Manualen utarbetades för att bli så allsidig som möjligt ur ett ACT-perspektiv, med tanke på studiens explorativa karaktär. Själva upplägget är framställt av studiens båda författare i samråd med den externa handledaren. Innehållet är hämtat ur ACT-litteratur (se referenslistan) samt ”Sluta grubbla, börja leva” av Hayes & Smith 2005, samt från workshops i ACT som kursledarna deltagit i. Övningar och moment som är unika för denna intervention, eller specialanpassats återges i detalj. Övningar som finns väl beskrivna i litteraturen beskrivs här endast med en kort sammanfattning, samt litteraturreferens.
Session 1 – individuell
Syftet med den första sessionen är dels att etablera en allians med deltagaren och informera om kursen. Dels går första sessionen till stor del ut på att göra en ”Valuing-övning” för att
identifiera livsvärden och klargöra den eventuella diskrepansen mellan livsvärden och faktisk livssituation. Man går vidare med att se vilka hinder som står i vägen för värderad handling, samt undersöker hur deltagarens egna hanteringsstrategier fungerat i hanterandet av dessa hinder. Om dessa en fungerat på lång sikt utmynnar detta i, så kallad, kreativ hopplöshet och motivation för att ta till sig kursinnehållet.
Introduktion
Hälsa välkommen, kort förberedande sammanfattning. Berätta att syftet med dagens träff är att ge information om kursens upplägg och innehåll, att få en bild av hur deltagaren har det i sin
nuvarande situation, och vilka saker i livet som är värdefulla. Detta både med avseende på hur deltagaren lever sitt liv i stort och hur deltagarens problem inverkar på detta.
Presentation av kursen och ACT Att säga till deltagaren:
Kursen är baserad på principer och metoder från en form av psykoterapi som kallas ACT, Acceptance and Commitment Therapy. ACT har använts på olika typer av psykisk ohälsa men även på smärtproblem, epilepsi och andra typer av somatiska problem. Den har dock aldrig prövats på personer med hörselnedsättning.
ACT är en metod med förankring i modern psykologisk forskning, och använder sig av tekniker och metoder som är hämtade från österländsk psykologi och former av meditation som ingår där. Grundtanken är att hjälpa personer att identifiera saker i livet som de uppfattar som viktiga och värdefulla och att sträva mot dessa samtidigt som man prövar nya sätt att förhålla sig till jobbiga tankar, känslor och upplevelser som ofrånkomligen uppstår. Som vi nämnt tidigare handlar det inte om att arbeta med de yttre faktorer som orsakar känslor av stress, oro, eller andra jobbiga upplevelser utan snarare att öva sig i leva med dem på ett annat sätt utan att låta sig styras av dem i sina val på ett sätt som inte gagnar i längden.
Kursen kommer att innehålla mycket övningar. Detta gäller både när vi träffas tillsammans och som uppgifter emellan träffarna. Vissa övningar innebär att vi som kursledare guidar er i
meditationsliknande tekniker, andra handlar om att göra saker aktivt i grupp. Valuing – värderad handling
Berätta för deltagaren att vi nu ska börja med den första delen i programmet som handlar om att reflektera över saker i livet som är värdefulla och som får deltagaren att känna sig levande. Rita upp deltagaren som en figur på tavlan med fyra fält omkring sig. Fälten ska vara benämnda "arbete/utbildning”, ”fritid”, "egenvård/hälsa” och ”relationer”.
• Intention Be deltagaren välja det område som känns mest angeläget (eller aktuellt). Be deltagaren säga vad som är viktigt och värdefullt här. Vad vill hon göra/uppleva inom detta område som får henne att må bra och känna sig vital? Förklara att det inte handlar om att uppnå mål utan snarare att röra sig i en viss riktning.
• Angelägenhet Be deltagaren skatta hur viktig varje dimension är på en skala från 1-10. Säg att perspektivet inte bara ska vara på hur det är just nu, utan hur det har varit tidigare och hur deltagaren vill att det ska vara i framtiden. Försök att tänka det som ett generellt koncept i deras liv.
