Metoddiskussion förbättringsarbete

Valet av metod för förbättringsarbetet var naturligt då PDSA-modellen och Nolans förbätt- ringsmodell är grundstenar i förbättringskunskap. PDSA-modellen användes kontinuerligt under förbättringsarbetets gång. Intentionen var att utveckla en intervention som avsåg att förbättra vårdkvaliteten utifrån ett konstaterat problem. En tänkbar lösning studerades och prövades i liten skala för att i ett tidigt skede uppmärksamma eventuella brister innan inter- ventionen introducerades i större skala. Interventionen studerades, mättes över tid och analy- serades (Batalden & Stoltz, 1993, Langley et al., 2009).

Batalden och Splaine (2002) påtalar vikten av att ha förståelse för variationen i systemet, kun- skap om området och ett välutvecklat teamarbete. Det bör finnas i åtanke att varje system (verksamhet) har utformats för att uppnå ett specifikt resultat. Det innebär att systemet inte enbart kan förändras genom att enstaka komponenter korrigeras utan processen behöver stu- deras i detalj. En verksamhet är ett komplext system bestående av flertalet processer vilka interagerar och har betydelse för resultatet av en förändringsprocess. På så sätt har förbätt- ringsarbetet som bedrivits av författaren påverkats av ett flertal faktorer såsom teamarbetet, ledarskapet, variationen, resurser och verksamhetens mottaglighet för förändringar.

För att ett förbättringsarbete ska generera goda resultat krävs det att personalen i organisat- ionen har förståelse för att: tillsammans skapas processer vilka interagerar med varandra. Medarbetarna behöver vägledas, erhålla rätt verktyg, avsätta tid och utbildning i förbättrings- kunskap. Författaren antar att om medarbetarna varit mer insatta i förbättringsmetodik och att förbättringsarbeten hade varit en del i det dagliga arbetet hade en ökad förståelse funnits för att resultatet är beroende av grupprocessen. Författaren upplever även att då ordet förändring uttrycks så uppfattas det som negativt laddat och förenat med ytterligare arbetsuppgifter. Klefsjö & Bergman (2007) påtalar att en förändring inte ska misstolkas vara en automatisk förbättring. Förbättringen måste bekräftas via en utvärdering. Verksamhetens förmåga att hantera förbättringsarbeten och förståelsen för implementering har en inverkan på resultatet av implementeringen (Batalden & Splaine, 2002).

4.1.1 Författaren och den tvärprofessionella gruppens roll

Författaren hade goda kunskaper i ämnet fallprevention och upplevde det som en fördel att vara en del av verksamheten där förbättringsarbetet bedrevs. Författaren var dock noggrann med att inte bygga studien på egna erfarenheter eller förförståelse. Den tvärprofessionella gruppen bidrog med ett helhetsperspektiv. Den tvärprofessionella gruppen bildades strax före projektet påbörjades. Vid eftertanke vore det en fördel om gruppen bildats tidigare. Förutsätt- ningarna fanns inte men flertalet av gruppmedlemmarna hade en gedigen erfarenhet av arbe- tet på kliniken dock inte specifikt med fallprevention. Det fanns en begränsning i gruppens arbete då gruppmedlemmarna hade ytterligare uppdrag parallellt.

4.1.2 Tillvägagångssättet

Pilotstudien som utfördes initialt medförde att interventionen lättare kunde införas på vårdav- delningen då författaren kunde hänvisa till pilotstudien. Önskvärt hade varit att pilotstudien bedrivits under en längre period innan interventionen infördes på hela enheten. Då hade den möjligtvis genererat fler mätetal som hade tagits hänsyn till inför introduktionen på vårdav- delningen. Datainsamlingen pågick under september månad vilket medförde att intervention-

30

en först påbörjades i mitten av oktober månad efter att författaren noggrant informerat perso- nalen om kommande förbättringsarbete. När en förändring introduceras i verksamheten är det viktigt att informera ingående om kommande förändringsarbete (Bergman & Klefsjö, 2007; Langley et al, 2009). Då interventionen påbörjades i oktober fanns det inte mer tidsutrymme än att låta interventionen fortgå till mitten av januari månad 2013 för att avslutningsvis göra en uppföljning av datainsamlingen. Då interventionen fortlöpte under en kortare period är det svårt att kunna dra slutsatser om interventionen enbart i sig har haft en god inverkan på fall- preventivt arbete eller om andra faktorer i verksamheten inverkat.

