Metodologiskt rum - Kliniken flyttar hem: Sjuksköterskans institutionella praktik inom speciali

Den praktik, specialiserad palliativ hemsjukvård och dess praktiker, sjukskö-terskor, som studerats i detta arbete är en praktik som består av ett antal sjuksköterskors naturligt förekommande praktiska yrkeshandlingar. Det är denna naturligt förekommande, vardagliga praktik som studerats från insi-dan, det vill säga där den försiggår. Som grund för nedanstående metodolo-giska struktur ligger mina forskningsfrågor och det valda teoretiska rummet.

Det innebär att det metodologiska också utgör ett rum i nära anslutning till det teoretiska rummet. Jag kommer nedan att redogöra för hur jag gått tillvä-ga.

Jag önskade iaktta, med mina egna ögon, sjuksköterskornas konkreta till-tag och handlingar i det ögonblick de naturligt ägde rum. Det innebär att närvara i situationer som framstår naturligt för de deltagande (Fangen, 2005;

Hammerley & Atkinson, 1987). Min önskan om att vara på plats och se då handlingen utfördes samt den utblick jag hade från det teoretiska rummet, avgjorde valet av metod. Studiens metodologi angränsar i viss mån till det som i litteraturen benämns som fallstudier (Merriam, 1994; Yin, 2003). Fall-studierna skulle här i så fall utgöras av ett antal yrkesverksamma sjukskö-terskor och deras praktik som sjukskösjukskö-terskor inom specialiserad, palliativ sjukvård i det privata hemmet.

Observation som metod bygger på ögats direkta observation av händelser och grundar sig på ett antagande om att det, då det är befogat, är bäst att se vad det är som faktiskt händer (Hammersley & Atkinson, 1987). Ordet ob-servation kommer från latinet och betyder att iaktta eller att undersöka (Bjørndal, 2005). Man söker förstahandsinformation i motsats till informa-tion från andrahandskällor. Den situainforma-tion som undersöks skulle ha ägt rum oavsett om observatören varit närvarande eller inte, vilket kallas för att un-dersöka naturliga miljöer. Det är av stor vikt att försöka bibehålla den natur-liga miljön och störa så litet som möjligt, för att möjliggöra att få se situatio-nen som den normalt gestaltar sig (Denscombe, 2000).

Deltagande observation innebär att jag som observatör kan vara antingen aktiv eller passiv. Är observatören aktiv så befinner sig observatören i situa-tionen och ser situasitua-tionen inifrån. Observatören ges också här stora möjlig-heter att påverka situationen och kan här spela rollen som medlem i den situ-ation, vilken ska studeras. Icke-deltagande observatör innebär inte att obser-vatören inte är närvarande. Men här ställer sig obserobser-vatören vid sidan om i

situationen och iakttar och lyssnar på det som önskas undersökas. Observatö-ren intar då ett passivt, men närvarande, deltagande (Gustafsson, 1986).

Att närvara och delta för att observera kan sägas vara centralt inom etno-grafiskt fältarbete. Etnografi är en väl använd metod inom den pedagogiska forskningen (se bl.a. Beach 1995; Berglund, 1985; Calander, 1999; Denzin, 1978; Ekstrand, 2005; Emerson, et al. 1995; Gustafson, 2006; Pilhammar Andersson, 1996). Det sätt jag gått tillväga på i denna studie ligger nära den etnografiska metodbeskrivningen, vilket ovanstående studier är exempel på.

Att observera något är inte en isolerad handling, det kan vara svårt att be-gränsa sig till att ”bara se eller titta” när det man ser engagerar även de andra sinnena. Även om blicken är det viktigaste instrumentet då man observerar är det ofrånkomligt att förbli oberörd eller lämna känslor därhän, då man samlar datamaterial i ett fält med praktik av det slag som jag gjort. Man blir till viss del sitt eget forskningsinstrument och använder till stor del sig själv (Fangen, 2005). Att då inte påverkas av det man ser, hör och är med om kan vara svårt. Foucault ([1963] 2000) menar att i ordet ”blick” ryms olika sin-nesförnimmelser i en treenig struktur, syn, beröring och hörsel. Att ”kasta ett öga” är en komplex organisation, vilket inbegriper en multisensorisk struktur (ibid. s. 223) där varje sinnesorgan har sin specifika funktion och där ögat är långt ifrån det enda. Detta kallar Foucault den ”integrerade blicken” som verkar styrande och skapande för den grund eller bas vilket inbegriper alla perceptuella erfarenheter (ibid. s. 225). Blicken är trots allt den suveräna medan örat och känseln är assisterande funktioner. Foucault beskrev den kliniska blicken som läkarnas synliggörelse av det tidigare osynliga.

