Författare: Jessica Granflo Handledare: Kristina Schildmeijer Examinator: Ingrid Djukanovic Termin: VT 2020
Ämne: Vårdvetenskap Kurskod: 4VÅ02E
Magisteruppsats
Nutritionsvård inom särskilt boende för äldre
-distriktssköterskors erfarenheter
Sammanfattning
Bakgrund: Risk för undernäring och lång nattfasta för äldre personer som bor på särskilt boende är något som uppmärksammats enligt aktuell forskning. Anledningen till att ämnet känns viktigt att studera vidare är att en nattfasta över 11 timmar kan vara första steget till undernäring. Undernäring i sin tur kan orsaka fysiskt lidande och ger en ökad risk för fallskador, infektioner och svårläkta sår.
Syfte: Studiens syfte var att belysa distriktssköterskors erfarenheter av nutritionsvård på särskilt boende för äldre personer.
Metod: Studien genomfördes enligt en kvalitativ induktiv ansats med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Åtta distriktssköterskor intervjuades. Datainsamlingen analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Analys av resultatet genererade tre huvudkategorier och sju
underkategorier. Teamsamverkan spelar en viktig roll i omvårdnadsarbetet, både med hänseende till kommunikation och distriktssköterskans roll. Ledningens stöd eller ibland brist på stöd samt organisatoriska frågor har betydelse för hur arbetet med nutrition prioriteras i de olika vårdprofessionerna. Delaktighet inkluderar både den äldre personen och omvårdnadspersonalen. Den personcentrerade vården avspeglas i hur delaktigheten utnyttjas och används i positivt syfte.
Slutsats: Det krävs ett välfungerande samarbete och en bra kommunikation mellan alla inblandade vårdprofessioner för att skapa en god vård för den äldre personen och för att undvika lidande i form av undernäring och för lång nattfasta.
Nyckelord
Nutrition, undernäring, särskilt boende, distriktssköterskors erfarenheter, intervjustudie.
Abstract
Background: Risk of malnutrition and long night fasting for elderly people living in special housing is something that has been noted according to current research. The reason why the subject feels important to study further is that a night fast over 11 hours can be the first step to malnutrition. Malnutrition, in turn, can cause physical suffering and increases the risk of fall injuries, infections and severe wounds.
Aim: The purpose of the study was to elucidate district nurses´ experiences of nutrition care in special housing for the elderly.
Method: The study was conducted according to a qualitative inductive approach using semistructured interviews. Eight district nurses were interviewed. The data collection was analyzed based on a qualitative content analysis.
Results: Analysis of the result generated three main categories and seven
subcategories. Team collaboration plays an important role in the nursing work, both with regard to communication and the role of the district nurse. Management´s support or sometimes lack of support and organizational issues have an impact on how nutrition work is prioritized in the various health care professions. Participation includes both the elderly peolpe and the nursing staff. The person-centered care is reflected in how participation is utilized and used for a positive purpose.
Conclusion: A well-functioning collaboration and good communication between all health care professionals involved is required to create good care for the elderly people and to avoid suffering in the form av malnutrition and long night fasting.
Keywords
Nutrition, malnutrition, special accommodation for elderly people, nurse´s experiences, interview study.
Innehållsförteckning
1 Inledning ________________________________________________ 1 2 Bakgrund ________________________________________________ 2 2.1 Kostens och måltidsmiljöns betydelse för äldre _______________ 2 2.2 Äldres näringsbehov ____________________________________ 3 2.3 Undernäring __________________________________________ 4 2.3.1 Faktorer som kan leda till undernäring _____________ 5 2.3.2 Nattfasta och måltidsorientering __________________ 6 2.4 Hemsjukvård i hemmet och i särskilt boende _________________ 7 2.5 Senior Alert ___________________________________________ 8 2.6 MNA (Mini Nutritional Assessement) _______________________ 9 2.7 Distriktssköterskans roll och ansvarsområde _________________ 9 2.7.1 Distriktssköterskans arbete med nutritionsvård ______ 10 2.8 Delaktighet ___________________________________________ 11 3 Teoretisk referensram ________________________________________ 12 4 Problemformulering _________________________________________ 13 5 Syfte och frågeställningar _____________________________________ 14 6 Metod ________________________________________________ 14 6.1 Design _______________________________________________ 14 6.2 Urval ________________________________________________ 14 6.3 Datainsamling och genomförande _________________________ 15 6.4 Dataanalys ___________________________________________ 16 6.5 Forskningsetiska överväganden ___________________________ 17 7 Resultat ________________________________________________ 18 7.1 Teamsamverkan _______________________________________ 18 7.1.1 Distriktssköterskans roll ________________________ 19 7.1.2 Kommunikation ______________________________ 20 7.2 Ledningens stöd _______________________________________ 21 7.2.1 Organisatoriska frågor _________________________ 21 7.2.2 Stöd ________________________________________ 22 7.3 Delaktighet ___________________________________________ 23 7.3.1 Den äldre personens delaktighet __________________ 23 7.3.2 Omvårdnadspersonalens delaktighet ______________ 24 8 Diskussion ________________________________________________ 25 8.1 Metoddiskussion _______________________________________ 26 8.1.1 Design ______________________________________ 26 8.1.2 Urval _______________________________________ 26 8.1.3 Datainsamling och genomförande ________________ 27 8.1.4 Dataanalys __________________________________ 28 8.1.5 Forskningsetiska överväganden __________________ 29 8.2 Resultatdiskussion ______________________________________ 29
8.2.1 Teamsamverkan ______________________________ 30 8.2.2 Organisatoriska frågor _________________________ 31
8.2.3 Den äldre personens delaktighet __________________ 32 8.2.4 Omvårdnadspersonalens delaktighet ______________ 34 9 Slutsats ________________________________________________ 35 10 Kliniska implikationer _______________________________________ 35 11 Referenser ________________________________________________ 37
BILAGOR
I. Informationsbrev till verksamhetschefer II. Informationsbrev till deltagare
III. Samtyckesformulär IV. Etisk egengranskning V. Intervjuguide
VI. Analysprocessen
1 Inledning
Risk för undernäring och lång nattfasta för äldre personer som bor på särskilt boende är något som uppmärksammats genom aktuell forskning. Anledningen till att ämnet känns viktigt att studera vidare är att en nattfasta över 11 timmar kan vara första steget till undernäring. Undernäring leder i sin tur till fysiskt lidande och kan öka risken för fallskador på grund av nedsatt muskelmassa och muskelfunktion, infektioner och svårläkta sår (Socialstyrelsen, 2020). Enligt Socialstyrelsen (2020) räknas undernäring och följder direkt relaterade till undernäringen som vårdskador som hälso- och sjukvården hade kunnat åtgärda och förhindra dem genom att sätta in adekvata åtgärder.
Studien syfte är att belysa hur distriktssköterskor beskriver sina erfarenheter av nutritionsvård och hur riskerna för undernäring kan förebyggas när det gäller äldre personer som bor på särskilt boende. Författarens erfarenhet är att sjuksköterskor eller distriktssköterskor inte ingår i det dagliga omvårdnadsarbetet av de äldre personerna gällande till exempel måltidssituationer för att förebygga undernäring och minska nattfastan. Författaren har arbetat som sjuksköterska inom den
kommunala hemsjukvården i cirka femton år, både på särskilt boende för äldre och i hemsjukvården i ordinärt boende. Författarens erfarenhet är att distriktssköterskan ansvarar för ordinationer av olika konsistenser av maten samt för ordination av specialkost eller önskekost beroende på den äldre personens allmäntillstånd, sjukdomar och svårigheter att tillgodose sig mat och näring genom enbart den kost som serveras på det särskilda boendet. På det särskilda boendet är det
distriktssköterskan som ansvarar för ordination av näringsdryck men i ordinärt boende är det en dietist inom landstinget som ordinerar näringsdryck.
I studiens bakgrund används både termen sjuksköterska och termen distriktssköterska. De olika yrkesrollerna är inte likställda varandra
utbildningsmässigt men de arbetar under liknande former och med liknande arbetsuppgifter inom särskilda boenden för äldre.
2 Bakgrund
Hälso- och sjukvården i Sverige regleras av lagar och riktlinjer som ställer den enskilda personens behov av vård och omsorg i fokus. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innebär vård på lika villkor för hela Sveriges befolkning. Kommuner och landsting har ett ansvar att se till att hälso- och sjukvårdens krav på god vård uppfylls. De ansvarar också för att erbjuda rehabilitering, habilitering och
hjälpmedel till äldre och personer med funktionsnedsättning. Socialtjänstlagen (SoL) ger rätt till bistånd när det gäller hemtjänst, att flytta in på särskilt boende eller att erbjuda stöd och hjälp som personen behöver och inte kan få på annat sätt.