4.2 Metoddiskussion - studie

Med hänsyn till studiens förutsättningar, syfte och utformning valde författaren att genomföra en observationsstudie med kvantitativ ansats. Då observationsstudier har som svaghet att det är svårt att dra slutsatser och validera valdes som tidigare nämnts kompletterande datain- samlingsmetoder för att öka tillförlitligheten och trovärdigheten. Författaren bedömer att ob- servationsstudiens reliabilitet är relativt god eftersom data är systematiskt inhämtad. Dock är författaren osäker över huruvida observationen skulle kunna upprepas och ett motsvarande resultat skulle noteras med tanke på att samma patienter då inte observeras. Samma patient- grupp observeras i samma miljö men ej samma patienter. Om tidsutrymme och förutsättning- ar hade funnits hade författaren valt att göra en randomiserad studie en sk RCT- studie. En RCT-studie räknas som en forskningsdesign med starkt bevisvärde. Då hade patienterna slumpmässigt fördelats i en experimentgrupp och en kontrollgrupp. En grupp hade erhållit åtgärdspaketet medan den andra gruppen hade erhållit ordinarie vård. Data samlas in före och efter interventionen i jämnförande syfte (Jadad, 2000).

4.2.1 Datainsamlingsmetod

Vid val av datainsamlingsmetod är det viktigt att ta hänsyn till att mätinstrumenten mäter avsedd parameter och belyser ämnesområdet (Polit & Beck, 2006). Författaren valde fyra datainsamlingsmetoder för att besvara syftet och frågeställningarna: statistik ur databas, journalgranskning, observationer och enkäter. Genom att använda sig av flertalet datain- samlingsmetoder ökade författaren möjligheten att fånga mer än en dimension av företeelsen. Detta utfördes genom att studera frekvensen av antalet fallolyckor, andelen patienter som riskbedömts och andelen upprättade vårdplaner över tid. Författaren valde att hämta statistik från en journalansluten databas samt genom journalgranskningen då det eventuellt fanns ett mörkertal över antalet fallolyckor i databasen. Genom att utföra två observationer jämfördes dels data före och efter interventionen. Följsamheten kunde även studeras till föreslagna åt- gärder i praktiken. Variationen i sjuksköterskornas upprättade vårdplaner kunde även stude- ras. I enkäterna fångades personalens kunskaper om fallprevention och förhållningssätt till fallprevention upp. Journalgranskningen hölls strikt efter en granskningsmall som författaren själv utformat. Granskningsmallen avsåg att säkerställa att samma parametrar studerades i journalerna och att en likvärdig tolkning utfördes. Med hänsyn till sekretessen har författaren ensam granskat journalerna (Eliasson, 2006; Polit & Beck, 2006). Enligt Polit och Beck (2006) är det fördelaktigt att använda sig av flera datainsamlingsmetoder för att öka tillförlit- ligheten och trovärdighet sk triangulering.

Observation

För att reducera risken att samma faktorer inte observeras vid båda tillfällena utformades ett observationsprotokoll vilket ökade observationens validitet och reliabilitet. Författaren ser fördelar med observationen som en del i datainsamlingsmetoden. Fördelar såsom att observat- ionen studerade flertalet moment. Sjuksköterskornas bedömningar av vårdplaner, följsamhet till gällande riktlinjer och följsamheten till åtgärder i vårdplanerna. Det fanns dock en be-

31

gränsning i observation som datainsamlingsmetod. Sjuksköterskorna upprättade vårdplanerna en dag innan observationen. Detta kan ha medfört att åtgärderna som utformats till patienten inte uppmärksammats vilket kan ha medfört en lägre följsamhet till vårdplanerna. Hade för- fattaren delat ut vårdplanerna två dagar innan fanns en risk att endast ett fåtal patienter inklu- derats i observationen och detta ville författaren undvika. När sjuksköterskorna fyllt i vård- planerna jämfördes vårdplanerna. I de fall vårdplanerna skiljde sig avsevärt åt valde författa- ren att upprätta den vårdplan som innehöll flest åtgärder. Författaren valde att inte granska journalerna mer än utifrån de parametrarna som efterfrågas i observationsprotokollet för att undvika egentolkning. Då protokollet är speciellt utformat mäter det endast parametrarna det är avsett att mäta vilket ökar observationens validitet och reliabilitet (Eliasson, 2006; Polit & Beck, 2006; Trost, 2012).

