Prospektiva studier tar lŒng tid att genomfšra och Šr kostsamma, nŒgot som bšr beaktas vid metodologiskt val vid upplŠggning av undersškningar. En tvŠrsnitts-studie kan mšjligen ge god information pŒ kortare tid och till ett billigare pris, men innebŠr Œ andra sidan stšrre svŒrigheter i tolkningen av fšrŠndringar i hŠlso-tillstŒndet och eventuella samband med exponering. SŒledes utgšr den
prospektiva upplŠggningen av denna studie enligt vŒr mening ett argument fšr att eventuella effekter - och i viss mŒn Šven avsaknad av effekter i relation till exponering bšr vŠga tungt i en total bedšmning.
Urval av individer
Under den aktuella tidsperioden (1981-1985) ingick i princip samtliga manliga personer som nyanstŠlldes vid svensk kraftindustri fšr arbete inom elproduktion och eldistribution. Den studerade gruppen bšr dŠrmed kunna ses som represen-tativ fšr studerade yrkesgrupper inom kraftindustrin. Mšjligheten kvarstŒr att en s.k. Òhealthy worker effectÓ fšreligger, i och med att sjŠva arbetet fšrutsŠtter en god hŠlsa. Prevalenser av olika symtom pŒ sjukdom vid
nyanstŠllnings-undersškningen ger inte heller nŒgra indikationer pŒ hšg fšrekomst av ohŠlsa (se t. ex. tabell 4, och 5 samt figur 3), Šven om en exakt jŠmfšrelse med riksgenom-snittet endast gjorts fšr vissa utfall (se avriksgenom-snittet ÒReproduktionÓ). En mšjlig Òhealthy worker effectÓ utgšr dock inget egentligt problem i den prospektiva upplŠggningen med betoning av incidens i analysen - det leder snarare till škade mšjligheter att identifiera effekter som kan bero pŒ arbetsfšrhŒllanden.
Den studerade yrkesgruppen Šr sannolikt homogen vad gŠller sŒvŠl utbildnings-bakgrund som socioekonomisk utbildnings-bakgrund, vilket ger ytterligare styrka Œt studien.
Exponeringsbedšmning
Ur epidemiologisk synpunkt vore det šnskvŠrt med exakta individuella expone-ringsbestŠmningar fšr varje elarbetare. Exponeringsbedšmningen har inte varit
enkel att gšra och den har delvis reviderats under studiens gŒng. Utveckling av mŠtinstrument under studietiden har dock gjort det mšjligt att med dosimetriska metoder mŠta sŒvŠl elektriska som magnetiska fŠlt och buller under en tidsperiod i arbete, vilket har givit oss tillgŒng till vŠrdefulla exponeringsdata inom Elmiljš-undersškningen. Vi bedšmer att exponeringsbestŠmningen i studien ger en relativt god bild av exponeringsfšrhŒllandena avseende extremt lŒgfrekventa elektriska och magnetiska fŠlt fšr varje yrkesgrupp inom kraftindustrin liksom fšr de individer som ingŒr i studien.
Som helhet visar det sig att 50% av elarbetarna inom kraftindustrin Šr expone-rade fšr extremt lŒgfrekventa magnetiska fŠlt šver 0,5 mT, vilket Šr hšgre Šn medianexponeringen fšr svenska manliga yrkesarbetare, 0,2 mT (13). Data saknas fšr att gšra en liknande bedšmning fšr exponering av elektriska fŠlt, men kunskap om de situationer i vilka mŒnga i den studerade gruppen arbetar gšr att gruppen sannolikt kan betraktas som hšgt exponerad Šven fšr elektriska fŠlt (35-37).
Fšrutom att gruppen uppvisar en fšrhšjd exponering fšr magnetiska - och sannolikt Šven fšr elektriska - fŠlt, Šr spridningen i exponeringen mellan olika individer i studien relativt stor. MedelvŠrden i den lŠgsta kvartilen och den hšgsta kvartilen skiljer sig Œt med Œtminstone en faktor 10, vilket škar fšrutsŠttningar fšr en meningsfull analys.
Specialstudier har Šven genomfšrts avseende buller och kemiska exponerings-faktorer. I studien erhŒllen information om exponeringsfaktorer utanfšr arbetet av betydelse fšr ohŠlsa innebŠr stšrre risk fšr felklassificering Šn nŠr det gŠller studerade huvudfaktorer sŒsom elektriska och magnetiska fŠlt.