Socialtjänst är den sociala verksamhet som kommunerna är skyldiga att bedriva, till exempel äldreomsorgen (Socialstyrelsen, 2016b).
Enligt Socialstyrelsen (2020) gjordes 115 256 riskbedömningar enligt Senior Alert år 2018 i Sveriges kommuner. Av dem var 65% riskbedömningar för undernäring, dock saknas information av hur många av dessa personer som var undernärda eller som hade risk att utveckla undernäring. Det finns ingen heltäckande statistik över hur många personer som fått diagnosen undernärd eller risk för undernäring. En studie gjord i Norge (Gjerlag et al, 2016) visar att 30-60 procent av äldre personer på sjukhus och på särskilt boende är undernärda, samt 2-10 procent av äldre personer i ordinärt boende med hemsjukvård.
2.1 Kostens och måltidsmiljöns betydelse för äldre
Mat spelar en stor och viktig roll i en människas liv, inte bara när det gäller det fysiska välbefinnandet och hälsan, utan även för den upplevda livskvaliteten och för den psykosociala hälsan. Enligt Kayser-Jones (1996, refererad i Hansen, 2018) kan äldre personer som serveras mat som de inte känner igen uppleva en känsla av besvikelse och av att vara svikna och oälskade. Det finns även en tanke om att äldre uttrycker glädje och att de äter bättre när de blir serverade traditionell mat. Om det finns en osäkerhet hos den äldre personen i hur maten är tillagad och vad den innehåller kan även det leda till undernäring eller felnäring. Likaså om de serveras mat som de inte är vana vid. Kayser-Jones upptäckte att när äldre personer som var
undernärda serverades mat som de var vana vid, började de äta och gå upp i vikt (1996, refererad i Hansen, 2018).
För den äldre personen innebär måltiden mer än det näringsmässiga innehållet. En stimulerande måltidsmiljö där det finns möjlighet för delaktighet och inflytande är viktig, eftersom det kan bidra till ökad livskvalitet, en känsla av självständighet och meningsfullhet. För att dessa känslor ska uppnås kan det innebära att personen får vara med när maten planeras eller tillagas. Även den sociala gemenskapen kring matbordet kan bidra till en positiv upplevelse av måltiden. Omvårdnadspersonalen kan hjälpa den äldre att få inflytande över maten och måltiderna genom att fråga efter önskemål, att vara lyhörd för och anpassa måltidsmiljön efter den äldres önskemål. Omvårdnadspersonalen kan även vara behjälpliga genom att framföra synpunkter och önskemål till kökspersonal eller kostombud (Socialstyrelsen, 2016a).
Problem gällande kosten kan uppstå om den äldre personen, dess familj eller
omvårdnadspersonal är oeniga när det gäller vilken sorts mat personen kan, vill eller bör äta, hur mycket mat personen ska äta, vem som ska ge den mat och när
måltiderna ska serveras. Det är något som framkommer speciellt när det gäller personer med demenssjukdom, och personer med medicinska dieter, som tex diabeteskost eller kost vid njursjukdom (Hansen, 2018).
2.2 Äldres näringsbehov
Rådande kostrekommendationer för friska äldre personer är samma som för vuxna generellt. Vanliga förekommande problem bland äldre när det gäller kost är undernäring, felnäring, uttorkning och övervikt/fetma. Det vanligaste och största problemet är undernäring. Olika faktorer kan antingen var för sig eller tillsammans göra så att förmågan och lusten att äta begränsas, och leda till att personen inte får i sig tillräckligt med näring eller rätt sammansatt kost (Brodtkorb, 2018). I
sjuksköterskans arbete ligger ett stort ansvar att se till att äldre får i sig tillräckligt med näring genom att arbeta med följande tre mål:
- att identifiera äldre med risk för näringsproblem
- att främja näringstillståndet och förebygga undernäring hos riskpatienter
- att förbättra näringstillståndet hos dem som är fel- och undernärda (Brodtkorb, 2018 s. 271)
Det finns ett samband mellan hälsa och näringsstatus. En optimal näringsstatus är gynnsam för tillväxt och utveckling, det bidrar till att en god hälsa och förmåga att utföra dagliga aktiviteter upprätthålls samt att kroppen skyddas mot sjukdom och skador (Brodtkorb, 2018). Med anledning av detta är det ett viktigt förebyggande arbete att upprätthålla god näringsstatus hos äldre. Olika faktorer påverkar
möjligheten till huruvida den äldre upprätthåller en bra status gällande näringsintag.
Hunger- och mättnadskänslan reglerar ett grundläggande fysiologiskt behov som styrs av tillräcklig tillförsel av mat och dryck. Även psykologiska och sociala förhållanden inverkar. I olika skeden så påverkas aptiten av social samvaro med andra människor, sjukdom eller medicinska behandlingar och
funktionsnedsättningar. Det kan leda till en försämring av ett tillfredsställande näringsintag och att näringsbrist utvecklas (Brodtkorb, 2018). I takt med att kroppen åldras så leder det till att kroppsmassans sammansättning förändras. Det blir en minskning av andelen vätska och muskelmassa, medan fetthalten ökar. Den basala ämnesomsättningen i kroppen minskar. Kroppens energibehov minskar med stigande ålder på grund av nedsatt muskelmassa, lägre aktivitetsnivå och lägre basalmetabolism. Hos många leder det minskade energibehovet per automatik till att de äter mindre. Ett genomsnittligt energibehov hos äldre är 25 kcal/kg kroppsvikt dagligen (Brodtkorb, 2018; Socialstyrelsen, 2020). En äldre person som har diagnostiserats med undernäring har ett ökat energibehov på 32-38 kcal/kg och dag (Socialstyrelsen, 2020).
2.3 Undernäring
Undernäring kan definieras på olika sätt. Rundgren & Dehlin (2004, s.11) definierar undernäring som ”ett tillstånd av obalans mellan intag och omsättning av
näringsämnen med ökad risk för sjuklighet” medan Socialstyrelsen (2020) definierar undernäring som en näringsrubbning som uppstår på grund av brist på
näringsämnen. Bristen orsakar sjukdom eller leder till en försämring av kroppens olika funktioner. Följderna kan vara minskad muskelstyrka, fördröjd sårläkning,
ökad sårbarhet mot infektioner, nedsatt funktion av hjärta och lungor,
förvirringstillstånd, förändrade kognitiva funktioner, nedstämdhet, förstoppning eller diarré. Äldre personer med undernäring söker vård oftare, deras vårdtider på sjukhus blir längre med påföljande ökad risk för komplikationer och dödlighet. I Sverige har äldre personer något bättre matvanor än andra vuxna, trots det förekommer
undernäring främst hos de som är äldre. Det beror på att med stigande ålder ökar risken för sjuklighet och funktionsnedsättning vilket i sin tur leder till en ökad risk för undernäring. Att återställa näringsbalansen hos någon som är undernärd är både svårt och tidskrävande. Det innebär att det är viktigt att så långt som möjligt sträva efter att förebygga undernäring (Socialstyrelsen, 2020).
Under natten då en person varken äter eller dricker något som ger energi så tas energin som behövs till hjärnan och nervsystemet från leverns lagrade resurser. Om leverns lager är välfyllt när personen lägger sig på kvällen räcker det i ca 11 timmar.
Om det lagret tar slut påbörjas en nedbrytning av kroppens fett- och muskelmassa som då omvandlas till energi. Det leder till fysiska försämringar och ger ökade risker för sjukdom och komplikationer (Faxén Irving, Karlström & Rothenberg, 2010;
Rundgren & Dehlin, 2004).
2.3.1 Faktorer som kan leda till undernäring
Hos äldre personer ses relativt ofta tecken på avtackling, dålig aptit och
viktnedgång. Orsaken kan vara olika kroniska sjukdomar, men det kan även bero på andra faktorer i den äldre personens omgivning. Ett försämrat tillstånd gällande nutrition/undernäring innebär en ökad riskfaktor för ett flertal sjukdomar. Med stigande ålder minskar energibehovet eftersom det av logiska anledningar oftast är så att personen rör sig mindre och eftersom antalet celler i kroppens olika organ minskar (Rundgren & Dehlin, 2004).
Faktorer som kan leda till undernäring kan bero på ett försämrat matintag. Aptiten kan försämras eller bli nedsatt beroende på sjukdom, smärta, illamående eller kräkningar, depression, läkemedelsbiverkningar, drogberoende eller mataversioner.