När observation används som en datainsamlingsmetod finns det en risk att observatören väljer att se vad denne önskar. Det går inte att utesluta att observationer skiljer sig mellan observa- törer och eventuellt att parametrar inte noterats. Möjligtvis hade fler observationer kunnat utföras. Observationerna som utfördes var en punktobservation vilket innebar att resultatet grundades på vad som mätts vid en viss tidpunkt. Hade utrymme funnits hade författaren valt att utföra en pilotobservation för att ytterligare validera observationsprotokollet samt vara säker på att observatörerna noterar korrekt. Författaren hade även önskat komplettera den kvantitativa ansatsen med kvalitativ fokusgrupp intervjuer och individuella intervjuer med personal och patienter för att fånga deras upplevelse av interventionen (Polit & Beck, 2006). I observationen var författaren en icke deltagande observatör men i observationsstudien har författaren varit deltagande på så sätt att författaren har infört en observation vilket medför att det inte kan uteslutas att resultatet har påverkats av den anledningen.

Enkäter

Enkät PARIHS är validerad genom att den har modifierats av Bahtsvani och Idvall. Den an- vändes av ovanstående författare i en studie. Enkät fallprevention har delvis utformats av för- fattaren själv så att frågorna skulle vara relevanta för undersöknigen. Om författaren funnit en validerad enkät hade detta ökat validiteten.

Författaren valde att inkludera samtlig fastpersonal till att besvara enkäten som kom i kontakt med patienter på enheten för att få en bild av hela teamet som vårdat patienten. I efterhand har det visat sig att några av respondenterna väldigt sällan eller aldrig har varit i kontakt med riskbedömningar och vårdplaner. Detta kan ha haft en negativ inverkan på resultatet av enkät fallprevention. Det finns även en risk för att respondenterna tolkat en fråga felaktigt eller inte förstått innebörden. Enkäten besvarades av fem utomstående personer med sjukhusanknyt- ning innan enkäten delades ut för att reducera risken för missförstånd av frågor och bekräfta att frågorna besvarar sitt syfte (Eliasson, 2006; Trost, 2012). Det är möjligt att svarsfrekven- sen blivit högre om svarsperioden för enkäten hade förlängts. Samtidigt fanns det en risk att personalen informerade varandra om enkäten (Polit & Beck, 2006).

4.2.2 Analys av data

Det finns en risk när samma person utformar en intervention och analyserar dess resultat att en positiv trend av resultatet presenteras. Därför valde författaren att validera resultaten med deskriptiv statistisk metod i de fall det var möjligt. Enligt Polit & Beck (2006) är det fördel- aktigt att använda sig av flertalet datainsamlingsmetoder och analysera dessa för att öka till- förlitligheten. Intentionen med triangulering är att minimera felkällor och stärka studiens till- förlitlighet och trovärdighet.

32

Enkäter

SPSS användes till viss del i analysen av enkät fallprevention. Initialt kodades enkäten i Excel och fördes därefter över till SPSS. Vid eftertanke hade det varit mer optimalt att sammanställa och bearbeta samtlig data från enkäterna i SPSS. Författaren valde att utföra Pearsons chi2- test för att verifiera eller förkasta en signifikant kunskapsökning. Författaren hade önskat att utföra Pearsons chi2-test för respektive yrkesgrupp på kunskapsfrågona.

Vid tolkning av enkät PARIHS studerades tidigare studier där PARIHS modellen benämnts (Rycroft-Malone, 2004; 2002). Det var dock svårt att kunna dra fullständiga slutsatser då ori- ginalenkäten bestod av flertalet frågor men enkäten gav en indikation om kulturen i verksam- heten. Erfarenheter från Bahtsvani och Idvall var att enkäten i sin helhet var omfattande och bortfallet var påtagligt. Författaren fick rådet att inte använda enkäten i orginalversion.

Statistik ur databas och journalgranskning

Författaren i studien valde att inhämta statistik från databasen och journalsystemet för att öka trovärdigheten. Då data inhämtas från databas och journal finns risken att det finns mörkertal. Databasen bygger på uppgifter som personalen dokumenterat under specifika sökord. Vid journalgranskning finns en risk att det som verkligen utförs i praktiken inte dokumenteras i journalen. Därav valde författaren att använda sig av båda datainsamlingsmetoderna i kombi- nation av observation för att försöka få en så trovärdig bild som möjligt av verkligheten (Eli- asson, 2006; Polit & Beck, 2006; Trost, 2012).