I den proposition som låg till grund för steriliseringskravets upphävande, uttalas att en fullständig utredning enligt 1 § könstillhörighetslagen i regel tar minst två år att genomföra. Utredningen innefattar psykiatrisk bedömning, psykologisk undersökning och utredning av personens kroppsliga tillstånd. Vanligen ingår även en real life-period.194
192 Socialstyrelsens rättsliga råd, 2017, s. 2.
193 SOU 2017:92, s. 756.
53 Enligt 9 § könstillhörighetslagen får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om kraven för byte av juridiskt kön i 1 § 1 st. 1–3 p. könstillhörighetslagen. I 2 § 1 p. förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m., ges Socialstyrelsen behörighet att meddela sådana föreskrifter. Enligt förarbetena var avsikten att möjliggöra föreskrifter rörande exempelvis hur länge en person som ansöker om att få byta juridiskt kön måste ha uppträtt i enlighet med det juridiska kön hen önskar byta till.195 Möjligheten att meddela föreskrifter på detta område tycks dock inte ha utnyttjats av Socialstyrelsen.196 Däremot har myndigheten gett ut ett nationellt kunskapsstöd för hälso- och sjukvården, där rekommendationer ges för innehållet i utredning, vård och behandling vid könsdysfori (se nedan angående innebörden av begreppet könsdysfori).197
Det bör poängteras att Socialstyrelsens kunskapsstöd inte har ställning som rättskälla. Det kan dock ge ledning rörande vilka medicinska utgångspunkter som ligger till grund för de utredningar som utgör juridiskt beslutsunderlag när Socialstyrelsens rättsliga råd avgör ärenden enligt könstillhörighetslagen. Viktigt att ha i åtanke är dock att kunskapsstödets ställning som icke-bindande rekommendationer, innebär att efterlevnaden av dessa rekommendationer kan se olika ut på olika vårdenheter.198 I betänkandet av Utredningen för stärkt ställning och bättre levnadsvillkor för transpersoner, framkommer dock information om att kunskapsstöden används av utredningsteamen som vägledning för verksamheten och stöd för verksamhetsutvecklingen, även om efterlevnaden påverkas av exempelvis tillgängliga resurser.199
Könsdysfori, som utgör ett viktigt begrepp i kunskapsstödet, är en medicinsk diagnos som fastställs efter en könsutredning. Diagnosen avser ett lidande som orsakas av att det kön som tilldelades vid födseln och/eller den kropp personen föddes med, inte speglar dennes könsidentitet. 200 I kunskapsstödet används begreppet könsdysfori som en samlande benämning för de olika tillstånd som där berörs. Termen relaterar till diagnoser som återfinns i två olika klassificeringssystem: International classification of diseases and related health
195 Prop. 2011/12:142, s. 34.
196 Åtminstone återfinns inga sådana bland de nu gällande föreskrifter och allmänna råd som beslutats av Socialstyrelsen, se gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
197 Se Socialstyrelsen, 2015. Det poängteras att kunskapsstödet främst bygger på klinisk svensk erfarenhet och relevanta internationella riktlinjer, medan det vetenskapliga stödet inte är särskilt starkt, Socialstyrelsen, 2015, s. 17.
198 Transgender Europe, 2017, s. 68.
199 SOU 2017:92, s. 561.
200 Socialstyrelsen, 2015, s. 7 och 15; prop. 2011/12:142, s. 15; SOU 2017:92, s. 65; Socialstyrelsen, 2017, s. 1. Jfr Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, 2018, s. 1.
