Sjukskrivningsperioder och kvalitet i information i läkarintyg före respektive efter införandet av det försäkringsmedicinska
beslutsstödet
Elsy Söderberg Maud Smeds Karin Festin
Sjukskrivningsperioder och kvalitet i information i läkarintyg före respektive efter införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet
Rapporten kan laddas ner från hemsida: http://www.imh.liu.se/samhallsmedicin/socialmedicin/publikationer- 2010?l=sv
Sjukskrivningsperioder och kvalitet i information i läkarintyg före respektive efter införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. pdf
Utgiven av: Avdelningen för Samhällsmedicin, Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings Universitet den 10 december 2010
Kontaktperson: elsy.soderberg@liu.se
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ... 4
UPPDRAG ... 6
Slutlig avrapportering av föreliggande projekt ... 6
BAKGRUND... 7
FÖRSÄKRINGSMEDICINSKT BESLUTSTÖD ... 8
LAGÄNDRINGAR INOM SJUKFÖRSÄKRINGEN ... 9
SYFTE ... 10
MATERIAL OCH METOD ... 10
STATISTISK BEARBETNING ... 11
KVALITATIV BEARBETNING ... 11
RESULTATDISKUSSION ... 13
ANTAL LÄKARINTYG, KÖNS- OCH ÅLDERSFÖRDELNING ... 13
SJUKSKRIVANDE ENHETER ... 15
Remittering mellan sjukskrivande enheter och sjukskrivningslängd ... 16
Hel- och deltidssjukskrivningar ... 16
MEDICINSK BEDÖMNING I LÄKARINTYG ... 18
DIAGNOSER OCH SJUKDOMSTILLSTÅND SOM ORSAKAR NEDSATT ARBETSFÖRMÅGA (FÄLT 2B) ... 19
SJUKSKRIVNINGSLÄNGD I DE DOMINERANDE DIAGNOSGRUPPERNA FÖR KVINNOR RESPEKTIVE MÄN ... 20
BESLUTSSTÖDETS REKOMMENDATION OCH VISSA PSYKISKA SJUKDOMAR ... 21
BESLUTSSTÖDETS REKOMMENDATIONER OCH VISSA SJUKDOMAR I RÖRELSEORGANEN ... 22
ANAMNES FÖR AKTUELL SJUKDOM (FÄLT 3) ... 23
STATUS OCH OBJEKTIVA UNDERSÖKNINGSFYND (FUNKTIONSNEDSÄTTNING)(FÄLT 4) ... 23
FÖRMÅGA OCH AKTIVITET PÅ INDIVIDNIVÅ (FÄLT 5) ... 23
AKTIVITETSBEGRÄNSNING OCH DESS INNEHÅLL (FÄLT 5) ... 24
FÖRESKRIFTER, BEHANDLING ELLER ÅTGÄRD SOM ÄR NÖDVÄNDIG FÖR ATT FÖRMÅGAN SKA KUNNA ÅTERSTÄLLAS (FÄLT 6)... 25
ÄR ARBETSLIVSINRIKTAD REHABILITERING AKTUELL?(FÄLT 7) ... 26
NUVARANDE SYSSELSÄTTNING (FÄLT 8B) ... 27
KATEGORIER AV INFORMATION AVSEENDE PATIENTENS SYSSELSÄTTNING (FÄLT 8 B) ... 28
SYSSELSÄTTNING OCH SJUKSKRIVNINGSLÄNGD ... 28
(FÄLT 8B) ... 28
BEDÖMNING AV ATT PATIENTENS ARBETSFÖRMÅGA ÄR NEDSATT LÄNGRE TID ÄN VAD BESLUTSSTÖDET ANGER (FÄLT 9) ... 29
PROGNOS HURUVIDA PATIENTEN KAN FÅ TILLBAKA SIN ARBETSFÖRMÅGA (FÄLT 10) ... 29
KAN RESOR TILL OCH FRÅN ARBETET GÖRA DET MÖJLIGT FÖR PATIENTEN ATT ÅTERGÅ I ARBETE?(FÄLT 11) . 30 KONTAKT MED FÖRSÄKRINGSKASSAN (FÄLT 12) ... 31
ÖVRIGT ... 31
Typ av kontakt som läkarintyget grundar sig på (fält 4) ... 31
Förekomst av maskinella och manuella intyg ... 31
METODOLOGISKA ÖVERVÄGANDEN ... 32
SLUTSATS ... 32
REFERENSER ... 34
BILAGOR ... 37
BILAGA 1 ... 38
BILAGA 2 ... 42
BILAGA 3 ... 43
Sammanfattning
Syftet med studien var att få kunskap om hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet påverkat sjukskrivningslängder och den information som genom läkarintyg kommuniceras mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Under den aktuella undersökningsperioden har lagändringar och tidsgränser införts i sjukförsäkringen. Även den s.k. miljardsatsningen från regeringen har använts för att höja kvaliteten i hälso- och sjukvårdens handläggning av patienters sjukskrivningsärenden. En diskussion har förts i samhället om att sjukdom inte ger rätt till sjukpenning, utan att sjukdomen också måste ha lett till nedsättning av arbetsförmågan. Även sådana faktorer kan ha inverkat på handläggningen av läkarintyg i hälso- och sjukvården.
I studien ingår 1188 läkarintyg som utfärdats innan beslutsstödet och 1330 läkarintyg som utfärdats efter att beslutsstödet infördes. Studien har begränsats till en sjukskrivningsperiod på som längst 365 dagar för att göra resultaten från 2007 och 2009 så jämförbara som möjligt. Skillnaden i medianlängd mellan de jämförda perioderna är liten, 43 dagar respektive 41 dagar. I åldersgruppen 25 - 44 år redovisas generellt kortare sjukskrivningsperioder än för övriga åldersgrupper. Mediantiden för kvinnor minskade marginellt efter att beslutsstödet införts, från 42 till 41 dagar, för männens del redovisas en ökning från 44 till 49 dagar.
Såväl år 2007 som år 2009 stod sjukhuskliniker och vårdcentraler för lika stora andelar av läkarintygen, drygt 40 procent vardera. För företagshälsovården var andelen densamma, 9 procent, för de jämförda åren. Lägst andelar läkarintyg redovisas från privata vårdgivare, 6 respektive 2 procent. De individer, som fick sitt första läkarintyg från företagshälsovården hade dubbelt så långa sjukskrivningsperioder för både år 2007 och 2009, jämfört med de som fick sitt första läkarintyg från övriga sjukskrivande enheter. Ett byte av sjukskrivande enhet ledde till fler läkarintyg i samma sjukskrivningsperiod och längre sjukskrivningsperiod, oavsett om patienten bytte från/till vårdcentral eller från/till sjukhusklinik.
Innan beslutsstödet infördes stod de dominerade diagnosgrupperna, besvär från rörelseorganen och psykiska sjukdomar/syndrom för 26 procent vardera av samtliga läkarintyg. Efter att beslutsstödet införts utgjorde rörelseorganens sjukdomar 33 procent av samtliga diagnosgrupper, den vanligaste diagnosen för såväl kvinnor som män var ryggvärk och andra ryggsjukdomar (M54, M53), båda dessa diagnoser visade såväl minskad sjukskrivningstid som minskad variation. Efter att beslutsstödet införts stod psykiska sjukdomar/syndrom 24 procent, den vanligaste diagnosen för såväl kvinnor som män var depressioner (F32) och stressreaktioner (F43) för såväl kvinnor som män. I de läkarintyg där en sjukskrivningsperiod är längre än den rekommenderade, finns motiveringar till detta. I första hand var motivet att patienten hade kvarstående besvär, i andra hand väntetid till vård/behandling och i tredje hand att individen inte kunde få anpassade arbetsuppgifter.
Jämfört med tidigare studier har beskrivningar av patientens sjukdomstillstånd ökat i precision. Att det är förenat med svårigheter att bedöma patientens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning framgår av denna studie, liksom av tidigare.
Vissa resultat leder till frågor om hur förutsättningar för en effektiv rehabiliteringsprocess kan utvecklas.
Det visade sig t.ex. att rekommendation om att arbetslivsinriktad rehabilitering är aktuell liksom rekommendation till patienten att ha kontakt med sin arbetsplats förekom sparsamt och har minskat mellan de här jämförda åren. Även deltidssjukskrivning, som åtgärd för att främja arbetsförmåga har minskat mellan 2007 och 2009.
I övrigt fanns i läkarintygen, efter beslutsstödet införts, mera fullständig information om i princip samtliga efterfrågade uppgifter.