Personens förmåga att äta kan försämras på grund av nedsatt medvetandegrad, förvirring eller oro, svaghet i armar eller händer, motoriska störningar som gör att
personen har svårt att själv föra maten till munnen eller nedsatt tand- och munstatus.
Undernäring kan även bero på att det finns en bristande tillgång på mat; att maten i hemmet eller på boendet håller en dålig kvalitet eller att personen har svårt att handla eller tillaga maten. Det finns medicinska eller kirurgiska problem och behandlingar som påverkar de inre organen i buken vilket leder till ett försämrat upptag av maten eller en försämrad nedbrytning av maten. Med stigande ålder, sjukdom, organdysfunktion eller olika behandlingar förändras de metabola behoven.
Näringsförluster kan uppstå beroende på kräkningar, diarré eller andra förluster från tex stora sår, stoman eller hudskador/brännskador (Socialstyrelsen, 2020). Vissa läkemedelsbehandlingar kan påverka aptiten och orsaka både muntorrhet och problem med magtarmkanalen. Vid besvär med illamående/kräkning, smärta och muntorrhet i samband med läkemedelsbehandling kan förebyggande läkemedel ges inför måltider för att minska besvären och därmed öka möjligheten för personen att äta och dricka (Socialstyrelsen, 2020).
Personer över 80 år har ungefär 20-30% lägre energibehov jämfört med personer av samma kön som är yngre eller medelålders (Larsson & Rundgren, 2010). En anledning till det lägre energibehovet är den minskade cellvolymen som är en normal del i åldrandet men även minskad fysisk aktivitet bidrar. Ett minskat energibehov ska däremot inte jämställas med att de har ett mindre behov av näring.
Sjukdomar är den främsta anledningen till undernäring (Dahl Eide, Aukner &
Iversen, 2013). Andra faktorer som ökar risken är nedsatt aptit, sjukdomar i munhålan och problem att svälja, cancer och kroniska infektioner, depression och fysiska funktionsnedsättningar (Larsson & Rundgren, 2010). Även ett försämrat luktsinne och att det går lång tid mellan måltiderna påverkar risken för undernäring (Dahl Eide, Aukner & Iversen, 2013). Ytterligare en faktor som påverkar den äldre personen och ökar risken för undernäring är rökning (Söderström et al., 2013).
2.3.2 Nattfasta och måltidsordning
Längden på nattfastan definieras som tiden mellan den senaste måltiden på kvällen fram till nästa dags första måltid och enligt Socialstyrelsen (2020) och
Livsmedelsverket (2020) bör den inte överskrida 11 timmar för äldre. Vid en
nattfasta som överstiger 11 timmar blir det svårt att täcka dygnets energi- och näringsbehov. När en persons förmåga att äta är begränsad är det av betydelse att dygnets måltider sprids över så stor del av dygnet som möjligt. Små och täta måltider är av stor vikt för patienter med nedsatt aptit och de som inte orkar äta så mycket vid varje måltid (Socialstyrelsen, 2020). Hur måltiderna fördelas över dygnet, dvs måltidsordningen, har betydelse för att behovet av energi och näringsämnen ska täckas. Oftast bidrar dagens två huvudmål, lunch och middag, med nästan hälften av energi- och näringsbehovet på en dag. Det innebär att mellanmålen har minst lika stor betydelse som huvudmålen. Måltiderna bör därför fördelas jämnt under en stor del av dygnet, vanligtvis som frukost (morgonmål), lunch (mitt på dagen), middag (kvällsmål), och minst tre mellanmål. Ju mindre portioner den äldre orkar äta desto fler små energi- och näringstäta måltider behövs (Socialstyrelsen, 2020; Livsmedelsverket, 2020). För att förebygga undernäring är det viktigt att måltiderna är flera och att de är jämnt fördelade över dagen samt att nattfastan är kort. Om patienten intar färre än fyra måltider under dagen, har en nattfasta som är längre än 11 timmar och dessutom är över 80 år gammal ökar risken för undernäring. (Dahl Eide, Aukner & Iversen, 2013; Ebrahimi & Wijk, 2009).
Omvårdnadspersonalens schema och vårdrutiner bör anpassas efter
rekommendationerna enligt måltidsordningen. Rent praktiskt innebär det att omvårdnadspersonalen bör ha tillgång till lämpliga mellanmål och drycker dygnet runt (Faxén Irving, Karlström & Rothenberg, 2010; Livsmedelsverket, 2020).
2.4 Hemsjukvård i hemmet och i särskilt boende
Hemsjukvård bedrivs i Sveriges alla kommuner. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen skall kommunen erbjuda god hälso- och sjukvård till personer som har behov av hemsjukvård i ordinärt eller särskilt boende och personer som deltar i kommunens dagverksamhet (Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 2017:30). Genom hemsjukvården får personen bland annat hjälp med omvårdnad, medicinsk vård och rehabilitering.
Antalet personer som är i behov av hemsjukvård ökar och 2016 hade 392 000 personer någon form av hemsjukvård. De flesta av de som är inskrivna i
hemsjukvården är över 65 år och av dem är 33 % boende i någon form av särskilt boende (Socialstyrelsen, 2018). Enligt Socialtjänstlagen (2001) ska kommunen erbjuda särskild boendeform för äldre som har behov av omvårdnad och service. Det brukar vanligtvis benämnas som särskilt boende.
På ett särskilt boende finns lägenheter som oftast är handikappanpassade så att den boende har möjlighet att använda olika hjälpmedel i lägenheten. I lägenheter på ett särskilt boende finns det ett pentry eller kokvrå vilket gör det möjligt för den äldre personen att själv tillaga mat och koka kaffe. På så vis ökar även möjligheten att kunna klara sig så självständigt som möjligt. Ansökan till ett särskilt boende för äldre görs via biståndshandläggare i kommunen (Socialtjänstlag, SFS 2001:453).
Risken för ohälsa hos äldre personer som bor på särskilt boende kontrolleras och förebyggs så långt som det är möjligt av undersköterskor och sjuksköterskor.
Kvalitetsregister används som stöd för att identifiera risker för ohälsa. Det mest vanligt förekommande kvalitetsregistret är Senior Alert (Socialstyrelsen, 2018).
2.5 Senior Alert
Senior Alert ett nationellt kvalitetsregister som används för att förebygga trycksår, fall, undernäring, dålig munhälsa och blåsdysfunktion hos äldre personer och används således för att stödja den vårdpreventiva processen. Syftet med Senior Alert är ett förebyggande arbete som genomförs regelbundet genom att riskbedömningar utförs och registreras. Efter riskbedömningen planeras och vidtas åtgärder och uppföljningar för att vården, omhändertagandet och säkerheten för personen ska förbättras. Med hjälp av evidensbaserade bedömningsinstrument riskbedöms personer på särskilt boende. De bedömningsinstrument som används är Risk
Assessement Pressure Sores (RAPS) och Modifierad Nortonskala som bedömer risk för att utveckla trycksår. Mini Nutritional Assessement (MNA) bedömer risk för undernäring. För att bedöma fallrisk används Downton Fall Risk Index (DFRI) och för att bedöma risk för ohälsa i munnen används Revised Oral Assessement Guide (ROAG). Kvalitetsregistret är designat för den äldre befolkningen med fokus på de över 65 år, men det finns även möjlighet att registrera yngre personer
(Socialstyrelsen, 2018). Enligt Socialstyrelsen (2018) är cirka 98 procent av
Sveriges kommuner anslutna till registret. Samtliga landsting är anslutna men inte alla verksamheter inom landstinget. Senior Alert beskrivs inte bara som ett
bedömningsinstrument utan även ett dokumentationsstöd och ett stöd för samverkan.
Senior Alert underlättar samarbete med andra professioner i teammöten eftersom mötena upplevs mer strukturerade då alla använder ”samma språk” (Lannering et al., 2016).
2.6 MNA (Mini Nutritional Assessement)
För att bedöma undernäring eller risk för undernäring brukar
bedömningsinstrumentet Mini Nutritional Assessment (MNA) användas. MNA är ett validerat bedömningsinstrument för att bedöma undernäring eller risk för
undernäring hos äldre (> 65 år) (Söderström et al., 2013). Inom äldrevården används även det nationella kvalitetsregistret Senior Alert där MNA är en av delarna.
Bedömningsinstrumentet utvecklades 1994. MNA består av 18 frågor som tillsammans kan ge maximalt 30 poäng. Bedömningen är uppdelad i två delar; en initial bedömning och en slutlig bedömning. Den initiala bedömningen består av sex frågor med maximalt 14 poäng. Den slutliga bedömningen består av ytterligare tolv frågor med maximalt 16 poäng. Enligt MNA:s tolkningsmanual motsvarar 24-30 poäng välnärd, 17-23,5 poäng risk för undernäring och <17 poäng undernärd (Akner, 1994).