Bortfall
Bortfallet i undersškningsgruppen under nioŒrsperioden (34%) mŒste anses som hšgt, ett faktum som bšr uppmŠrksammas vid planering av prospektiva studier dŠr unga yrkesarbetande grupper ingŒr. Under senare Œr har ocksŒ den škade mobiliteten pŒ arbetsmarknaden bidragit till att man byter yrke flera gŒnger i livet, vilket ocksŒ fšrsvŒrar kontinuiteten i en prospektiv studie. Som jŠmfšrelse kan nŠmnas en kohort av kontorsarbetare, som fšljdes šver 6 Œr, 1981-1987, Šven dŠr uppgick bortfallet till 34% (4), och en betydande del av bortfallet var unga, nyanstŠllda. I bŒda studierna var bortfallstendensen betydligt lŠgre efter nŒgra Œrs arbete - i den hŠr relaterade studien var bortfallet endast ca 1,5% per Œr under den senare delen av studien.
VŒr bedšmning av inverkan av bortfallet i denna studie baseras pŒ fšljande: · Av de 706 individer som uppfyllde urvalskriterierna, var det omedelbara
bortfallet lŒgt (3,6%) och anses inte utgšra nŒgot problem.
· Vi fann inga skillnader avseende yrke eller exponering fšr fŠlt mellan de som blev kvar i studien och de som fšll bort i ett senare skede.
· Bortfallet uppvisade i stort sett samma prevalens vid nyanstŠllningsundersšk-ningen vad gŠller fšrekomst av t. ex. symtom frŒn nervsystemet, andelen olika
Fšr nŒgra utfall fanns en viss antydan om en mšjlig Òhealthy worker effectÓ, detta gŠllde bl. a. depressiva symtom dŠr bortfallet uppvisade en hšgre prevalens Šn de som blev kvar. Detta skulle kunna utgšra en orsak till s.k Òfalska negativaÓ fynd. Vi bedšmer dock minskningen av studiens kapacitet att detektera samband som liten i den osŠkerhet som allmŠnt fšreligger vad gŠller icke-positiva fynd.
· Vi undersškte Šven huruvida individer med vissa symtom i hšgre grad hamnade i yrkessituationer med viss exponering, genom att vid fšrsta undersšknings-tillfŠllet berŠkna oddskvoterna mellan den exponeringen och redan existerande symtom, utan att finna nŒgra avsteg frŒn slumpen.
· Vid analys av det ÒinternaÓ bortfallet i vissa exponeringsklasser som beror pŒ byte av arbetsuppgifter, fann vi inga egentliga skillnader i berŠknade relativ risker i analyser som omfattade alla individer och analyser som baserades enbart pŒ dem som hade konstant exponeringsklassificering under Œren. Vi tolkar det sŒ att resultaten inte kan fšrklaras av fšrŠndringar i exponering.
Sammantaget bedšmer vi att det relativt stora bortfallet inte beror pŒ ohŠlsa eller exponering, och sannolikt inte pŒverkar de positiva fynd vi gjort i studien. I en efterkontroll fann vi huvudskŠlet till flertalet av bortfallen - en Šndrad yrkesroll.
Vissa effektmŒtt som baserades pŒ blod- och serumprov tillkom efter den tids-period nŠr nyanstŠllningsundersškningen gjordes vilket ledde till att ett stort antal individer ej karakteriserades med avseende pŒ dessa effektmŒtt vid den fšrsta undersškningen. Av denna anledning pŒbšrjades incidensanalysen fšrst vid pŒfšljande hŠlsoundersškningar. Av samma skŠl genomfšrdes en tvŠrsnittsanalys vid 9-Œrsundersškningen avseende serum - eftersom vi fšrst dŒ hade data som omfattade alla i studien.
Statistisk styrka och begrŠnsningar i slutsatserna
Ett allmŠngiltigt problem Šr att studier som denna, med en relativt hšg precision i t. ex. exponeringsbedšmning samtidigt genom sin upplŠggning blir begrŠnsad i antalet studerade personer. En balans mŒste dŠrmed upprŠtthŒllas mellan minskad risk fšr felklassificering och minskad statistisk styrka.
Ytterligare en omstŠndighet tillkommer, nŠmligen det begrŠnsade antalet personer som ingick i studien. Utškning av studiepopulationen skulle antingen inneburit att studien utstrŠcktes under ytterligare Œr, eller till flera lŠnder - inget av alternativen var praktiskt mšjligt.
Studiens fšrmŒga att detektera svaga samband mellan sŠllsynta ohŠlsoeffekter och exponering Šr begrŠnsad. Som exempel kan nŠmnas att enbart 2 incidenta fall av yrsel fšrekom under den fšrsta sexŒrsperioden (analyser avseende yrsel
inriktades istŠllet pŒ prevalenta fall som angav škad intensitet), och att endast ett extremt lŒgviktigt barn (<1 500 g) fštts till fŠder inom kohorten. Vid s.k. ickepositiva resultat kan studien sŒledes ej tolkas sŒ att avsaknad av effekt fšreligger
-men den ger en viss sŠkerhet i pŒstŒendet att inga dramatiska škningar i den abso-luta risken fšreligger.