Resultatet visar att klorhexidingluconate-svamp, standardiserat omläggningsset, klorhexidinförband samt checklista för omläggning kan minska CVK-relaterade infektioner. Garland et al (2001), Levy et al (2005), Marschall et al (2008), Moureau et al (2009), Casey & Elliott (2010), O´Grady et al (2011) och Hewlett & Rupp (2012) visar på liknande resultat. Det verkar inte ha någon betydelse om omläggningen av CVK:n skedde var 3:e eller var 7:e dag (Marschall et al 2008; Casey & Elliott 2010;
O´Grady et al 2011;). I studien av Schwebel et al (2012) undersöks kostnad kontra CVK-relaterade infektioner vid användandet av klorhexidingluconate-svampar. Det framkom att svamparna är dyrare än standardförband men de räknade ut att en CVK-relaterad infektion kostar 24 000 dollar (inklusive att vårdtiden blir förlängd), ett standardförband kostar 9,08 dollar och ett förband med klorhexidinimpregnerad svamp kostar 9,73 dollar. I ett större perspektiv anser författarna att det kan vara värt att betala lite mer för ett förband som visat sig minska antalet CVK-relaterade infektioner och den totala vårdkostnaden.
47
Metoddiskussion
Eftersom SKL:s mål med åtgärdspaketet, att halvera CVK-relaterade infektioner till årsskiftet 2014/2015 ännu inte har uppnåtts enligt de punktprevalensmätningar som gjorts, valde författarna att göra en litteraturstudie i syfte att undersöka om ytterligare åtgärder kunde hittas. Sökningar visade att det inte fanns några tidigare litteraturstudier på avancerad nivå gjorda i Sverige inom området.
Författarna valde att arbeta utifrån SBU:s riktlinjer vilket innefattar tio steg. De flesta stegen var lätta att följa och med hjälp av riktlinjerna anser författarna att arbetet blev strukturerat. Valet att enbart inkludera studier med vuxna intensivvårdspatienter gjordes på grund av att barn inte är vanligt förekommande patienter på en allmän intensivvårdsavdelning. Författarna valde bort kvalitativa studier eftersom syftet var att se mätbara resultat efter en intervention. Författarna valde också att exkludera patienter med CVK som vårdas i hemmet eller på vårdavdelning, detta för att undersöka enbart intensivvårdspatienter.
Databaserna som användes för sökning av artiklar var CINAHL och PubMed och dessa valdes då de ansågs mest relevanta då dessa har omvårdnadsfokus vilket stärker validiteten. Artikelsökningen begränsades till åren 2008-2013 för att resultatet skulle grundas på ny forskning. Möjligen hade författarna kunnat begränsa sig ytterligare, på exempelvis tidsintervall, då utbudet av artiklar var stort. Men detta gjordes inte eftersom författarna inte i förväg kunde veta vilken kvalitet artiklarna höll förrän kvalitetsgranskningarna gjordes. Det visade sig då att många artiklar fick exkluderas på grund av låg kvalitet eller de inte motsvarade inklusionskriterierna. Validiteten stärks också genom att författarna valt tydliga inklusions- och exklusionskriterier samt med hjälp av PICO-formatet.
Sökorden valdes för att få fram så många artiklar som möjligt om prevention av CVK-relaterade infektioner. Kanske kunde författarna ha valt att begränsa antal sökord då utbudet av artiklar blev stort men detta gjordes inte då författarna ansåg att det skulle innebära att föregå resultatet. Det skulle kunna ha lett till att författarna missade något resultat och då inte ha haft det öppna förhållningssättet som eftersträvades. PICO-formatet identifierade områden som författarna syftade till att undersöka, därför gjordes också riktade sökningar på till exempel, chlorhexidine och infection control. Att författarna valde att använda sig av sökordet critical care och inte intensive care berodde på att intensive care inte var en vedertagen MESH eller major headings-term, det var däremot critical care. Efter att sökningarna var gjorda valde författarna ändå att göra en sökning till med sökordet intensive care i kombination med de övriga sökorden för att säkerställa att inga artiklar missades.