När det gäller förändringar i sjukskrivningslängder inom diagnosgrupper för kvinnor respektive män finns indikationer på möjliga förändringar, för att kunna redogöra för om det är en faktisk förändring, krävs bearbetning av ett större statistiskt material än det som ingår i föreliggande rapport. Den slutliga rapporteringen, som inkluderar ytterligare data sker under första kvartalet 2011.
Studiens slutsatser
För de antalsmässigt dominerande diagnosgrupperna, rörelseorganens sjukdomar och psykiska sjukdomar/symptom, redovisas små eller inga förändringar i sjukskrivningslängd. Spridningen i sjukskrivningslängd har totalt sett minskat mellan de jämförda undersökningsperioderna.
Mer utförlig information redovisas i läkarintygen och precisionen i beskrivningar av sjukdomstillstånd har ökat efter att beslutsstödet infördes. Kvarstående behov av kvalitetsförbättringar är relaterade till bedömningen av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning.
Uppdrag
Såväl hälso- och sjukvården som Försäkringskassan har i uppdrag att se till att det finns system och ledningsstrukturer för kvalitetsuppföljning av sjukskrivningsprocessen [1]. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet som infördes består av två delar: Övergripande principer som vägledning i arbetet med sjukskrivning, vilket finns publicerat i tryckt form [2]. Det diagnosspecifika beslutsstödet är tillgängligt via Socialstyrelsens hemsida.
Landstinget i Östergötland har identifierat områden där det behövs mera kunskap och har initierat projekt [3], som avser att bidra till att ge en uppdaterad bild av kunskapsläget. Projektplanen är godkänd av
Landstinget Östergötland och Försäkringskassan genom den gemensamma styrgruppen i Östergötlands län.
Slutlig avrapportering av föreliggande projekt
Avsikten med detta projekt är att genom ett så kallat naturligt experiment undersöka på vilket sätt de medicinska underlagen påverkas av nya riktlinjer samt att stödja fortsatt utveckling av praxis.
Föreliggande rapport presenterades vid Sjukskrivningskommitténs sammanträde den 10 december 2010.
Den slutliga avrapporteringen är planerad till i mars 2011, då samtliga data har analyserats.
Bakgrund
Sjukskrivning är ett komplext fenomen med stora konsekvenser på såväl individnivå som samhällsnivå och ses ofta som ett folkhälsoproblem. Socialstyrelsen har sedan mitten av 2000 talet ett regeringsuppdrag att bedriva tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården [4], varvid konstaterats att den
vetenskapligt dokumenterade kunskapen om sjukskrivningens konsekvenser, medicinska, psykosociala och ekonomiska, är begränsad även om de studier som finns tyder på att långa sjukskrivningar har negativa effekter för de sjukskrivna.
När en person behöver vara sjukskriven är många olika aktörer inblandade. Förutom personen själv, kan bland annat arbetsgivaren, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, företagshälsovården,
Arbetsförmedlingen och Socialtjänsten vara involverade [5]. Dessa aktörers verksamhet har delvis olika uppgifter och mål och styrs av bestämmelser i olika lagar. För hälso- och sjukvårdens del finns i detta sammanhang Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) för hälso- och sjukvårdspersonalen om utfärdande av intyg m.m. I denna studie fokuseras det försäkringsmedicinska beslutsstödet [2] och det medicinska underlaget.
I läkarens utfärdande av intyg vid sjukskrivning ingår en bedömning av sjukdom eller skada, en uppgift som läkare är väl förtrogen med. Skyldigheten att utfärda dessa intyg omfattar emellertid också sjukdomar där den vetenskapliga kunskapen är mindre utvecklad beträffande diagnostyp, behandling och rehabilitering.
Så är fallet vad gäller flera muskuloskeletala och psykiska tillstånd där inte endast diagnoserna, utan också symtomens svårighetsgrad är svåra att fastställa [6]. I samband med att sjukdom ska fastställas kan symptomdiagnoser vara problematiska att hantera. När ett läkarintyg utfärdas har läkaren en något annan roll än den som ansvarig för patientens medicinska utredning och behandling. Här handlar det istället om att, utifrån sin profession och som medicinskt sakkunnig, till en annan myndighet eller ett försäkringsbolag, yttra sig om vissa sakförhållanden och göra en opartisk bedömning baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet [6-7]. Det är alltid mottagaren av ett medicinskt underlag som har att godkänna om det är korrekt [6].
Hur själva sjukskrivningsprocessen sker i läkarnas vardag är inte särskilt väl undersökt. Det redovisas i den av SBU, Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, publicerade litteraturöversikten över orsaker, konsekvenser och praxis beträffande sjukskrivning [5]. Resultaten visade att det fanns ett begränsat vetenskapligt stöd för att läkarna uppfattade arbetet med sjukskrivningsärenden, t.ex. medicinska och försäkringsmässiga frågeställningar, som problematiska. Trots få studier är det värt att notera att de i stor utsträckning funnit samma typ av problem och brist på vetenskapligt kunskapsunderlag, oavsett vilket år eller i vilket land de genomförts [5]. Det gäller även kunskapen om riskfaktorer för sjukskrivning, som kunskap om faktorer som påverkar ett återinträde på arbetsmarknaden, respektive kunskapen om
konsekvenser av att vara sjukskriven. Det behövs även mer kunskap om beslutsfattande och handläggning av sjukskrivningsärenden [8].
I samband med att sjukskrivning är aktuellt blir begreppet sjukdom utomordentligt centralt vid
bedömningen av vad som kan vara rimlig sjukersättning. I alla försäkringssystem, inklusive det svenska, har man förutsatt att sjukpenning endast kan utgå till den person som saknar arbetsförmåga på grund av sjukdom eller annat patologiskt förhållande (skada eller defekt). Det är sedan länge känt att
sjukdomsbegreppet är synnerligen vagt och svårbestämt, samt att begreppet sjukdom inte är definierat i Lagen om Allmän Försäkring, AFL. Stöd för tolkningen av lagstiftningen får sökas i lagens förarbeten och i den praxis som utvecklats inom området [9]. I förarbeten från 1940-talet finns vissa uttalanden som fortfarande anses vägledande. Vid bedömning av om sjukdom föreligger får man, enligt dessa uttalanden, hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig uppfattning är att anse som sjukdom. Under de årtionden som följt har denna allmänna begreppsbestämning tolkats mer eller mindre
graviditetstillstånd, operativa ingrepp liksom sorg- och trötthetstillstånd [10]. Rätten till sjukpenning gäller alltså bara när sjukdom eller därmed jämställt medicinskt tillstånd sätter ned den försäkrades
arbetsförmåga. I ett läkarintyg ska läkaren först uttala sig om hur den försäkrades sjukdomstillstånd påverkar funktionsförmågan och i nästa led hur aktivitetsbegränsningen påverkar arbetsförmågan.
Försäkringskassan tar sedan med utgångspunkt från läkarens ställningstagande försäkringsjuridisk ställning till arbetsförmågans nedsättning och rätten till ersättning [11-12].
Sjukförsäkringen är en av hörnstenarna i det svenska socialförsäkringssystemet och dess funktion är att fördela ekonomiska resurser mellan medborgargrupper. När frågan om sjukskrivning aktualiseras
kompliceras detta, eftersom man då måste dra en gräns; antingen är personen arbetsförmögen till en viss grad eller inte [13]. Sjukskrivning och utfärdande av läkarintyg ska även vara en integrerad del av vård och behandling. Den viktigaste informationen för att mottagaren, Försäkringskassan, ska kunna bedöma arbetsförmågan utgår från den så kallade DFA kedjan [14]. Vid bedömningen av sjukdom i
sjukförsäkringens mening ska, enligt nu gällande formulering (3 kap.7 § AFL), bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden.
I den statliga utredningen om arbetsförmåga konstaterar utredarna att begreppet arbetsförmåga är både komplext och relativt [14], och framhåller att man förstås inte har arbetsförmåga, rätt och slätt, utan alltid i förhållande till en viss arbetsuppgift. Personer med samma medicinska förutsättningar kan därför ha olika arbetsförmåga i förhållande till sina respektive arbetsuppgifter. I flera studier har framkommit att speciellt läkarens roll som sakkunnig är problematisk i bedömningar av arbetsförmåga. Detta följer som en
konsekvens av oklarheter, både avseende patientens sjukdom och funktionsnedsättning, av vilka krav olika yrken ställer samt sparsamma kontakter med arbetslivet [15]. I en nationell studie [16] av svenska läkare redovisades att 54 procent av läkarna, från tio olika typer av kliniska verksamheter, ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att bedöma patienters funktionsförmåga. I en enkätundersökning [17], från samma län som läkarintygen i denna studie, redovisades att 49 procent av läkarna ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att bedöma sina patienters funktionsförmåga och ännu fler, 60 procent, uppgav att det var mycket eller ganska problematiskt att bedöma i vilken grad funktionsnedsättningen begränsar patientens förmåga att utföra sina arbetsuppgifter. I studien [17] efterfrågade läkarna kompetensutveckling och instrument för bedömning av arbetsförmåga samt kunskap om
Försäkringskassans, arbetsgivarens och Arbetsförmedlingens möjligheter och skyldigheter gentemot patienter som har nedsatt arbetsförmåga.
