Organisatoriska svårigheter när det gäller nutrition kan vara att inblandade professioner inte arbetar under samma verksamhetschef och inte har gemensam ekonomi eller förutsättningar för att kunna förändra arbetet.
”Ibland kan man kontakta enhetschefen och fråga om det går att göra något med matsituationerna, eller förändra schemat för
omvårdnadspersonalen. Biståndshandläggaren kan bli inblandad, man kan få beslut på om man ska sitta med och mata som personal, att det blir utökad hjälp. Det är svårt att ha koll på” (Informant 5).
Det framkommer under intervjuerna att distriktssköterskorna har visioner och önskemål om hur de ska arbeta för att förbättra nutritionen och förkorta nattfastan.
När det kommer till nattpersonalen på boendet menar de att det inte är de olika organisationerna som påverkar nattfastan utan omvårdnadspersonalens engagemang och inställning. Köket på boendets öppettider har ingen betydelse, tillgången till att plocka fram mindre mål på kväll, natt och tidig morgon finns. Det som saknas är en rutin, att nattpersonalen inte arbetar på ett gemensamt sätt utan arbetar utifrån eget engagemang. Det framkommer även att nattpersonal är delaktiga på Senior Alertmötena och således får samma information som övriga medverkande när det gäller vikten av att bryta nattfastan genom att erbjuda något mindre på natten eller erbjuda förfrukost. Vid en nyligen gjord besparing på ett av de särskilda boende så minskades nattpersonalen från tre till två per natt. Det innebär att
omvårdnadspersonalen har mindre tid att erbjuda nattmål och förfrukost då det är flera av de äldre personerna som behöver ha hjälp av två personal vid hjälp med läggning och hygien.
Distriktssköterskorna påtalar även bristen på introduktion hos nyanställda och vikarier inom omvårdnaden, det vill säga undersköterskor och vårdbiträden som spelar en viktig roll när det gäller nutritionen för de äldre som bor på särskilt boende. De förväntas utföra sitt arbete med äldre personer utan att ha fått tillräcklig information om kostens betydelse, att hjälpa någon med matning eller stötta i måltidssituationer eller att sköta någon annans mun- och tandhälsa.
7.2.2 Stöd
Det rådde delade meningar hos de distriktssköterskor som intervjuades angående om de hade bra eller dåligt stöd av chefen på särskilt boende i sitt arbete gällande nutrition. Flertalet distriktssköterskor menade trots allt att de upplevde stort stöd från chefen genom hens delaktighet i Senior Alertmöten, analysträffar och uppföljningar.
”Jag tycker att chefen på boendet är engagerad. Hen sätter färg på saker och ting. Hen har ett tema kring maten vid årstider och högtider.
Gör det vackert. Dukar fint. Lite extra till helgkvällar. Njutbart istället för bara något som måste göras. Vackert istället för bara utfodring.
Mysighetsfaktorn är viktig” (Informant 3).
Samtliga distriktssköterskor upplevde att de inte hade något egentligen tydligt samarbete med den egna chefen när det gällde nutrition och nattfasta. Det är en arbetsuppgift som ingår i distriktssköterskans ordinarie arbetsuppgifter och är inget som deras chef är med och styr. En av distriktssköterskorna tog upp att hon ibland kände att det fanns ett behov av att diskutera nattfastan med sin chef, så att arbetet med nattfasta och nutrition kunde lyftas i chefsgruppen för att öka information och medvetenhet.
”Ibland har jag känt att chefen på boendet inte har varit så intresserad av Senior Alert, att vi har fått ta den biten själva” (Informant 5)
”Chefen på boendet är ibland den som är svårast att få med på tåget tycker jag” (Informant 1)
7.3 Delaktighet
7.3.1 Den äldre personens delaktighet
När distriktssköterskorna svarade på frågan om hur de ville arbeta vidare med nutrition i ett förbättringsarbete uppgav de att de ville involvera den äldre personen betydligt mer. När en person flyttar in på särskilt boende så försvinner delaktigheten och självbestämmandet när det gäller vad personen vill äta, vid vilka tider och hur ofta/sällan. Det mesta styrs av gällande rutiner på avdelningen. Maten tillagas inte på det särskilda boendet utan i ett annat kök, vilket gör att lukten av matlagning och bakning inte finns som en ingrediens i samband med måltiderna. Lukt- och
smaksensationer från köket hade kunnat stimulera aptiten.