Kvalitetsgranskningen gjordes av författarna var och en för sig och detta kan påverka reliabiliteten. Men vid osäkerhet eller olika kvalitetsgradering träffades författarna och tog gemensamt beslut angående kvalitetsgrad. I kvalitetsgranskningen hade det varit önskvärt om kvalitetsgranskningsmallen hade innehållit titel, författare, årtal, land, uppföljningsperiod och storlek på bortfall. Detta då författarna fick läsa artiklarna återigen när resultattabellen skulle skrivas. Fördelen med detta var att litteraturstudiens artiklar blev väl bearbetade. I kvalitetsgranskningen ingick det bland annat också granskning av vilka statistiska metoder som använts i artiklarna. Studierna använde sig av vedertagna mätinstrument och statistiska tester och oftast var det samma tester som
48 gjorts, ex Chi-2-test som Mann-Whitney. Detta kan ses som en styrka då detta bidrar till högre validitet av litteraturstudien. Reliabiliteten stärks av att båda författarna bearbetat samtliga artiklar som utgör resultatet.
Flera av resultatets artiklar använde sig av exakt samma mätmetoder, effektmått och definitioner. Metoden som då användes var enligt Maki et al. (2011) som gjorde en studie för att utvärdera hur snabbt en CVK-relaterad infektion kunde utvecklas efter att ha bytt från öppet till stängt infusionssystem. Studien förklarar tydligt steg för steg hur de gått till väga för att definiera och diagnostisera en CVK-relaterad infektion. Att flera av litteraturstudiens artiklar refererar till samma mätsätt som Maki et al (2011) kan ses som stärkande av validiteten.
I ett flertal studier beskrivs att standard-CVK, standardförband och standardlösning för desinfektion användes men det beskrivs inte vad dessa innebar och på grund av detta kunde författarna inte beskriva det i resultatet eller resultattabellerna.
Vissa svagheter finns i litteraturstudien. I några studier gjordes flera interventioner på samma gång och det var i vissa fall svårt att utläsa resultat för enskilda interventioner men att sammantaget så minskade de CVK-relaterade infektionerna. Det hade varit önskvärt om enbart RCT-studier och studier med hög kvalitetsgrad var inkluderade i studien men det hade lett till att resultatet blivit för litet för att kunna dra en slutsats. Det hade också inneburit högre validitet av litteraturstudien (att de mätt vad som var avsett att mätas). Resultat 5 om injektionsventiler, trevägskranar och desinfektion bör tolkas med försiktighet då studierna är färre till antal jämfört med de andra huvudfynden samt att interventionerna skiljer sig mer åt. När det gäller huvudfyndet om olika CVK-material kan det kanske vara svårt att se kopplingen till omvårdnad. Författarna valde ändå att inkludera detta i litteraturstudien då även sjuksköterskor är med i upphandlingar av material och utarbetande av riktlinjer inom verksamheten.
Klinisk betydelse
Denna litteraturstudie identifierar omvårdnadsinterventioner som kan bidra till prevention av CVK-relaterade infektioner. Majoriteten av patienter på intensivvårdsavdelningar har en CVK och resultatet kan vara till hjälp för intensivvårdssjuksköterskor i det dagliga arbetet. Resultatet belyser vikten av regelbunden information och utbildning, vikten av ett antiseptiskt arbetssätt, checklista som ett kompletterande verktyg samt att det finns många olika nya material ute på marknaden som kan leda till en minskning av CVK-relaterade infektioner. En sänkning av morbiditeten och mortaliteten kan bidra till att sänka kostnaderna inom intensivvården. SKL nämner inte i sitt åtgärdspaket vilken typ av förband som är mest fördelaktigt, inte heller hur injektionsventilerna bör desinfekteras. Denna litteraturstudie påvisar fördelar med olika typer av CVK-relaterade material och skötsel och detta visar på att det finns forskning som skulle kunna ligga till grund för en mer tydlig, nationell riktlinje.