• Överensstämmelse med nuvarande situation Be deltagaren fundera över hur det är just nu och hur hon har levt de senaste veckorna. Fråga efter en skattning från 1-10 gällande hur mycket hon har gjort/upplevt avseende de aktiviteter/kvaliteter som hon angett som värdefulla. Vart har deltagarens fötter rört sig? Mot den värderade
riktningen eller någon annanstans?
• Diskrepans: Räkna ut skillnaden i skattning mellan hur viktiga områdena är och hur deltagaren lever just nu.
• Hinder: Fråga deltagaren vad som står mellan henne och det viktiga/värdefulla (intentionen) inom varje dimension. Skriv ner dessa saker mellan deltagaren och deras intentioner. Summera hindren (olika symptom, tidsbrist, tankar, känslor etc.) för de olika kategorierna och fråga deltagaren om denne upplever att dessa hinder måste minska eller försvinna innan denne kan röra sig i värderad riktning.
• Copingstrategier: Fråga deltagaren vad denne själv gjort för att försöka hantera, reducera och kontrollera dessa symtom och problem. Skriv ner dessa i en ny tabell enligt den funktionella analysen. Säg till deltagaren att vi nu ska undersöka hur dessa strategier fungerat för henne. Dela upp resultatet i kortsiktiga resultat och långsiktiga resultat, i en kolumn var och en för sig. För var och en av strategierna placeras sedan ett + eller ett – i de båda kolumnerna beroende på hur deltagaren upplevt utfallet. Resultat på kort sikt kopplas till ”symtomlättnad”. Resultat på lång sikt kopplas alltid till intentionen som deltagaren beskrivit. Har strategierna fört deltagaren mot det hon värderar och vill uppleva i livet?
• ”Kreativ hopplöshet”: Fråga efter deltagarens tankar när ”systemet” är utritat. Om deltagaren tänker att symtom och problem behöver försvinna innan hon kan leva det liv hon vill kan det vara bra att illustrera hur hennes handlingar i nuet gör att hon hamnar i ett ”moment 22”. Validera deltagaren i dennes livssituation och betona att denne gjort allting som stått i hennes makt för att må bättre. Att hon gjort precis vad hennes förnuft sagt till henne. Presentera kursinnehållet som ett alternativ till
Bull´s Eye
Be klienten göra en skattning med Bull´s Eye (se bilaga) av diskrepansen inom de fyra olika dimensionerna. (En till kommer att göras vid kursens avslut).
Hemuppgift
Gå igenom hemuppgiften med deltagaren. Uppgiften är att under veckan som kommer uppmärksamma situationer av stress och/eller andra jobbiga känslor. När deltagaren känner stress, oro eller nedstämdhet ska hon på formuläret skriva vad upplevelsen var samt tidpunkt för upplevelsen, vilken situation det var frågan om och vad reaktionen blev. Detta kan vara olika saker, såväl konkreta händelser/situationer som tankar, känslor och fysiska upplevelser etc. Deltagaren får ett veckoschema att fylla i detta i.
Session 2 - grupp
Denna session börjar med att informera om hörselskada och kopplingen mellan hörselskada och stress/ psykisk ohälsa. Huvudfokus är att skapa insikt i hur strategier av kontroll och undvikande kan vara kontraproduktiva i hanterandet av svåra känslor och känslor. Acceptans och
mindfulness introduceras som alternativ till kontroll och undvikande. Presentationsrunda
Inledande mindfulness-övning Instruktion till deltagarna:
Sätt dig bekvämt till rätta i stolen och låt fotsulorna ha kontakt med golvet. Händerna kan vila i knäet så att du kan vara avslappnad i axlarna. Håll huvudet upprätt och slut ögonen en stund. Slappna av och känn hur det är att vara här just precis nu. Kanske kommer du ifrån en arbetsdag, kanske hemifrån. Kanske har det varit en dag fylld av upplevelser och intryck. Har du tankar om vad du gjort idag, kanske tankar om vad du inte gjort, eller vad du tycker att du borde gjort. Det kanske finns upplevelser i ditt sinne som handlar om den här kursen, kanske har du en känsla av nyfikenhet eller nervositet. Kanske har du tankar om vad som kommer att hända, vad vi kommer att göra. Jag skulle vilja att du noterar alla dessa upplevelser och försöker vara
närvarande precis här och nu.