”Då skulle man önska att de fick äta lite på sina villkor. Alla vill kanske inte äta lunch klockan 12. En del åt frukost tidigt och då kanske de vill äta lunch tidigare och vice versa. Mer anpassning, då behövs det nästan en personal per patient. En del vill kanske äta på sitt rum. En del kan inte äta så fort som det passar verksamheten”
(Informant 5)
Personens önskemål tydliggörs om det finns en levnadsberättelse skriven i samband med att den äldre personen flyttar in på särskilt boende. Distriktssköterskorna framhåller nyttan av att prata både med den äldre personen och anhöriga när det gäller att få fram vilka matvanor, favoritmat och andra tips som kan förbättra nutritionsstatus.
”Då skulle jag göra mycket. Helst av allt så skulle jag vilja göra matsituationer tillsammans med de boende, att man lagar mat tillsammans, att man får styra sin egen matsituation. Att det blir det här lite hemtrevliga, man får upp aptiten. Man har lagat mat tillsammans och kan bjuda på det man lagat” (Informant 6)
7.3.2 Omvårdnadspersonalens delaktighet
Distriktssköterskorna upplevde att omvårdnadspersonalen skulle behöva mer kunskap och information för att de skulle känna sig säkra på sina arbetsuppgifter gällande att tillgodose den äldre personens behov i måltidssituationer. Med ökad kunskap kommer förståelsen och även möjligheten att se lösningar, att vara kreativa när det gäller nutrition.
”Kunskaper till personal om hur man tänker kring kost, rutiner, vad som är viktigt egentligen, att få personalen att känna sig delaktiga.
Där hamnar det på oss, att vi ska ge den kunskapen också” (Informant 2)
Det upplevdes som om omvårdnadspersonalen behövde utbildning och stöd i hur en riskbedömning i senior alert görs, ibland påverkar det vem som har fyllt i blanketten hur resultatet ser ut. Att göra en munhälsobedömning/ROAG kan vara svårt då det kan upplevas att vara en integritetsfråga att få titta någon i munnen. Bedömningarna av munhälsan genomfördes oftast av omvårdnadspersonalen som inte alltid hade någon teoretisk utbildning i hur bedömningen skulle göras utan oftast enbart en praktisk genomgång. Det är inte alltid som personalen vet vad de ska titta efter och hur de ska bedöma en frisk eller påverkad munhälsa.
”Det är ju jättesvårt att veta vad man ska titta efter. Vi fick ju många patienter som inte ville vara med. Man måste fråga på rätt sätt. Det är ju ändå en väldig integritet, att man tänker på det, att man får titta i någons mun” (Informant 6)
En distriktssköterska hade erfarenhet av att arbeta på ett privat äldreboende och menade att det var skillnad på det boendet hon arbetade på nu jämfört med hur det var tidigare då det hade varit privat. När det var ett privat boende så hade
omvårdnadspersonalen varit mer självgående och tagit egna beslut och de arbetade noga med att erbjuda mat eller dryck på natten i samband med att de gick sina nattrundor och hade med sig en ”nattvagn” med lite mellanmål och dryck.
Upplevelsen var att omvårdnadspersonalen på det kommunala särskilda boendet hade mindre inflytande på rutiner och fattade färre egna beslut.
”Ja, jag tänker att det kunde vara bra om personalen kunde undervisas mer, om nutrition och kostens betydelse och vikten av att minska nattfastan. Det kan vara bra om det kommer någon utifrån, någon som är specialist. Då lyssnar man ju lite mer…” (Informant 1)
8 Diskussion
Syftet med studien var att belysa distriktssköterskors erfarenhet av att arbeta med nutritionsvård på särskilt boende samt att belysa frågan om risken för undernäring
hos äldre kan förebyggas. Resultatet visar att distriktssköterskorna ofta upplever att samarbetet med de vårdprofessioner som gäller nutritionsvården fungerar bra.
8.1 Metoddiskussion 8.1.1 Design
Enligt Polit & Beck (2017) används med fördel en kvalitativ ansats då syftet är att belysa ett fenomen. En induktiv ansats anses vara lämplig då ett fenomen ska studeras öppet och förutsättningslöst och generera i en teori i slutet av forskningsprocessen (Henricson, 2017).
