Sjuksköterskorna
Detta kapitel i avhandlingen är indelat i två delar. Den första delen fokuserar sjuksköterskan som praktiker inom specialiserad, palliativ hemsjukvård.
Kapiteldelen baseras dels på intervjuer med de deltagande sjuksköterskorna och dels på samtal som förts med sjuksköterskorna i bilarna, på väg till och från hembesöken.
I den andra längre delen ligger fokus på den praktik, det vill säga vad sjuksköterskan gör och utövar inom specialiserad, palliativ hemsjukvård.
Denna andra del baserar sig på observationer, fältanteckningar samt inspel-ningar av samtal mellan närstående och sjuksköterskor i hemmen. Dessa båda delar i kapitlet fokuserar alltså sjuksköterskorna och deras praktik inom den studerade verksamheten. Att arbeta i Bourdieus anda med praktikteorin och habitusbegreppet som analytiskt verktyg innebär att rekonstruera sjuk-sköterskornas habitus. För att kunna rekonstruera sjuksjuk-sköterskornas habitus har jag försökt fånga vad som genererar och strukturerar deras praktik, näm-ligen deras dispositioner. Min förhoppning är att det ska kunna leda mig till förståelse och förklaring till hur det kan komma sig att sjuksköterskorna, eller agenterna som Bourdieu skulle valt att kalla dem, gör som de gör samt varifrån deras handlande kommer.
Sjuksköterskornas ålder, utbildning och kön
Genomsnittsåldern för sjuksköterskorna i studien var 49 år med spridningen 33 år – 59 år. Hur länge man arbetat som sjuksköterska varierade mellan tio till 39 år, vilket innebär att sjuksköterskorna hade relativt lång erfarenhet av sjuksköterskeyrket. Sjuksköterskorna hade inte bara lång yrkeserfarenhet rent generellt utan hade dessutom lång yrkeserfarenhet av just vård i livets slutskede. Sjuksköterskorna i studien hade arbetat med specialiserad, pallia-tiv hemsjukvård till svårt sjuka mellan sex och 18 år. Hälften av sjuksköters-korna hade tidigare arbetat med palliativ hemsjukvård inom den kommunala hemsjukvården, i så kallade hemsjukvårdspatruller, där vården i livets slut-skede inte varit organiserad på samma sätt som i det studerade vårdteamet, vilket var före Ädelreformens genomförande. Av de sex sjuksköterskorna som deltog i studien hade fyra varit med och startat upp den studerade sjuk-vårdsverksamheten.
Att man valt att utbilda sig till sjuksköterska berodde till stor del på att man tycker sig ha haft ett behov av att hjälpa andra. För några var det själv-klart att arbeta med människor på något sätt och då hade sjuksköterskeyrket legat nära till hands. Att valet att bli sjuksköterska påverkats av omgivningen var flera sjuksköterskor överens om. En sjuksköterska hade påverkats starkt då hon på sjukhuset sett sin äldre syster i sjuksköterskeuniform. Hon tyckte att systern hade varit så fin i sina vita kläder att hon efter det visste att hon ville bli sjuksköterska. Hon kan idag, efter många år som sjuksköterska, inte tänka sig något annat yrke.
Samtliga sjuksköterskor hade genomgått sedvanlig grundutbildning till legitimerad sjuksköterska mellan åren 1959 - 1995. Efter grundutbildningen hade samtliga sex sjuksköterskor vidareutbildat sig på olika sätt. Vidareut-bildningarna representerades av distriktssjuksköterskeutbildning, medicin och kirurgisk vidareutbildning, medicin och infektionssjukvårdsutbildning, onkologisk vårdutbildning, vårdlärarutbildning, barnsjukvårdsutbildning.
Utöver de traditionella vidareutbildningarna hade sjuksköterskorna dessutom gått olika kurser och utbildningar i smärta, samtal, pedagogik, nutrition, trycksår, hygien, palliativ vård, psykosocial vård, teckenspråk, omvårdnads-kunskap, handledning, miljövård, barn och sorg, medicinsk kemi samt eng-elskkonversation. De flesta sjuksköterskor hade också gått olika kurser och utbildningar utan direkt anknytning till vården, främst kurser med inslag av musik och konst. Sjukhusets onkologiska klinik anordnade dessutom före-läsningar i ämnet palliativ vård, vilka var välbesökta av sjuksköterskorna från vårdteamet. Sjuksköterskorna hade en positiv inställning till utbildning, seminarier och föreläsningar som gavs dels inom det egna kompetenscent-rumet, men också externt. De visade omedelbart ett genuint intresse för min observationsstudie och vad den skulle resultera i.