Trots att det finns få studier som undersökt kvalitet i läkarintyg är det värt att notera att de i stor
utsträckning funnit samma typ av problem oavsett i vilket land eller vilket år de publicerats. Detta framgick av fyra studier, två från Sverige [18-19], en från Norge [20] och en från Slovenien [21], som alla använde läkarintyg för att undersöka om dessa hade tillräcklig kvalitet för det de ska användas till, dvs. som underlag i bedömning om rätt till ersättning och åtgärder i en annan myndighet. Samtliga fyra [18-21] fann brister i läkarintygen. I den norska studien [20] av 999 sjukintyg framkom att informationen i dessa var otillräcklig för att kunna fastställa för vilka patienter sjukskrivningsperioden skulle kunna förkortas genom en
anpassning av patientens arbete. I den svenska studien [19] undersöktes kvaliteten i 2 249 intyg. Resultaten visade att kvaliteten varierade mycket mellan olika sjukskrivande enheter.
Försäkringsmedicinskt beslutstöd
Socialstyrelsen publicerade i oktober 2007 en första, inte helt fullständig, version av försäkringsmedicinskt beslutsstöd [2]. I maj 2008 kompletterades stödet med ett antal rekommendationer för psykiatriska sjukdomar. År 2009 gjordes även en rad mindre justeringar av alla rekommendationer, och år 2010 har ytterligare diagnosspecifika rekommendationer blivit tillgängliga på Socialstyrelsens hemsida.
Omfattande utbildnings- och implementeringsinsatser har gjorts av landstingen och av nationella aktörer som Socialstyrelsen, SKL och Försäkringskassan. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet syftar bl.a. till att öka kvaliteten i mötet mellan hälso- och sjukvården och patienterna [2, 22-23]. God vård ska vara
kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik, patientfokuserad och ges i rimlig tid [24]. Det
en eventuell sjukskrivnings effektivitet och ändamålsenlighet. Centrala frågor är om sjukskrivningen leder till bästa möjliga tillfrisknandeprocess och minimerar riskerna för skador. Det betyder vidare att
bedömningsgrunderna bör vara lika över hela landet och lika för patienter i likartad situation.
Rekommendationerna i det försäkringsmedicinska beslutsstödet baseras därför företrädesvis på kunskap och erfarenhet av sjukdomsförlopp och inverkan av olika sjukdomstillstånds på människors
funktionstillstånd. Arbetsprocessen med att ta beslutsstödet kom därför att avvika markant från de processer som följs vid utarbetande av Nationella riktlinjer för god vård [25-26]. Det finns således ingen vetenskaplig evidensgranskning av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Även avsteg från de rekommenderade sjukskrivningstider som finns i beslutsstöden kan göras, där detta är motiverat.
Huruvida detta harmonierar med praxis mellan hälso- och sjukvården är inte känt. Tillgången till vetenskaplig kunskap om exempelvis mest lämpliga sjukskrivningstider för olika åkommor i relation till olika form av belastning och krav i arbetet är i dagsläget begränsad [5]. De nationella diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutstöden som införts i Sverige, som stöd i sjukskrivningsprocessen
innehåller än så länge, endast rekommendationer för sjukskrivning för enskilda sjukdomar. I samband med ställningstagande till sjukskrivning, behandling och rehabilitering och t.ex. vad som bör ingå i en handlingsplan för patienten, kan det vara mer komplicerat vid så kallad mångsjuklighet än vid en enda sjukdom, vilket redovisats i ett flertal utredningar [27-29].
Arbetet med implementeringen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet har i Östergötland utgått från två strategier. Den ena innebär informationsinsatser i linjeorganisationen och den andra direkt till dem som berörs av insatser i sitt dagliga arbete, främst läkare. Öppna seminarier för läkare har genomförts och motsvarande satsningar har gjorts till sjukgymnaster och arbetsterapeuter, m.fl. yrkeskategorier som direkt eller indirekt berörs. Det har även genomförts informationsinsatser till chefer i organisationen samt till privatläkare. Beslutsstödet ingår vidare som en viktig del i alla försäkringsmedicinska utbildningar. Särskilda seminarier och utbildningar har genomförts för ST- och AT-läkare [17].
Lagändringar inom sjukförsäkringen
Även lagstiftningen inom sjukförsäkringsområdet syftade till att uppnå minskad sjukfrånvaro. Den 1 juli 2008 infördes den s.k. rehabiliteringskedjan vilket innebär att individens arbetsförmåga prövas mot olika grunder vid bestämda tidpunkter. Först prövas arbetsförmågan mot de arbetsuppgifter individen har vid tidpunkten för en sjukskrivning. Efter tre månaders sjukskrivning vidgas bedömningen och arbetsförmågan prövas mot andra arbeten hos arbetsgivaren om denne kan erbjuda det. När individen varit sjukskriven i sex månader ska arbetsförmågan enligt huvudregeln prövas även mot andra arbeten på den reguljära arbetsmarknaden. Om personen bedöms klara ett annat arbete på arbetsmarknaden kan det innebära att rätt till sjukpenning inte längre föreligger. I den lagstiftning som gällde före den 1 juli 2008 gjordes
prövningar av arbetsförmågan mot olika bedömningsgrunder men en skillnad är att det inte var bestämt när i tiden dessa bedömningar ska göras. Lagändringen innebär även att tidsgränser har införts avseende hur länge en person kan få ersättning från sjukförsäkringen. Nedsättningen av arbetsförmågan prövas för anställda under de 90 första sjukdagarna i förhållande till den sjukskrivnes ordinarie arbete. Efter 90 dagar sker prövningen mot alla arbetsuppgifter hos arbetsgivaren och efter 180 dagar mot alla förekommande arbeten på arbetsmarknaden (för arbetslösa från dag 1).
Sjukpenning kan också betalas ut vid medicinsk behandling eller rehabilitering för att förebygga sjukdom eller förkorta sjukdomstiden. I samband med arbetslivsinriktad rehabilitering kan rehabiliteringspenning ges i stället för sjukpenning. Anställda får sjuklön från arbetsgivaren de första 14 dagarna exklusive en karensdag och från Försäkringskassan från dag 15. Arbetslösa får ersättning från Försäkringskassan från dag 2 [30]. En person kan som huvudregel få ersättning från sjukpenningförsäkringen i maximalt 2.5 år.
Det finns dock vissa undantagssituationer där sjukpenning kan beviljas längre än så. Det första året en person är sjukskriven är ersättningsnivån knappt 80 procent av den sjukpenning grundande inkomsten
sjukdom efter ett år kan sjukpenning beviljas som motsvarar knappt 80 procent av SGI (AFL, 3 kap, paragraf 4 och 10). Den 1 juli 2008 avskaffades även förmånen tidsbegränsad sjukersättning. De som når tidsgränsen för att inte ha rätt till ytterligare sjukpenning eller tidsbegränsad sjukersättning erbjuds att påbörja Arbetsförmedlingens introduktionsprogram och då få förmånen aktivitetsstöd som
Arbetsförmedlingen beslutar om. Syftet med introduktionsprogrammen är att fånga upp de långtidssjukas förutsättningar och behov av stöd för att kunna stå till arbetsmarknadens förfogande [31].
Syfte
Syftet med föreliggande studie var att undersöka om sjukskrivningslängd och -grad förändrats efter införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet generellt och i specifika diagnoser, hur
sjukskrivningslängd korresponderar till det försäkringsmedicinska beslutsstödet samt om intygens kvalitet förbättrats.
Material och metod
Det medicinska underlaget kallas till vardags, och även i denna rapport, för läkarintyg. I samband med att läkarintyg utfärdas har läkaren en något annan roll än den som ansvarig för patientens medicinska utredning och behandling. Här handlar det istället om att, utifrån sin profession och som medicinskt sakkunnig, till en annan myndighet eller aktör, yttra sig om vissa sakförhållanden och göra en opartisk bedömning baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet [32]. För att kartlägga hur läkare använde det medicinska underlaget när de sjukskrev sina patienter gjordes först en variabellista, som var prövad i tidigare studier [19, 33] och modifierats för att passa det medicinska underlaget, FK 7263.