Kaiser et al. (2010) menar att det inte finns något verktyg som helt felfritt kan bedöma undernäring eller risk för undernäring hos äldre men att MNA är mer lämplig än många andra. Anledningen till det är att MNA till stor del fokuserar på riskfaktorer som kan leda till undernäring specifikt hos äldre. Därför rekommenderar Kaiser et al. (2010) starkt att MNA används regelbundet för att i ett så tidigt skede som möjligt upptäcka undernäring eller risk för undernäring hos äldre personer.
2.7 Distriktssköterskans roll och ansvarsområde
Enligt SSF (2017) arbetar en legitimerad distriktssköterska utifrån
omvårdnadsprocessen. Distriktssköterskan är ansvarig för omvårdnadsarbetet såväl självständigt som i olika multidisciplinära team men även tillsammans med
patienten och anhöriga. Omvårdnaden riktas mot patientens grundläggande behov och upplevelser i det dagliga livet. Det är fem olika kriterier som distriktssköterskan använder sig av för att samla in och följa upp sin datainsamling och vidtagna åtgärder gentemot patienten och dennes anhöriga. De fem kriterierna är bedömning, diagnos, planering, genomförande och utvärdering (SSF, 2017). Utgångspunkten för distriktssköterskans omvårdnadsarbete är att främja hälsa och lindra lidande
(Eriksson, 2002). Det finns enligt Lannering, Ernsth Bravell och Johansson (2016) en önskan hos sjuksköterskor i hemsjukvården att arbeta mer förebyggande med nutritionsfrågor men brist på tid gör att det inte alltid är genomförbart. Dock menar Lannering et al. (2016) att många av personerna som flyttar in på särskilt boende är mycket sköra och kanske inte har lång tid kvar i livet. I de fallen lägger
sjuksköterskor fokus på att ge den äldre personen en så bra livskvalitet den sista tiden som möjligt, vilket tex inkluderar specialanpassad kost.
2.7.1 Distriktssköterskans arbete med nutritionsvård
I distriktssköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter finns en central och tydlig del som innebär att kartlägga och förbättra äldres näringsstatus. Ofta krävs det en systematisk och tvärprofessionell metod för lösa enskilda personers näringsproblem.
I ett särskilt boende leds det tvärprofessionella samarbetet av en sjuksköterska eller distriktssköterska. De har ansvaret för att vägleda och handleda annan vårdpersonal.
Ytterligare viktiga uppgifter kan vara att utveckla flexibla rutiner och system som möjliggör att den enskilde personens näringsbehov kan tillgodoses (Brodtkorb, 2018).
För att sjuksköterskan ska kunna arbeta personcentrerat måste hen ha förståelse för och vara uppmärksam på patientens fysiska mående men även hur patienten upplever den psykosociala miljön (Dunn & Moore, 2016). Sjuksköterskor strävar efter att kunna erbjuda en så god nutritionsvård som möjligt men många gånger missar man hur den psykosociala miljön påverkar patienten (Dunn & Moore, 2016).
Det främsta hindret för att kunna genomföra en vård med hög kvalitet menar många sjuksköterskor är strukturella problem i organisationen, tidsbrist och att måltider inte ses som avancerad vård (Marmstål Hammar, Swall & Summer Meranius, 2016).
Även personalbrist och att vården på boendet är medicinfokuserad hindrar sjuksköterskor från att ge en god nutritionsvård (Dunn & Moore, 2016).
Enligt Sjögren Forss, Nilsson & Borglin (2018) är upplevelsen att äldre patienter på särskilt boende har en begränsad delaktighet när det gäller att kunna påverka mat och måltider. Detta kan vara en faktor som påverkar nutritionsvården negativt.
Enligt sjuksköterskor i nämnda studie försöker de involvera patienterna när det gäller nutritionen men upplever att det är svårt då patienterna har förlorat intresset för mat, de ser ingen framtid och ingen mening i att engagera sig. De är även svårmotiverade till förändring och delaktighet. Vidare hinder för sjuksköterskan i att ha ett totalt engagemang gällande nutritionen är den konstanta tidsbristen och prioritering av andra vårdande uppgifter som är tvungna att göras (Sjögren Forss, Nilsson & Borglin, 2018). Distriktssköterskor har tillräcklig kunskap för att kunna ge högkvalitativ nutritionsvård men ändå drabbas äldre personer på särskilt boende av undernäring (Marmstål Hammar et al. 2016).
Enligt Sjögren Forss, Nilsson och Borglin (2018) strävar sjuksköterskan efter att låta patienten vara delaktig eftersom det är viktigt. Trots kunskapen om detta
genomsyrar en paternalistisk syn vården av de äldre på särskilt boende. Detta innebär att vårdrelationen blir asymmetrisk och den äldre får inte delta i sin vård på ett sätt som denne kanske skulle önska (Sjögren Forss, Nilsson & Borglin, 2018).
Lannering et al. (2016) menar att sjuksköterskor anser att det bästa sättet att arbeta med nutritionsvården är genom multidisciplinära samarbeten mellan alla inblandade yrkesgrupper.
2.8 Delaktighet
I dagens hälso- och sjukvård är delaktighet en självklarhet. Det är ingen frågeställning om personen och dennes anhöriga ska involveras i vården utan diskussionen handlar snarare om hur (Carlström, Kvarnström & Sandberg, 2013).
Det finns olika begrepp som används i sammanhanget för att beskriva delaktighet.
Det kan vara partnerskap, empowerment eller medverkan (Carlström, Kvarnström &
Sandberg, 2013). Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) ska vårdpersonal genomföra
vård i samråd med den äldre personen. Den äldre eller dennes anhörig kan även utföra omvårdnadsåtgärder efter egna önskemål och utifrån sin egen förmåga.
Delaktighet behöver inte alltid vara att personen är aktivt delaktig utan kan innebära att hen upplever en tillit och att den äldre personen då har eller får en känsla av att ha kontroll över situationen (Carlström, Kvarnström & Sandberg, 2013).
Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) kan personen, när det finns flera olika behandlingsalternativ, välja vilket alternativ som passar bäst. Detta menar
Carlström, Kvarnström & Sandberg (2013) är under förutsättningen att alternativen grundar sig på vetenskap och beprövad erfarenhet och är lika kostnadseffektiva.
Personen kan göras delaktig i beslutsprocessen genom att involveras i varje steg. På så sätt kan ett kunskapsutbyte och en förståelse för varandra äga rum (Carlström, Kvarnström & Sandberg, 2013).
3 Teoretisk referensram
Föreliggande studie utgår från begreppet personcentrerad vård. Utgångspunkten vid personcentrerad vård inom hälso- och sjukvård är att alla personer har egen vilja, förmågor och behov. Personens förmågor kan uppmärksammas eller negligeras, förstärkas eller förminskas (Ekman et al, 2014). Den personcentrerade vården utgår från en modell med tre olika delar. Det första steget är att en patientberättelse etableras som sätter den äldre personens livssituation och villkor i centrum för vårdprocessen. I den personcentrerade vården är det således inte den äldre personens sjukdom eller diagnos som vården utgår från. Personens levnadsberättelse lägger grunden till det andra steget; partnerskapet mellan den äldre personen och personalen i hälso- och sjukvården. Partnerskapet innebär ett delat beslutsfattande mellan personen och vårdpersonalen, uppbyggt på levnadsberättelsen och en gemensam förståelse av tidigare sjukdomserfarenheter, planering av vård och behandling. Partnerskapet innefattar även en delaktighet gällande information och beslutsfattande där närstående och familj inkluderas. Det tredje steget i den
personcentrerade vården är dokumentationen, som krävs för att säkra partnerskapet.
För att den äldre personens perspektiv ska bli legitimt och tydligt dokumenteras den äldre personens erfarenheter, preferenser, tro och värden (Kristensson Uggla, 2014).
Förutsättningarna vid ett personcentrerat förhållningssätt är således personens
berättelse och formulering av ett partnerskap eller överenskommelse mellan den äldre personen och inblandad personal. Genom att den gemensamt planerade vården eller insatsen dokumenteras i patientjournalen blir information om planerad och genomförd vård tydlig och strukturerad för inblandade; både den äldre personen, närstående och vårdpersonal (Ekman et al, 2014). Enligt Svensk
sjuksköterskeförening (SSF, 2016) kan personcentrerad vård beskrivas genom en strävan i vårdgivandet för att synliggöra hela individen och prioritera att andliga, existentiella, sociala och psykiska behov tillgodoses i samma utsträckning som de fysiska behoven. Det innebär även att personens upplevelse och tolkning av ohälsa och sjukdom respekteras samt att arbetet utgår från den individuella tolkningen för att främja hälsa hos den enskilda individen.
