Det kan finnas en rad skäl till varför en tillståndshavare vill göra ändringar i anlägg- ningen och verksamheten. IAEA (2001) nämner till exempel åtgärder såsom effekt- höjningar av reaktorerna, att öka säkerheten eller att installera ny utrustning som kan göra underhållet mer kostnadseffektivt. Alla ändringar föreliggs av en förbättring av någon form, men dessa kan antingen väljas fritt om tillståndshavarna själva vill förbättra design, säkerhet, tillgänglighet och flexibilitet, eller mer tvingas fram från ökade krav från tillsynsmyndigheter eller för att verket och utrustningen har föråld- rats och måste ersättas. Inga ändringar får göras (inklusive ändringar av organisato- risk art) om detta kommer att påverka säkerheten negativt varför det är viktigt för tillståndshavaren att hela tiden ha kontroll över förändringarna och att hela tiden följa upp hur dessa påverkar säkerheten.
8.1 Det stora anläggningsändrings-
projektet
Verket som denna rapport har inriktat sig mot har på ett reaktorblock genomgått en mycket stor och komplicerad modernisering i och med en stor anläggningsändring. Projektet som omfamnande detta är en av de största och mest genomgående moder- niseringarna av ett kontrollrum som skett i världen. Projektet genomfördes under en tioårsperiod.
Moderniseringsprojektet var mycket komplext och tidskrävande. Att på vidden och djupet beskriva detta projekt går utanför denna rapports omfattning.
I korthet handlade det om att ersätta ett tjugotal äldre analoga system genom att samordna alla funktioner i dels ett regler- och dels ett skyddssystem för ett av block- ens kontrollrum. Dessutom blev det sammanhängande systemet mer robust genom multipel redundans av hårdvaran. Detta innebar en stor förändring för kontrollrums- operatörerna vilket helt förändrade tidigare arbetssätt och informationsinsamling. Istället för att via paneler och styrpulpeter kontrollera, övervaka och styra processen, skulle datorskärmar, tangentbord och datormöss användas för detsamma. För ma- növrering av de funktioner som har högst säkerhetsklassning i de säkerhetskritiska systemen används däremot fortfarande enbart panelerna.
Systeminförandet innebar att operatörerna fick tillgång till ett många fler mätpunkter och annan verksdata, bättre diagnostikverktyg och trendanalyser som tidigare inte alls – eller inte i lika stor omfattning – varit tillgängliga. Eftersom projektet drabba- des av en mängd förseningar på grund av komplexiteten kunde denna tid istället användas till mer utbildning för operatörer och för att åtgärda delar av anläggnings- ändringen som var angränsande till samverkan mellan människa – teknik och orga- nisation, till exempel larmsystemet. Åtgärderna handlade bland annat om att efter hand bygga in filtrerande funktioner för att minska antalet larm. Filosofin var att undertrycka larm som var konsekvenser av en åtgärd. Om till exempel ett reaktor- snabbstopp utlöstes så filtrerades larm bort som informerar om att anläggningen sjunkit för snabbt i temperatur, vilket är vad som förväntas vid ett snabbstopp. Tanken från början var att en stegvis förändring i uppgraderingen av kontrollrummet skulle ske. Steg ett skulle ha inneburit att reglersystemet installerades på en lokal styrdel (bränsleavfallshanteringen), steg två skulle vara att ersätta blockdatorn med
reglersystemets sätt att samla in och presentera information, det tredje och fjärde steget skulle ha varit att turbinen respektive reaktorn skulle omfattas av systeminfö- randena. Detta omöjliggjordes dock av att reaktorn och turbinen inte gick att sepa- rera till stor del på grund av den komplexa hanteringen som det skulle ha inneburit att särskilja och identifiera miltals kabel från de olika regler- och skyddssystemen när nya kablar skulle dras och gamla tas bort.
Under hela projektcykeln (design, test och införande) ingick utbildningsorganisat- ionen som en aktiv part i projektet tillsammans med verket och leverantörerna av utrustningen. Utbildning av operatörerna kunde ske parallellt med projektets framåt- skridande genom att en simulator för det nya kontrollrummet utvecklades tidigt. Utbildningen förlades inte i återträningspassen för operatörerna utan i egna utveckl- ingsblock. Dessa innehöll först en befattningsanpassad del för respektive arbetsroll följt av tillfällen då hela skiftlaget samfunktionstränade. Simulatorn användes inte enbart till utbildning utan även som utvecklings- och testmiljö för designen, valide- ringen och utförandet av det nya kontrollrummet. En ny metod med att skriva upp handlingsplaner och annan information på whiteboardtavlor i samband med olika typer av mötesprocedurer infördes också på detta block för att lättare strukturera upp allt det nya. De intervjuade uppgav att denna nya arbetsmetod har varit mycket lyck- ad.
Simulatorpassen bestod av att anläggningen simulerades från full effekt till dränerat system via de mellanliggande stegen avlasta, gå underkritisk, kyla, byta atmosfär, dränera, stabilisera vid dränerat läge, byta bränsle, avlufta, fylla upp, värma, gå kritisk, starta turbin, fasa och gå upp i effekt. På detta sätt kunde skiftlaget gå ige- nom ett stort antal av de åtgärder och arbetsuppgifter som ingår i kontrollrumsar- betet och som hade förändrats i och med införandet av det nya kontrollrummet. Denna första genomkörning kördes utan att fel lades in i simuleringen. En andra fördjupad omgång följde efter där driftstörningar och haverisituationer lades in, samt olika typer av gränssnittsfel för att testa dels skyddssystemet och dels reglersyste- met. Sist kördes felfunktioner på regler- och skyddssystem tillsammans med de händelser som ingår i konstruktionsförutsättningarna enligt Design Basis Accidents (såsom tubbrott, kylningsbortfall, förlust av sekundärkylmedel etc.).