54 problems (ICD), som ges ut av Världshälsoorganisationen (WHO), samt Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) som ges ut av American Psychiatric Association.201
Enligt den nu gällande DSM-5, ställs diagnosen könsdysfori vid en utpräglad brist på samstämmighet mellan det kön som tilldelats vid födseln och personens könsidentitet, om detta ger upphov till ett ”kliniskt signifikant lidande” eller orsakar en försämring i personens förmåga att fungera socialt. Tillståndet ska ha varat i minst sex månader. I den nu gällande versionen av ICD, ICD-10 (översatt till svenska genom ICD-10-SE), finns tre olika diagnoser som berör könsdysfori: ”transsexualism”, ”andra specificerade könsidentitetsstörningar” samt ”könsidentitetsstörning ospecificerad”. Transsexualism definieras där som:
En önskan om att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt.202
Resterande två diagnoser används när en person har en ”könsidentitetsstörning” men utan att uppfylla kriterierna för diagnosen transsexualism. För dessa diagnoser saknas en närmare beskrivning av tillstånden, vilket beror på att de tagits fram endast av klassifikationstekniska skäl. Enligt patientregister från Socialstyrelsen är den vanligaste diagnosen i vård och behandling transsexualism.203
Enligt förarbetena till den nuvarande lydelsen av 1 § 1 st. 1–3 p. könstillhörighetslagen, krävs inte att diagnosen transsexualism har ställts för att en person ska
201 Socialstyrelsen, 2015, s 13–14.
202Socialstyrelsen, 2015, s. 14, där diagnosen transsexualism citeras (ICD-10, diagnoskod F64.0), och diagnoserna könsdysfori (DSM-5, diagnoskod 302.85), andra specificerade könsidentitetsstörningar (ICD-10, diagnoskod F64.8) och könsidentitetsstörning ospecificerad (ICD-10, diagnoskod F64.9) beskrivs.
203 Socialstyrelsen, 2015, s. 14. Det kan tilläggas att en ny version av ICD, ICD-11, gjordes tillgänglig för medlemsstaterna av WHO den 18 juni 2018. De gavs därigenom möjlighet att förbereda sig inför presentationen av den slutliga ICD-11 under 2019, varefter implementering kan påbörjas i de olika länderna. Diagnoser som berör könsdysfori flyttas i den nya versionen från kapitlet om psykiska sjukdomar, till ett kapitel som berör sexuell hälsa. Detta motiveras med att tillgänglig kunskap tydligt visar att det inte är fråga om en psykisk sjukdom, och att klassificeringen i denna kategori kan orsaka omfattande stigmatisering. Samtidigt framhålls att gruppen ofta har ett behov av insatser från hälso- och sjukvården, varför det är viktigt att tillståndet som sådant finns med i ICD, WHO, 18 juni 2018, [http://www.who.int/health-topics/international-classification-of-diseases], Hämtad 2018-11-21. Termen ”könsidentitetsstörningar” (gender identity disorders) byts dessutom ut mot ”könsinkongruens” (gender incongruence), WHO, 2018,
[https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f411470068], Hämtad 2018-11-21. Internationella organisationer med fokus på transpersoners situation har i flera år arbetat för en sådan utveckling, RFSL, 12 maj 2017, [https://www.rfsl.se/hbtq-fakta/faq-koensdysfori-som-diagnos/], Hämtad 2018-11-21. Socialstyrelsen utreder för närvarande ett svenskt införande av ICD-11, Socialstyrelsen,
55 kunna beviljas byte av juridiskt kön med stöd av 1 §. Detta motiveras med att en sådan ordning skulle kunna utestänga personer från möjligheten att ansöka om byte av juridiskt kön.204 I den proposition som kort därefter lades fram till grund för steriliseringskravets upphävande, används dock uteslutande begreppet transsexuella när den grupp som berörs av 1 § könstillhörighetslagen benämns.205 I det betänkande som ligger till grund för regeringens förslag till en ny könstillhörighetslagstiftning, framhålls att 1 § fortfarande är starkt medicinskt präglad, genom att dess tillämpning i praktiken bygger på att sökanden har en medicinsk diagnos och ett medicinskt underlag. Det uttalas att nuvarande rättsläge gör det mycket svårt för en transperson att kunna byta juridiskt kön utan att uppsöka hälso- och sjukvården, och att utformningen och tillämpningen av 1 § i praktiken riktar sig till personer med någon av diagnoserna kopplade till könsdysfori. Det betonas att paragrafen får anses särskilt präglad av en inriktning mot transsexuella personer.206
Mot denna bakgrund, och med tanke på att det i 1 § används ett binärt språk med uttryck som ”han eller hon” och ”det andra könet”, får bestämmelsen i nuläget anses riktad till transpersoner med en binär könsidentitet, det vill säga transsexuella. Även om det inte finns några uttryckliga krav på en viss medicinsk diagnos eller viss medicinsk utredning i den nuvarande lydelsen av 1 §, får bestämmelsens utformning, tolkning och tillämpning anses bygga på förekomsten av medicinsk utredning, samtidigt som paragrafens binära utformning premierar könsuttryck och identiteter som följer tvåkönsnormen.