49
Förslag till fortsatt forskning
Författarna skulle gärna se att fler RCT-studier med enbart en intervention görs, att fler studier görs i Sverige eller Norden samt att fler studier görs på typ av medel som ska användas när injektionsventiler ska desinfekteras men även på hur lång tid som injektionsventilen ska desinfekteras.
En annan aspekt som skulle behöva undersökas är den socioekonomiska delen. Dessa vårdskador kostar mycket pengar varje år, patienter blir lidande och vårdtiderna ökar.
Förbanden med klorhexidin är dyrare än de som används i dagsläget och det kanske tar lite längre tid när en CVK ska läggas in om checklistan ska följas, men i det stora hela kanske vi vinner på det i längden om de CVK-relaterade infektionerna kan minskas.
KONKLUSION
Resultatet visar att det finns ytterligare omvårdnadsåtgärder som kan minska CVK-relaterade infektioner, förutom de som SKL tar upp i sitt åtgärdspaket. Att som kliniskt verksam intensivvårdssjuksköterska få återkommande utbildning, feedback och information om skötsel av CVK och prevention av CVK-relaterade infektioner visade sig fördelaktigt, lika så att använda sig av checklista vid inläggande och vid omläggning av CVK. Klorhexidinförband, klorhexidin svamp (som läggs vid instickstället) samt daglig hygienskötsel med klorhexidintvättlappar har också visat sig vara effektivt för att minska CVK-relaterade infektioner.
50
REFERENSER
Agvald-Öhman, C., Hanberger, H., Struwe, J. & Walther, S.M. (2010). ”Skjut på och dra” metod för att minska vårdrelaterade infektioner på IVA. Läkaartidningen, 107 (1-2), 28-31.
Antonelli, M., De Pascale, G., Ranieri, V.M., Pelaia, P., Tufano, R., Piazza, O., Zangrillo, A., Ferrario, A., De Gaetano, A., Guaglianone, E. & Donelli, G. (2012).
Comparison of triple-lumen central venous catheters impregnated with silver nanoparticles (AgTive®) vs conventional catheters in intensive care unit patients.
Journal of Hospital Infection, 82 (2), 101-7.
Arvaniti, K., Lathyris, D., Clouva-Molyvdas, P., Haidich, AB., Mouloudi, E., Synnefaki, E., Koulourida, V., Georgopoulos, D., Gerogianni, N., Nakos, G., Matamis, D. & Catheter-Related Infections in ICU (CRI-ICU) Group. (2012). Comparison of Oligon catheters and chlorhexidine-impregnated sponges with standard multilumen central venous catheters for prevention of associated colonization and infections in intensive care unit patients: a multicenter, randomized, controlled study.
Critical Care Medicine, 40 (2), 420-9.
Assanasen, S., Edmond, M. & Bearman, G. (2008). Impact of 2 different levels of performance feedback on compliance with infection control process measures in 2 intensive care units. American Journal of Infection Control, 36 (6), 407-413.
Berenholtz, S.M., Pronovost, P.J., Lipsett, P.A., Hobson, D., Earsing, K., Farley, J.E., Milanovich, S., Garrett-Mayer, E., Winters, B.D., Rubin, H.R., Dorman, T. & Perl, T.M. (2004). Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Critical Care Medicine, (32), 10, 2014-2020.
Bleasdale, S.C., Trick, W.E., Gonzales, I.M., Lyles, R.D., Hayden, M.K. & Weinstein, R.A. (2010). Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Archives of internal medicine, 167 (19), 2073-2079.
Bonello, R.S., Fletcher, C.E., Becker, W.K., Clutter, K.L., Arjes, S.L., Cook, J.J. &
Petzel, R.A. (2008). An intensive care unit quality improvement collaborative in nine department of Veterans Affairs Hospitals: Reducing ventilator-associated pneumonia and catheter-relaterad bloodstream infections rates. The Joint Commission Journal on Quality an Patient Safety, 34 (11), 639-645.