Rikta uppmärksamheten mot ryggen som vilar mot ryggstödet. Hur känns det? Är den avslappnad, spänd? Har du ont någonstans? Notera bara vad du upplever och hur det känns här och nu. Flytta så uppmärksamheten nedåt, till rumpan som sitter på stolsdynan. Du känner ett tryck mot lår och bäcken. Notera hur det känns. Nu kan du fokusera på dina fötter. Hur känns dom? Dom kanske är varma, kalla? Instängda i skor eller fria i kontakt med luften runtomkring. Hur känns fotsulornas kontakt med underlaget? Du kan flytta uppmärksamheten till dina händer. Gnida fingertopparna lätt mot varandra och se hur det känns. Låt dem vila och känn hur tyget i dina kläder känns mot huden. Gå vidare upp till huvudet. Hur håller du det? Är det fortfarande upprätt, eller har det sjunkit ner en aning. Hur är det med ansiktet? Hur känns det? Är pannan slät och avslappnad eller finns där en spänd rynka av stress? Observera bara hur det känns, utan att
ändra på något.
Låt så till sist din uppmärksamhet gå till din andning. Andas några gånger ut och in genom näsan. Notera hur det känns när luften går in genom näsborrarna, hur det känns när den fyller lungorna. Andas du med bröstet, eller kanske med magen? Observera bara. Tänk nu på rummet där du befinner dig. Var i rummet sitter du? Hur ser det ut runt omkring dig? Du kan nu öppna ögonen när du känner dig redo. Sträck på dig och rör på dig om du vill.
Introduktion och ramar för kursen Informera deltagarna om följande:
• Kan alltid ställa frågor om något är oklart, men mer omfattande samtal eller diskussioner väntar vi gärna med.
• Det kan vara så att vissa övningar eller moment känns konstiga eller väcker en viss förvirring och det är helt ok.
• När det gäller de olika delarna i kursen kan de tilltala eller passa er deltagare olika bra. Det handlar om att ta till det som fungerar för en själv, men vi vill gärna uppmuntra er att prova allting.
• Två regler för träffarna: Det råder tystnadsplikt, allt som sägs i det här rummet stannar här. Det andra är att skapa utrymme åt varandras upplevelser, att inte automatiskt trösta någon för att man själv tycker att det är jobbigt om svåra känslor dyker upp.
Psykoedukation – kort om hörselnedsättning och psykisk stress/ohälsa Informera deltagarna om följande:
• Över en miljon med dålig hörsel i Sverige
• 60 % är i yrkesverksam ålder
• 30 % har hörapparat (dubbelt så många behöver det)
• Mer än dubbelt så många med hörselnedsättning uppger sig ha dålig allmänhälsa jämfört med normalpopulationen (dålig allmänhälsa beror till stor del på konsekvenserna av att leva med hörselnedsättning snarare än hörselnedsättningen i sig självt).
• Om sätt att hantera situationer på: Allas hörselnedsättningar ser olika ut. En del har haft den sedan barndomen, en del har förvärvat hörselnedsättningen i vuxen ålder. Det kan ta tid innan man kommer över tröskeln att aktivt börja hantera hörselskadan. Det kan också ta tid innan man kommer fram till vad som fungerar för en själv.
det inte att ta bort alla problematiska situationer man kan hamna i. Det är bra om man gör det man kan för att ta hand om sin situation, vad gäller yttre betingelser. (Ta del av
hörselrehabilitering, skaffa sig information och hjälpmedel. Vara aktiv själv m.m.). Det vi tänker jobba med handlar om att ta hand om de jobbiga upplevelser, känslor, tankar och situationer som ändå uppstår. Vi tänker att detta gäller för alla människor, och att det kan vara extra viktigt när man lever med denna extra sårbarhetsfaktor.