Socialstyrelsen poängterar i sitt kunskapsstöd att en diagnos inte alltid behöver vara en sjukdom, men att den kan ange ett vårdbehov.207 Det uttalas att personer som funderar kring sin könsidentitet vanligen i första hand vänder sig till primärvården eller allmänpsykiatrin. Om det finns misstanke om könsdysfori är det enligt Socialstyrelsen viktigt att personalen vid dessa enheter remitterar personerna till de specialiserade utredningsteamen, då stöd, rådgivning och utredning vid könsdysfori kräver specialistkunskap.208 Att få påbörja en utredning hos dessa enheter kan dock ta lång tid. Även att få en remiss till specialistenheterna från primärvården eller allmänpsykiatrin kan ibland ta tid. Vissa av dessa enheter har dock
204 Prop. 2011/12:142, s. 34 och 38. Detta uttalande innebär ett ändrat synsätt på paragrafens
tillämpningsområde, då det i den proposition som låg till grund för lagens ikraftträdande uttryckligen uppges att 1 § enbart riktar sig till transsexuella, prop. 1972:6, s. 57.
205 Prop. 2012/13:107, s. 7–8.
206 SOU 2014:91, s. 155–157.
207 Socialstyrelsen, 2015, s. 15. Uttalandet bör ses mot bakgrund av den kritik som riktats mot patologiseringen av transpersoner.
56 öppnat upp för att sökande ska kunna vända sig direkt till dem utan föregående remiss, vilket förenklar processen åtminstone i detta avseende.209
Behandling av könsdysfori inleds alltid med en utredning innehållande psykiatriska, psykologiska och sociala inslag. Syftet är att utreda om personen kan diagnostiseras med könsdysfori och hur allvarlig denna i så fall kan anses vara. Vidare är syftet att bedöma huruvida personen lider av psykisk ohälsa som måste behandlas, samt att uppskatta personens psykosociala förutsättningar för att inleda behandling för könsdysfori. Först efter att könsdysfori har konstaterats kan hormonbehandling, hårborttagning, röstträning, bröstkirurgi med mera inledas. Efter att diagnosen har ställts inleds vanligen real life-perioden för personer som vill ansöka om byte av juridiskt kön och tillstånd till underlivskirurgi.210
Under real life-perioden är det meningen att personen ska leva i den sociala roll som överensstämmer med dennes könsidentitet, bland annat för att se om ”livet i denna roll” lever upp till personens förväntningar. För att under denna period passera som tillhörande det juridiska kön personen önskar byta till, kan det enligt Socialstyrelsen ibland vara nödvändigt att först genomgå vissa fysiska förändringar. Om personen inte kan eller inte vill genomgå sådan behandling, står i väntekö för att få genomgå kirurgiska ingrepp, eller om behandlingen befinner sig i ett tidigt skede utan tydliga resultat, kan hjälpmedel som exempelvis bröst- och penisproteser, peruker och binders (bröstlindor) användas. Perioden inleds först när personen i fråga själv vill det.211
Intressant att notera är att könsidentiteten här tycks betraktas som nödvändigt sammanbunden med en viss social roll, där denna roll uppenbarligen ställer krav på ett visst utseende. Det tycks förutsättas att en person som vill få tillgång till könsbekräftande vård och/eller ansöka om att få byta juridiskt kön, också kommer att drastiskt förändra sitt könsuttryck utöver det rent anatomiska, samt sina sociala mönster i övrigt. Därför måste denna dramatiska sociala övergång först prövas ingående, för personens egen skull, men också för att utredningsteamet ska kunna ta ställning i frågan om personens könsidentitet. Tvåkönsnormens grundläggande byggsten, där två tydliga könskategorier konstrueras och framställs som varandras raka motsatser, framträder här mycket tydligt. Ett linjärt förhållande mellan könsidentitet och könsuttryck kontrolleras och upprätthålls även effektivt genom den förväntade normativa samstämmigheten mellan dessa könsaspekter.
209 Transgender Europe, 2017, s. 68.
210 Socialstyrelsen, 2015, s. 30.
57