Graneheim och Lundman (2004) diskuterar olika aspekter av tillförlitlighet (eng: trustworthiness) för bedömning av kvalitativ forsknings kvalitet genom begreppen trovärdighet (eng: credibility), pålitlighet (eng: dependability) och överförbarhet (eng: transferability). Studiens metod och dess olika faser diskuteras utifrån dessa begrepp.
8.1.1 Design
Metoden som valdes för denna studie var individuella halvstrukturerade intervjuer enligt Kvale och Brinkmann (2014) eftersom fokus var anhörigas livssituation och hälsa. Genom att välja den mest lämpliga datainsamlingsmetoden för att besvara forskningsfrågan stärks studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004). Metoden upplevdes som adekvat för syftet och fungerade väl för att svara på studiens syfte. Eftersom fenomenet som skulle beskrivas var relativt outforskat valdes induktiv ansats. Induktiv ansats ger författaren möjlighet att vara öppen inför vad som framkommer under intervjuerna, istället för att utforma intervjuerna utifrån en i förväg bestämd hypotes eller teori (Elo & Kyngäs, 2008).
8.1.2 Urval
Eftersom att fyra olika anhörigorganisationer eller -verksamheter kontaktades i turordning tog rekryteringsprocessen längre tid än vad den hade gjort om författaren hade kontaktat alla organisationer/verksamheter samtidigt. Pålitlighet handlar enligt Graneheim och Lundman (2004) om i vilken grad data ändras över tid och forskaren ändrar beslut under
analysprocessen. Om mängden data är stor och insamlingen tar lång tid finns det en risk för inkonsekvens i datainsamlingen. Kvalitativ forskning är däremot en föränderlig process där initiala insikter om fenomenet som studeras kan influera resterande forskningsprocess (a.a.). Mängden data blev inte för stor, och datainsamlingen tog knappt två månader vilket anses rimligt. Det blev därmed en konsekvent process, även om det inte går att utesluta att insikter från de första intervjuerna påverkade de senare intervjuerna.
Trovärdighet handlar om hur väl data och analysprocess riktar sig till forskningens fokus. Att välja informanter med varierande erfarenheter ökar möjligheten att belysa
forskningsfrågan från olika aspekter (Graneheim & Lundman, 2004). Två
organisationer/verksamheter hade av olika skäl inte möjlighet att bistå förfrågan om att dela ut informationsbrev. Två organisationer/verksamheter godkände studien och delade ut
informationsbrev, men informanterna som rekryterades via organisationer hade kontakt med samma organisation. Denna ensidighet kan ha påverkat resultatet då dessa informanter hade liknande upplevelser av att ha kontakt med en stödgrupp för anhöriga.
Rekrytering genom så kallad ”snowball sampling” (Polit & Beck, 2012) ledde till att informantgruppen blev mer heterogen med både informanter som hade kontakt med en anhöriggrupp och informanter som inte hade det. Även sett till ålder och relation till sin närstående var informantgruppen heterogen. Det fanns ett stort spann i ålder och både syskon, förälder, barn och partner till den närstående fanns representerade bland informanterna. Däremot var bara en av sex informanter en man, men alla närstående var män. Denna könsmässiga obalans kan ha påverkat resultatet då personer kan se saker ur olika perspektiv utifrån sin könstillhörighet.
Enligt Graneheim och Lundman (2004) är det viktigt för studiens trovärdighet att samla tillräcklig mängd data för att besvara forskningsfrågan. Heterogeniteten i informantgruppen samt att intervjuerna var innehållsrika med intressant material gjorde att författaren valde att avsluta rekryteringen av informanter efter sex intervjuer. Att göra fler intervjuer hade möjligtvis fördjupat resultatet men det hade varit svårt att genomföra inom ramarna för en magisteruppsats sett till omfattning och tid. Om studien hade riktat sig till exempelvis enbart vuxna barn till personer med alkoholproblematik hade resultatet antagligen blivit annorlunda och möjligen mer stringent. Det hade även varit möjligt att dra tydligare slutsatser om urvalet hade varit snävare.