4 Problemformulering
Enligt Socialstyrelsen (2018) är risken för undernäring större om nattfastan
överstiger 11 timmar. Undernäring ökar i sin tur risken för svårläkta sår, infektioner, fall/fallskador och försämrat psykiskt mående. Personal inom hälso- och sjukvård har en betydande roll när det gäller att tillgodose patientens olika behov för att uppleva välbefinnande och god hälsa. När patienten själv inte har insikt i eller möjlighet att tillgodose sina behov när det gäller till exempel att få i sig näringsriktig kost med jämna mellanrum för att på så sätt undvika följdsjukdomar, energilöshet och trötthet så är det av vikt att det finns rutiner för att säkerställa att så sker. Trots att det finns rutiner gällande nattfasta så finns det brister när dessa ska omsättas i praktiska handlingar. På särskilt boende är det främst omvårdnadspersonal, dvs vårdbiträden och undersköterskor, som stöttar patienten i nutritionsvården.
Sjuksköterskor har tillräcklig kunskap för att kunna ge högkvalitativ nutritionsvård men ändå drabbas äldre personer på särskilt boende av undernäring. Författaren till studien ville därför undersöka på vilket sätt distriktssköterskor arbetar med
nutritionsvård för att minska förekomst av undernäring eller risk för undernäring hos äldre i särskilt boende.
5 Syfte och frågeställningar
Studiens syfte var att belysa distriktssköterskors erfarenheter av nutritionsvård på särskilt boende för äldre personer.
Specifikt söktes svaret på följande frågeställningar:
Hur arbetar distriktssköterskor med nutritionsvården på särskilt boende för äldre?
Hur kan risken för undernäring förebyggas?
6 Metod 6.1 Design
Studiens syfte var att belysa distriktssköterskors erfarenheter av nutritionsvård på särskilt boende för äldre personer.
Då det var erfarenheter som skulle studeras användes en kvalitativ design eftersom den anses mest lämplig. Datainsamlingen genomfördes med semistrukturerade kvalitativa intervjuer då en djupare förståelse för distriktssköterskornas erfarenhet skulle nås (Polit & Beck, 2017). För att förutsättningslöst samla in data och genomföra analysprocessen utfördes studien med en induktiv ansats.
Datainsamlingen har därefter analyserats med hjälp av Graneheims och Lundmans kvalitativa innehållsanalys (2004).
6.2 Urval
Ett strategiskt urval gjordes i en mindre kommun i södra Sverige.
Inklusionskriterierna för studien var distriktssköterskor som hade arbetat på särskilt boende i hemsjukvård i vald kommun i minst ett år och som arbetade kontinuerligt med och upplevde att de hade god kunskap i att arbeta med det nationella
kvalitetsregistret Senior Alert. Exklusionskriterierna var de som arbetade som sjuksköterskor på särskilt boende utan vidareutbildning till distriktssköterska samt de som hade arbetat kortare tid än ett år, de som var timanställda vikarier och de som inte arbetade kontinuerligt med Senior Alert och inte ansåg att de hade god kunskap om hur kvalitetsregistret fungerade.
Verksamhetschefen för distriktssköterskor som arbetade på särskilt boende kontaktades. Verksamhetschefen informerades först om studien via telefon, för att därefter få en skriftlig information via mejl. I samband med att verksamhetschefen godkände att studien skulle genomföras så var hon behjälplig med att lämna ut namn och mejlkontaktuppgifter till de distriktssköterskor inom verksamheten som
uppfyllde inklusionskriterierna.
Författaren till studien skickade därefter ut informationsbrev via mejl till utvalda distriktssköterskor och följde efter några dagar upp med ytterligare mejl till
distriktssköterskorna angående frågeställning att deltaga i studien. Författarens mejl och telefonnummer bifogades i informationsbrevet, så att informanterna kunde kontakta författaren vid frågor. Av de tio distriktssköterskor som tillfrågades var det sju som valde att deltaga i studien. Två av dem valde senare att inte deltaga i studien och avböjde innan intervjuerna var genomförda. De tre övriga informanterna som intervjuades för studien blev personligen utvalda och tillfrågade om deltagande med hjälp av två informanter som redan hade intervjuats. De arbetade i samma
verksamhet, men deras namn och mejladress hade inte varit med på listan som verksamhetschefen skickade till författaren. Tid för de åtta intervjuerna bokades antingen via mejl eller via telefon.
Av de åtta informanter som deltog i studien svarade samtliga mot inklusions- och exklusionskriterierna. Informanterna upplevde att de hade god kunskap om Senior Alert och arbetade med det på regelbunden basis. Det var endast kvinnliga
informanter som ingick i studien och deras ålder var mellan 32 och 56 år. Deras arbetslivserfarenhet som distriktssköterskor varierade mellan 1-19 år och de hade arbetat inom hemsjukvården och på särskilt boende för äldre mellan 7-23 år.
6.3 Datainsamling och genomförande
För att samla in data genomfördes semistrukturerade intervjuer, vilket enligt Danielsson (2012) anses som lämpligt då ett fenomen ska studeras.
Datainsamlingen utgjordes av kvalitativa semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna utgick från förutbestämda frågor enligt en intervjuguide (bilaga V) som författaren hade upprättat. Under intervjuerna behöver inte frågorna tas upp i en viss ordning
utan kan anpassas efter vad som framkommer under intervjun. Intervjuguiden innehöll även frågor som kunde användas för att förtydliga eller vidareutveckla svaren (Kvale & Brinkman, 2014).
Innan intervjuerna påbörjades gjordes en pilotintervju för att se om intervjufrågorna svarade mot syftet med studien samt för att se om frågeföljden och intervjun hade en logisk följd (Danielsson, 2012). Pilotintervjun utgjorde även en kontroll på om inspelningsutrustningen fungerade. Pilotintervjun användes inte i analysen. Efter pilotintervjun justerades intervjufrågornas ordning då ordningsföljden inte kändes helt korrekt och en fråga ströks från intervjuguiden. Inspelningsutrustningen som användes var författarens mobiltelefon, där intervjuerna spelades in via röstmemo som anonyma ljudfiler. Ljudfilerna innehöll inga personuppgifter utan var helt avidentifierade och enbart uppmärkta som intervjuer med nummer 1-8.
Mobiltelefonen var privat med en kod som endast författaren hade vetskap om. Efter att intervjuerna transkriberats ordagrant raderades intervjuerna från mobiltelefonen.
Författaren hade på samtyckesformuläret noterat vilket nummer de olika intervjuerna hade för att kunna identifiera person med respektive intervju.
Intervjuerna genomfördes under december 2019 samt under januari 2020 på
informanternas respektive arbetsplatser under deras ordinarie arbetstid. Intervjuerna tog mellan 17 och 77 minuter att genomföra.
6.4 Dataanalys
Insamlad data från intervjuerna analyserades utifrån Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. När en kvalitativ innehållsanalys används för att få fram likheter och olikheter i intervjuernas innehåll bekräftas det manifesta innehållet. Intervjuerna transkriberades ordagrant av författaren i anslutning till att intervjuerna genomförts. Därefter läste författaren i genom materialet flera gånger för att urskilja olikheter och likheter i materialet (Graneheim & Lundman, 2004).
Data som inte svarade mot syftet raderades från det transkriberade materialet.
Meningsbärande enheter togs därefter ut från transkriberingen och skrevs in i en tabell. De meningsbärande texterna kortades ner utan att innehållet förändrades och bildade kondenserade enheter. Utifrån de kondenserade enheterna fick varje enhet en
kod som beskrev innehållet. Koderna i sin tur bildade ett antal underkategorier som sedan bildade huvudkategorier (Graneheim & Lundman, 2004) (bilaga VI).
Enligt Wiklund (2003) innebär författarens förförståelse att tidigare erfarenheter och förväntningar påverkar hur deltagarnas svar uppfattas. Detta eftersom författaren inte fullt ut kan vara helt objektiv i förhållande till det som berättas om denne har
erfarenheter av problemområdet. Författaren till studien är medveten om sin egen förförståelse och hur den kan påverka analysen.
6.5 Forskningsetiska överväganden
Inför och under genomförande av vetenskapliga arbeten görs etiska överväganden.