Av bilaga 2 framgår en sammanställning över vilka fält i de medicinska underlagen, som data extraherats från samt vilka beskrivningar/variabler som ingår i studien. Inmatningen av uppgifter från läkarintygen utfördes av två personer på deltid, i en och samma lokal. Uppgifter i klartext matades in i sin helhet enligt en variabellista (bilaga 1). I syfte att säkerställa att inga systematiska fel uppstod har två personer (KF, ES) med tidigare erfarenhet av läkarintygsstudier, granskat inmatningen av data i syfte att säkerställa att inga systematiska avvikelser förekom. En erratalista upprättades. Av denna framkom att inga systematiska fel förelog.
Samtliga läkarintyg inkomna till Försäkringskassan under vecka 40-41 år 2007 respektive vecka 14-17 år 2009, har hämtats från Försäkringskassans ärendehanteringssystem av samma person. För att beakta rehabiliteringskedjans fasta tidsgränser och göra resultaten så jämförbara som möjligt har studietiden avgränsats till 365 dagar. Längden på en sjukskrivningsperiod utgörs av det första intyget och, i
förekommande fall, samtliga därpå följande läkarintyg i en sammanhängande sjukskrivningsperiod. För att en period ska räknas som sammanhängande får det inte vara mer än högst fem dagars uppehåll mellan två läkarintyg. På detta sätt har vi uppgift om hur lång varje sjukskrivningsperiod kom att bli, dock med den övre gränsen vid 365 dagar. I arbetet med att ta fram sjukskrivningslängder upptäcktes att läkarintyg kunde överlappade varandra i tid. Det förekom t ex. att en person som blivit deltidssjukskriven under en period, återkom till läkaren innan aktuell period tagit slut och då blev sjukskriven på heltid. I de fall där patienten fick ett nytt läkarintyg innan det första intyget hade löpt ut, uteslöts de kvarvarande dagarna på det första intyget. På så sätt räknades inga sjukskrivningsdagar flera gånger. Det förekom också att läkaren i ett intyg uppgav samma startdatum som i personens föregående läkarintyg, även om grad, diagnos etc. var detsamma som i det första intyget. I dessa fall har det första intyget exkluderats i sin helhet.
För att granska kvaliteten i läkarintygen har samtliga intyg inkluderats i analyserna, även om de överlappar varandra. Vid beräkningar av sjukskrivningslängder har däremot överlappande
sjukskrivningsdagar uteslutits. I samband med analyser av sjukskrivningslängd i förhållande till; diagnos,
deltidssjukskrivning och om patienten var anställd, användes informationen om dessa förhållanden från första intyget, om inget annat anges.
Det externa bortfallet uppgår till totalt 67 läkarintyg, som inte inkluderades i studien beroende på att ankomstdatum låg utanför undersökningsperioden, att sjukskrivande enheter låg utanför länet eller beroende på att stora delar av läkarintyget saknades på kopian (bilaga 2). Det internt bortfallet, beroende på oläslig information är mindre än 0.1 procent, vilket får betraktas som lågt. Endast i fyra intyg fanns det ett enstaka fält som inte gick att tyda alls. I trettio intyg fanns det något enstaka ord eller uttryck som inte kunde utläsas.
Formuleringen för läkarintygets fält 9, läkarens bedömning av patientens prognos för att återfå förmåga till arbete, har ändrats i läkarintygsblanketten mellan de två jämförda åren. I den äldre typen av läkarintyg, som huvudsakligen användes år 2007, lyder texten: ” Prognos – bedöms patienten kunna få tillbaka sin förmåga till arbete/aktivitet?” Bedömningen gjordes då även för arbetslösa patienter. I den för år 2009 aktuella blanketten lyder texten: ”Prognos – kommer patienten att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete? (Gäller inte arbetslösa)”. Trots denna skillnad i formulering valde vi att inte särskilja läkarintygen åt i analyserna av denna fråga. Samtliga arbetslösa patienter exkluderades dock.
Studien är godkänd av den regionala etikprövningsnämnden i Linköping den 8 augusti 2007 (Dnr M130-07).
Statistisk bearbetning
Insamlade data har sammanställts och bearbetats statistiskt med hjälp av programvaran PASW.
Sambandsanalyser har genomförts baserade på Pearson´s chi-två test. Även independent median-test har använts för att jämföra medianvärden mellan olika grupper, t ex olika åldersgrupper eller sjukskrivande enheter. Samtliga test är gjorda på 5-procentsnivån, vilket innebär att sannolikheten är mindre än fem procent att den uppmätta skillnaden enbart skulle bero på slumpen. I vissa läkarintyg kan en lång period av sjukskrivningsdagar förekomma och detta kan påverka att medelvärdet blir orimligt högt. Jämfört med tidigare studier [33] har därför ett annat mått, median, använts. Som mått på spridningen kring
medianvärdet redovisas kvartilavvikelse. Mellan första kvartilen (q1) och tredje kvartilen (q3) ligger 50 procent av samtliga observationer. Kvartilavvikelsen utgörs av halva detta avstånd. Om medianen för en grupp individers sjukskrivningsperioder till exempel anges till 60 dagar och kvartilavvikelsen till 10, innebär det att 50 procent av gruppens sjukskrivningsperioder ligger i ett 20 dagar brett intervall runt medianen 60. Eftersom variabeln är snedfördelad ligger dock inte intervallet centrerat kring
medianvärdet på det sätt ett konfidensintervall gör kring sitt medelvärde vid en normalfördelad variabel.
Kvalitativ bearbetning
Information i fält 5, ”hur sjukdomen påverkar förmåga/aktivitet på individnivå”? (aktivitetsbegränsning) tillsammans med information i fält 2, 3, 4, 7 och 8 b, har analyserats i förstaintyg från vårdcentral, sjukhus respektive på företagshälsovård. Två av varandra oberoende granskare (MS, ES) med lång erfarenhet från området, har genomfört detta.
Information i fält 9, ”beskrivning i samband med att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den, som det försäkringsmedicinska beslutsstödet rekommenderar”, har analyserats för intyg från undersökningsperioden efter att det försäkringsmedicinska beslutsstödet infördes.
Information i fält 8b, nuvarande arbetsuppgifter har analyserats separat. Två av varandra oberoende granskare (KF, ES) med lång erfarenhet från området, har genomfört detta.
I den kvalitativa analysen har all text har analyserats och därmed har ingen filtrering av klartexten skett.
Läsningen och tolkningen av texten har vägletts av det som efterfrågas på läkarintyg för respektive undersökningsperiod med beaktande av gällande tillämpning och praxis. Kodning och skapande av kategorier har därefter skett [34-35].
Bilagor
Bilaga 1: Fält/variabler som analyserats i respektive intyg.
Bilaga 2: Redovisning av externt och internt bortfall.
Bilaga 3: Rekommenderade sjukskrivningslängder i specifika diagnoser inom rörelseorganen och psykiska sjukdomar/syndrom.
Bilaga 4: Tabellbilaga
Resultatdiskussion
Här redovisas resultaten från studiens frågeställningar; om sjukskrivningslängd och -grad förändrats efter införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet, generellt och i specifika diagnoser, hur dessa korresponderar till det försäkringsmedicinska beslutsstödet; samt om läkarintygen lämnar ett tillräckligt underlag till Försäkringskassan för beslutsfattande.
De förändringar i sjukskrivningslängder som redovisas kan bero på införandet av beslutsstödet [2]. Det kan emellertid inte uteslutas att förändrade attityder eller införandet av den s.k. rehabiliteringskedjan, inverkar på sjukskrivningstiderna. I en utvärdering av rehabiliteringskedjan [36] redovisades att sjukskrivningstiderna totalt sett reducerades med i genomsnitt 0.35 dagar, eller 0.4 procent, under en uppföljningsperiod på 28 veckor. Resultaten uppvisade regionala variationer med tydligt positiva effekter i stora städer, men inga effekter i mindre städer och glesbygdskommuner. Resultaten i föreliggande studie, avseende sjukskrivningsperioder och kvalitet i information i läkarintyg, omfattar 365 dagar, före respektive efter att det försäkringsmedicinska beslutsstödet [2] infördes.