Att både informanter som hade en nuvarande kontakt med sin närstående eller inte inkluderades kan ha påverkat resultatet. Alla informanter hade antingen minskat kontakten eller hade ingen kontakt alls med sin närstående. De reflekterade själva över att de hade fått en distans till den tiden i sitt liv då de påverkades som mest av sin närståendes
alkoholproblem. Denna distans gjorde att de hade analyserat, fått nya perspektiv och insikter om sitt liv, sig själva och sitt mående. Om studien enbart hade riktat sig till anhöriga med en aktuell relation med sin närstående hade resultatet säkerligen varit annorlunda.
Utifrån informanternas perspektiv hade deras närstående svåra alkoholproblem, vilket författaren inte har kunnat bekräfta på något vis. En närstående till en informant hade under
en period utöver alkohol även tagit narkotika, vilket framkom under intervjuns gång. Författaren beslöt att behålla intervjun i studien då alkoholproblemet hade varit det primära och det påverkade inte resultatet i någon större grad.
8.1.3 Datainsamling
Som datainsamlingsmetod användes halvstrukturerade intervjuer enligt Kvale och Brinkmann (2014) utifrån en intervjuguide som testades i en provintervju. Författaren utgick från
intervjuguiden i alla sex intervjuer. I de första intervjuerna höll sig författaren mer strikt till frågornas ordning och formuleringar, men kunde i de senare intervjuerna förhålla sig mer fritt till intervjuguiden, och därmed anpassa sig mer till informanten och dennes tankegångar.
Var intervjuerna skulle genomföras var ett beslut som författaren överlämnade till
informanterna för att de skulle välja en plats som de kände sig bekväma i. Att göra intervjuer i en offentlig miljö kan göra att man som informant håller igen med att prata om känsliga saker. Andra människor och störande ljud gjorde att miljön upplevdes även som distraherande. Att vara hemma hos informanterna fungerade mest optimalt eftersom intervjuerna kunde
genomföras ostört samt hemmiljön gjorde en trygg och bekväm.
8.1.4 Dataanalys
Graneheim och Lundman (2004) menar att inom kvalitativ innehållsanalys finns ett grundantagande att en text innehåller flera meningar och det finns alltid en viss grad av tolkning när man närmar sig en text. Att bilda kategorier är kärnan i kvalitativ
innehållsanalys. En kategori ska vara internt homogen och externt heterogen, vilket innebär att inga data bör hamna mellan två kategorier eller passa in i mer än en kategori. Däremot är det inte alltid möjligt att skapa ömsesidigt uteslutande kategorier när texten berör mänskliga erfarenheter (a.a.). Författaren har i denna studie så långt det är möjligt bildat kategorier som uppfyller kraven för kvalitativ innehållsanalys.
Genom att illustrera hur analysprocessen har gått till underlättar man för läsaren att bedöma resultatens trovärdighet. Detta gjordes genom en matris (se bilaga 4). Trovärdighet handlar även om att bedöma likheter inom och skillnader mellan kategorier. Ett sätt att göra detta är att visa representativa citat från den transkriberade texten.
Överförbarhet handlar om i vilken grad resultaten kan överföras till andra miljöer eller grupper (Graneheim & Lundman, 2004). För att underlätta läsarens bedömning av
överförbarhet ska man ge en tydlig beskrivning av kontext, urval och egenskaper hos informanterna, datainsamling och analysprocess. En rik beskrivning av resultaten med
passande citat ökar överförbarheten (a.a.). Författaren har försökt att uppfylla detta. För att inte röja informanternas identiteter har däremot inte alla detaljer lämnats ut.
Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008) menar att forskaren inte kan undkomma sin förförståelse, men att förförståelsen kan ”tyglas” så att den inte har en okontrollerad effekt på förståelsen av fenomenet. Författarens förförståelse har formats genom flera års arbete inom beroendevården. Genom att vårda personer med både alkohol-, narkotika- och
läkemedelsmissbruk har författaren även kommit i kontakt med anhöriga, främst via
telefonkontakt. Författarens förförståelse var att anhörigas livssituation är ansträngd och att hälsan är negativt påverkad. Resultatet av studien både bekräftar och talar emot denna förförståelse. Anhörigas livssituation och hälsa var mer komplex och mångbottnad än
författarens initiala förförståelse. Att tygla sin förförståelse har varit en ständigt pågående inre process och har även diskuterats kontinuerligt under handledning.