I sitt verk Klinikens födelse visade Foucault ([1963] 2000) hur blicken och synen ändrades i samband med den kliniska medicinens födelse. Det som kunde ses kunde nu också beskrivas och ägde därmed sin giltighet, me-dan det som inte kunde observeras hörde till metafysiken, vilken inte längre hade någon plats i den framväxande empiriska klassificerade medicinen. I förlängningen av den förändring som det innebar att iaktta har jag försökt, rent metodologiskt, att tänka mina observationer. Min blick och syn eller mitt seende har utgjort det centrala hjälpmedlet i min datainsamling. Det jag observerat och iakttagit har dokumenterats för att kunna beskrivas och ana-lyseras i syfte att försöka förstå vad det är jag har sett.

Det är dock väsentligt att reflektera över och vara uppmärksam på utifrån vilken position jag studerat och observerat sjuksköterskornas handlingar.

Hur kommer det sig att jag ser, det jag ser och vilken betydelse har mina egna dispositioner och habitus när jag genomför min datainsamling? De frågor jag ställt mig under fältarbetets gång och i samband med renskriv-ningen av fältanteckningarna är frågor som till viss del utgår från Bourdieus tänkande (Bourdieu, ([1980] 2007) beträffande forskarens reflexiva förhåll-ningssätt; Vad är det jag ser? Hur kommer det sig att jag ser det jag ser?

Vem är jag i sammanhanget? Som deltagande observatör är jag en del av den sociala värld jag studerar och därmed påverkar jag också det jag ser. Det

innebär att jag kommer att själv vara en del av resultatet i min studie (Nørholm, 1995). Min blick, min hörsel och hur jag kommit att beröras av och i sjuksköterskornas praktik har varit väsentligt för det empiriska material som samlats in.

Att reflektera över sin egen självförståelse av den praktik man studerar är nödvändigt. Bourdieu menar i sammanhanget att det är viktigt att försöka säga nej till det man först ser, det vill säga att försöka bryta med det och inte bli uppslukad av det som först framträder i samband med datainsamlingen under fältarbetet. Detta benämner Bourdieu som den primära upplevelsen av den sociala världen, det vill säga allmänna, vardagliga föreställningar om hur vård i livets slutskede bedrivs inom hemsjukvård. Bourdieu går så långt att han kallar den omedelbara förståelsen för falsk självklarhet (Bourdieu &

Prieur, ([1979] 1995). Här handlar det om att som observatör försöka gå bakom praktiken och det man vet om praktiken, det vill säga sin egen för-förståelse som om man inte kände till det förut (Nørholm, 1994). Det innebär att ifrågasätta det som ter sig fullkomligt självklart och försöka se bakom det som tas för givet (Fangen, 2005). Att fråga sig hur det kommer sig att en handling äger rum och försöka se bakom den för att komma åt varför veder-börande gör som denne gör, kallar Bourdieu för ”deltagande objektivering”.

Denna process kan beskrivas som en reflexiv process som inte bara handlar om det man studerar, utan också om en reflektion över sig själv som obser-vatör (Bourdieu, ([1980] 2007; Prieur, 2002). Man bör således använda samma redskap eller verktyg metodologiskt på sig själv som man använder på sitt forskningsobjekt (Broady, 1990). Därför har jag försökt att reflektera, under pågående arbete, över de frågor jag ställt till sjuksköterskorna och försökt besvara dem utifrån min sociala situation såsom uppväxt, utbildning och yrkessituation. Om man som forskare rekonstruerar sjuksköterskornas habitus bör man också rekonstruera sitt eget habitus som observatör och forskare, för att på så sätt bli medveten om med vilka ögon man ser och stu-derar världen.