• Hörselskadade och stress/psykisk ohälsa: Forskning visar att personer med
hörselnedsättning framförallt blir uttröttade fortare än normalhörande. Hörselnedsättning är ett energi-dränerande funktionshinder, p g a den konstanta anspänning det innebär att försöka hänga med i det som sägs ideligen. Detta kan liknas med att varje människa har ett visst antal energipoäng att förbruka per dag. För en person med hörselnedsättning går det åt betydligt fler energipoäng på en dag än för en normalhörande om de utsätts för exakt samma situationer, och i övrigt har samma förutsättningar. Det kan vara lättare att hamna i negativa spiraler som i längden leder till stress, utbrändhet, nedstämdhet och oro.
• Vad gäller stress så är människan byggd att hantera snabba stresspåslag, vid t ex fara. Hjärtat bankar, blodet går till musklerna, kroppen ställs in på att handla. Detta fyller en funktion som är bra, när det behövs i en situation att kroppen mobiliserar energi. Det får dock negativa konsekvenser om vi går omkring och är konstant vaksamma på eventuella signaler. Kroppen behöver återhämta sig däremellan. Om kroppen är inställd i detta läge under en längre tid så bränner vi vårt ljus i båda ändarna. På liknande sätt kan man se det som att hörselskadade går omkring med en konstant anspänning i vardagslivet, beroende på miljö förstås, och att detta kan påverka personen negativt på ett liknande sätt.
• Vår tanke med den här kursen är att vi tror att det kan vara extra viktigt för personer med hörselnedsättning som lider av oro/nedstämdhet eller stress att leva ett mer medvetet liv enligt sina egna aktiva val. Att använda de dyrbara energipoängen på ett sätt som gagnar i längden. Därför började vi med livsvärden och att utvärdera de hanteringsstrategier som hittills använts. För att se var energipoängen använts till hittills. Läggs de på sådant som ger en mer kraft och lust i längden? Tar vi hand om vår situation och oss själva på ett sätt som fungerar, och mår vi bra på lång sikt?
Dela ut deltagarnas egna värdekompasser från individuella sessionen. Be dem fundera mera på detta och fylla i, revidera efter hand. Rör du dig i dina värderade riktningar?
”Kontroll, ovilja, kamp är problemet” Berätta följande för deltagarna:
Alla djur har ett nedärvt försvar mot saker som kan vara hotfulla eller farliga. De undviker eller flyr ifrån yttre ting som kan skada dem. Människor är inget undantag här. Vi jobbar per
automatik på att undvika hot, faror, risker, och andra källor till stress och oro. Vilket vi
uppenbarligen är väldigt bra på. Vår problemlösningsförmåga har byggt oss ett helt samhälle som försöker minimera vårt lidande och maximera vårt välbehag. Vi har en regel som säger att ”Om det är något man inte gillar, funderar man ut ett sätt att göra sig av med det, också ser man till att
det försvinner”. Är det någon som är rädd för något? Ormar, spindlar? Om jag skulle släppa en orm lös här nu, vad skulle du göra? Ok, så om du vill göra dig av med något yttre obehag, så är det inga problem.
• Nu ska vi göra ett litet experiment här. Chokladkaka-metaforen (Deltagarna uppmanas att absolut inte tänka på en chokladkaka, för fullständig version, se: Hayes, 1999, s.124-125) Vad hände?
• Dela ut den kinesiska fingerbojan. Låt deltagarna känna på den, be om reflektioner. Tänk er att det här röret är en jobbig känsla, som stress eller oro.
• Det verkar finnas en annan regel som gäller för problem i vår inre värld: ”Det du allra minst vill ha, kommer att drabba dig med full kraft.” Detta verkar gälla både våra tankar och känslor.
• Lögndetektor-metaforen (Deltagarna uppmanas föreställa sig att de är kopplade till en lögndetektor som är kopplad till en pistol som kommer att skjuta dem om de uppvisar tecken på stress eller oro. För fullständig version se: Hayes, 1999, s. 123-124). Hur gick det? Metaforen visar att försöken att kontrollera inre upplevelser tenderar att öka deras intensitet.