Redovisningen disponeras enligt följande:
1. Först redovisas en beskrivning av antal läkarintyg och utfärdade sjukskrivningsperioder, sjukskrivande enheter samt hel- och deltidssjukskrivning
2. Därefter presenteras resultat från de medicinska bedömningarna i läkarintygen
3. Redovisningen avslutas med metodologiska överväganden, avslutande kommentarer och nya frågor.
Resultaten avser även att vara underlag för dialog såväl i hälso- och sjukvård som mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Därför har vi valt att strukturera rapporten så att vi blandar resultat och diskussion av fyndens betydelse, vilket förhoppningsvis ökar läsbarheten.
Antal läkarintyg, köns- och åldersfördelning
Sammanlagt fick 433 individer, 62 procent kvinnor, ett läkarintyg under den aktuella
undersökningsperioden före beslutsstödet infördes, och 508 personer, 66 procent kvinnor, efter beslutsstödet införts. De insamlade läkarintygen d.v.s. förstaintygen och samtliga därpå följande läkarintyg i samma sjukskrivningsperiod, uppgick till 1204 respektive 1364 före respektive efter att beslutsstödet införts. För att beräkna längden på varje sjukskrivningsperiod exkluderades delar eller hela intyg som överlappade varandra. Denna justering medförde att 2007 års analyser baserades på 1188 läkarintyg och 2009 års analyser beräknades på 1330 läkarintyg.
Under 2007 fick de 433 individerna i genomsnitt 2.9 läkarintyg per person. Denna siffra minskade något till år 2009 då genomsnittligt antal intyg var 2.7 per person. Hälften (50 procent) fick endast ett läkarintyg under 2007, medan knappt hälften (48 procent) fick detta år 2009. Vid ett år, d.v.s. 365 dagar efter en sjukskrivningsperiods början, var 45 individer (10 procent) fortfarande sjukskrivna år 2007, motsvarande andel för undersökningsperioden år 2009 var något lägre och uppgick till 6 procent (30 individer). I tabell 1 redovisas förstaintygen för män respektive kvinnor i olika åldersintervall. En förändring i
åldersfördelningen har skett. År 2007 utgjordes den största gruppen av män och kvinnor i den äldsta åldersgruppen. År 2009 var det män äldre än 45 år, respektive kvinnor i åldern 45-54 år som var mest frekventa (tabell 1).
Tabell 1: Första läkarintyg fördelat på män och kvinnor i olika åldersgrupper (antal/andel)
Ålder 2007 2009
Män Kvinnor Män Kvinnor
Antal Andel
(%) Antal Andel
(%) Antal Andel
(%) Antal Andel (%)
< -25 år 9 6 14 5 14 8 15 5
25-34 år 28 17 58 21 23 13 79 24
35-44 år 35 21 68 25 41 24 76 23
45-54 år 40 24 59 22 47 27 94 28
54- > år 53 32 69 26 47 27 72 21
Total 165 100 268 100 172 100 336 100
Av tabell 2 framgår att andelen av samtliga läkarintyg för män respektive kvinnor var jämnt fördelad till och med 54 års ålder därefter planar andelen läkarintyg för kvinnor ut något. En mindre puckel kan noteras för kvinnor och för män i åldersgruppen 45-54 år, de står för 31 procent vardera, av läkarintygen år 2009.
Tabell 2: Samtliga läkarintyg fördelat på män och kvinnor i olika åldersgrupper (antal/andel)
Ålder 2007 2009
Män Kvinnor Män Kvinnor
Antal Andel
(%) Antal Andel
(%) Antal Andel
(%) Antal Andel (%)
< -25 år 31 7 29 4 23 5 25 3
25-34 år 46 11 131 17 57 11 166 19
35-44 år 113 27 214 27 122 24 215 25
45-54 år 102 24 192 25 157 31 269 31
54- > år 132 31 214 27 146 29 184 21
Total 424 100 780 100 505 100 859 100
Mediantiden för sjukskrivningsperioder efter att beslutsstödet införts var 41 dagar. Kvinnor har generellt kortare sjukskrivningsperiod än män efter beslutsstödets införande, 41 dagar jämfört med 49 dagar (tabell 3a). De unga männen ökade sitt medianvärde, men eftersom det var en numerärt liten grupp ger inte denna studie tillräckligt med underlag för att kunna säkerställa denna förändring. Den totala
minskningen i sjukskrivningslängd utgörs till största del av kortare sjukskrivningsperioder i åldrarna 25-44 år.
Tabell 3a: Sjukskrivningslängd för män respektive kvinnor i olika åldersgrupper år 2007 och 2009 (median)
Ålder Män Kvinnor Totalt
Median
2007 Median
2009 Diff.
(dgr) Median
2007 Median
2009 Diff.
(dgr) Median
2007 Median
2009 Diff.
(dgr)
< -25 år 20 80 40 37 39 2 35 48 13
25-34 år 35-44 år 45-54 år 54-> år Total
40 50 44 67 44
29 37 60 62 49
-11 -13 16 -5 5
37 45 45 44 42
32 39 42 51 41
-5 -6 -3 -1 7
37 45 45 53 43
32 38 46 56 41
-5 -7 1 -2 3
Spridningen i sjukskrivningslängd har totalt sett, d.v.s. inom 365 dagar, minskat med 22 procent mellan de jämförda undersökningsperioderna. Här fanns dock stora skillnader mellan män och kvinnor. Spridningen har minskat markant bland kvinnor, med 34 procent, medan för den har ökat med sju procent för män (tabell 3 b). Att kvinnor hade något kortare sjukskrivningsperiod än män framgick även av en nationell utvärdering av beslutsstödet [37], som redovisade en medianlängd för kvinnor på 43 dagar och för män på 45 dagar.
Tabell 3b: Sjukskrivningslängd för män respektive kvinnor (median, kvartilavvikelse)
Kön 2007 2009
Median Kvartil-
avvikelse Median Kvartil-
avvikelse Diff. Kvartil- avvikelse (%)
Män 44 44 49 47 7
Kvinnor 42 47 41 31 -34
Total 43 46 41 36 -22
Sjukskrivande enheter
Här nedan redovisas resultat från jämförelser av antal/andel läkarintyg från sjukskrivande enheter för respektive år. Av sjukskrivande läkare vid vårdcentralerna utfärdas för år 2007 och 2009, 45 respektive 46 procent av intygen. Andelen läkarintyg från företagshälsovården är densamma, 9 procent, mellan de jämförda åren, medan andelen intyg från sjukhuskliniker ökade från 40 till 43 procent.
Män blev i större utsträckning än kvinnor sjukskrivna av läkare på sjukhusklinik än av läkare på vårdcentral (tabell 4). Kvinnor har i något större utsträckning än män fått läkarintyg från vårdcentral respektive företagshälsovård.
De individer, som fick sitt första läkarintyg via företagshälsovården hade dubbelt så långa
sjukskrivningsperioder jämfört med de som fick sitt första läkarintyg från övriga enheter (p=0.012 för år 2007 och 2009). En övervägande majoritet av dessa läkarintyg hade skrivits på grund av psykiska sjukskrivningsorsaker såsom stressrelaterade besvär och/eller depression och det framgick att det fanns behov av ytterligare utredning. Sjukskrivna vars första kontakt var företagshälsovården fick fler läkarintyg under sin sjukskrivningsperiod, jämfört med de som först sjukskrevs på någon sjukhusklinik respektive vårdcentral. Detta mönster var det samma före respektive efter beslutsstödet.
Tabell 4: Läkarintyg (samtliga intyg) fördelat på sjukskrivande enhet för män och kvinnor (antal/andel)
Enhet Män Kvinnor
2007 2009 2007 2009
Antal Andel
(%) Antal Andel
(%) Antal Andel
(%) Antal Andel (%)
Vårdcentral 143 34 227 45 404 52 401 47
Sjukhusklinik 216 52 229 46 265 34 354 41
Företagshälsovård 49 12 42 8 63 8 84 10
Privat 11 3 2 0.4 46 6 19 2
Total 419 100 500 100 778 100 858 100
Remittering mellan sjukskrivande enheter och sjukskrivningslängd
Före respektive efter beslutsstödet införts bytte elva respektive tio procent av de sjukskrivna mellan olika sjukskrivande enheter under en och samma sjukskrivningsperiod. Att patienter remitterades från
sjukhusklinik till vårdcentral var lika vanligt som det omvända. För sjukskrivningens längd innebar ett byte av sjukskrivande enhet att medianlängden ökade med 126 dagar före beslutsstödets införande (p <0.001) respektive 95 dagar efter beslutsstödets införande (p<0.001). Det fanns ingen dominerande
sjukskrivningsorsak i gruppen som remitteras mellan dessa sjukskrivande enheter, denna grupp erhöll dock betydlig fler läkarintyg jämfört med de som inte bytte sjukskrivande enhet.