Den närhet jag erfor av att vara bekant med den praktik jag studerade in-nebar en risk. Även om jag själv aldrig arbetat inom hemsjukvård så var de medicintekniska handlingarna och omvårdnadshandlingarna, det vill säga de praktiska handlingarna jag studerade, inte främmande för mig. Risken finns att man i dylika situationer förlorar den nödvändiga distansen och övertar informanternas perspektiv utan att reflektera över informationen man erhål-ler från sina informanter (Hammersley & Atkinson, 1987). Därför var det viktigt för mig att då och då lämna den studerade verksamheten samt att ständigt hålla mina forskningsfrågor samt analysverktyg aktuella.

Eftersom jag har en bakgrund som sjuksköterska inom akutsjukvård samt kirurgisk sjukvård med ofta förekommande tumörrelaterade sjukdomar kun-de kun-det i vissa fall vara svårt att lösgöra sig från sjuksköterskeikun-dentiteten.

Även om jag varit borta från den kliniska sjukvården många år upplevde jag att det var lätt att ”falla in” i själva vårdandet och samtalandet om vårdandet.

Mitt deltagande gick ut på att försöka delta i det allmänna sociala samspelet med sjuksköterskorna, de närstående och patienterna så att jag kunde smälta in i sammanhanget (Fangen, 2005).

Att vara närvarande i och se praktiken, dels som sjuksköterska och dels som observatör, blev stundtals komplicerat. Det blev komplicerat därför att det ibland blev svårt att ”bara” se på och lyssna då sjuksköterskorna utförde sina medicinska och praktiska handlingar samt samtalade med närstående och patienter utan att själv ingripa, i vare sig samtalen eller i sjuksköterskor-nas handlingar, med assistans. Här fick jag påminna mig om att det var en praktik jag studerade och att jag studerade den som om det var ett ting eller ett objekt i världen (Durkheim, [1895]1978). Som observatör intog jag både ett insiderperspektiv och ett outsiderperspektiv där perspektiven på sätt och vis korrigerade varandra. Mitt insiderperspektiv som sjuksköterska med erfa-renhet från tumörrelaterad sjukvård gav mig en omedelbar förståelse av vad sjuksköterskorna gjorde i sin praktik. Som outsider i en för mig relativt okänd verksamhet, observatör i specialiserad palliativ hemsjukvård, tvinga-des jag att reflektera och ifrågasätta vad det var jag såg samt hur det kom sig att jag såg det jag såg (Petersen, 1995).

En annan aspekt jag blev medveten om i samband med dels den första studien som resulterade i en magisteruppsats (Engström, 2001) och dels den-na studiens datainsamling var att jag imponerades av hur sjuksköterskorden-na hanterande av sin praktik. Jag fångades då och då i mina tankar av hur kom-petenta och duktiga sjuksköterskorna var i sin praktik. Att vara imponerad över något kan vara en fara i det att det stundom kan skugga det som verkli-gen händer. Därför blev det också där nödvändigt att reflektera över situatio-nen som observatör med hjälp av mina forskningsfrågor samt valda teoretis-ka perspektiv och begrepp.

Att vara närvarande, men passivt deltagande, stämmer väl överens med hur jag tänkte mig mitt förhållningssätt som observatör då jag påbörjade datainsamlingen. Dock kom jag vid några tillfällen att befinna mig i det läget då jag inte kunde vara passivt deltagande observatör. De sjuksköterskor jag observerade kände väl till min bakgrund, vilket förmodligen bidrog till att jag oftast upplevde att de primärt såg mig som kollega och sekundärt som observatör. I och med min bakgrund som sjuksköterska, och därmed erfa-renhet från vård av svårt sjuka och även döende patienter inom sjukhusets klinik, var det inte främmande för mig att gå in aktivt, om situationen så krävde. Detta skedde vid några enstaka hembesök under fältarbetet och initi-erades då av den sjuksköterska jag för tillfället observerade. Vid dessa tillfäl-len assisterade jag sjuksköterskan med att fylla i morfinpumpsprotokollet i samband med att sjuksköterskan läste av hur mycket morfin patienten tagit under det senaste dygnet. Ett annat tillfälle då jag gick in aktivt var då vi i bilen på väg till ett antal hembesök fick information om att en patient avlidit.