Camargo, L.F., Marra, A.R., Büchele, G.L., Sogayar, A.M., Cal, R.G., de Sousa, J.M., Silva, E., Knobel, E. & Edmond, M.B. (2009). Double-lumen central venous catheters impregnated with chlorhexidine and silver sulfadiazine to prevent catheter colonization in the intensive care unit setting: a prospective randomized study. Journal of Hospital Infect, 72 (3), 227-33.
Casey, A.L. & Elliot, T. SJ. (2010). Prevention of central venous catheter-related infection: update. British journal of nursing, 19 (2), 78-87.
51 Ceballos, K., Waterman, K., Hulett, T. & Flynn Makic, M.B. (2013). Nurse-Driven quality improvement interventions to reduce hospital-aquired infection in the NICU.
Advances in Neonatal Care, 13 (3), 154-163.
Cherry-Bukowiec, J.R., Denchev, K., Dickinson, S., Chenoweth, C.E., Zalewski, C., Meldrum, C., Sihler, K.C., Brunsvold, M.E., Papadimos, T.J., Park, P.K. & Napolitano, L.M. (2011). Prevention of catheter-related blood stream infection: back to basics?
Surgical Infections, 12 (1), 27-32.
Climo, M.W., Yokoe, D.S., Warren, D.K., Perl, T.M., Bolon, M., Herwaldt, L.A., Weinstein, R.A., Sepkowitz, K.A., Jernigan, J.A., Sanogo, K. & Wong, E.S. (2013).
Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. The New England Jounal of Medicine, 368, 533-542.
De Palo, V.A., McNicoll, L., Cornell, M., Rocha, J.M., Adams, L. & Pronovost, P.J.
(2010). The Rhode Island ICU collaborative: a model for reducing central line-associated bloodstream infection and ventilator-line-associated pneumonia statewide.
Quality and safety in healthcare, 19, 555-561.
Dixon, J.M. & Carver, R.L. (2010). Daily chlorhexidine gluconate bathing with impregnated cloths results in statistically significant reduction in central line-associated bloodstream infections. American Journal of Infection Control, 38 (10), 817-21.
Evans, H.L., Dellit, T.H., Chan, J., Nathens, A.B., Maier, R.V. & Cuschieri J. (2010).
Effect of Chlorhexidine Whole-body bathing on Hospital-Acquired Infections among trauma patients. Archives of surgery, 145 (3), 240-6.
Exline, M.C., Ali, NA., Zikri, N., Mangino, J.E., Torrence, K., Vermillion, B., St Clair, J., Lustberg, M.E., Pancholi, P. & Sopirala, MM.(2013). Beyond the bundle – journey of a tertiary care medical intensive care unit to zero central line-associated bloodstream infections. Critical care, 4; 17 (2), 1-13.
Fontela, P.S., Platt, R.W., Rocher, I., Frenette, C., Moore, D., Fortin, E., Buckeridge, D., Madukhar, P. & Quach, C. (2012). Epidemiology of central line-associated bloodstream infections in Quebec intensive care units: A 6-year review. American Journal of Infection Control, 40, 221-6.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm: Natur och kultur.
Furuya, Y.E., Dick, A., Perencevich, E. N., Pogorzelska, M., Goldmann, D. & Stone, P.W. (2011). Central line bundle implementations in US intensive care units and impact on bloodstream intections. PLoS ONE, 6 (1), 1-6.
Galpern, D., Guerrero, A., Tu, A., Fahoum, B. & Wise, L. (2008). Effectiveness of a central line bundle campaign on line-associated infections in the intensive care unit.
Surgery, 144, 492-495.
52 Garland, J.S., Alex, C.P., Mueller, C.D., Otten, D., Shivpuri, C., Harris, M.C., Naples, M., Pellegrini, J., Buck, R.K., McAuliffe, T.L., Goldmann, D.A. & Maki, D.G. (2001).
A randomized trial comparing povidone-iodine to a chlorhexidine gluconate-impregnated dressing for prevention of central venous catheter infections in neonates.
