng”:
69
C = Hjärtsvikt/nedsatt tömning av vänster pumpkammare (congestive heart failure)
H = Förhöjt blodtryck (hypertension)
A = Ålder (äldre än 65 år; äldre än 75 år)
D = Diabetes/sockersjuka
S = Tidigare blodpropp i hjärnan (stroke)
Va = annan hjärt- och kärlsjukdom (vaskulär sjukdom)
Sc = kvinnligt kön (sex category)
Närvaro av varje faktor ger ett poäng - dock räknas ålder högre än 75 år som två poäng och tidigare blodpropp i hjärnan ger också två poäng. Man kan alltså maximalt få 9 poäng. En poäng kan översättas till en årlig risk för en blodproppskomplikation av förmaksflimret på 1,3 % och 9 poäng för en årlig risk på 15,2 %.
Kvinnligt kön enbart räknas inte, om det inte finns andra
riskfaktorer närvarande. Om man har två poäng eller mer är det normalt tillrådligt att ta blodförtunnande medicin.
70
Medaljens baksida är att nedsatt koagulationsförmåga kan öka risken för blödningar.
Risken för blödningar måste naturligtvis bedömas individuellt.
Men, på samma sätt som det finns ett statistiskt underbyggt verktyg för att bedöma risken för blodpropp (CHADS-VASC-poäng), finns det också ett statistiskt underbyggt redskap för att bedöma risken för blödning. Det kallas HAS-BLED:
Risikofaktorer Poäng
H Hypertension 1
A Abnormal njur- eller leverfunktion 1 eller 2
S Stroke (tidigare apoplexi) 1
B Blödning 1
L Labila INR (TTI<60%) 1
E Ålder>65 år 1
D Droger eller alkohol (1 poäng per styk) 1 eller 2
71
Som du kan se, kan man maximalt få 9 poäng. Flera av riskfaktorerna går igen från CHADS-VASC-poängen (högt blodtryck (hypertension), ålder, tidigare apoplexi/stroke). Det betyder att en allmän faktor som förhöjt blodtryck kan vara en riskfaktor för både blodpropp och blödning.
Poängen kan översättas till en risk för blödning:
Poäng Blödningsratio (%/år)
0-1 ≤1.02
2 1.88
≥3 ≥3.74
Normalt ger man blodförtunnande medicin (Eliquis, Xarelto, Pradaxa eller Lixiana) för att förebygga blodproppar
(http://rytmedoktor.dk/blodfortyndende-medicin/). En del tål dock inte dessa typer av medicin eller har något annat fel som ger stor blödningsrisk. Exempelvis vissa former av tarmsjukdomar.
Eller har fått blodpropp trots blodförtunnande medicin.
I så fall finns det möjlighet att stänga hjärtörat (”vänster förmaks aurikel”). Det finns olika sätt att göra detta. Vanligast är att sätta in en form av membran som stänger av blodflödet både till och från hjärtörat. Det är en ganska enkel operation som kan utföras genom blodkärlssystemet från ljumsken.
72
Ovan finns en illustration över hur hjärtörat kan stängas.
Placeringen av stängningsmekanismen säkras under samtidig ultraljudsskanning från matstrupen (så kallad TEE). Efter några veckor till månader täcks slutmekanismen av hjärtceller som växer in över membranen. Sedan kan man sluta med blodförtunnande medicin.
Kan jag sluta med blodförtunnande medicin om jag inte längre har förmaksflimmer?
Det korta svaret är: NEJ! Om du har en CHADS-VASC-poäng på två eller högre (tre eller högre, om du är kvinna) rekommenderar man att du fortsätter med blodförtunnande medicin. Även om din medicin eller en ablation har gjort att du inte längre känner något flimmer. Det kan omedelbart verka ologiskt. Det finns även flera pågående undersökningar som ser på denna problematik. Men tills resultatet av dessa undersökningar föreligger, gäller ovanstående.
Det kan finnas olika orsaker till att du inte bör sluta med
blodförtunnande medicin, även om ditt flimmer synbarligen är borta. Dels vet vi att man kan ha flimmer utan att själv märka det - även om man tidigare har känt av sitt flimmer riktigt mycket.
73
Och dels finns det ofta förändringar i hjärtat med förstoring och nedsatt tömningskraft från förmaken, så att de - även om själva hjärtrytmen är normal - inte tömmer sig effektivt. Och därför kanske även i fortsättningen ger risk för bildande av blodproppar.
Blodpropp i hjärnan är den mest allvarliga komplikationen till förmaksflimmer
Inte alla ska ha blodförtunnande medicin
Bedömning af risk för blodpropp: CHAD-VASc
Bedömning av risk för blödning: HAS-BLED
I fall man inte tål blodförtunnande medicin kan förmaksörat stängas av
74