Ett byte av sjukskrivande enhet synes leda till längre sjukskrivningsperioder och fler läkarintyg i samma sjukskrivningsperiod, oavsett om patienten byter från/till vårdcentral eller från/till sjukhusklinik. Att en person som är sjukskriven behöver specialistsjukvård kan ha sin förklaring i sjukdomens allvarlighetsgrad och behov av specialistbedömning. Ett annat skäl kan vara att många olika kompetenser är engagerade i bedömning av funktionsförmåga, grad och längd på en sjukskrivning, samtidigt som den grundläggande utredningen saknas, vilket kan medföra att tiden kan bli utsträckt [17].
Hel- och deltidssjukskrivningar
Ett av syftena med deltidssjukskrivningen är att göra sjukskrivningen mera flexibel och möjliggöra upptrappning av arbetstiden. En deltidssjukskrivning ska dock ha som mål att avslutas enligt samma kriterier som heltidssjukskrivningar. I situationer där läkaren bedömer att hel sjukskrivning är nödvändig ingår att, i lämplig form, föreslå fortsatt social kontakt med arbetsplatsen. I läkarintyget tas ställning till hur många timmar per dag som en patient kan arbeta.
Resultaten visar att andelen partiella sjukskrivningar har minskat, från 31 procent till 24 procent, mellan de jämförda undersökningsperioderna. För männens del uppgick minskningen till tio procentenheter, och för kvinnornas del var den något lägre och uppgick till fyra procentenheter (tabell 5).
Tabell 5: Hel- och deltidssjukskrivning (antal/andel) på samtliga läkarintyg bland män och kvinnor Period Förekomst av partiella sjukskrivningar
Män Kvinnor Total
Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%)
2007 115 27 259 33 374 31
2009 87 17 245 29 332 24
En förändrad åldersfördelning visade sig i en ökad andel yngre, åldrarna 25-44 år, nästan en tredjedel av läkarintyg för deltidssjukskrivna fanns i dessa åldrar. I åldersgruppen ≥ 54 år skedde en minskning från 33 procent till 19 procent mellan de jämförda åren (tabell 6).
Tabell 6: Deltidssjukskrivning (antal/andel) i samtliga läkarintyg fördelat på ålder Ålder Förekomst av partiella sjukskrivningar
2007 2009 FÖRÄNDRING
Antal Andel
(%) Antal Andel
(%) Procentenheter
<25 18 5 8 2 -3
25-34 50 12 62 19 7
35-44 104 28 99 30 2
45-54 78 21 101 30 7
>54 124 33 62 19 -14
Total 374 100 332 100 -
En fråga av intresse i detta sammanhang är om den tid som behövs för att återhämta sig från en viss sjukdom är given, d.v.s. att det vid en partiell sjukskrivning tar längre tid att avsluta sjukskrivningen.
Nedan redovisas i tabell 7 a, att medianvärdet för deltidssjukskrivna män var längre än för män som var sjukskrivna på heltid. Detta gällde för båda åren, men det är endast ett fåtal män som är
deltidssjukskrivna. Efter införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet minskade medianvärdet för deltidssjukskrivna kvinnor med 16 dagar. Av de 71 personer, som före beslutsstödet, började sin sjukskrivning på deltid var 17 procent fortfarande sjukskrivna efter ett år. Motsvarande andel för de heltidssjukskrivna var lägre, nio procent (p=0.049). Av de 70 personer som år 2009 började sin sjukskrivning på deltid var endast sex procent fortfarande sjukskrivna efter ett år. Inte bara andelen deltidssjukskrivna minskade mellan de jämförda åren utan också spridningen i medianlängd minskade med 71 respektive 66 procent för kvinnor respektive män. Spridningen minskade även för
heltidssjukskrivna kvinnor (tabell 7a).
Tabell 7a: Sjukskrivningslängd för män och kvinnor fördelat på grad av sjukskrivning (hel- resp. deltid) på det första läkarintyget.
Kön Grad Median* Kvartilavvikelse Antal
2007 2009 Diff. % 2007 2009 Diff. % 2007 2009
Män Deltid 105 108 3 156 53 -66 20 15
Heltid 41 43 5 39 43 12 145 157
Kvinnor Deltid 68 52 -24 115 34 -71 51 55
Heltid 36 38 6 43 31 -29 217 281
*=beräknat på antal sjukskrivningsdagar, oavsett grad.
Beräkning av faktisk sjukskrivningstid
För att kunna undersöka faktiskt sjukskrivningstid i en sjukskrivningsperiod, är det betydelsefullt att undersöka utfallet av en sjukskrivning på hel- respektive deltid. Det är då viktigt att räkna om dagar med partiell sjuskrivning till hela dagar så att t.ex. två dagar med 50 % sjukskrivning tillsammans utgör en dag med hel sjukskrivning. En sådan omräkning möjliggör jämförelse i faktisk sjukskrivningstid mellan
individer med del- respektive heltidssjukskrivning. Det visade sig att skillnaden i medianvärde mellan hel- och deltid minskade avsevärt med detta sätt att räkna. Kvinnor som sjukskrivs på deltid under 2009 får med detta sätt att räkna kortare faktiskt sjukskrivningstid än kvinnor som sjukskrivs på heltid (27
sjukskrivningstiden blir kortare samtidigt som kontakten med arbetsplatsen kan behållas. Andelen sjukskrivna på deltid har minskat, mest bland män. Mönstret från tidigare studier bekräftas genom att en högre andel kvinnor är sjukskrivna på deltid jämfört med män.
Tabell 7b: Sjukskrivningslängd för män och kvinnor fördelat på grad av sjukskrivning (hel- resp. deltid) på det första läkarintyget.
Kön Grad Median* Kvartilavvikelse Antal
2007 2009 Diff. (%) 2007 2009 Diff. (%) 2007 2009
Män Deltid 52.5 39 -28 62 20 -68 20 15
Heltid 40 38.5 -4 36 41 15 145 157
Kvinnor Deltid 31 27 -13 38 20 -47 51 55
Heltid 32.5 38 17 33 27 -18 217 281
*=beräknat på antal hela sjukskrivningsdagar
Medicinsk bedömning i läkarintyg
Under denna rubrik redovisas resultaten av läkarens bedömning från 1188 respektive 1330 läkarintyg för respektive undersökningsperiod. Läkarens uppgift i ett sjukskrivningsärende är att uttala sig om
patientens medicinska status, i vilken omfattning och på vilket sätt detta påverkar hans/hennes
förmåga/aktivitet på individnivå (aktivitetsbegränsning). Läkarintyget måste alltid innehålla information om i förhållande till vad läkarens bedömning av arbetsförmågans nedsättning är gjord [7]. Även läsbarhet kan underlätta/försvåra handläggning hos Försäkringskassan, vars utredningsarbete inledningsvis syftar till att bedöma rätten till sjukpenning, men även till att skilja ut de försäkrade som bedöms kunna återfå arbetsförmåga utan åtgärd från Försäkringskassan. Därefter görs utredningar i syfte att kunna bedöma om en sjukskriven försäkrad behöver rehabiliteringsinsatser. Väsentliga underlag i utredningarna är inledningsvis läkarintyg, ”försäkran” och personlig kontakt. Detta arbete stöds av myndighetens policy inom området [38], av metodstöd och vägledningar samt av utbildningsinsatser.
Följande dokumentation om den medicinska bedömningen ingår i läkarintyget;
- diagnos/diagnoser för sjukdom/symptom som orsakar nedsatt arbetsförmåga, - anamnes för aktuell sjukdom,
- status och objektiva undersökningsfynd (funktionsnedsättning),
- hur sjukdomen begränsar patientens förmåga/aktivitet på individnivå (aktivitetsbegränsning), - föreskrifter, behandling eller åtgärd som är nödvändig för att förmågan ska kunna återställas - om arbetslivsinriktad rehabilitering är aktuell,
- patientens arbetsförmåga i förhållande till nuvarande arbete, arbetslöshet, föräldraledighet/att vårda sitt barn,
- om patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som de försäkringsmedicinska riktlinjerna anger och skäl till detta,
- prognos huruvida patienten kan få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete - om resor kan göra det möjligt för patienten att återgå i arbete.
Diagnoser och sjukdomstillstånd som orsakar nedsatt arbetsförmåga (fält 2b)
Vid klassificering av sjukdomar tillämpas som regel ett brett sjukdomsbegrepp. Som sjukdom räknas då även skador, förgiftningar, defekter och resttillstånd efter genomgången sjukdom. WHO har publicerat flera delvis omarbetade versioner av International Classification of Diseases (ICD) [39], som används av läkare för att klassificera sjukdomsfall och dödsorsaker. Även i denna studie var de dominerade
diagnosgrupperna besvär i rörelseorganen samt psykisk sjukdom/besvär, såsom depression och ångest.