8.2 Resultatdiskussion
Studiens centrala fynd diskuteras i relation till tidigare forskning utifrån de fyra kategorierna i resultatdelen. Resultaten belyses utifrån Antonovskys (2005) teori om känsla av sammanhang (KASAM) i en separat del eftersom det är en mer övergripande analys som inte är begränsad till de olika kategorierna.
8.2.1 En otrygg och ansvarstagande livssituation
I denna studie framkom att en stor del av informanternas livssituation präglades av ansvaret de hade över sin närstående och för att få vardagen att fungera, både som barn och som vuxna. I Skundberg-Kletthagen et al. studie (2014) kände anhöriga sig skyldiga att ta hand om sin närstående, tog ansvar för den närståendes omsorg och var tillgängliga. Rollerna förändrades och barn fick ta över rollen som förälder från den närstående. De anhöriga var stressade, sov dåligt och sjukskrev sig från sitt arbete. Dessa resultat återkom i denna studie. Informanterna hade blivit vuxna tidigt och tagit ansvar för hemmet, vilket egentligen var deras föräldrars roll. De hade lagt ner mycket tid och energi och var ständigt tillgängliga för den närstående. Livssituationen ledde till stress, påverkad sömn och sjukskrivningar.
Flera studier (Viana et al., 2013; Skundberg-Kletthagen et al., 2015; Östman & Hansson, 2000; Weimand et al., 2010) har belyst anhörigas livssituation utifrån vilken belastning det har och hur det påverkar hälsan. Viana et al. visade att både tid och ekonomi ansträngdes hos anhöriga, vilket överensstämmer med denna studie. Informanterna beskrev att framför allt tid
och energi, men även ekonomi i några fall, påverkades av att vara anhörig. Även i Weimand et al. framkom att anhörigas ekonomi påverkades. Att ha frekvent telefonkontakt var
belastande och påverkade hälsan. I denna studie hade informanterna upplevt detta, och som en följd därav minskat denna kontakt. Skundberg-Kletthagen et al. visade att hög belastning var kopplat till sämre hälsa och låg känsla av sammanhang. Att ha mindre tid för vänner, minskad fritid och oro för patienten och framtiden påvisades, vilket även har framkommit i denna studie. Likheter finns även med Östman och Hanssons studie där anhöriga uppgav att deras arbete, fritid och relationer påverkades.
Huruvida informanterna blev påverkade olika mycket eller på olika sätt beroende på vilken anhörigkategori de tillhörde, det vill säga om de var föräldrar, barn, syskon eller partners, går inte att avgöra utifrån studiens storlek. Tidigare forskning visar skiftande resultat. I Viana et al. (2013) var kvinnor mer belastade än män, samt om man var anhörig till föräldrar, makar och barn än syskon. Även i Weimand et al. studie (2010) var kvinnor mer belastade, samt anhöriga som inte hade någon att dela omsorgen med. Vuxna barn var mest belastade i Skundberg-Kletthagens studie (2015). Östman och Hansson (2000) visade att makar var mer belastade objektivt, medan det inte fanns några skillnader vad gällde subjektiv belastning.
Östman och Kjellin (2002) visade att den närståendes psykiska sjukdom hade påverkat möjligheten till eget sällskap eller påverkat relationer med andra, vilket stämmer överens med fynden i denna studie. Både relationer inom och utom familjen påverkades på ett negativt sätt för informanterna. Livssituationen ledde även till psykiska konsekvenser, vilket påvisades även i Östman och Kjellin samt i Östman och Hansson (2000).
8.2.2 Att leva för den andra och förlora sig själv
Medberoende var ett begrepp som flera av informanterna använde generellt och som en benämning av vad de var eller hade varit. Det sågs som snarlikt en sjukdom som man kunde tillfriskna från. En studie undersökte medberoende hos makar till män med beroende av antingen alkohol eller opioider (Sarkar, Mattoo, Basu & Gupta, 2013). Medberoende innebar att inte kunna se objektivt på missbruket och anpassa sig så att fortsatt missbruk underlättades. Vanliga egenskaper för personer med medberoende var att ha externt fokus, självuppoffring, försöka kontrollera andra människor och att trycka undan sina egna känslor. De uppvisade även nedsatt självkänsla, lågt självförtroende, beroende, depression, ångest, ilska, rädsla för avvisning, ökat alkoholintag, relationsproblem och stressrelaterade svårigheter. Medberoende involverade både omsorg, personliga egenskaper, psykosociala förhållanden och
men även förlängde och förstärkte missbruksbeteendet hos den närstående. Bland anhöriga var det makar som levde med den närstående som hade störst risk att utveckla medberoende (a.a.).