Studien genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen (2018) vilket innebär att deltagarnas integritet skyddas och de uppgifter som lämnas hanteras
konfidentiellt.
I forskningens grundläggande skydd för den enskilde individen som deltar i en studie finns det fyra allmänna huvudkrav. De fyra kraven består av;
informationskravet där forskaren skall informera de personer som ingår i studien om det aktuella syftet i forskningen. Samtyckeskravet innebär att deltagarna i studien själva har rätt att bestämma över sin medverkan och när som helst under studiens gång kan välja att avbryta sin medverkan. I konfidentialitetskravet ingår att alla personuppgifter om alla i studien ska förvaras så att ingen obehörig kan komma åt dem och ta del av dem. Det sista huvudkravet benämns nyttjandekravet. Med det menas att uppgifter om enskilda personer endast får användas i det
forskningsändamål som personerna blivit informerade om. Samtliga fyra krav kan förtydligas vidare i ytterligare ett antal regler (Vetenskapsrådet, 2002).
Forskningsetik ska värna om och skydda deltagarnas grundläggande rättigheter.
Forskning och studier sker med respekt för och med hänsyn till den enskilda individen. Individens rättigheter, säkerhet och integritet har respekterats och allt material har avidentifierats. Deltagarna som ingick i studien informerades om studien enligt informationsbrev (bilaga II) och informerat samtycke (bilaga III).
Deltagarna kunde när som helst under studiens gång välja att avbryta sin medverkan utan att motivera varför (Kjellström, 2012). Informerat samtycke är en process som fortskrider under hela studien. Den bygger på den etiska principen om att
deltagarnas frihet och självbestämmande ska skyddas. Det ska säkerställas att en person vill delta i projektet. Deltagarna ska ges möjlighet att fundera på om deras medverkan går att förena med egna värden och intressen. Enligt Kjellström (2012) bör forskaren vara observant på om några av deltagarna kan stå i
beroendeförhållande till forskaren. I föreliggande studie hade inte författaren någon pågående eller tidigare relation till deltagarna. I gjord studie valdes
distriktssköterskor ut som ansågs kunna svara på studiens syfte. Med tanke på att studien kan användas ur ett förbättringsarbetes perspektiv så ansågs nyttan av valda deltagare vara adekvat.
En egen etisk granskning har gjorts, se bilaga IV (Lag, SFS 2003:460).
Granskningen synliggjorde inga höga risker för informanterna att deltaga i studien då materialet var avidentifierat och behandlades enbart av författaren till studien.
7. Resultat
Vid analysprocessen framkom tre huvudkategorier och sex underkategorier.
Huvudkategorierna resulterade i teamsamverkan, ledningens stöd och delaktighet.
De sju underkategorierna blev distriktssköterskans roll, kommunikation, organisatoriska frågor, stöd, den äldre personens delaktighet och
omvårdnadspersonalens delaktighet. Resultatet presenteras med rubriksättning och underrubriker baserade på huvudkategori och underkategori. I resultatet kommer utvalda citat att användas för att stärka och förtydliga resultatet. Citaten är avidentifierade och försedda med informantens nummer på intervju baserat på intervjuföljd.
7.1 Teamsamverkan
I hälso- och sjukvården är det flera professioner som samarbetar runt personerna de vårdar. Professionernas arbete styrs av olika lagar; Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) och Socialtjänstlagen (SFS 2019:909), med olika chefer över sig. Det
kräver en välfungerande teamsamverkan. En del i teamsamverkan och samarbete som sex av de åtta intervjuade distriktssköterskorna nämnde var analysträffarna eller Senior Alertmötena som var inplanerat var tredje vecka eller en gång i månaden.
Analysträffar innebär att omvårdnadspersonal, verksamhetschef på boendet, distriktssköterskan, arbetsterapeut, fysioterapeut och biståndshandläggare träffas på ett planerat möte där de äldre personerna på det särskilda boendet diskuteras enligt Senior Alert som en styrande del och utgångspunkt för bedömning och åtgärder.
7.1.1 Distriktssköterskans roll
Det framkommer under intervjuerna att i flera fall upplevs yrkesrollen innefatta att
”vara spindeln i nätet” för olika vårdprofessioner i ett nära samarbete. Ingen av distriktssköterskorna upplevde att de hade något samarbete med ansvarig läkare när det gällde undernäring och nattfasta. Läkarna tog ansvar för andra symtom och läkemedelsbehandlingar, men när det gäller patienter som tappar i vikt eller är felnärda så är det distriktssköterskornas ansvar att ordinera insatser och uppföljningar. När patienter hade allvarliga trycksår och behövde en speciell näringsdryck med extra protein för optimerad sårläkning så blev ansvarig läkare inkopplad då njurfunktionsprov var tvunget att kontrolleras innan insättning av näringsdryck. I vissa fall, främst när det gällde patienter med diabetes som kunde vara något svårinställd så kunde kontakt tas med en diabetessköterska som inte arbetade inom samma verksamhet för rådfrågning och stöd gällande vilken näringsdryck som ansågs mest lämplig. I matsituationer då det uppmärksammades att patienten hade sväljproblem togs kontakt med logoped. Logopeden gjorde hembesök vilket var positivt då det vid ett tidigare tillfälle hade resulterat i att patienten sov sig igenom hela mötet den gången hen var tvungen att åka en timmes resa till sjukhus för att träffa logopeden. Även tand- och munhälsan är faktorer som kan påverka nutritionen hos de äldre. Munhälsobedömningar (ROAG) görs via Senior Alert och utförs av omvårdnadspersonal. Ibland kan det vara svårt för omvårdnadspersonalen att göra en korrekt bedömning. De har inte fått tillräcklig utbildning och vet inte alltid vad de ska titta efter, vad som är avvikande etc. I samband med att tandhygienisten kommer ut till särskilt boende så får patienterna en ordination, antingen på någon form av tandkräm, gel, speciella tandborstar etc eller
så får de rekommendation att kontakta en tandläkare för att åtgärda problem som anses vara möjliga att åtgärda.
Distriktssköterskorna upplevde att de hade stöd från dietister från
hjälpmedelscentralen. Därigenom hade de fått utbildning om näringsdrycker, och kunde rådfråga dietisten när det gällde val av näringsdryck till enskilda patienter med olika behov. Det fanns dock ingen möjlighet för dietisten att göra hembesök. I distriktssköterskornas egen verksamhet fanns ingen dietist anställd, men det är något som de hade sett som en förstärkning i ett förbättringsarbete gällande nutrition.
”Jag saknar att inte dietisten kommer ut, annars tycker jag det fungerar bra, samarbetet med övriga professioner” (Informant 8)
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i verksamheten gjorde vid något tillfälle oanmälda besök för att se hur verksamheten fungerade. De besöken gjordes
framförallt i samband med mätning av nattfastan. I de fall där det ansågs vara behov av en insats från demenssköterskan så gjorde hen hembesök och informerade personal och pratade med anhöriga. I samråd och samarbete med demenssköterskan kunde samtliga involverade få en bättre kunskap om vad som krävdes i
omvårdnaden av den äldre personen och vad som kunde förväntas i samband med patientens försämring relaterat till sjukdomen. Anhöriga kunde i sin tur bidra med information om patienten, när det gällde kost, kostvanor, favoritmat, önskekost eller annat som var viktigt att veta när det gällde nutrition.
Personalen som arbetade i köket på det särskilda boendet är en del i teamsamverkan runt patienten. Den personalen är dock aldrig med på analysträffar eller teammöten men kan rådfrågas när det gäller olika kostordinationer, specialkost vid särskilda sjukdomstillstånd eller vid konsistensanpassad mat.
7.1.2 Kommunikation
Distriktssköterskorna upplevde att något som alltid kan förbättras är kommunikationen mellan olika vårdprofessioner. Det fanns en känsla av att
kommunikationen oftast styrs av distriktssköterskan och den information som hon ger. I planerade mötesforum som analysträffar, veckoträffar och Senior Alert fungerar kommunikationen bra. Det som verkar inverka på en positiv
kommunikation där är att det finns en struktur och tydlighet som underlättar, samt att alla inblandade vårdprofessioner är lika delaktiga för att få en bra bedömning och sammantagen bild av patienterna.
”Det finns ju alltid förbättringsarbete, kommunikationen skulle jag vilja säga. Ofta ser man inte det förrän det kommer upp på senior alert, det hinner ju hända ganska mycket mellan mötena. Så
kommunikationen, mellan oss och undersköterskorna”, (Informant 6)
I distriktssköterskans yrkesroll är det av vikt att kommunikationen är tydlig och öppen. En tydlighet i kommunikationen minskar risken för feltolkningar.