Metodvalet ansågs lämpligt av författaren då det svarade mot studiens syfte.
Distriktssköterskornas erfarenhet av att arbeta med nutritionsvård på särskilt boende tydliggjordes. Vid en enkätundersökning kan likvärdiga data ha framkommit, men då hade svaren kunnat bli styrda från alternativ som deltagarna fått välja eller gradera. Under en semistrukturerad intervju kan fenomenet studeras mer
förutsättningslöst med följdfrågor och förtydligande. Även en litteraturstudie hade kunnat svara mot studiens syfte då det finns både litteratur och vetenskapliga artiklar som beskriver nutrition hos äldre. Dock hade inte distriktssköterskornas erfarenhet lyfts fram på ett likvärdigt sätt genom ett annat val av studie, utan erfarenheterna tydliggörs genom en intervjustudie, med upplevelsen av ett fenomen (Kristensson, 2014).
Författaren har presenterat studien, urval och analys på ett så noggrant och tydligt sätt som det är möjligt. Det ökar pålitligheten och överförbarheten till liknande studier (Graneheim & Lundman, 2004). Studiens utförande och resultat i liknande verksamheter när det gäller erfarenhet av nutrition och undernäring i särskilt boende kan vara överförbart enligt författaren.
8.1.2 Urval
För att hitta informanter så användes ett strategiskt urval. Anledningen till att ett strategiskt urval gjordes var att författaren önskade använda sig av deltagare som hade tillräcklig kunskap och erfarenhet inom området som skulle studeras
(Henricson & Billhult, 2012). För att trovärdigheten i studien ska öka så är det av vikt att använda sig av informanter som har erfarenhet av det ämne som ska belysas (Graneheim & Lundman, 2014). Informanterna som ingick i studien arbetade inom samma verksamhet och under samma verksamhetschef men var fördelade på olika särskilda boenden med varierade patientansvar inom olika patientkategorier; både funktionshindrade äldre, äldre med demenssjukdomar och äldre med försämrat allmäntillstånd och där naturligt åldrande var en vanlig orsak till inskrivning på boendet. Det fanns även erfarenhet från ett privat boende. Resultatet kan ha blivit påverkat av att distriktssköterskorna arbetade inom samma kommun och med samma chef. Dock påverkar det inte distriktssköterskornas kunskaper om ämnet, men samarbetet medverksamhetschef och omvårdnadspersonal på det särskilda boendet kan ha påverkat resultatet med olika utfall gällande samarbete och engagemang.
8.1.3 Datainsamling och genomförande
Författaren valde att använda sig av semistrukturerade intervjuer som metod.
Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplats under deras arbetstid.
Informanterna hade själva ansvarat för att boka ett lämpligt rum som användes under intervjun för att undvika störningsmoment. Enligt Polit & Beck (2017) är det av vikt att informanterna själva får välja avskild plats var intervjuerna ska genomföras.
Samtliga informanter valde att genomföra intervjuerna i avskilt och reserverat rum på sin arbetsplats. Det upplevdes positivt, dels för att informanterna själva fick vara delaktiga i val av rum där de kunde känna sig trygga och ostörda, dels för att de inte behövde avvika från sin arbetsplats för intervjun. Ej heller behövde de göra intervjun på sin fritid eftersom deras verksamhetschef var informerad och hade godkänt att studien genomfördes under planerad arbetstid. I ingen av de genomförda
intervjuerna uppkom några störningsmoment; ingen som kom in och störde och ingen telefon som ringde. I informationsbrevet som skickades ut informerades på chefen och informanterna om att intervjuerna förväntades ta mellan 30-45 minuter att genomföra. Det ansågs som en fördel att vara tydlig med tänkt tidsram för intervjuerna för att optimera distriktssköterskornas planering gällande tidsåtgång för intervju i paritet till sitt arbete. En av intervjuerna tog längre tid än vad som var
tänkt. Den intervjun tog 77 minuter att genomföra och innehöll många
patientliknande fall som på alla sätt handlade om undernäring och nattfasta hos äldre och ansågs därför vara av stor vikt kvalitetsmässigt och innehållsmässigt för studiens syfte.
Vid ett av intervjutillfällena intervjuades två informanter precis efter varandra.
Författaren till studien upplevde det negativt då det är mycket information som kommer fram under var intervju vilket gör att det är svårt att hålla fokus under andra intervjun samtidigt som det finns en risk att intervjuerna och efterföljande
analysprocess och tolkning blandas ihop.