År 2007 stod dessa två diagnosgrupper för 26 procent vardera av samtliga läkarintyg. För
undersökningsperioden år 2009, var andelen intyg på grund av sjukdomar och besvär från rörelseorganen högre och utgjorde 33 procent av sjukskrivningsorsakerna, medan 24 procent utgjordes av psykiska sjukdomar/besvär, jämfört med år 2007.
Resultaten visar att för diagnosgruppen skador och förgiftningar (S) var medianlängden oförändrad, 43 dagar. Medianlängden för en sjukskrivning på grund av besvär från rörelseorganen (M) minskade med en dag, från 54 till 53 dagar mellan de jämförda åren, medan medianlängden för en sjukskrivning på grund av psykiska sjukdomar (F) ökade från 61 till 62 dagar. Medianlängden för de antalsmässigt dominerande diagnosgrupperna, F, M och S, uppvisar således små förändringar. För sjukskrivning på grund av graviditetsrelaterade besvär har medianlängden ökat, till 43 dagar från 34 dagar, även spridningen i sjukskrivningslängd på grund av graviditetsrelaterade besvär ökade markant (tabell 8a).
Sett till olika sjukdomsgrupper har det skett en stor minskning i sjukskrivningsperioder för
cirkulationsorganens sjukskrivningar och för tumörer och sjukdomar i blod och blodbildande organ.
Kortast sjukskrivningstid finns inom andningsorganens sjukdomar, infektionssjukdomar och matsmältningsorganens sjukdomar.
Kortast sjukskrivningar bland män finns, liksom bland kvinnor, i andningsorganens sjukdomar och i infektionssjukdomar. Kvinnor har generellt något kortare sjukskrivningar än män efter beslutsstödets införande, med medianen 41 jämfört med 49 för män. Kvinnors sjukskrivningar har minskat i medianlängd med två procent. Männens sjukskrivningar har ökat i medianlängd med elva procent (tabell A och B i bilaga 4).
Tabell 8a: Sjukskrivningslängd i diagnosgrupper enligt ICD 10 för åren 2007 och 2009 (median)
Diagnoskapitel Median Kvartilavvikelse Antal
2007 2009 Diff.
(%) 2007 2009 Diff.
(%) 2007 2009 (A00 – B99) Vissa infektionssjukdomar och
parasitsjukdomar 28 16 -45 17 8 -56 7 8
(C00 – D48) (D50 – D89) Tumörer och
sjukdomar i blod och blodbildande organ 85 32 -62 116 66 -44 13 29 (E00 – E90) Endokrina systemets sjukdomar 52 64 23 68 119 74 11 8 (F00 – F99) Psykiska sjukdomar/syndrom 61 62 2 106 47 -56 76 91 (G00 – G99) Sjukdomar i nervsystemet och
sinnesorgan 53 46 -13 37 32 -14 22 27
(H00 – H59) & (H60 – H95) Sjukdomar i
örat/ögat 24 28 19 9 5 -47 4 9
(I00 – I99) Cirkulationsorganens sjukdomar 145 65 -56 153 129 -16 20 14 (J00 – J99) Andningsorganens sjukdomar 13 15 12 6 6 0 19 30 (K00 – K93) Matsmältningsorganens sjukdomar 24 33 38 16 16 0 16 22 (L00 – L99) Huden och underhudens sjukdomar 40 60 50 18 27 50 6 5 (M00 - M99) Sjukdomar i muskuloskeletala
systemet och bindväven 54 53 -2 46 41 -9 122 117
(N00 – N99) Sjukdomar i urin- och könsorganen 28 26 -7 23 11 -54 22 15 (O00 – O99) Gravida, förlossning och
barnsängstid 34 43 27 9 23 150 25 27
(R00 – R99) Symtom, sjukdomstecken och
onormala kliniska fynd 90 27 -71 123 29 -77 8 28
( S00 - T98) Skador och förgiftningar 43 43 1 29 26 -12 56 69 (V01 – Y98) Yttre orsaker till sjukdom och död - 365 - - - 1 (Z00 – Z99) Faktorer av betydelse för
hälsotillståndet 29 88 203 7 90 1285 6 8
Total 43 41 -5 46 36 -23 433 508
Sjukskrivningslängd i de dominerande
diagnosgrupperna för kvinnor respektive män
I tabell 8 b redovisas de dominerande diagnosgrupperna; sjukdomar i rörelseorganen, psykiska
sjukdomar/syndrom samt skador och förgiftningar, fördelat på kvinnor och män. Under rubriken: övriga diagnoser redovisas de övriga fjorton diagnoserna fördelat på kvinnor och män.
Efter att beslutsstödet infördes redovisas den längsta sjukskrivningstiden för såväl män som kvinnor inom de psykiska sjukdomarna, följt av rörelseorganens sjukdomar och skador och förgiftningar. En tendens till ökad spridning i sjukskrivningstid finns för män i diagnosgruppen rörelseorganens sjukdomar. För
kvinnornas del redovisas en minskad spridning i diagnosgruppen psykiska sjukdomar/syndrom. Den stora variationen som finns i sjukskrivningslängd och som framgår av kvartilavvikelserna gör dock att skillnaderna inte är statistiskt signifikanta (tabell 8 b).
Tabell 8b: Sjukskrivningslängd i dominerande diagnosgrupper enligt ICD 10 för åren 2007 och 2009, män och kvinnor (median)
Diagnoskapitel för män respektive
kvinnor Median Kvartilavvikelse Antal
2007 2009 Diff.
(%) 2007 2009 Diff.
(%) 2007 2009 MÄN
(F00 – F99) Psykiska sjuk-
domar/syndrom 43 80 86 42 46 10 29 19
(M00 - M99) Sjukdomar i muskulo-
skeletala systemet och bindväven 51 62 22 39 70 79 41 40 ( S00 - T98) Skador och förgiftningar 46 53 15 30 32 7 34 32 Övriga diagnoser 43 33 -23 83 61 -27 61 81 KVINNOR
(F00 – F99) Psykiska sjuk-
domar/syndrom 98 59 -40 127 45 -65 47 72
(M00 - M99) Sjukdomar i muskulo-
skeletala systemet och bindväven 56 45 -20 60 37 -38 81 77 ( S00 - T98) Skador och förgiftningar 40 41 3 28 19 -32 22 37 Övriga diagnoser 32 33 3 25 22 -12 118 150
Såväl före som efter att beslutsstödet införts stod vårdcentralerna för cirka två tredjedelar av alla
läkarintyg på grund av besvär från rörelseorganen. För vårdcentralernas del kan redovisas en ökad andel av läkarintyg med psykiska sjukdomar/syndrom, från 37 procent före beslutstödet till 62 procent efter att beslutsstödet infördes. Sjukhusklinikerna ökade sin andel av intyg på grund av besvär från
rörelseorganen, från 19 till 29 procent och minskade samtidigt andelen intyg med psykiska sjukdomar/
syndrom från 35 till 14 procent (ej i tabell).
Beslutsstödets rekommendation och vissa psykiska sjukdomar
Nedsatt psykisk funktion kan medföra koncentrationssvårigheter, uttröttbarhet samt smärta i muskler och leder vilket kan innebära ett försämrat rörelsemönster men också inskränkt aktivitetsförmåga. Även faktorer i arbetslivet såsom beslutsutrymme, krav och socialt stöd kan påverka risken att bli sjukskriven på grund av psykiska sjukdomar/syndrom [5, 40].
De vanligaste psykiatriska diagnoserna, bland både kvinnor och män, är depressioner (F32) och stressreaktioner (F43). För diagnoserna, paniksyndrom (F 41) och stressreaktioner (F 43), överskred sjukskrivningslängderna den i beslutsstödet rekommenderade tiden [2]. En dryg tredjedel av de personer, som år 2009 fick ett läkarintyg på grund av diagnosen depressiv episod (F 32) hade sjukskrivningsperioder över 90 dagar, trots att endast ett fåtal av dem fått diagnosen svår förstagångsdepression (bilaga 3).
Spridningen i sjukskrivningstid har inte minskat lika tydligt för diagnosgruppen stressreaktioner (F43) och depressiv episod (F32) som för paniksyndrom (F 41). Den senare kategorin innehåller dock färre personer (tabell 9a).
Tabell 9a: Sjukskrivningslängd i psykiska sjukdomar/syndrom enligt ICD10 (median, kvartilavvikelse) Psykiska
sjukdomar/syndrom Rekommenderad
sjukskrivningslängd enligt beslutsstödet
Median Kvartilavvikelse Antal
2007 2009 Diff.
