Vi har använt oss av ett inmatningsformulär, som kronologiskt följer de uppgifter som används av läkaren vid ett intygsutfärdande. Formuläret har testats tidigare [19] och vidareutvecklats för att användas för det nu gällande läkarintyget. Personer med mångårig erfarenhet av läkarintygsstudier har medverkat. Vid inmatningen av uppgifter har vi vinnlagt oss om noggrannhet. De registrerade uppgifterna har
kvalitetskontrollerats i samband med inmatningen av data och inga systematiska fel har identifierats.
Såväl det externa som interna bortfallet får betraktas som lågt. För att beakta rehabiliteringskedjans fasta tidsgränser och göra resultaten så jämförbara som möjligt har studietiden avgränsats till 365 dagar, denna avgränsning berör cirka tio procent av sjukskrivningarna som studerats år 2007 och sex procent av
sjukskrivningar år 2009.
I den ursprungliga planeringen var den andra datainsamling avsedd att starta samma vecka år 2008 som den första gjorde år 2007, d.v.s. vecka 40. På grund av att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte var tillgängligt i hälso- och sjukvården som planerat, fick datainsamlingen flyttas fram i tid och startade vecka 14 år 2009. Vare sig kvaliteten i information i läkarintyg eller utfärdade sjukskrivningsperioder i diagnosgrupper ska variera med en specifik årstid. Vissa sjukdomar t.ex. luftvägsinfektioner kan vara vanligare på hösten, och skulle kunna påverka andelen läkarintyg som kan hänföras till diagnosgruppen infektionssjukdomar. Av sammanställningen över diagnosgrupper från respektive undersökningsperiod framgår att detta inte var fallet.
Data om antal sjukskrivningsdagar är extraherade från läkarintyg, vilket gör att den självintygade sjukfrånvaron, som kan vara upp till sju dagar inte är inkluderad. Uppgifter om läkarintyg har tagits fram med hjälp av Försäkringskassans ärendehanteringssystem. Det innebär att den s.k. arbetsgivarperioden påverkar när i tiden ett läkarintyg inkommer till Försäkringskassan. Även tiden för en rekommenderad sjukskrivning kan variera beroende på typen av arbete individen förväntas utföra och exakta
rekommendationer för sjukskrivningstid definieras inte i det medicinska beslutsstödet [2]. Däremot ingår i beslutsstödets rekommendationer om sjukskrivning på heltid är lämplig eller inte, oavsett typ av arbete.
När det gäller förändringar i sjukskrivningslängder inom diagnosgrupper för kvinnor respektive män finns indikationer på möjliga förändringar. För att kunna redogöra för om det är en faktisk förändring, krävs bearbetning av ett större statistiskt material än det som ingår i föreliggande rapport.
Under undersökningsperioden har, förutom att det generella och diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutsstödet införts, även den så kallade miljardsatsningen från regeringen använts för att höja kvaliteten i hälso- och sjukvårdens handläggning av patienters sjukskrivningsärenden samtidigt har lagändringar tydliggjort tidsgränser i sjukförsäkringen [7, 31]. Parallellt har förts en allmän diskussion i samhället om att sjukdom inte ger rätt till sjukpenning, utan att sjukdomen också måste ha lett till nedsättning av
arbetsförmågan.
Slutsats
För de antalsmässigt dominerande diagnosgrupperna, rörelseorganens sjukdomar och psykiska sjukdomar/symptom, redovisas små eller inga förändringar i sjukskrivningslängd. Spridningen i sjukskrivningslängd har totalt sett minskat mellan de jämförda undersökningsperioderna.
Mer utförlig information redovisas i läkarintygen och precisionen i beskrivningar av sjukdomstillstånd har
Tack
Tack till Elisabeth Ekman och Nancy Granath vid Lokalt Försäkrings Center i Linköping, som registrerat en stor mängd data, och bidragit med synpunkter under arbetets gång.
Referenser
1. Socialstyrelsen, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, in SOSFS 2005:12. 2005: Stockholm.
2. Socialstyrelsen, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning. 2007: Stockholm.
3. Landstinget i Östergötland and Försäkringskassan, Fyra års samverkan - några perspektiv på verksamhetsplanering, sjukskrivningskommitté och kunskapsutveckling. 2006, Försäkringskassan och Landstinget i Östergötland. .
4. Socialstyrelsen, Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen år 2003-2005 - sammanfattande slutsatser. 2006: Stockholm.
5. SBU, Sjukskrivning - orsaker, konsekvenser, praxis. En systematisk litteraturöversikt. Vol. 167. 2003, Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
6. Järvholm, B. and C. Olofsson, Försäkringsmedicin 2006, Lund: Studentlitteratur.
7. Försäkringskassan, Vad ska ett medicinskt underlag innehålla (FK7263)? 2010: Stockholm.
8. Söderberg, E. and K. Alexanderson, Gate-keepers in sickness insurance - a systematic review of the literature on practices of social insurance officers. Health and Social Care in the Community, 2005.