Pediatrics, 107, 1431-1436.
Goudet, V., Timsit, J-F., Lucet, J-C., Lepape, A., Balayn, D., Seguin, S. & Mimoz, O.
(2013). Comparison of four skin preparation strategies to prevent catheter-related infection in intensive care unit (CLEAN trail): a study protocol for a randomized controlled trail. Trials, 14, 1-7.
Gozu, A., Clay, C. & Younus, F. (2011). Hospital-wide reduction in central line-associated bloodstream infections: A tale of two small community hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, 32 (6), 619-622.
Guembe, M., Perez-Parra, A., Gómez, E., Sánchez-Luna, M., Bustinza, A., Zamora, E., Carrillo-Álvares, A., Cuenca, A., Padilla, B., Martín-Rabadán, P. & Bouza, E. (2012).
Impact on knowledge and practice of an intervention to control catheter infection in the ICU. European journal of microbiology and infectious diseases, 31, 2799-2808.
Guerin, K., Wagner, J., Rains, K. & Bessesen, m. (2010). Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle.
American Journal of Infection Control, 38 (6), 430-433.
Gulbrandsen, T. & Stubberud, D-G. (2008). Intensivvård. Avancerad omvårdnad och behandling. Lund: Studentlitteratur.
Harvard KAU. (2011) [Elektronisk] Tillgänglig:
http://www.kau.se/sites/default/files/Dokument/subpage/2012/06/referenser_harvard_ka u_aug_11_pdf_17907.pdf
Hagau, N., Studnicska, D., Gavrus, R.L., Csipak, G., Hagau, R. & Slavcovici, A.V.
(2009). Central venous catheter colonization and catheter-related bloodstream infections in critically ill patients: a comparison between standard and silver-integrated catheters.
European Journal of Anaesthesiol, 26 (9), 752-8. Nr 60.
Hagberg, L. (2013). Centralvenös kateter-infektion (CVK-infektion). [Elektronisk].
Tillgänglig: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=2881. [2013-05-29].
Hammarskjöld, F., Wallén, G. & Malmvall, B-E. (2006). Central venous catheter infections at a county hospital in Sweden: a prospective analysis of colonization, incidence of infections and risk factors. Acta Anaesthesiology Scandinavia, 50, 451-460.
Harting, B.P., Tallbott, T.R., Dellit, T.H., Hebden, J., Cuny, J., Green, W.H. & Segreti, J. (2008). University health system consortium quality performance benchmarking
53 study of the insertion and care of central venous catheters. Infection control and hospital epidemiology, 29 (5), 440-442.
Hewlett, A.L & Rupp, M.E. (2012). New developments in the prevention of intravascular catheter associated infections. Infectious disease clinics of North America, 26, 1-11.
Higuera, F., Rosenthal, V.D., Duarte, P., Ruiz, J., Franco, G. & Safdar, N. (2005). The effect of process control on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infections and mortality in intensive care units in Mexico. Critcal Care Medicine, 33, (9), 2022-2027.
Hocking, C. & Pirret, A.M. (2012). Using a combined nursing and medical approach to reduce the incidence of central line associated bacteriemia in a New Zealand critical care unit: A clinical audit. Intensive and Critical Care Nursing, 29, 137-146.
Holder, C. & Sellinger, M. (2009). Daily bathing with chlorhexidine in the ICU to prevent central line-associated bloodstream infections. Journal of clinical outcomes management, 16, (11), 509-13.
Jarvis, W.R., Murphy, C., Hall, K.K., Fogle, PJ., Karchmer, TB., Harrington, G., Salgado, C., Giannetta, ET., Cameron, C. & Sherertz, RJ. (2009). Health care-associated bloodstream infections care-associated with negative- or positive-pressure or displacement mechanical valve needleless connectors. Clinical Infectious Diseases, 49 (12), 1821-1827.
Jeong, I.S., Park, S.M., Lee, J-M., Song, J.S. & Lee, S.J. (2013). Effect of central line bundle on central line-associated bloodstream infections in intensive care units.