(%) 2007 2009 Diff.
(%) 2007 2009 Depressiv episod (F32) 30-90 dagar. Vid svår
förstagångsdepression upp till 180 dagar efter insatt behandling.
61 63 3 127 46 -64 29 33
Paniksyndrom (F41) 14-30 dagar, men sjuk- skrivning bör som regel undvikas.
103 53 -49 99 29 -70 8 12
Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43)
14-42 dagar, gärna på deltid, men sjukskrivning bör så långt som möjligt undvikas.
44 76 73 81 56 -31 21 31
I sjukskrivningsprocessen kan och bör många olika professionella yrkeskategorier inom hälso- och
sjukvården vara involverade, såsom sjuksköterskor, socionomer, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. I en enkätstudie till läkare i Östergötland, uppgav en majoritet av läkare vid vårdcentraler att de i den dagliga patientverksamheten hade tillgång till sjukgymnast, socionom och arbetsterapeut. Det var färre som ansåg sig ha tillgång till en KBT terapeut eller en psykolog, samtidigt som en majoritet uppgav att de aldrig eller i stort sett aldrig saknade tillgång till en adekvat behandling t.ex. KBT [17]. När det gäller frågan om
samband mellan patientens sjukdom, besvär och sjukskrivning indikerar studier [41-43] att läkare anser att det är problematiskt att hantera sjukskrivningsärenden för patienter som har psykiska besvär/symptom. Av de refererade studierna framgår emellertid inte hur många patienter som har dessa besvär i
patientgruppen och inte heller hur många som inte sjukskrivits.
Beslutsstödets rekommendationer och vissa sjukdomar i rörelseorganen
Sjukskrivningar för besvär i rörelseapparaten gäller oftast smärta i rygg och nacke. Värk i hela kroppen förekommer också men där är problematiken ofta av mer psykosomatisk karaktär [44]. SBU:s
sammanställning visade ett visst samband mellan sjukskrivning p.g.a. ryggsmärta och vridna och böjda arbetsställningar, och frekventa och tunga lyft, samt psykosociala faktorer på arbetsplatsen och låg arbetstillfredsställelse [45].
Minskningar i sjukskrivningslängder kan redovisas för diagnosgruppen rörelseorganens sjukdomar (tabell 9b). Sjukskrivningslängderna för dessa diagnoser låg efter att beslutsstödet införts, inom de föreslagna tidsramarna.
Den vanligaste sjukskrivningsorsaken inom rörelseorganens sjukdomar, bland både kvinnor och män, var ryggvärk och andra ryggsjukdomar (M54, M53). Både sjukskrivningstid och spridning minskade för ryggvärk och andra ryggsjukdomar (M54, M53) och för skulder- och axelledsbesvär (M75), den senare innehåller dock ett fåtal personer. För diagnosen sjukdomstillstånd i mjukvävnader (M79) har sjukskrivningstiden minskat samtidigt som spridningen ökat. Sjukskrivning av patienter med denna diagnos (M79)
under 2009 fick ett läkarintyg med denna diagnos (M79), fanns det för merparten inga sådana åtgärder i de aktuella läkarintygen (tabell 9b).
Tabell 9b: Sjukskrivningslängd i rörelseorganens diagnoser enligt ICD10 (median, kvartilavvikelse) Rörelseorganens sjukdomar Rekommenderad
sjukskrivningslängd enligt beslutsstödet
Median Kvartilavvikelse Antal
2007 2009 Diff.
(%) 2007 2009 Diff.
(%) 2007 2009 Ryggvärk (M54)/Andra
ryggsjukdomar som ej klassificeras annorstädes (M53)
21-42 dagar. 53 23 -58 116 53 -55 45 32
Skulder- och
axelledsbesvär (M75) Normalt 14-84 dagar, efter operation upp till 182 dagar.
106 56 -47 150 81 -46 7 6
Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som inte klassificeras annorstädes (M79)
60-730 dagar.
Sjukskrivning bör alltid vara kopplad till aktiva åtgärder.
79 32 -59 59 84 73 18 15
Anamnes för aktuell sjukdom (fält 3)
Det visade sig att endast en procent av läkarintygen saknade uppgifter om patientens anamnes år 2007, och för undersökningsperioden år 2009 var denna andel än lägre, < 1 procent.
Status och objektiva undersökningsfynd (funktionsnedsättning) (fält 4)
Syftet med uppgifter om objektiva fynd är att ett förtydligande av sjukdomstillståndet kan ske. Uppgift om objektiva undersökningsfynd fanns i 80 procent av alla intyg före beslutsstödet infördes, motsvarande andel var efter införandet av beslutsstödet högre, 93 procent (tabell 10).
Tabell 10: Information om objektiva undersökningsfynd fördelat på män och kvinnor (antal/andel) . År Förekomst av information avs. objektiva fynd
Män Kvinnor Total
Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%)
2007 341 80 623 80 964 80
2009 478 95 794 92 1272 93
Förmåga och aktivitet på individnivå (fält 5)
För att få veta hur sjukdom/symptom påverkar arbetsförmågan, ska beskrivas hur sjukdom begränsar patientens förmåga till aktivitet, liksom hur omfattande konsekvenserna är [7]. Endast i ett fåtal av alla intyg har inte fältet använts för att svara på frågan om ”hur begränsar sjukdomen patientens
förmåga/aktivitet på individnivå”? (aktivitetsbegränsning). Före beslutsstödet infördes saknade tre procent av alla intyg denna information, motsvarande andel var efter att beslutsstödet införts, endast en
omfattning och på vilket sätt funktionsförmågan påverkades eller vilket funktionshinder som sjukdomen förorsakade, men den var inte dokumenterad och fältet hade lämnats helt utan information. I jämförelse med tidigare studier [19] har andelen intyg där denna information saknats helt, minskat med mer än tio procent. Att det finns information behöver dock inte betyda att den fråga som finns i läkarintyget har besvarats.
Aktivitetsbegränsning och dess innehåll (fält 5)
Det försäkringsmedicinska beslutsstödets diagnosspecifika rekommendationer innehåller ett moment om förväntade konsekvenser för patientens funktionstillstånd. Detta ger vägledning om vad som kan vara rimliga eller mindre rimliga konsekvenser av ett visst tillstånd. I läkarintyget (fält 5) ska patientens aktivitetsbegränsning anges och det ska beskrivas hur sjukdom begränsar dennes förmåga till aktivitet på individnivå d.v.s. vad symptomen konkret betyder för hans/hennes aktivitetsförmåga. För att närmare studera innehållet i beskrivningarna har samtliga förstaintyg för båda undersökningsperioderna analyserats avseende informationen i fält 5 tillsammans med information i fält 2, 3, 4a, och 8 b på läkarintyget. Den kvalitativa analysen bygger på sammanlagt 403 förstaintyg från 2007 respektive 491 förstaintyg från 2009; skrivna av läkare på vårdcentral (179/196), på sjukhus (200/262), respektive på företagshälsovård (24/33). För att få veta hur sjukdom/symptom påverkar arbetsförmågan, ska läkaren beskriva hur sjukdom begränsas patientens förmåga till aktivitet, liksom hur omfattande konsekvenserna är [7]. Resultaten av analysen redovisas nedan med stöd av den s.k. DFA kedjan. I figur 1 visas att endast en del sjukdomar, sjukdomssymptom eller behandling (D) leder till en funktionsnedsättning (F) samt att en ännu mindre del medför aktivitetsbegränsning (A) respektive arbetsoförmåga.
Figur 1: Modifierad version av DFA kedjan enligt den s.k. arbetsförmågeutredningen [14]. Respektive bokstav D, F, A relaterar till efterfrågad information i läkarintyget avseende hur sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet på individnivå (fält 5 i läkarintyget).
Beskrivning av hur sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet enligt DFA kedjan (figur 1) Av samtliga analyserade förstaintyg från respektive undersökningsperiod innehöll 66 procent (n=265) respektive 50 procent (n=245) dokumentation om patientens sjukdomstillstånd, dennes
funktionsnedsättning och en beskrivning av aktivitetsbegränsningen redovisades. Dessa intyg utgjorde därmed ett tillräckligt beslutsunderlag i detta avseende. Den lagändring som klargjorde sjukförsäkringens tidsgränser har tillsammans med det försäkringsmedicinska beslutsstödet lett till ökade krav på
Diagnos, sjukdom D)
Funktions- nedsättning
F)
Aktivitets- begränsning
A)
Arbets- oförmåga