13(3): p. 211-223.
9. Söderberg, E., Society-based strategies and management routines aimed at promoting return to work, in Strategies for health, P. Nielsen, Editor. 2007, Department of Health and Society, Linköping University: Linköping.
10. Lindqvist, R., Att sätta gränser. Organisationer och reformer i arbetsrehabilitering 2000, Umeå:
Boréa Bokförlag.
11. Socialdepartementet, Uppdrag att utforma en mer enhetlig och kvalitetssäkrad sjukskrivningsprocess 2005: Stockholm.
12. Socialstyrelsen and Försäkringskassan, Uppföljning av en ny sjukskrivningsprocess – Socialstyrelsens och Försäkringskassans plan för hur ett nytt arbete med sjukskrivning kan utvärderas och
kvalitetssäkras. 2007
13. Alexanderson, K., Sjukdom och sjukskrivning: Försäkringsmedicinska aspekter med fokus på psykiatri. Socialmedicinsk tidskrift, 2000. 6: p. 494-499.
14. SOU, Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/medicinska förutsättningar/försörjningsförmåga, in 2009:89. 2009: Stockholm.
15. Wadell G and B. A.K., Is work good for your health and well-being? 2006, TSO: London.
16. Löfgren, A., et al., Frequency and nature of problems associated with sickness certification tasks: a cross sectional study of 5455 physicians. Scand J Prim Health Care, 2007. 25(178-185).
17. Söderberg, E., et al., Läkares arbete med sjukskrivning i Östergötland. Resultat från två enkäter 2004 och 2008. Rapport. 2009, Linköpings Universitet och Karolinska Institutet: Linköping.
18. Englund, L., G. Tibblin, and K. Svärsudd, Effects on physicians' sick-listing practice of an
administrative reform narrowing sick-listing benefits. Scand J Prim Health Care, 2000. 18(4): p. 215-19. 9. Söderberg, E. and K. Alexanderson, Sickness certificates as a basis for decisions regarding
entitlement to sickness insurance benefits. Scandinavian Journal of Public Health, 2005. 33: p. 314-320.
20. Fleten, N., R. Johnsen, and B. Skipenes Östrem, Reliability of sickness certificates in detecting potential sick leave reduction by modifying work conditions: a clinical epidemiology study. BMC Public Health, 2004. 4:8.
21. Kersnik, J., Management of sickness absence: a quality improvement study from Slovenia. Quality in Health Care, 1999. 8: p. 262-265.
22. Gårdestig, S. and E. Alner Liljedahl, Försäkringsmedicinsk kompetens hos Försäkringskassan, några utvecklingsperspektiv. Socialmedicinsk tidskrift, 2009. 86(6): p. 503-17.
23. Larsson, J., Ett litet steg för läkarkåren - ett stort steg för sjukskrivningsprocessen. Socialmedicinsk tidskrift, 2009. 86(6): p. 539-37.
24. Socialstyrelsen, God Vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 2006: Stockholm.
25. Socialstyrelsen, Styrdokument för nationella riklinjer för god vård. 2007: Stockholm.
26. Socialdepartementet, Proposition 2009/10:45 Kompletterande förändringar i sjukförsäkringen, mm i samband med förstärkta insatser för återgång i arbete. 2009: Stockholm.
27. SOU, Sjukfrånvaro och sjukskrivning - fakta och förslag. 2000, Socialdepartementet: Stockholm.
28. SOU, Försäkringsmedicinskt Centrum - utredningar i socialförsäkringens tjänst 2000, Socialdepartementet, 2000:5: Stockholm.
29. SOU, Rehabilitering till arbete - en reform med individen i centrum 2000, Socialdepartementet:
Stockholm.
30. Svensk Författningssamling, Lag om Allmän Försäkring, (SFS 1962:381) 1962, Sveriges Riksdag:
Stockholm.
31. Försäkringskassan, Förändringar inom socialförsäkrings- och bidragsområdena 1968-01-01--2010-07-01. 2010: Stockholm.
32. Adler, H. and B. Sjölenius, Intyg och utlåtande inom Hälso- och Sjukvården. Praktisk handbok. 2001, Lund: Studentlitteratur.
33. Söderberg, E., Utvärdering av kvalitet i medicinska underlag - Delrapport 1 i en före/efter design avseende utvärdering av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. 2008, Landstinget i Östergötland och Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings Universitet Linköping.
34. Patton, M.Q., Qualitative Evaluation and Research Methods. 1990, London: Sage Publications, Inc.
35. Thornquist, E., Kommunikation i kliniken. 2001, Lund: Studentlitteratur.
36. Inspektionen för socialförsäkring, Rehaliteringskedjans effekter på sjukskrivningstiderna, Rapport 2010:1. 2010: Stockholm.