Efter att det nya kontrollrummet infördes skarpt bildades ett nytt projekt i syfte att förvalta och fortsatt utveckla de systemplattformar som infördes samt att hantera alla andra moderniseringsprojekts påverkan på dessa. Simulator- och utbildningspåver- kan fångas upp genom anläggningsförändringsprocessen och vid behov delger pro- jektet utbildningsorganisationen exempelvis programkod som ska implementeras och valideras i simulatorn. Detta projekt har bland annat utvecklat instruktioner med att till exempel lägga in hänvisningar till olika systemvyer.
8.1.1 Åsikter från intervjuer
Resultatet av moderniseringsprojektet ses av alla intervjuade som en positiv förbätt- ring. Största skillnaden mot tidigare kontrollrum upplevs vara den stora mängden (både relevant och icke-relevant) information som presenteras. Förut kunde operatö- rerna, baserat på var i kontrollrummet kollegorna befann sig, förstå vilken arbets- uppgift som utfördes på panelerna och på så sätt skapa en större gemensam inform- ationsbild och situationsmedvetenhet. I det nya kontrollrummet är de flesta arbets- uppgifterna istället förlagda till datorbaserade verktyg som innebär att operatörerna sitter framför datorskärmar. För att kunna sprida information operatörerna emellan
infördes trevägskommunikation som ett sätt att öka den gemensamma situations- medvetenheten vilket av alla de intervjuade har setts som en nödvändighet. Fördelar med det nya kontrollrummet innefattar bland annat bättre visualisering av processtrender och avvikelser vilket förenklar för operatörerna. Logiken i styrsyste- met upplevs också vara mer förståeligt vilket underlättar vid felsökning då operatö- rerna kan följa signalvägar i systemet. De intervjuade utbildarna har märkt en skill- nad i att det går fortare för oerfarna operatörer att öva upp en processkänsla i det nya kontrollrummet.
Något som nämnts som negativt med moderniseringsprojektet var att det tillhörande larmsystemet, som på grund av den stora mängden mätpunkter, vid olika situationer kunde leverera ett oöverskådligt antal larm – även vid tillfällen då inga larm egentli- gen borde triggas. Allt detta stal uppmärksamhet från operatörerna. Ur denna stora larmflora hade operatörerna svårt att särskilja vad orsaken till de olika larmen var för att på så sätt kunna veta vilken åtgärd som krävdes för att lösa problemet.. De största problemen med larmsystemet sägs i intervjuerna vara lösta och filosofin är som tidigare nämnts att undertrycka larm som är konsekvenser av en åtgärd. Larm- systemet upplevs idag som mycket bättre än när det först infördes, men arbetet med att finjustera larmsystemet fortsätter. Förutom justeringar med larmsystemet så har mycket få ändringar gjorts av till exempel processbilder (vanligaste ändringen är att rätta till felstavningar) eller med konceptet om hur operatörerna navigerar i systemet genom informationsinsamling och åtgärdsgenomförande.
Vad gäller hur projektet hanterades och genomfördes framhålls från utbildningsor- ganisationen att den främsta framgångsfaktorn i projektet var att utbildningsorgani- sationen tidigt och genom hela projektet fick medverka som en aktiv och konstruktiv partner tillsammans med de andra aktörerna (verket och leverantörerna). Denna tidiga involvering innebar att utbildningsorganisationen snabbt kunde förstå att den utbildningsinsats som först hade antagits för att kompetenshöja operatörerna med avseende på kontrollrumsförändringarna skulle behöva vara betydligt större. Vartef- ter projektet fortgicks så kunde utbildningsorganisationen tillföra projektet mycket i form av smidigare genomförande och tidsbesparningar, mycket på grund av att si- mulatorn kunde användas för att föregripa designfel och analysera kopplingen till själva anläggningen utifrån förändringar i larmhanteringen och informationsinsam- lingsprocessen. Då förseningar inträffade kunde denna tid användas till att skriva instruktioner genom att stegvis gå igenom ett tänkt förlopp samtidigt som instrukt- ionerna testkördes när de var klara.
En lärdom kring detta var att driftkontoret och andra intressenter också borde varit delaktiga i samma omfattning som utbildningsorganisationen för att öka förståelsen med vad projektet innebar.
Eftersom utbildarna hade fortbildats under tiden och varit med i framtagandet av utbildningsmaterial och simulator så var det dessa som kunde systemet bäst när det väl skulle införas i verkligheten. Instruktörerna kunde därför ingå och hjälpa till i framtagningen av valideringsprovet FAT (Factory Acceptence Test) för att bidra med scenarier, synpunkter och kunskap. Testprogrammen kunde också utvecklas i den framtagna simulatorn tillsammans med träning för de som skulle genomföra dem vilket betydde att mycket tid och pengar kunde sparas. En viktig lärdom från moderniseringsprojektet var därför att utbildningsorganisationen bör bli bättre på att förmedla de mervärden som de bidrar med (avlusning av programkod, rättning, kommentarer till instruktionsuppdatering och medverkan till en iterativ process kring detta). En ytterligare lärdom var att vara öppen för att förändringar.