American Journal of Infection Control, 41, 710-716.
Karki, S. & Cheng, A.C. (2012). Impact of non-rinse skin cleansing with chlorhexidine gluconate on prevention of healthcare-associated infections and colonization with multiresistant organisms: a systematic review. Journal of Hospital Infection, 82 (2), 71-84.
Kim, J.S., Holtorn, P. & Vigen, C. (2011). Reduction of catheter-related bloodstream infections through the use of a central venous line bundle: Epidemiologic and economic consequenses. American Journal of Infection Control, 39, 640-646.
Landstinget I Värmland. (2011). Vårdrutin - central venkateter. [Elektronisk].
Tillgänglig:
http://www.smittskyddvarmland.se/lokalanvorad/Central%20venkateter%20111214.pdf . [2013-05-01].
Larsson, A. & Rubertsson, S. (2012). Intensivvård. Stockholm: Liber.
Lee, D-H., Jung, K.Y. & Choi, Y-H. (2008). Use of maximal sterile barrier precautions and/or antimicrobial-coated catheters to reduce the risk of central venous
catheter-54 related bloodstream infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 29 (10), 947-950.
Levy, I., Katz, J., Solter, E., Samra, Z., Vidne, B., Birk, E., Ashkenazi, S. & Dagan O.
(2005). Chlorhexidine-impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: A randomized controlled study. Pediatric Infectious Disease Journal, 24 (8), 676-679.
Lin, D.M., Weeks, K., Holzmueller, C.G., Pronovost, P.J. & Cuong Pham, J. (2013).
Maintaining and sustaining the On the CUSP: Stop BSI Model in Hawaii. The joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 39 (2), 51-59.
Lissauer, M.E., Leekha, S., Preas, M.A., Thom, K.A. & Johnson, S.B. (2012). Risk factors for centra line-associated bloodstream infections in the era of best practice.
Journal of Trauma, 72, 1174 - 1180.
Lobo, R.D., Levin, A.S., Oliveira, M.S., Gomes, L.M., Gobara, S., Park, M, Figueiredo, V.B., de Vasconcelos, Santos, E. & Costa, S.F. (2010). Evaluation of interventions to reduce catheter-associated bloodstream infection: continuous tailored education versus one basic lecture. American Journal of Infection Control, 38 (6), 440-448.
Lockman, J.L., Heitmiller, E.S., Ascenzi, J.A. & Berkowitz, I. (2011). Scrub the hub!
Catheter needleless port decontamination. Anesthesiology, 114 (4), 958.
Longmate, A.G., Ellis, K.S., Boyle, L., Maher, S., Cairns, C.J., Lloyd, S.M. & Lang, C.
(2011). Elimination of central-venous-catheter-related bloodstream infections from the intensive care unit. British Medical Journal Quality and Safety, 20 (2), 174-80.
Lopez, A.C. (2011). A quality improvement program combining maximal barrier precaution compliance monitoring and daily chlorhexidine gluconate baths resulting in decreased central line bloodstream infections. Dimension of Critical Care Nursing, 30 (5), 293-298.
Lorente, L., Henry, C., Martin, M.M., Jiménez, A. & Mora, M.L. (2005). Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Critical Care, 9, 631-635.
Lorente, L., Lecuona, M., Ramos, M.J., Jiménez, A., Mora, M.L. & Sierra, A. (2012).
Rifampicin-miconazole-impregnated catheters save cost in jugular venous sites with tracheostomy. European Journal of Clinical Microbiology and Infection Diseases, 31 (8), 1833-1836.
Maki, D.G., Rosenthal, V.D., Salomao, R., Franzetti, F. & Rangel-Frusto, M.S. (2011).
Impact of switching from an open to a closed infusion system on rates of central line-associated bloodstream infection: a meta-analysis of time-sequence cohort studies in 4 countries. Infection control and hospital epidemiology, 32(1), 50-58.