Vid detta tillfälle blev det problematiskt dels för att de andra sjuksköterskor-na i vårdteamet var ute på andra hembesök och dels för att det var flera

pati-enter som avlidit samma dygn. Då sjuksköterskan jag åkte med förklarade situationen för mig erbjöd jag mig att assistera henne i förberedelserna av patienten, inför dennes transport till bårhuset. Sjuksköterskan tog tacksamt emot min assistans och jag fick vara med om en för studien värdefull och nära situation. Någon liknande situation kom jag inte att få vara med om igen under fältarbetet. Därför blev denna situation viktig i det att jag fick möjlighet att befinna mig i det privata hemmet med de närstående, där döden just inträffat. Det var dessa situationer inom verksamheten jag först tänkt mig att studien skulle handla om. Men eftersom det är omöjligt att veta när döden inträffar blir det svårt att bara studera just dessa situationer.

Förutom att jag önskade observera sjuksköterskornas praktiska konkreta handlingar inom specialiserad palliativ hemsjukvård ville jag även försöka fånga deras samtal med de närstående. I den tidigare genomförda magister-uppsatsen (Engström, 2001) kom sjuksköterskornas samtal med närstående att framträda som en struktureringsprincip för sjuksköterskornas konkreta vårdhandlingar hos patienten i hemmet. I dessa samtal framkom ofta hur patienten och den närstående hade det i hemmet. Sjuksköterskan fick genom samtalen till exempel veta att patienten haft smärtor och därför inte kunnat äta på grund av det illamående som följde med smärtproblematiken. Utifrån den informationen agerade sedan sjuksköterskan i sina vårdhandlingar. Sam-talen med de närstående handlade inte sällan om undringar och frågor som resulterade i att sjuksköterskorna fick ägna stor del av tiden i hemmet till information om och undervisning i allt det som det innebar att vårda en svårt sjuk närstående i hemmet. I denna studie har jag haft möjlighet att fokusera mera på hur sjuksköterskorna hanterar samtalen med den närstående, hur sjuksköterskorna inbjuder till samtal med de närstående samt vad samtalen handlar om. För att få möjlighet att lyssna till och gå djupare in i dessa sam-tal, utifrån ovan nämnda praktikteori, har samtalen med närstående spelats in med hjälp av en digital diktafon. Samtalen är mestadels inspelade i hemmens hallar/entréer eller kök.

För att rekonstruera och analysera sjuksköterskornas habitus har semi-strukturerade intervjuer med dem genomförts. Här var jag intresserad av att fånga upp något av sjuksköterskornas dispositioner, det vill säga deras bak-omliggande strukturer dels utbildningsmässigt, men också socialt. De semi-strukturerade intervjuerna (Bilaga 1) genomfördes på deras kontor i något avskilt rum, oftast efter att ha observerat dem under ett antal hembesök.

I observationssituationerna har sjuksköterskorna, de närstående och pati-enterna varit till stor hjälp i det att då den närstående eller patienten samtalat med sjuksköterskan har de oftast vänt sin blick mot sjuksköterskan och säl-lan mot mig. Detta gjorde det lättare för mig att fokusera på att lyssna och iaktta, utan att delta aktivt. Den närstående och patienten markerade på så sätt min position som observatör. Å andra sidan har de närstående varit uppmärksamma mot mig beträffande var i hemmet och i rummet jag kunde sitta för att se bäst, ofta har stolar ställts fram och anvisats mig då jag

kom-mit i sällskap med sjuksköterskan. Att jag skulle sitta så att jag såg bra för-stod både de närstående, patienterna och sjuksköterskorna.