• Koppla tillbaka till utvärderandet av deltagarnas egna hanteringsstrategier. Känner ni igen något av detta? Några reflektioner kring vad vi kom fram till i de individuella samtalen?
• ”Rent obehag vs. smutsigt obehag”. Rent obehag är det som livet ”slänger på oss”. Smutsigt obehag är känslomässigt obehag och störande tankar som skapas av
ansträngningen att kontrollera och göra sig av med det ”rena obehaget” (Rita två ringar på tavlan där den inre representerar rent obehag och den yttre smutsigt obehag, använd deltagarnas erfarenheter som exempel).
• Vad är alternativet till kontroll, kamp och undvikande? Introduktion till acceptans
Berätta för deltagarna :
Vad tänker ni när vi säger acceptans? Ordet kommer av latinets ”capere” som betyder ”att ta” ”Ta emot det som erbjuds”. För många människor är detta liktydigt med att resignera eller att
motvilligt finna sig i något. Det är inte vad vi menar här. Vi menar ”Att utan reservationer och försvar ta emot vad ögonblicket här och nu innehåller”. Vi menar en öppenhet att ta emot de känslor och tankar som infinner sig. Vi menar inte att man behöver tycka om dem, men man kan vara villig att ha dem. Att göra plats för dem utan att hela tiden döma eller värdera dem. Den acceptansen öppnar för att ha en medkännande och accepterande hållning till sig själv, till sin historia, sina förutsättningar, sina invanda mönster.
Ögonkontaktövning
Para ihop deltagare två och två, ge följande instruktioner:
Sätt er mittemot varandra. Den här övningen går ut på att bara titta in i varandras ögon. Vi ska göra det här i tre minuter. Det kan kännas längre när vi väl gör det men det är allt som krävs. Allt går ut på att stanna i ögonkontakten med varandra. Ni ska inte stirra ner varandra, säga något, eller göra något för att kommunicera, var bara närvarande med den andre. Notera vad som dyker upp för dig när du gör detta. Säkert kommer tankar, känslor och impulser att göra saker. Du kanske vill börja skratta, eller så blir du uttråkad eller distraherad. Du kanske tänker att ”nu måste jag göra det här rätt”. Anledningen till att vi gör det här är att du ska notera att alla de här sakerna sker, att uppmärksamma dem och bara låta dem vara där. Se om du bara kan stanna kvar i den enkla upplevelsen av att det sitter en annan människa mitt emot som tittar tillbaka på dig. Om det känns obehagligt, så ge plats för det obehaget och stanna bara kvar i närvaron.
Reflektioner, frågor från deltagarna Avslutande mindfulness övning Instruera deltagarna :
Avsätt tre minuter till följande övning, ett par gånger om dagen – om du vill kan du göra den fler gånger och under längre tid. Se till att du får vara ostörd under denna stund.
Sitt så att din rygg är rak, men ändå avslappnad. Bli medveten om din andning. Låt andningen pågå, och var närvarande i den, känn hur det känns, betrakta andningen då den flyter in och ut. Följ med andetagen in genom näsborrarna och ner i magen, och ut genom näsborrarna igen. Fortsätt så. En del människor tycker att detta känns svårt eller lite obehagligt. Känner du så är det inte ett tecken på att du gör fel, bara på att du är ovan. Notera bara din känsla och återgå till andningen. Vid inandningen buktar magen ut lite, det sker en liten spänning, och vid utandning sjunker magen in lite och du skapar en avslappningseffekt.
Du kommer snart att märka att din uppmärksamhet dras iväg från andningen genom tankar, minnen, fantasier, känslor. Notera bara att du släppt närvaron i andningen och ta dig snällt och medvetet tillbaka. Notera hur lätt det är att dras med i sina tankar och att det finns ett ständigt dömande. Göra rätt, inte göra fel, måste, dåligt eller bra. Släpp allt värderande som pågår och ta dig bara medvetet med välvilja tillbaka till andetagen. Var vaken och se vad tankarna drar med dig i, men släpp dem sedan och återgå till andningen.
Hemuppgifter
• Mindfulness – (ovanstående övning lämnas ut till deltagarna i skriftlig form och är en