55 Maragakis, L.L., Bradley K.L., Song, X., Beers, C., Miller, M.R., Cosgrove, S.E. &
Perl, T.M. (2006). Increased catheter-related bloodstream infection rates after the introduction of a new mechanical valve intravenous access port. Infection control and hospital epidemiology, 27 (1), 67-70.
Marra, A.R., Rodrigues, R.G., Souza Durão, M., Correa, L., Guastelli, L.R., Moura, D.F., Edmond, M.B. & Pavão Dos Santos, O.F. (2010). Impact of a program to prevent central line-associated infection in the zero tolerance era. American journal of infection control, 38, 434-439.
Marsteller, J.A., Sexton, J.B., Hsu, Y.J., Hsiao, C.J., Holzmueller, C.G., Pronovost, P.J.
& Thompson, D.A. (2012) A multicenter, phased, cluster-randomized controlled trial to reduce central line-associated bloodstream infections in intensive care units.
Critical Care Medicine, 40 (11), 2933-9.
Marschall, J., Mermel, L.A., Classen, D., Arias, K.M., Podgorny, K., Anderson, D.J., Burstin, H., Calfee, D.P., Coffin, S.E., Dubberke, E.R., Fraiser, V., Gerding, D.N., Griffin, F.A., Gross, P., Kaye, K.S., Klompas, M., Lo, E., Nicolle, L. & David, A.
(2008). Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals. Infection control and hospital epidemiology, 29 (1), 22-30.
McMullan, C., Propper, G., Schumacher, C., Sokoloff, L., Harris, D., Murphy, P. &
Greene, W.H. (2013). A multidisciplinary approach to reduce central line-associated bloodstream infections. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 39 (2), 61-69.
McNamara, E., Adams, D. & Dellit, T.H. (2011). Improving central venous catheter insertion documentation to facilitate electronic surveillance of bundle compliance.
America Jounal of Infection Control, 39, 779-781.
McPeake, J., Cantwell, S., Booth, M.G. & Daniel, M. (2012). Central line insertion bundle: experiences and challenges in a adult ICU. British association of critical care nurses, 17 (3), 123-129.
Menyhay, S.Z. & Maki, D.G. (2008). Preventing central venous catheter-associated bloodstream infection: Development of an antiseptic barrier cap for needleless connectors. American Journal of Infection Control, 36, 174.e1-174.e5.
Miller, S.E. & Maragakis, L.L. (2012). Central line-associated bloodstream infection prevention. Current Opinion in Infection Diseases, 25, 412-422.
Montecalvo, M.A., McKenna, D., Yarrish, R., Mack, L., Maguire, G., Haas, J., DeLorenzo, L., Dellarocco, N., Savatteri, B., Rosenthal, A., Watson, A., Spicehandler, D., Shi, Q., Visintainer, P. & Wormser, G.P. (2012). Chlorhexidine bathing to reduce central venous catheter-associated bloodstream infection: impact and sustainability. The American Journal of Medicine, 125 (5), 505-11.
56 Moureau, N.L., Deschneau, M. & Pyrek, J. (2009), Evaluation of the clinical performance of a chlorhexidine gluconate antimicrobial transparent dressing. Journal of infection prevention, 10 (1), 13-17.
Munoz-Price, L.S., Hota, B., Stemer, A. & Winestine, R.A. (2009). Prevention of bloodstram infections by use of daily chlorhexidine baths for patients at a long-term acute care hospital. Infection control and hospital epidemiology, 30 (11), 1031-1035.
Munoz-Price, L.S., Dezfulian, C., Wyckoff, M., Lenchus, J.D., Rosalsky, M., Birnbach, D.J. & Arheart, K.L. (2012). Effectiveness of stepwise interventions targeted to decrease central catheter-associated bloodstream infections. Critical Care Medicine, 40 (5), 1464-9.
Novikov, A., Lam, M.Y., Mermel, L.A., Casey, A.L., Elliott, T.S. & Nightingale, P.
(2012). Impact of catheter antimicrobial coating on species-specific risk of catheter
(2012). Impact of catheter antimicrobial coating on species-specific risk of catheter