Sarkar et al. (2013) visade att över hälften uppvisade medberoende och en större andel av makarna till män med alkoholberoende var medberoende jämfört med makarna till män med opioidberoende. I gruppen för alkoholberoende var medberoende associerat med lägre ålder på frun, kortare äktenskap, färre år med missbruk och mindre socialt stöd. Starkare socialt stöd kunde därmed förhindra utvecklingen av medberoende. De vanligaste egenskaperna av medberoende var rädsla, skam och försämrad identitetsutveckling (a.a.). Det finns stora likheter med denna studie där informanterna uppvisade de vanliga egenskaperna för
medberoende såsom självuppoffring, kontroll och dålig självkänsla. Om deras medberoende hade förstärkt missbruksbeteende hos deras närstående går inte att avgöra, och är inte heller denna studies fokus. I denna studie var det både föräldrar, barn och partners som såg sig själva som medberoende. Att makar som lever med den missbrukande personen skulle vara mest i riskzonen för att utveckla medberoende går därmed inte att styrka.
8.2.3 Variation av starka känslor
Känslor av skam och skuld var något som informanterna bar eller hade burit på och som hindrade dem från att vara öppna och ärliga gentemot andra människor. Föräldrarna i Pejlerts studie (2001) uppgav att skamkänslorna uppstod i samband med kontakten med den
psykiatriska vården vilken de upplevde som ovälkomnande och personalen som kritisk. Skuldkänslor var relaterat till att själv eventuellt ha påverkat sitt barn till att insjukna i schizofreni. I likhet med Pejlerts studie uppstod skammen i interaktion med andra människor och i offentliga sammanhang i denna studie. Däremot framkom det att det fanns en djupare, nästan kronisk, skam över att vara släkt eller i en kärleksrelation med en person med
alkoholproblem. Det framkom inte heller något om skam eller skuld i kontakten med beroendevården, vilket kan bero på att hälften av informanternas närstående inte hade haft kontakt med beroendevården. De som hade haft kontakt med beroendevården verkade ha haft kortvariga behandlingskontakter och informanterna hade visserligen varit delaktiga i vården men inte i någon större utsträckning.
Schröder et al. (2007) visade att skamkänslor handlade om att en familjemedlem hade en psykisk sjukdom, i likhet med denna studie. De pratade inte om personens sjukdom av rädsla för fördomar och negativa attityder vilket ledde till skuldkänslor. Skammen och skulden kunde dock minskas om de mötte sjukvårdspersonal som kunde förklara sjukdomen, dess
förlopp och konsekvenser. I denna studie framkom liknande resultat. Informanterna hade upplevt minskad skam och skuld när de hade fått mer kunskap om beroende som sjukdom och hur det är att vara anhörig, samt börjat prata om sitt liv med andra i samma situation. Denna kunskap hade de däremot skaffat själva genom utbildningar och stödgrupper för anhöriga, inte genom kontakter med hälso- och sjukvården.
Enligt Viana et al. (2013) var alkohol- och drogproblem mer förknippat med skam än andra psykiska ohälsotillstånd vilket ansågs bero på synen på missbruk som ett socialt
problem. Detta synsätt bekräftas i denna studie. Informanternas skam och skuld var förknippat med okunskap om beroende som sjukdom och man såg, åtminstone i början,
alkoholproblemen som konsekvensen av en svag karaktär och att den närstående kunde ”skärpa sig”.