37. Försäkringskassan, Beslutsstödet. Sjukskrivningsmönster före och efter införandet av de specifika försäkringsmedicinska rekommendationerna för psykiska sjukdomar, in Socialförsäkringsrapport 2010:7. 2010: Stockholm.
38. Försäkringskassan, Försäkringskassans policy inom området Försäkringsmedicin. 2009.
39. WHO, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10).
1993, WHO: Geneva.
40. Hensing, G., L. Andersson, and S. Brage, Increase in sickness absence with psyciatric diagnosis in Norway: a general population-based epidemiological study of ag, gender and regional distribution. . BMC Med, 2006. 4: p. 19.
41. Campbell, A. and J. Ogden, Why do doctors issue sick notes? An experimental questionnaire study in primary care. Fam Pract, 2006. 23(1): p. 125-30.
42. Shiels, C. and M. Gabbay, The influence of GP and patient gender interaction on the duration of certified sickness absence. Fam Pract, 2006. 23(2): p. 246-52.
43. Lofvander, M. and A. Engstrom, An observer-participant study in primary care of assessments of inability to work in immigrant patients with ongoing sick leave. Scand J Prim Health Care, 2003.
21(4): p. 199-204.
44. Lundberg, U., mfl, Psychophysiological stress responses, muscle tension, and neck and shoulder pain among supermarket cashiers. . J Occup Health Psychol, 1999. 4(3): p. 245-55.
45. SBU, Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning (Disorders in the back and the neck. A systematic review by the Swedish County Council of Technology Assessment in Health Care) (In Swedish). Vol. l - ll. 2000, Stockholm: Offset AB.
46. Söderberg, E., Den försäkringsmedicinska bedömningen i gränssnittet mellan medicin, försäkring och arbetsliv. Socialmedicinsk tidskrift, 2009. 86(6): p. 497-502.
47. Fleten, N., R. Johnsen, and B.S. Ostrem, Reliability of sickness certificates in detecting potential sick leave reduction by modifying working conditions: a clinical epidemiology study. BMC Public Health, 2004. 4: p. 8.
48. Reiso, H., et al., Work ability assessed by patients and their GPs in new episodes of sickness certification. Family Practice, 2000. 17(2): p. 139-144.
49. Pransky, G., et al., Improving the physician role in evaluating work ability and managing disability: a survey of primary care practitioners. Disability Rehabilitation, 2002. 10;24 (16): p. 867-74.
50. Timpka, T., G. Hensing, and K. Alexanderson, Dilemmas in Sickness Certification among Swedish Physicians. European Journal of Public Health, 1994. 5: p. 215-219.
51. Hussey, S., et al., Sickness certification system in the United Kingdom: quality study of views of general practitioners in Scotland. British Medical Journal, 2004. 328(7431): p. 88-91.
52. Edlund, C. and L. Dahlgren, The physician's role in the vocational rehabilitation process. Disabil Rehabil, 2002. 24(14): p. 727-33.
53. Anema, J., et al., Can cross country differences in return-to-work after chronic occupational back pain be explained? An exploratory analysis on disability policies in a six country cohort study. Journ Occup Rehab, 2009(19, 4): p. 419-26.
54. Svensk Författningssamling, Lag (1962:381) om Allmän Försäkring. 1962, Sveriges Riksdag:
Stockholm.
55. Reiso, H., P. Gulbrandsen, and S. Brage, Doctors´ prediction of certified sickness absence. Family Practice, 2004. 21: p. 192-198.
Bilagor
Bilaga 1: Fält/variabler som analyserats i respektive intyg Bilaga 2: Externt och internt bortfall
Bilaga 3: Rekommenderade sjukskrivningslängder i specifika diagnoser Bilaga 4: Tabellbilaga
Bilaga 1
Fält/variabler som analyserats i respektive läkarintyg Fältnr
intyg på
Variabel Värde Format Beskrivning
Löpnummer Löpande Numerisk Nummerordnad identifikation
av inkomna läkarintyg
Kön M=man
K=kvinna
Personnummer XXXXXXXXX Numerisk Den försäkrades
personnummer
Kod Anamnes (aktuella sjukdom).
Läkarens text från fält 3.
Kod Status, objektiva
undersökningsfynd. Läkarens
6 a Framgår ej/Saknas
Kod Föreskrift – behandling eller åtgärd som är nödvändig för
kod Föreskrift – behandling eller åtgärd som är nödvändig för
Väntar på annan åtgärd
kod Föreskrift – behandling eller åtgärd som är nödvändig för att förmågan ska kunna återställas
Följa given ordination Väntar på annan åtgärd (ange vilken)
kod Föreskrift – behandling eller åtgärd som är nödvändig för
Kod Är arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell?