Inom den studerade verksamheten var alla utom en sjuksköterska kvinnor.
De sex sjuksköterskorna som deltog i studien var alla kvinnor. Vid datain-samlingens inledningsskede var även tre av fyra läkare kvinnor. Detta för-ändrades dock under studiens pågående då vissa läkare endast genomförde kortare tjänstgöringsperioder inom palliativ medicin. I studier av individer och individers sociala praktiker förväntas författaren redogöra för och i nå-gon mån reflektera över könsrepresentationen. Men i efterfrågan kring för-delningen av könen ligger implicit en klassificering som kan rymma aspekter som inte alltid gagnar studiens huvudsakliga och faktiska syfte.
Sjuksköterskeyrket har alltid varit ett kvinnligt yrke där egenskaper som håg, fallenhet och personliga egenskaper värderats högt (Emanuelsson, 1990; Lannerheim, 1994). Eftersom denna studie handlar om ett traditionellt kvinnligt yrke, nämligen sjuksköterskeyrket och datainsamlingen endast består av kvinnliga respondenter vill jag därför knyta an till hur Bourdieu resonerar utifrån sina studier av sociala strukturer hos de kabylska bönderna i Algeriet på 1950-talet. Bourdieu ([1998] 1999) beskriver kvinnan som en historisk agent, vilken bär sin historia på sina skuldror. Med det menas att
kvinnan är bärare av sociala strukturer och dispositioner i sin kropp, vilka konstruerats genom ett långvarigt socialt och kulturellt samspel (Callewaert, 2003). Dispositionerna i kvinnans kropp fungerar som ett handlingssystem eller schema för hur kvinnan är, för sig och uppträder i samhället. Bourdieu benämner detta som symboliskt våld utifrån att det i grunden handlar om ett manligt dominansspel som reproduceras om och om igen tack vare att domi-nansdispositionerna hos de dominerande omedvetet bärs vidare från genera-tion till generagenera-tion. Det symboliska våldet kan fortsätta utövas via domine-rande tack vare acceptans i mer eller mindre omfattning från de dominerade.
Utan acceptans från de dominerade är det svårt att utöva symboliskt våld.
Dominansförhållandet upprätthålls genom, för individen omedvetet, erkän-nande och socialt spel gentemot det andra könet (Larsson, 2008). I detta dominansspel deltar både familjen, kyrkan, skolan och staten (Englund, 2001). Reproduktionen sker omedvetet via den socialiserade kroppen, via habitus, samt ritualiserande rutiner och accepteras som något självklart och naturligt.
Här handlar det inte om mentala tankemönster utan i stället om praktiska handlingsmönster, vilka utgår från individens habitus, en form av kroppsligt minne som inpräntats i individen. Kroppen glömmer inte, som tidigare nämnts, utan den handlar per automatik om vilket vi ibland säger att ”det sitter i ryggmärgen”. Därför är det också svårt att medvetet försöka förändra en habitus, det vill säga det som kroppen en gång lärt och erfarit. Det handlar här om icke medvetna läroprocesser som lever och verkar i individer och som övertas från en generation till en annan. Via kollektiv påverkan skapas implicit en dylik habitus i sociala betingelser som individen är en del av.
Denna ordning uppfattas av den sociala världen som något naturligt och normalt, där kvinnans sätt att vara i samhället inte sällan har förväxlats med naturlighet, vilket innebär att vissa sysslor samt var dessa sysslor skulle utfö-ras tillfallit kvinnan där hon befinner sig (Turner, 1992). Till dessa sysslor hör bland annat vårdande och omsorg om andra och då inte sällan inom hemmets arena till skillnad mot mannens sysslor som oftast varit belägna utanför hemmet, och inte sällan i offentligheten (Bourdieu, [1972] 2005).
Kvinnorna står som förvaltare av familjens kapital i det att det är de som ansvarar och ser till att familjen och släkten hålls samman, att det finns lagad mat på bordet och blommor i rabatten. Det är således kvinnorna som står för kulturen i hemmet (Bourdieu, [1998] 1999; Callewaert & Petersen, 1994).