I denna studie beskrev de anhöriga en spännvidd av olika känslor. De kunde uppstå tillfälligt i specifika situationer eller vara som en del av deras personlighet. Majoriteten av känslorna var negativt laddade: ilska, ångest och oro till exempel, men det fanns även glädje och kärlek. De negativt laddade känslorna överlappade med känslorna i Weimand et al. studie (2011) där anhöriga upplevde ensamhet, hopplöshet, sorg, osäkerhet, rädsla, skuld, skam, dåligt samvete och oro. Däremot upplevde de anhöriga negativa känslor kring den
psykiatriska vården och önskade mer stöd från vårdpersonalen, vilket inte framkom i denna studie. Det är möjligt att om informanterna hade haft mer kontakt med sjukvården kring sin närstående hade de upplevt samma sak, men det går inte att avgöra utifrån denna studie.
8.2.4 Att komma vidare i livet och försonas med sig själv
Flera tidigare studier har påvisat anhörigas strategier för att bevara hälsa. Både Pejlert (2001), Skundberg-Kletthagen et al. (2014) och Weimand et al. (2013) visade att prioritera sig själv och sina egna intressen var en viktig strategi för att hantera livet vilket stärker liknande fynd i denna studie. Att koncentrera sig på livets positiva sidor och vara en del av den närståendes vård var även viktiga delar i Pejlerts studie (2001). Att känna gemenskap i familjen och kyrkan samt få stöd från andra familjer i samma situation var en källa för stöd och tröst. Det finns likheter med denna studie där anhöriga hämtade kraft i sin familj, kyrkan och
gemenskapen med andra i en stödgrupp. Att vara i naturen eller fysiskt aktiv var viktigt för hälsan i Skundberg-Kletthagen et al. studie (2014). Att vara på sitt arbete och därmed vara otillgänglig för den närstående, samt sätta gränser med telefonsamtal sågs som ett ansvarsfritt andrum. I denna studie var det en vanlig strategi att sätta gränser på olika sätt. Att vara mer
restriktiv med telefonsamtal var ett sätt. Fysisk aktivitet genom yoga och meditation som ett sätt att ta hand om sig själv och må bra framkom i denna studie.
I denna studie uppgav informanterna att de hade tankar kring den närståendes död. Det fanns både en oro och en längtan till det, och man såg det som en frigörelse. Dessa resultat stärks av Östman och Kjellins studie (2002) där anhöriga tänkte att det vore bättre om den närstående var död, att de inte hade träffats eller att den närstående inte hade blivit född. I motsats till Östman och Kjellin uppgav dock informanterna i denna studie inga tankar kring suicid.
8.2.5 Antonovskys teori om känsla av sammanhang
Utifrån Antonovskys (2005) teori om KASAM kan informanternas påfrestande livssituation ses som en stressor. Antonovsky menar att de tre olika typerna av stressorer flyter i viss mån in i varandra. Den kroniska stressorn definieras som ”en livssituation, ett tillstånd eller en egenskap som väsentligen karakteriserar en persons liv” (s. 58). Det är en
livssituationsstressor, till skillnad från en livshändelsestressor som kan avgränsas till en relativt kortvarig tid och rum (a.a.). Utifrån denna definition ses informanternas livssituation som en kronisk stressor eftersom det var långvarigt och hade en djupgående effekt på deras liv och person.
Utifrån Antonovskys (2005) teori om KASAM är det svårt att avgöra huruvida informanterna hade låg eller hög KASAM, eller deras nivåer för de tre komponenterna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet då det kräver någon form av standardiserad metod för mätning av KASAM. Eftersom informanterna beskrev sina liv som en process där man i slutändan hade gått vidare på olika sätt, kan även deras nivå av KASAM ha skiftat under denna process.
Antonovsky (2005) menar att meningsfullhet är den viktigaste komponenten, eftersom att förstå stimuli och att kunna hantera dessa blir kortvariga om det förlorar sin mening.
Hanterbarhet förutsätter i sin tur begriplighet, även om motsatsen även i viss mån gäller (a.a.). Informanterna verkar ha funnit mening när de skiftade fokus från den närstående till sig själva. Genom denna frigörelseprocess, som kunde innefatta förändrat tankesätt och beteende, ta hand om sig själva samt att söka hjälp från utbildningar, stödgrupper och terapier fann de en mening med sitt liv igen. Vissa informanter såg detta som livsförändrande eller till och med livräddande. Att finna mening i sitt liv kan som en konsekvens därefter ha påverkat