Öppenheten i sin tur spelar stor roll när det gäller möjligheten för alla inblandade professioner att våga ställa frågor för att öka förståelsen och förbättra
kommunikationen. På analysträffar som genomfördes på särskilt boende var tredje vecka framkom det information om de boende som borde ha kommit till
distriktssköterskans kännedom tidigare, tex allmän försämring eller att någon patient äter sämre. På analysträffarna genomförs en genomgång av aktuella patienter på boendet som av någon anledning upplevs behöva någon planerad åtgärd eller insats, men även kontinuerliga riskbedömningar och uppföljningar som görs var 6:e eller 12:e månad.
7.2 Ledningens stöd
7.2.1 Organisatoriska frågor
Organisatoriska svårigheter när det gäller nutrition kan vara att inblandade professioner inte arbetar under samma verksamhetschef och inte har gemensam ekonomi eller förutsättningar för att kunna förändra arbetet.
”Ibland kan man kontakta enhetschefen och fråga om det går att göra något med matsituationerna, eller förändra schemat för
omvårdnadspersonalen. Biståndshandläggaren kan bli inblandad, man kan få beslut på om man ska sitta med och mata som personal, att det blir utökad hjälp. Det är svårt att ha koll på” (Informant 5).
Det framkommer under intervjuerna att distriktssköterskorna har visioner och önskemål om hur de ska arbeta för att förbättra nutritionen och förkorta nattfastan.
När det kommer till nattpersonalen på boendet menar de att det inte är de olika organisationerna som påverkar nattfastan utan omvårdnadspersonalens engagemang och inställning. Köket på boendets öppettider har ingen betydelse, tillgången till att plocka fram mindre mål på kväll, natt och tidig morgon finns. Det som saknas är en rutin, att nattpersonalen inte arbetar på ett gemensamt sätt utan arbetar utifrån eget engagemang. Det framkommer även att nattpersonal är delaktiga på Senior Alertmötena och således får samma information som övriga medverkande när det gäller vikten av att bryta nattfastan genom att erbjuda något mindre på natten eller erbjuda förfrukost. Vid en nyligen gjord besparing på ett av de särskilda boende så minskades nattpersonalen från tre till två per natt. Det innebär att
omvårdnadspersonalen har mindre tid att erbjuda nattmål och förfrukost då det är flera av de äldre personerna som behöver ha hjälp av två personal vid hjälp med läggning och hygien.
Distriktssköterskorna påtalar även bristen på introduktion hos nyanställda och vikarier inom omvårdnaden, det vill säga undersköterskor och vårdbiträden som spelar en viktig roll när det gäller nutritionen för de äldre som bor på särskilt boende. De förväntas utföra sitt arbete med äldre personer utan att ha fått tillräcklig information om kostens betydelse, att hjälpa någon med matning eller stötta i måltidssituationer eller att sköta någon annans mun- och tandhälsa.
7.2.2 Stöd
Det rådde delade meningar hos de distriktssköterskor som intervjuades angående om de hade bra eller dåligt stöd av chefen på särskilt boende i sitt arbete gällande nutrition. Flertalet distriktssköterskor menade trots allt att de upplevde stort stöd från chefen genom hens delaktighet i Senior Alertmöten, analysträffar och uppföljningar.
”Jag tycker att chefen på boendet är engagerad. Hen sätter färg på saker och ting. Hen har ett tema kring maten vid årstider och högtider.
Gör det vackert. Dukar fint. Lite extra till helgkvällar. Njutbart istället för bara något som måste göras. Vackert istället för bara utfodring.
Mysighetsfaktorn är viktig” (Informant 3).
Samtliga distriktssköterskor upplevde att de inte hade något egentligen tydligt samarbete med den egna chefen när det gällde nutrition och nattfasta. Det är en arbetsuppgift som ingår i distriktssköterskans ordinarie arbetsuppgifter och är inget som deras chef är med och styr. En av distriktssköterskorna tog upp att hon ibland kände att det fanns ett behov av att diskutera nattfastan med sin chef, så att arbetet med nattfasta och nutrition kunde lyftas i chefsgruppen för att öka information och medvetenhet.
”Ibland har jag känt att chefen på boendet inte har varit så intresserad av Senior Alert, att vi har fått ta den biten själva” (Informant 5)
”Chefen på boendet är ibland den som är svårast att få med på tåget tycker jag” (Informant 1)
7.3 Delaktighet
7.3.1 Den äldre personens delaktighet
När distriktssköterskorna svarade på frågan om hur de ville arbeta vidare med nutrition i ett förbättringsarbete uppgav de att de ville involvera den äldre personen betydligt mer. När en person flyttar in på särskilt boende så försvinner delaktigheten och självbestämmandet när det gäller vad personen vill äta, vid vilka tider och hur ofta/sällan. Det mesta styrs av gällande rutiner på avdelningen. Maten tillagas inte på det särskilda boendet utan i ett annat kök, vilket gör att lukten av matlagning och bakning inte finns som en ingrediens i samband med måltiderna. Lukt- och
smaksensationer från köket hade kunnat stimulera aptiten.
”Då skulle man önska att de fick äta lite på sina villkor. Alla vill kanske inte äta lunch klockan 12. En del åt frukost tidigt och då kanske de vill äta lunch tidigare och vice versa. Mer anpassning, då behövs det nästan en personal per patient. En del vill kanske äta på sitt rum. En del kan inte äta så fort som det passar verksamheten”
(Informant 5)
Personens önskemål tydliggörs om det finns en levnadsberättelse skriven i samband med att den äldre personen flyttar in på särskilt boende. Distriktssköterskorna framhåller nyttan av att prata både med den äldre personen och anhöriga när det gäller att få fram vilka matvanor, favoritmat och andra tips som kan förbättra nutritionsstatus.
”Då skulle jag göra mycket. Helst av allt så skulle jag vilja göra matsituationer tillsammans med de boende, att man lagar mat tillsammans, att man får styra sin egen matsituation. Att det blir det här lite hemtrevliga, man får upp aptiten. Man har lagat mat tillsammans och kan bjuda på det man lagat” (Informant 6)
7.3.2 Omvårdnadspersonalens delaktighet
Distriktssköterskorna upplevde att omvårdnadspersonalen skulle behöva mer kunskap och information för att de skulle känna sig säkra på sina arbetsuppgifter gällande att tillgodose den äldre personens behov i måltidssituationer. Med ökad kunskap kommer förståelsen och även möjligheten att se lösningar, att vara kreativa när det gäller nutrition.
”Kunskaper till personal om hur man tänker kring kost, rutiner, vad som är viktigt egentligen, att få personalen att känna sig delaktiga.
Där hamnar det på oss, att vi ska ge den kunskapen också” (Informant 2)
Det upplevdes som om omvårdnadspersonalen behövde utbildning och stöd i hur en riskbedömning i senior alert görs, ibland påverkar det vem som har fyllt i blanketten hur resultatet ser ut. Att göra en munhälsobedömning/ROAG kan vara svårt då det kan upplevas att vara en integritetsfråga att få titta någon i munnen. Bedömningarna av munhälsan genomfördes oftast av omvårdnadspersonalen som inte alltid hade någon teoretisk utbildning i hur bedömningen skulle göras utan oftast enbart en praktisk genomgång. Det är inte alltid som personalen vet vad de ska titta efter och hur de ska bedöma en frisk eller påverkad munhälsa.
”Det är ju jättesvårt att veta vad man ska titta efter. Vi fick ju många patienter som inte ville vara med. Man måste fråga på rätt sätt. Det är ju ändå en väldig integritet, att man tänker på det, att man får titta i någons mun” (Informant 6)
En distriktssköterska hade erfarenhet av att arbeta på ett privat äldreboende och menade att det var skillnad på det boendet hon arbetade på nu jämfört med hur det var tidigare då det hade varit privat. När det var ett privat boende så hade
omvårdnadspersonalen varit mer självgående och tagit egna beslut och de arbetade noga med att erbjuda mat eller dryck på natten i samband med att de gick sina nattrundor och hade med sig en ”nattvagn” med lite mellanmål och dryck.
Upplevelsen var att omvårdnadspersonalen på det kommunala särskilda boendet hade mindre inflytande på rutiner och fattade färre egna beslut.