Trots att habitus inte är så lätt att förändra är dock inte det ovanstående beskrivna mönstret givet och oföränderligt. Förändringar i människors habi-tus, i deras dispositioner, beträffande könsuppdelningar i samhället sker även om processerna går långsamt. Dock väljer kvinnor fortfarande områden att arbeta inom som i viss mån kan ses som en förlängning av de husliga funk-tionerna såsom vård, undervisning och olika tjänsteyrken (Englund, 2001).
Det kan tyckas att det skulle ha varit optimalt med deltagande sjukskö-terskor av båda könen i studien, men mina frågeställningar fokuserar inte
genusaspekten utan hur specialiserad, palliativ hemsjukvård genereras hos sjuksköterskorna och hur de strukturerar sin praktik, oavsett kön. Frågeställ-ningarna hade varit desamma oavsett könsfördelningen bland de deltagande sjuksköterskorna. Huruvida resultatet blivit annorlunda eller inte kan jag dock inte uttala mig om, till det behövs ytterligare empiriska studier. För Bourdieu kan dock inte könet som biologisk struktur i sig räknas som en förklarande variabel till att det ser ut på ena eller andra sättet i en praktik (Broady & Palme, 1989). I stället utgår Bourdieu från det habitus individen är bärare av som har betydelse för vilken position individen har möjlighet att inta och inneha i ett socialt fält samt hur individen deltar i en praktik.
Sjuksköterskornas bakgrund
Fem av de sex deltagande sjuksköterskorna i studien växte upp på landet eller i mindre tätorter. En sjuksköterska växte upp i stadsmiljö, men flyttade runt mycket under sina uppväxtår. Hälften av sjuksköterskorna bor fortfa-rande kvar på landet eller i lantlig miljö, medan hälften bor i mellanstor stad.
Samtliga sjuksköterskor har två eller tre barn och fem av sjuksköterskorna bor tillsammans med make eller sambo (Bilaga 9)
Flera av sjuksköterskornas föräldrar var/är verksamma inom snarlika verksamheter. Av sjuksköterskornas fäder var/är fyra engagerade och verk-samma i anslutning till kyrklig verksamhet inom den egna hembygden, så-som kyrkovaktmästare, kyrkogårdsarbetare, frälsningsofficer eller så-som fri-tidssyssla. Andra områden som fäderna arbetade/arbetar med var/är gruva, lantbruk, läkemedelsindustri, skolvaktmästeri, skolbussverksamhet, försäk-ringsverksamhet. Fyra av sjuksköterskornas mödrar arbetade inom vårdyr-ken som sjukvårdsbiträde, undersköterska, hemtjänst eller fotvårdsspecialist.
Flera av mödrarna kombinerade sina yrkesliv med liv som hemmafru. Några mödrar var vissa perioder hemmafruar på heltid. Här fanns också yrke inom läkemedelsindustrin och frälsningsofficersyrket representerat. Flera av möd-rarna sjöng i kyrkokör.
Varför arbeta med specialiserad palliativ hemsjukvård
Anledningar till att de studerade sjuksköterskorna arbetade med specialise-rad palliativ hemsjukvård variespecialise-rade. Hälften av sjuksköterskorna angav att slumpen nog spelade in att de hamnade där de gjorde. Men det var också av praktiska skäl man sökte sig till hemsjukvården där arbetstiderna passade in i familjestrukturen med småbarn. Inom hemsjukvården fanns möjlighet att arbeta sena kvällar, vilket gjorde att familjelivet i det egna hemmet kunde kombineras och prioriteras.
Ett annat skäl till att sjuksköterskorna arbetade med specialiserad palliativ vård var att sjuksköterskorna uppgav att de känt en längtan efter att hjälpa svårt sjuka patienter i hemmen i stället för på sjukhusets klinik. En
sjukskö-terska berättade hur hon fantiserat om att kunna åka hem till cancerpatienter med en transportabel strålkanon och ge patienter strålbehandling i deras hemmiljö i stället för att patienterna måste åka in till sjukhuset. En annan sjuksköterska berättar om hur hon fått en speciell upplevelse i samband med att hon sett ett TV-program om hospicerörelsen i England. Upplevelsen med-förde att hon senare sökte sjukskötersketjänster som utannonserades i sam-band med att ”vård i livets slutskede” skulle organiseras och startas upp i närheten av där hon bodde. Annonsens innehåll kändes riktat precis till hen-ne. Hon kom att trivas alldeles förträffligt från första början. Trivselfaktorn nämner samtliga sjuksköterskor som en viktig anledning till att de fortsätter att arbeta inom verksamheten, specialiserad palliativ hemsjukvård. En sjuk-sköterska reflekterade över detta i samband med intervjun. Hon ställde sig frågan ”varför tycker jag så mycket om mitt jobb som är så tungt och slitigt?