Inför den första intervjun genomfördes en pilotintervju med en distriktssköterska inom en annan verksamhet. Enligt Kristensson (2014) görs en pilotintervju för att författaren ska få möjlighet att pröva inspelningsutrustning, sin intervjuteknik, intervjuguiden och se så att det finns ett naturligt flöde i frågor och upplägg av intervjun samt att kontrollera tidsåtgång. Pilotintervjun användes sedan inte i resultatet eftersom den distriktssköterska som intervjuades arbetade i en annan kommun än den som studien gjordes i. Pilotintervjun tog 28 minuter att genomföra. I samband med att information till informanterna skickades ut informerades de om att intervjun förväntades ta mellan 30-45 minuter att genomföra så att de skulle kunna planera sin arbetstid utifrån intervjuns längd. Tiden på de genomförda intervjuerna varierade mellan 17 och 77 minuter, där någon av intervjuerna var något mindre innehållsrik och fyllig än de övriga intervjuerna. Författaren har varit ensam till att genomföra studien vilket kan vara en nackdel då en intervjustudie kan vara
tidskrävande att genomföra självständigt. Tillförlitligheten i en studie kan öka om det är fler författare då både intervjuer och analysprocess kan tolkas av två personer (Graneheim & Lundman, 2004).
8.1.4 Dataanalys
Analysen av datainsamlingen genomfördes som en innehållsanalys enligt Graneheim
& Lundman (2004). Genom en innehållsanalys kan materialet granskas öppet och förutsättningslöst. Författaren har erfarenhet av att arbeta med det nationella
kvalitetsregistret Senior Alert inom särskilt boende för äldre personer vilket gör att författaren har en förförståelse inom det studerade ämnet. Med anledning av det så har författaren under studiens gång använt en reflekterande hållning och varit medveten om att inga egna tolkningar av texten ska göras (Wiklund, 2003; Polit &
Beck, 2017). Intervjuerna skrevs av ordagrant, inga omskrivningar, antagande eller förkortningar gjordes. Tillvägagångssättet i studiens alla delar är väl beskrivet vilket leder till en ökad tillförlitlighet. I studiens resultatdel är citat från informanterna använda för att öka trovärdigheten i resultatet samt för att synliggöra informanternas erfarenheter av nutrition och undernäring i särskilt boende (Graneheim & Lundman, 2004).
8.1.5 Forskningsetiska överväganden
De etiska aspekterna och övervägandena har tagits hänsyn till under arbetet med studien. Författaren har valt att enbart nämna informanternas verksamhet som en mindre kommun i södra Sverige. Detta för att minska risken för att informanterna ska kunna identifieras. Inför studien skickades en skriftlig information om studiens syfte. I samband med att intervjuerna genomfördes informerades informanterna om att intervjuerna var avidentifierade, behandlades enbart av författaren, att materialet skulle hållas inlåst samt att inspelade intervjuer skulle raderas efter att transkribering var gjord. Inga namn på personer eller verksamheter är nedskrivna.
8.2 Resultatdiskussion
Syftet med studien var att belysa distriktssköterskors erfarenhet av undernäring och nattfasta på särskilt boende för äldre, hur de arbetade med det och hur de önskade att de skulle kunna arbeta med det. Resultatet beskrivs i följande tre huvudkategorier;
teamsamverkan, ledningens stöd och delaktighet. I resultatdiskussionen kommer följande kategorier som bedömdes vara huvudfynd i studien att diskuteras:
teamsamverkan, organisatoriska frågor, den äldre personens delaktighet och omvårdnadspersonalens delaktighet.
8.2.1 Teamsamverkan
I dagens vård- och omsorgsorganisationer är teamarbete ett betydelsefullt arbetssätt relaterat till det komplexa vårdbehovet som de äldre personerna har. För att ett mål ska nås krävs ett samarbete mellan olika professioner och kompetenser. Teamets uppgift är att med sina olika kunskaper och kännedom om den äldre personen ge en ökad erfarenhet och handlingskraft för att lösa komplexa uppgifter (Rosengren, 2014).
