Nationell nivå

Få utvärderingar har hittats på denna nivå. En studie gäller en hjälmkampanj i Israel som ökade hjälmanvändningen bland alla cyklister från 8 % till 15 %. I övrigt visar erfarenheter från Victoria i Australien att regelbundna informa- tionskampanjer och rabattsystem innan hjälmlagen ökade den genomsnittliga hjälmanvändningen från 5 % till 31 % på sju år. Också i Nya Zeeland ledde systematiskt informationsarbete till att hjälmanvändningen ökade även innan hjälmlagen infördes. Under en fyraårsperiod innan hjälmlagen infördes ökade användningen hos barn från 45 % till 85 %, hos ungdomar från 22 % till 63 % och hos vuxna från 22 % till 46 %.

Även i Sverige har nationella informationsinsatser förekommit, speciellt under 1990-talet. Förmodligen har detta, tillsammans med lokala och regionala insatser, bidragit till att den genomsnittligt observerade hjälmanvändningen i Sverige tredubblades under 1990-talet. Observationsdata för Sverige visar att man med frivilliga metoder kan uppnå nästan 20 % genomsnittlig hjälmanvändning i Sverige. Bortsett från lokala variationer har man hittills på nationell nivå som bäst uppnått ca 15 % användning bland vuxna och ”högstadieelever” samt ca 60 % bland yngre skolbarn (6–12 år).

5.5.5 Övergripande slutsatser

Positiva effekter av frivilliga åtgärder för ökad cykelhjälmsanvändning kan på- visas på alla interventionsnivåer, även om det är minst vanligt med positiva effekter av åtgärder på individnivå. De flesta positiva effekterna kommer från multistrategiprogram på kommunal och regional nivå där programmen oftast innehåller informations- och utbildningsaktiviteter i kombination med hjälm- rabatter eller belöningssystem.

En allmän slutsats av studierna är att det är möjligt att nå en betydande ökning av cyklisters hjälmanvändning med frivilliga åtgärder, även om man inte når lika höga användningsnivåer som med lagstiftning. Det finns dock en stor variation i hur hög nivå i hjälmanvändning man lyckats uppnå med frivilliga åtgärder. Bland barn/ungdomar varierar den observerade hjälmanvändningen efter åtgärd mellan 10 % och 85 % och bland vuxna mellan 10 % och 45 %. De flesta av åtgärderna når dock sällan en observerad hjälmanvändning som överstiger ca 50 % för barn/ungdomar och 25–30 % för vuxna cyklister.

6 Diskussion

Syftet med föreliggande studie är att sammanställa och analysera kunskapsläget kring effekter av åtgärder för ökad cykelhjälmsanvändning. Enligt Hedin och Källestål (2002) finns dock olika sätt att sammanställa tidigare forskning. Antingen kan man göra en litteratursammanställning eller en systematisk

kunskapsöversikt12. Enligt Hedin och Källestål är oftast litteratursammanställ-

ningar mer eller mindre subjektiva till sin karaktär medan systematiska kunskapsöversikter är mer objektiva genom användning av systematisk metodik för identifikation, urval och bedömning av aktuell litteratur. I princip skall beskrivningen av arbetsprocessen vara så tydlig att någon annan forskare skulle kunna upprepa sammanställningen och komma till samma slutsatser. Det finns flera formella metoder att använda vid systematiska kunskapssammanställningar. En av de mer kända är s.k. Cochrane reviews som härstammar från medicinsk forskning (The Cochrane Collaboration, 2003). I mer formella systematiska kunskapssammanställningar sker vanligtvis en hård gallring av vilka studier som inkluderas baserad på något förutbestämt kvalitetskriterium. Likaså sker oftast en kvalitetsbedömning av de inkluderade studiernas design enligt något förutbestämt mätinstrument. Föreliggande studie har inte uteslutit någon studie enbart på grund av något kvalitetskriterium. Inklusionskriteriet baseras istället på bedömd relevans för frågeställningen för att inte riskera att missa potentiellt intressanta studier. Ingen systematisk kvalitetsbedömning har dock gjorts av de ingående studierna. Däremot kommenteras ofta de ingående studiernas design, speciellt om de innehåller kontrollgrupper eller inte.