Är det mitt eget behov av bekräftelse?”
Sjuksköterskorna framhöll alltså trivseln med sitt arbete som anledning till att de inte hade några tankar på att sluta eller byta arbete. De trivdes dels i sin profession och i sitt arbete med svårt sjuka i hemmiljön, men också socialt med sina kollegor. Sjuksköterskorna ordnade ofta sociala samman-komster tillsammans utanför arbetet, till exempel då någon kollega fyllde år.
Man åkte också iväg gemensamt på kulturella evenemang, såsom teater och opera.
Även om flera av sjuksköterskorna kände att de var oerhört slitna och trötta vid den tid då fältarbetet och datainsamlingen genomfördes så var det trivseln som höll modet och arbetsglädjen uppe. Mot slutet av fältarbetet var det dock en sjuksköterska som ”släppte en bomb”, som hon uttryckte det.
Sjuksköterskan hade berättat för sina kollegor att hon tänkte byta arbete och pröva på något annat, medan hon fortfarande vågade. Hon tänkte dock inte lämna sjukvården utan hade bara sökt sig till annan verksamhet. I sina nya arbetsuppgifter hoppades hon att hon kunde dra nytta av de erfarenheter hon lärt sig inom specialiserad palliativ hemsjukvård. Erfarenheter såsom ly-hördhet, tålamod med att människor fungerar olika samt ödmjukhet. Hon var osäker på vad hennes beslut att bryta upp skulle kunna föra med sig i sjuk-sköterskegruppen inom vårdteamet. Möjligen skulle det kunna utlösa att flera sjuksköterskor började tänka i dylika banor.
Sjuksköterskorna uttryckte på olika sätt den maktlöshet de ibland kände hos de svårt sjuka och döende patienterna i deras hem tillsammans med de närstående. Då gällde det att ha modet att bara vara och lyssna, det var det enda man kunde göra i dessa tillfällen. Trots maktlöshet och förtvivlan var det ändå denna vårdverksamhet som sjuksköterskorna valt. En sjuksköterska berättade att då det sökts flera medarbetare till vårdteamet hade verksam-hetsansvarig menat, att alla sjuksköterskor kan lära sig detta yrke efterhand, men uttryckt att det ändå var ”rätt person på rätt plats” som efterfrågades.
Verksamhetsansvarig hade genomfört intervjuer med de sökande sjukskö-terskorna och därefter anställt de mest lämpliga. Här kan man ana att
sjuk-sköterskornas habitus haft viss betydelse vid tjänstetillsättningen då deras habitus varit något som verksamhetsansvarig indirekt efterfrågat. Rätt person på rätt plats kan således förklaras utifrån praktikteorin att vårdteamet omed-vetet sökt sjuksköterskor med passande habitus, vilket visade sig i förhåll-ningssätt, attityder och ställningstaganden hos den sökande sjuksköterskan.
Vid ett tillfälle åkte jag med en sjuksköterska på en mindre väg ute på landet. Det var en mycket vacker och idyllisk väg, där det mesta av växtlig-heten hade börjat slå ut. Björkarna hade musöron och vitsipporna lyste vita på ängarna och solen sken. Vi var vid detta tillfälle på väg till en patient för att lämna mera läkemedel inför den kommande helgen. Patienten bodde idyl-liskt i ett stort vitt, välskött hus med en välklippt gräsmatta framför och en sjö på baksidan. Det idylliska landskap som spirade av liv blev på något sätt för stora kontraster till det ärende som sjuksköterskan hade där. Döden hörde inte hemma i det spirande och idylliska. Sjuksköterskan påpekade att detta var en sådan vacker väg som nu besudlats av sjukdom. Denna väg hade sjuk-sköterskan tidigare haft fina minnen till. Sjuksjuk-sköterskan berättade att hon nog inte kommer att kunna bo kvar i trakten den dag hon inte längre arbetar inom den specialiserade palliativa hemsjukvården.
En annan av sjuksköterskorna berättade att hon tidigare kunde känna ett misslyckande i det fall patienten inte kunde avsluta sitt liv i hemmet, som det var tänkt, utan fick läggas in på hospice eller sjukhuset. Men det har hon kunnat lämna och menar att det i stället gäller att så långt det är möjligt, göra vad som är möjligt för patienten och den närståendes bästa och utgå därifrån (Karlsson, 2008).