Sjuksköterskorna kunde på något sätt ”koppla bort” mig då de utförde sitt arbete i hemmen. Det verkade som om de inte nämnvärt berördes i sina prak-tiska handlingar av att jag var närvarande och observerande, utan de hante-rade sina praktiska handlingar professionellt och säkert. Flera av sjukskö-terskorna kommenterade detta och anförtrodde att de utgått från att de nog skulle vara mera påverkade av min närvaro, än vad de faktiskt tyckte att de var. De menade att det var roligt att jag åkt och varit med dem som observa-tör, eftersom de vanligtvis åkte ensamma ut till hemmen. En annan aspekt som sjuksköterskorna diskuterade med mig under bilresorna, till och från hemmen, var huruvida jag som observatör påverkade patienten och den när-stående under hembesöket och vårdsituationen i hemmet. Vid några tillfällen upplevde jag att min närvaro hindrade patienten från att visa upp något spe-ciellt för sjuksköterskan. Det kunde vara ett sår som berörde de intima kroppsdelarna och som patienten tyckte att sjuksköterskan kunde titta på nästa gång hon kom. Men jag upplevde också det motsatta att patienter och närstående verkligen öppnade sig och lät både tårar och frågor komma, trots att jag var närvarande. Jag var dock beredd på och medveten om att min närvaro skulle kunna bli besvärande för patienten och den närstående. Men sjuksköterskorna menade att de åkte till patienterna som ingick i studien flera gånger per dag, vilket innebar att patienten och den närstående kunde välja att låta vissa saker anstå tills nästa sjuksköterskebesök, då inte jag var med.

Fältarbetet och datainsamlingen

I maj 2006 togs den första kontakten med verksamhetens chef. Jag erhöll då positiv respons på min förfrågan om att få besöka verksamheten och göra en mera omfattande studie, än den jag tidigare gjort under 2001. Nästa kontakt med verksamheten togs i oktober 2006. Kontakten gällde då mera konkret när och hur jag kunde påbörja fältarbetet. Chefen för verksamheten var då lite tveksam och undrande över vad studien egentligen innebar. Det efterfrå-gades något mera konkret i skrift, vad det hela gick ut på. En viktig aspekt i detta läge var att min studie hade genomgått etisk granskning av den regio-nala etikprövningsnämnden (Dnr 2006-115). Denna ansökan med etikpröv-ningsnämndens uttalande sändes till verksamhetens chef. I ansökan fanns det tydligt och detaljerat beskrivet hur datainsamlingen skulle genomföras, vilka informanter jag önskade observera, intervjua och spela in samtal mellan.

Ansökan innehöll också uppgifter om vad som förväntades av de deltagande samt hur jag etiskt skulle förhålla mig som observatör i hemmen med närstå-ende, patienter och inte minst tillsammans med sjuksköterskorna. Den etiska granskningen av studien visade sig fungera som en inträdesbiljett till fältet,

vilket är beläget inom det medicinska fältet, där etisk prövning traditionellt sett har stor betydelse.

Efter en vecka fick jag klartecken att komma ut och träffa sjuksköterskor-na vid ett morgonmöte, där även några av läkarsjuksköterskor-na var med. Vid detta möte informerade jag om studien samt hur datainsamlingen skulle komma att gå till. Vid detta tillfälle lämnades också skriftlig information (Bilaga 2) samt samtyckesblanketter (Bilaga 3) till sjuksköterskorna att skriva under i sam-band med att de fattade sitt beslut att delta. Några sjuksköterskor ställde sig direkt positiva till att delta och skrev under samtyckesblanketterna i samband med mötet. Läkarna som deltog vid det inledande mötet hade inga kommen-tarer kring studien, de var positiva till det som skulle ske. Sjuksköterskorna var också positiva och förväntansfulla och frågade vad de kunde hjälpa till med samt hur de kunde förbereda patienterna och deras närstående. Jag öns-kade i detta läge hjälp med att ”välja ut” patienter och hem. Det var viktigt att denna del av fältarbetet skedde i samråd med sjuksköterskorna, vilket också verksamhetschefen godkänt. Sjuksköterskorna hade god kännedom om vilka hem och patienter som var lämpliga att tillfråga samt vilka som var mindre lämpliga. Med lämpliga avsågs patienter som inte var så sjuka att vederbörande inte orkade läsa och ta till sig information. Det var viktigt att

In document Kliniken flyttar hem: Sjuksköterskans institutionella praktik inom specialiserad palliativ hemsjukvård (Page 58-73)