Hedin och Källestål (2002) ger också vissa råd och riktlinjer för systematiska kunskapssammanställningar tillämpade på mer folkhälsovetenskapliga frågeställ- ningar. De föreslår bl.a. att flera forskare bör läsa och bedöma samma studier för att sedan kunna jämföra utfallet samt att man till arbetet kopplar en referensgrupp som bl.a. bedömer och lämnar synpunkter på sammanställningen. I föreliggande litteraturstudie har det inte funnits vare sig tidsmässiga eller ekonomiska resurser att följa denna typ av råd. Litteraturstudien kan dock ändå beskrivas som en ”semisystematisk kunskapssammanställning” eftersom tillvägagångssättet bedöms vara tillräckligt tydligt beskrivet för att kunna upprepas av andra forskare. Om man dessutom jämför föreliggande litteraturstudie med en liknande systematisk genomgång utförd av Department for Transport i England, är de övergripande slutsatserna från båda studierna mycket lika (Towner et al., 2002).

Av föreliggande litteraturstudie kan man bl.a. konstatera att de flesta studier kring frivillig hjälmanvändning fokuserar på barn och ungdomar. Om man räknar med alla delstatsövergripande och lokala hjälmlagar i Nordamerika är också de flesta cykelhjälmslagar i världen enbart för barn och ungdomar. Förhållandevis få studier gäller vuxna cyklisters hjälmanvändning. Undantagen gäller dels cykel- hjälmslagarna i Australien, Nya Zeeland och delvis Kanada, dels studier av frivilliga åtgärder från Sverige som ofta fokuserar mot både vuxna och barn. En bidragande orsak till vilken målgrupp som cykelhjälmsarbetet inriktas emot kan vara hur åldersfördelningen ser ut för trafikskadade cyklister i olika länder. I

12

Hedin och Källestål använder också benämningen forskningsöversikt när de syftar på systematiska översikter som enbart omfattar vetenskapligt publicerad litteratur, dvs. studier som godkänts för publicering genom en s.k. vetenskaplig ”referee granskning”. I en kunskapsöversikt inkluderas även s.k. ”grå litteratur”, t.ex. rapporter, konferensbidrag, uppsatser, etc., som inte finns publicerad i formella vetenskapliga tidskrifter eller böcker.

Sverige utgör vuxna över 90 % av de cyklister som omkommer varje år och ca 60 % av de cyklister som läggs in på sjukhus (Larsson, 2001; SIKA/SCB, 2002). I t.ex. USA utgör visserligen vuxna också en majoritet av antalet årligt omkomna cyklister, men ca 25 % är barn vilket är en betydligt högre andel än i Sverige (NHTSA, 2002). En annan förklaring kan vara att kulturella och politiska skäl i vissa länder gör att samhället känner ett större ansvar att skydda barn än vuxna självständiga personer. Kedjidjian (1994) antyder t.ex. att cykelhjälmslagar för vuxna cyklister i USA skulle riskera att möta samma motstånd och debatt som ibland förekommit gällande hjälmlagar för mc-förare, medan cykelhjälmslagar för barn inte riskerar ett sådant motstånd.

Vissa av de Nordamerikanska studierna har haft ett visst socioekonomiskt perspektiv vid utvärderingar av hjälmprogram för barn. Vissa studier tyder t.ex. på att hjälmprogram haft större effekt i rika än i fattiga områden (Farley et al., 1996; Parkin et al., 1993). Vissa hjälmprogram har också med blandat resultat inriktats speciellt mot låginkomstområden, t.ex. genom information och utdelning av gratis hjälmar eller kraftigare subventioner (Hendrickson & Becker, 2000; Parkin et al., 1995). Sannolikt är inte socioekonomiska skillnader lika stora i svenska samhället som i t.ex. USA, men studier har visat att det finns ett samband mellan familjers socioekonomisk status och trafikskador även bland barn i Sverige. När det gäller barn 5–14 år är t.ex. den relativa risken att skadas som cyklist mindre bland barn till tjänstemän på mellan eller hög nivå jämfört med andra lägre socialekonomiska grupper (Laflamme, Engström & Hasselberg, 2002). I Sverige saknas dock studier av cykelhjälmsåtgärder anpassade efter olika socioekonomiska grupper.

En slutsats av litteraturstudien är att det lönar sig att genomföra åtgärder för att öka cyklisters hjälmanvändning på frivillig väg. Det finns exempel på positiva effekter av åtgärder på alla interventionsnivåer, även om det är minst vanligt med positiva effekter på individnivå. I sammanhanget är det också intressant att nämna en amerikansk studie som visade att skolbarns hjälmanvändning låg på en oförändrat låg nivå under en femårsperiod då inget påverkansarbete alls bedrevs (Weiss, 1992). Detta antyder att man inte skall förvänta sig att hjälmanvändningen ökar av sig själv utan ett aktivt påverkansarbete.