Att arbetet är trivsamt, roligt, givande, värdefullt samt ger mycket tillbaka är aspekter som sjuksköterskorna ofta lyfte fram i våra samtal, liksom att de får fatta egna beslut och arbeta självständigt. Sjuksköterskorna poängterar vikten av att de får arbeta med helheten i och med att de arbetar med hela familjen, då en familjemedlem är sjuk. Sjuksköterskorna möter ofta stora utmaningar att hantera professionellt, vilket de menar är positivt och utveck-lande. Man kan alltid, som sjuksköterska, agera när det händer saker och ting och vi har befogenheter och utvidgade medicinska delegationer och tillgång till kompetenta jourläkare, menade sjuksköterskorna. Arbetet som sjukskö-terska inom specialiserad palliativ hemsjukvård stämmer också överens med de ideal som flera sjuksköterskor menade att de bar inom sig. Idealen kan här beskrivas som ett varande och tänkande kring vad en sjuksköterska fak-tiskt ”ska” göra och ”hur” det ska göras inom verksamheten. Sjuksköters-kornas ideal placerar jag, utifrån mitt teoretiska perspektiv, inkorporerat i sjuksköterskornas habitus. Det innebär att idealen är något sjuksköterskorna burit med sig i sin kropp in i sitt yrke, och som bidrar till de normer och värderingar sjuksköterskorna har i sitt yrkesutövande.
Sjuksköterskornas praktik
I följande avsnitt kommer jag att fokusera på sjuksköterskornas konkreta praktik inom specialiserad palliativ hemsjukvård, det vill säga hur praktiken struktureras, i vilka uttryck den tar sig. Här handlar det om sjuksköterskans handlingar och utövande inom den studerade verksamheten. Avsnittets berät-telse om sjuksköterskornas praktik börjar i bilen, där sjuksköterskan är på väg från kontoret ut till det privata hemmet, respektive på väg från ett hem till ett annat.
Sjuksköterskornas reflektionsrum
Sjuksköterskorna körde således bil ensamma ut till och mellan hemmen. I bilen hade de med den utrustning de behövde vid de olika hembesöken.
Ibland var det kortare avstånd att köra inom staden, ibland var avstånden längre då patienterna bodde på landet eller i mindre samhällen utanför sta-den. Detta att avstånden var längre såg sjuksköterskorna oftast som något positivt i det att de då fick lite tid att ”ställa om sig” mellan hembesöken.
Bilturerna gör att man får en möjlighet att, dels tänka färdigt kring den pati-ent man nyss varit hos men också ”att ladda om” inför nästa hembesök, me-nade sjuksköterskorna. De berättade att det hände att de stanme-nade bilen på vägen mellan patienternas hem och ”bara var”. Att stanna bilen vid vägkan-ten, gå ut i närmaste skogsbacke och dra några djupa andetag räckte ibland för att ha ”laddat om” inför nästa hembesök. En sjuksköterska berättade om en besvärlig situation hon var tvungen att lösa i ett hem och att hon under hembesöket gått ut och satt sig i bilen, och där kunnat tänka ut en lösning på situationen. Bilen är en plats där sjuksköterskorna ”hämtar andan” mellan patientbesöken. I bilen ges de möjlighet att få vara själva en stund, skärma av sig, distansera sig och samla sig mellan de olika hembesöken.
Under en besöksrunda till två svårt sjuka patienter som bodde relativt långt ifrån varandra kunde jag se att det var tungt för sjuksköterskan. Hon var märkbart påverkad av patienternas tillstånd. Efter det andra hembesöket fattade hon tag med båda händerna om ratten, böjde huvudet fram mot ratten och suckade djupt samtidigt som hon uttryckte ”detta var en tung och mörk dag”. Några dagar senare när vi åkte ut tillsammans igen berättade sjukskö-terskan att den ena av patienterna hade avlidit, medan den andra hade blivit lite piggare. Dessa tvära kast mellan hopp och förtvivlan verkade sjukskö-terskorna bearbeta, till stor del, just i bilen.
Bilen framstår i både intervjuerna och observationerna som en viktig och värdefull plats för sjuksköterskorna. Det är en plats eller ett rum, som en
Bilen framstår i både intervjuerna och observationerna som en viktig och värdefull plats för sjuksköterskorna. Det är en plats eller ett rum, som en