Distriktssköterskorna upplevde att deras samarbete med övriga vårdprofessioner fungerade bra. Det som kunde förbättras var arbetet och intresset för nutrition och nattfasta. Kommunikation och förståelse för varandras arbetsuppgifter är något som kan påverka samarbetet. Om kommunikationen inte är tydlig så kan information om den äldre personen försvinna. I den personcentrerade vården är dokumentationen ett av de tre steg som vården utgår från (Kristensson Uggla, 2014). För att viktig information gällande vård och planerade uppföljningar av den äldre personen inte ska försvinna krävs det att all inblandad personal dokumenterar enligt gällande rutiner på det särskilda boendet. Några av distriktssköterskorna var med jämna mellanrum ute på avdelningarna och deltog i omvårdnadsarbetet och satt med under måltider med patienter och kunde hjälpa till. De fick en annan inblick i hur
patienternas allmäntillstånd var och hur det fungerade med nutrition och även andra omvårdnadsdelar. Ibland behövs det andra hjälpmedel, en annan rullstol eller anpassning för att patienten ska få en så bra måltidsmiljö som möjligt. I de fall distriktssköterskan deltog på avdelningen och i arbetet fanns det en bättre
kommunikation och förståelse. Enligt Socialstyrelsen (2020) pekar flera utredningar och sammanställningar på vikten av samarbete mellan olika vårdprofessioner som behövs och som används i vården av en person. Teamarbetet syftar till att skapa en kontinuitet i vården och omsorgen och för att underlätta bedömningar som kräver att flera kompetenser är involverade. De olika kompetenserna kompletterar varandra och tydliggör olika behov och den äldre personens komplexa situation.
En aspekt gällande samarbete var att distriktssköterskorna hanterade och diskuterade många frågor i arbetsgruppen. Det största stödet och samarbetet upplevdes vara kollegorna emellan. En bidragande orsak till det kan vara att stöd och hjälp från
chefen när det gäller arbetsuppgifter i det dagliga arbetet inte är så etablerat. När de vände sig till chefen gällde det andra frågor; organisatoriska frågor, resursfrågor, rutiner.
8.2.2 Organisatoriska frågor
En personcentrerad vård handlar inte i första hand om att hitta processer som sätter personen i centrum utan att hitta en värdegrund som kan öka förmågan till tolkning och dialog både när det gäller organisatoriska och sociala strukturer. Det kan till exempel innefatta journalsystem, relationer och värderingar. Det är även av vikt att alla enheter och professioner inom verksamhetsområdet arbetar likvärdigt med personcentrerad vård. Många av dem som arbetar inom hälso- och sjukvården anser att de arbetar personcentrerat. Enligt Wolf & Carlström (2014) innebär det dock sällan att den äldre personens resurser och förutsättningar tas tillvara på utifrån de förutsättningar som finns utan att hälso- och sjukvårdspersonalen ser den äldre personen som en passiv mottagare för vård och goda gärningar.
Det upplevs av distriktssköterskorna som om det är skillnad på ett privat särskilt boende och ett kommunalt. På ett privat boende kan det finnas en drivkraft i att få bra resultat på mätningar av nattfastan och andra parametrar för att boendet ska få bra omdöme och rykte och patienter som vill flytta in. Det kan finnas en ekonomisk fråga i grunden. På ett kommunalt boende så arbetar omvårdnadspersonalen efter de rutiner som ofta arbetats efter i flera år.
Enligt Hommel, Idvall & Andersson (2013) debatteras det bland forskare om huruvida det är organisationen eller medarbetare som lär sig nytt i ett
förbättringsarbete. Förutsättningarna för att sprida ny kunskap och förändra en organisation utifrån den kunskapen måste ges från organisationen. Det är då viktigt att medarbetarna på avdelningen inte ser förändringar som ett hot utan som en del i det dagliga arbetet. Inom det som kallas en lärande organisation ska cheferna agera som goda förebilder. Det innebär att cheferna bör leva enligt sina visioner och mål för att det inte ska bli tomma ord.
Verksamhetschefen på boendet bör ge förutsättningar till förbättringsarbete genom att omvårdnadspersonal ges möjligheter till att genomföra förändringar i det dagliga arbetet. I de fall där distriktssköterskorna upplevde att chefen inte var intresserad av
Verksamhetschefen på boendet bör ge förutsättningar till förbättringsarbete genom att omvårdnadspersonal ges möjligheter till att genomföra förändringar i det dagliga arbetet. I de fall där distriktssköterskorna upplevde att chefen inte var intresserad av