Ett dilemma om man vill uttala sig om effekter på olika interventionsnivåer är att det finns en tendens till att de nivåer som har flest studier med välkontrollerad uppläggning också har svårast att påvisa positiva effekter av åtgärderna och tvärt om. Exempelvis är samtliga studier på individnivå välkontrollerade, men enbart två av dom visar positiva effekter. På kommunal och regional nivå har t.ex. enbart 6 av 18 studier kontrollgrupp, men däremot uppvisar alla 18 positiva effekter. Detsamma gäller hjälmanvändning på nationell nivå, där oftast ett samlat informationsarbete samvarierar med en uppåtgående trend i hjälmanvändning, men där det är svårt att kontrollera för andra bidragande påverkansfaktorer.

Utvärderingar av åtgärder på individ- och gruppnivå lämpar sig också speciellt bra för att prova ut effekter av nya metoder eller enskilda åtgärdskomponenter som sedan kan integreras i bredare hjälmprogram. Å andra sidan får åtgärder enbart på individ- och gruppnivå inte det genomslag i större populationer som interventioner på högre nivåer kan ge. Att döma av utvärderingarna i litteratur- studien är fleråriga multistrategiprogram på kommunal och regional nivå speciellt effektiva för att nå ökad frivillig hjälmanvändning, men det optimala bör vara att genomföra interventioner på alla nivåer samtidigt.

Vissa studier tyder också på att det är bra om de budskap som förmedlas i åtgärdsprogrammen är förankrade i någon teoretisk modell av vad som påverkar

den aktuella målgruppens val av att använda cykelhjälm eller inte. Exempelvis har hjälmprogram vars innehåll och budskap utformats efter den socialpsykologiska teorin ”Theory of planned behavior” enligt Ajzen (1991), lyckats öka skolbarns hjälmanvändning både på gruppnivå och på kommunal och regional nivå (Farley et al., 1996; Farley, Otis & Benoit, 1997; Quine et al., 2001).

Litteraturstudien tyder också på att kontinuerliga informations- och utbild- ningsaktiviteter på nationell nivå kan öka den frivilliga hjälmanvändningen bland både vuxna och barn. Det visar dels erfarenheter från Australien och Nya Zeeland innan de införde hjälmlag, dels erfarenheter från nationella informationsinsatser i Sverige under 1990-talet.

Om man ser till det samlade arbetet för ökad cykelhjälmsanvändning i Sverige hittills har vi på nationell nivå som bäst nått ca 20 % genomsnittlig cykelhjälms- användning, ca 15 % användning bland vuxna och ungdomar samt ca 60 % bland yngre skolbarn. Lokalt i landet finns exempel på att man uppnått högre använd- ningsnivåer, t.ex. för cyklister på cykelstråk i Borås, Stockholm och Göteborg (Jacobson, 2002; Nolén, 2002). Likaså tycks man med speciella ”hjälmkontrakt” och ”hjälmsubventioner” kunna nå 30–50 % hjälmanvändning bland vuxna lokalt på arbetsplatser, även om man i dessa fall påverkat cyklister som kan förmodas vara säkerhetsmotiverade redan tidigare (Nolén, 1996; 1999a; Vägverket, 1997). Erfarenheterna från Motalas ”lokala cykelhjälmslag” tyder också på att yngre skolbarns frivilliga hjälmanvändning kan öka upp till ca 75 %, åtminstone temporärt.

Den dominerande slutsatsen från föreliggande litteraturstudie är att den i sär- klass mest effektiva åtgärden för att öka cykelhjälmsanvändningen hos alla cyklister är att kombinera informations- och utbildningsaktiviteter med en juridiskt bindande cykelhjälmslag som har viss straffsanktionering. Slutsatsen stöds också av andra författare (Coffman, 2003; Coffman & Kuniansky, 1997). Alla utvärderingar av denna åtgärdsstrategi visar på kraftigt ökad hjälman- vändning oavsett utgångsnivå. Erfarenheterna från de länder som infört cykel- hjälmslag tyder också på att man knappast når en högre genomsnittlig hjälman- vändning än 30–40 % enbart på frivillig väg.

Både internationellt och i Sverige har det dock förekommit vissa kritiska röster emot obligatorisk hjälmanvändning ända sedan Australien införde cykelhjälmslag i början av 1990-talet. En beskrivning av denna debatt görs i följande avsnitt.

6.1

Kritiska röster mot lagstiftning och andra åtgärder