Kod Patientens arbetsförmåga bedöms i förhållande till
8 b Framgår
kod Patientens arbetsförmåga bedöms i förhållande till (ange alltid arbetsuppgifter)
8 c Framgår ej/Saknas
Ja 1
3 Kod Arbetsförmågan bedöms,
Delvis nedsatt med 1/4 8 d Fr.o.m.
Kod Arbetsförmågan bedöms nedsatt med 1/4(Datum)
Kod Arbetsförmågan bedöms nedsatt med 1/2 (Datum) 8 h t.o.m.
Framgår ej/Saknas ÅÅÅÅMMDD
1 Numerisk
Kod Arbetsförmågan bedöms nedsatt med 1/2(Datum) 8 i Framgår ej/Saknas
Ja 1
3 Kod Arbetsförmågan bedöms
nedsatt med 3/4
Framgår ej/Saknas 1 Kod nedsatt med 3/4(Datum) 8 k t.o.m.
Framgår ej/Saknas ÅÅÅÅMMDD
1 Numerisk
Kod Arbetsförmågan bedöms nedsatt med 3/4(Datum)
Kod Läkarens bedömning till att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än det som beslutsstödet anger
Kod Prognos – kommer patienten att få tillbaka sin förmåga i nuvarande arbete? med annat färdsätt än det patienten normalt använder
14 Underskriftsdatum
Framgår ej/Saknas ÅÅÅÅMMDD
1 Numerisk
Kod Datum för utfärdande av intyg (Datum)
16 Framgår
Framgår ej/Saknas Klartext
1 Exakt avskrift Sjukskrivande enhet
Bilaga 2 Externt bortfall
Det externa bortfallet år 2007 uppgick till 39 personer och deras samtliga läkarintyg. Tjugo personer utgick pga. att deras sjukskrivningsperiod låg utanför inkluderingsperioden eller att deras intyg visade sig vara ett förlängningsintyg. Sjutton personer exkluderades eftersom deras första läkarintyg var utfärdat utom Östergötland. En individs personnummer var oläsligt och slutligen exkluderades en person som endast hade enstaka, icke sammanhängande, sjukskrivningsdagar på sitt läkarintyg.
För år 2009 exkluderades 28 personer och alla deras läkarintyg. Tretton personer hade en sjukperiod som påbörjades innan inkluderingsperioden och lika många påbörjade sin sjukskrivningsperiod utom länet. En person exkluderades då slutdatum för sjukskrivningen saknades på intyget och ytterligare en person exkluderades då denne blev avstängd pga. smittskyddslagen.
Internt bortfall
Det interna bortfallet utgörs av de fält som inte är ifyllda på läkarintygen samt de fält där vi inte, helt eller delvis, kunnat tyda vad läkaren har skrivit. Endast fyra fält under båda undersökningsperioderna har inte kunnat tydas alls och enstaka ord eller uttryck har inte kunnat uttydas i ett 30-tal fält, vilket är ett bortfall på <0.1 procent. Det största interna bortfallet kommer av att läkaren inte fyllt i samtliga relevanta fält på intygen. Detta var vanligare för år 2007, innan beslutsstödet infördes. Det största bortfallet fanns i fält 8a, sysselsättning. I 246 intyg (20 procent) framgår det inte om patienten är anställd, arbetslös eller
föräldraledig. En relativt stor del av intygen, 16 procent, saknar uppgift om prognos för att återfå förmåga till arbete/aktivitet respektive om läkaren önskar kontakt med Försäkringskassan. I 169 intyg (14 procent) intygen saknas uppgift om huruvida arbetslivsinriktad rehabilitering är aktuellt och i 155 intyg (13
procent) finns inga data om vad uppgifterna i fält 4 (status, objektiva undersökningsfynd) baseras på. I övriga fält är bortfallet lägre.
Det interna bortfallet är överlag betydligt lägre efter beslutsstödets införande. Även här beror den största delen av bortfallet på att läkarna inte fyllt i fälten på läkarintygen. Det fält som oftast lämnats tomt (65 intyg, 5 procent) rör bedömningen om huruvida arbetslivsinriktad rehabilitering var aktuellt. I 40 intyg (3 procent) saknades uppgifter om patienten var anställd, arbetslös eller föräldraledig och i lika många intyg saknades uppgift om prognos för att kunna få tillbaka sin arbetsförmåga och om läkaren önskade komma i kontakt med Försäkringskassan. Andelen intyg där texten inte går att tyda var lägre än år 2007,
beroende på att färre intyg var manuella.
Bilaga 3
I denna bilaga finns de rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga (lämpliga sjukskrivningstider) som framgår av det försäkringsmedicinskt beslutsstödet. Endast rekommendationer rörande de specifika diagnoser som studerats närmre i rapporten återges nedan.