”Ja, jag tänker att det kunde vara bra om personalen kunde undervisas mer, om nutrition och kostens betydelse och vikten av att minska nattfastan. Det kan vara bra om det kommer någon utifrån, någon som är specialist. Då lyssnar man ju lite mer…” (Informant 1)
8 Diskussion
Syftet med studien var att belysa distriktssköterskors erfarenhet av att arbeta med nutritionsvård på särskilt boende samt att belysa frågan om risken för undernäring
hos äldre kan förebyggas. Resultatet visar att distriktssköterskorna ofta upplever att samarbetet med de vårdprofessioner som gäller nutritionsvården fungerar bra.
8.1 Metoddiskussion 8.1.1 Design
Enligt Polit & Beck (2017) används med fördel en kvalitativ ansats då syftet är att belysa ett fenomen. En induktiv ansats anses vara lämplig då ett fenomen ska studeras öppet och förutsättningslöst och generera i en teori i slutet av forskningsprocessen (Henricson, 2017).
Metodvalet ansågs lämpligt av författaren då det svarade mot studiens syfte.
Distriktssköterskornas erfarenhet av att arbeta med nutritionsvård på särskilt boende tydliggjordes. Vid en enkätundersökning kan likvärdiga data ha framkommit, men då hade svaren kunnat bli styrda från alternativ som deltagarna fått välja eller gradera. Under en semistrukturerad intervju kan fenomenet studeras mer
förutsättningslöst med följdfrågor och förtydligande. Även en litteraturstudie hade kunnat svara mot studiens syfte då det finns både litteratur och vetenskapliga artiklar som beskriver nutrition hos äldre. Dock hade inte distriktssköterskornas erfarenhet lyfts fram på ett likvärdigt sätt genom ett annat val av studie, utan erfarenheterna tydliggörs genom en intervjustudie, med upplevelsen av ett fenomen (Kristensson, 2014).
Författaren har presenterat studien, urval och analys på ett så noggrant och tydligt sätt som det är möjligt. Det ökar pålitligheten och överförbarheten till liknande studier (Graneheim & Lundman, 2004). Studiens utförande och resultat i liknande verksamheter när det gäller erfarenhet av nutrition och undernäring i särskilt boende kan vara överförbart enligt författaren.
8.1.2 Urval
För att hitta informanter så användes ett strategiskt urval. Anledningen till att ett strategiskt urval gjordes var att författaren önskade använda sig av deltagare som hade tillräcklig kunskap och erfarenhet inom området som skulle studeras
(Henricson & Billhult, 2012). För att trovärdigheten i studien ska öka så är det av vikt att använda sig av informanter som har erfarenhet av det ämne som ska belysas (Graneheim & Lundman, 2014). Informanterna som ingick i studien arbetade inom samma verksamhet och under samma verksamhetschef men var fördelade på olika särskilda boenden med varierade patientansvar inom olika patientkategorier; både funktionshindrade äldre, äldre med demenssjukdomar och äldre med försämrat allmäntillstånd och där naturligt åldrande var en vanlig orsak till inskrivning på boendet. Det fanns även erfarenhet från ett privat boende. Resultatet kan ha blivit påverkat av att distriktssköterskorna arbetade inom samma kommun och med samma chef. Dock påverkar det inte distriktssköterskornas kunskaper om ämnet, men samarbetet medverksamhetschef och omvårdnadspersonal på det särskilda boendet kan ha påverkat resultatet med olika utfall gällande samarbete och engagemang.
8.1.3 Datainsamling och genomförande
Författaren valde att använda sig av semistrukturerade intervjuer som metod.
Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplats under deras arbetstid.
Informanterna hade själva ansvarat för att boka ett lämpligt rum som användes under intervjun för att undvika störningsmoment. Enligt Polit & Beck (2017) är det av vikt att informanterna själva får välja avskild plats var intervjuerna ska genomföras.
Samtliga informanter valde att genomföra intervjuerna i avskilt och reserverat rum på sin arbetsplats. Det upplevdes positivt, dels för att informanterna själva fick vara delaktiga i val av rum där de kunde känna sig trygga och ostörda, dels för att de inte behövde avvika från sin arbetsplats för intervjun. Ej heller behövde de göra intervjun på sin fritid eftersom deras verksamhetschef var informerad och hade godkänt att studien genomfördes under planerad arbetstid. I ingen av de genomförda
intervjuerna uppkom några störningsmoment; ingen som kom in och störde och ingen telefon som ringde. I informationsbrevet som skickades ut informerades på chefen och informanterna om att intervjuerna förväntades ta mellan 30-45 minuter att genomföra. Det ansågs som en fördel att vara tydlig med tänkt tidsram för intervjuerna för att optimera distriktssköterskornas planering gällande tidsåtgång för intervju i paritet till sitt arbete. En av intervjuerna tog längre tid än vad som var
tänkt. Den intervjun tog 77 minuter att genomföra och innehöll många
patientliknande fall som på alla sätt handlade om undernäring och nattfasta hos äldre och ansågs därför vara av stor vikt kvalitetsmässigt och innehållsmässigt för studiens syfte.
Vid ett av intervjutillfällena intervjuades två informanter precis efter varandra.
Författaren till studien upplevde det negativt då det är mycket information som kommer fram under var intervju vilket gör att det är svårt att hålla fokus under andra intervjun samtidigt som det finns en risk att intervjuerna och efterföljande
analysprocess och tolkning blandas ihop.
Inför den första intervjun genomfördes en pilotintervju med en distriktssköterska inom en annan verksamhet. Enligt Kristensson (2014) görs en pilotintervju för att författaren ska få möjlighet att pröva inspelningsutrustning, sin intervjuteknik, intervjuguiden och se så att det finns ett naturligt flöde i frågor och upplägg av intervjun samt att kontrollera tidsåtgång. Pilotintervjun användes sedan inte i resultatet eftersom den distriktssköterska som intervjuades arbetade i en annan kommun än den som studien gjordes i. Pilotintervjun tog 28 minuter att genomföra. I samband med att information till informanterna skickades ut informerades de om att intervjun förväntades ta mellan 30-45 minuter att genomföra så att de skulle kunna planera sin arbetstid utifrån intervjuns längd. Tiden på de genomförda intervjuerna varierade mellan 17 och 77 minuter, där någon av intervjuerna var något mindre innehållsrik och fyllig än de övriga intervjuerna. Författaren har varit ensam till att genomföra studien vilket kan vara en nackdel då en intervjustudie kan vara
tidskrävande att genomföra självständigt. Tillförlitligheten i en studie kan öka om det är fler författare då både intervjuer och analysprocess kan tolkas av två personer (Graneheim & Lundman, 2004).
8.1.4 Dataanalys
Analysen av datainsamlingen genomfördes som en innehållsanalys enligt Graneheim
& Lundman (2004). Genom en innehållsanalys kan materialet granskas öppet och förutsättningslöst. Författaren har erfarenhet av att arbeta med det nationella
kvalitetsregistret Senior Alert inom särskilt boende för äldre personer vilket gör att författaren har en förförståelse inom det studerade ämnet. Med anledning av det så har författaren under studiens gång använt en reflekterande hållning och varit medveten om att inga egna tolkningar av texten ska göras (Wiklund, 2003; Polit &
Beck, 2017). Intervjuerna skrevs av ordagrant, inga omskrivningar, antagande eller förkortningar gjordes. Tillvägagångssättet i studiens alla delar är väl beskrivet vilket leder till en ökad tillförlitlighet. I studiens resultatdel är citat från informanterna använda för att öka trovärdigheten i resultatet samt för att synliggöra informanternas erfarenheter av nutrition och undernäring i särskilt boende (Graneheim & Lundman, 2004).
8.1.5 Forskningsetiska överväganden
De etiska aspekterna och övervägandena har tagits hänsyn till under arbetet med studien. Författaren har valt att enbart nämna informanternas verksamhet som en mindre kommun i södra Sverige. Detta för att minska risken för att informanterna ska kunna identifieras. Inför studien skickades en skriftlig information om studiens syfte. I samband med att intervjuerna genomfördes informerades informanterna om att intervjuerna var avidentifierade, behandlades enbart av författaren, att materialet skulle hållas inlåst samt att inspelade intervjuer skulle raderas efter att transkribering var gjord. Inga namn på personer eller verksamheter är nedskrivna.
8.2 Resultatdiskussion
Syftet med studien var att belysa distriktssköterskors erfarenhet av undernäring och nattfasta på särskilt boende för äldre, hur de arbetade med det och hur de önskade att de skulle kunna arbeta med det. Resultatet beskrivs i följande tre huvudkategorier;
teamsamverkan, ledningens stöd och delaktighet. I resultatdiskussionen kommer följande kategorier som bedömdes vara huvudfynd i studien att diskuteras:
teamsamverkan, organisatoriska frågor, den äldre personens delaktighet och omvårdnadspersonalens delaktighet.
