Överlag beskrevs inte postoperativ smärta som ett problem, likväl uttrycktes olika tankar om faktorer som kan tänkas härleda till problematiken. Organisationen beskrivs ha ständiga besparings- och effektiviseringsplaner. Det fanns en stark tro på den egna professionens utveckling och tilltro till utvecklandet av nya metoder. Att fastna i gamla rutiner anses vara negativt och kan ske på bekostnad av patientens postoperativa återhämtning.
7.4.1 Anpassa utefter arbetsförhållanden
Traditioner och kultur på olika operationsavdelningar kan lägga grund för
problematiken. Vidare anses somliga läkare ha ett allt för konservativt tänkande då de nämndes att ha använt samma taktik för en operationstyp under 20 år och
önskade ingen förändring av den. Nya trender och minskad opioid användning tycks vara positivt. En informant med många års erfarenhet hävdade att smärtlindringen blivit betydligt bättre senaste åren. Detta relaterat till att operatörer har större medvetenhet och är generösa med preoperativ behandling och har en förbättrad postoperativ uppföljning. Det framkom att det finns brister i premedicineringen från vårdavdelningar och tankar om att ett ökat samarbete kan förbättra dessa.
Operationsmetoder och operationsinstrument menades att vara förbättrade och det nämndes att större kunskap om smärtfysiologi finns tillgängligt. Till följd av detta opereras sjukare patienter samtidigt som det ger längre väntetid inför
operationstillfället varav patienter riskerar att bli sjukare. Relaterat till detta nämndes risken att operationer blir större, ger längre återhämtnings- och vårdtid. Upprepade operationer, eller operationskomplikationer intraoperativt, kan resultera i långvarig postoperativ smärta. Vidare hävdade en informant att patienter i dagens samhälle inte kan hantera smärta utan läkemedel.
26 ”Det finns ju alltid patienter som är missnöjda, det kanske inte är att vi gör ett
dåligt jobb här utan att de är missnöjda på vården överlag” (I.5)
Det framkom att sjukvårdsbehovet är större än resurserna och att operationsköer och besparingsplaner kan resultera i patientlidande, relaterat till förtidig hemgång. Operationssmärta anses vara en egen smärtkategori. Smärtgenombrott vid uppvaknande tycks vara svårbehandlat och vid smärtfrånvaro vid uppvaknandet tycktes patienter sällan få smärta senare. En informant hävdade att det är
okomplicerat att identifiera patienter med förväntad stor postoperativ smärta och tänkte därför att det inte är ett problem med postoperativa smärtgenombrott. 7.4.2 Avsaknad av den Perioperativa dialogen
Tankar kring den perioperativa dialogen var positiva och de potentiella effekter den kunnat medföra, en tillfredställelse uttrycktes med få kontinuitet som vårdare. De flesta informanterna hade inte hört talas om den perioperativa dialogen. Vid kännedom om den tycktes tankar vara att metoden är ett optimalt arbetssätt vilket sannolikt hade ökat tillit och minskat oro hos patienter medan en annan uttryckte ett annat perspektiv;
”En positiv inverkan postoperativt men det kan ju också vara tvärt om, det kan ju vara så att det skär sig och den anestesisjuksköterskan inte kan ersättas utav någon
annan” (I.7)
Att anestesiologin innefattar hela aspekten av omsorg och inte enbart smärta betonades. En informant uttryckte det som att den perioperativa dialogen delas upp mellan tre yrkestitlar, vilka sällan följer patienten perioperativt. Detta förfarande förklarades genom att den preoperativa dialogen utförs av anestesiolog, den intraoperativa dialogen utförs av anestesisjuksköterska och den postoperativa dialogen sker på postoperativ avdelning. Andra tankar om den perioperativa dialogen var att den skulle kunna fördjupa vårdrelationen och ge ökad postoperativ återkoppling. Fördelen med arbetssättet avsågs i huvudsak patienter med tidigare smärtproblematik likväl anses ett professionellt bemötande var tillräckligt.
”Jag tror inte att det fungerar så egentligen, jag är osäker på om det fungerar så någonstans egentligen” (I.9)
Det är inte genomförbart att arbeta enligt den perioperativa dialogen relaterat till personal- och tidsbrist. En implementering menades kräva en fullständig förändring av dagens arbetssätt, vilket skulle medföra ett minskat patientflöde. En informant menade att många väljer att arbetet inom anestesiologin med en önskan om att minska omfattningen av patientkontakt.
27
8 Diskussion
8.1 Metoddiskussion
Resultatet i en kvalitativ uppsats diskuteras lämpligtvis med stöd av begreppen tillförlitlighet, giltighet och överförbarhet enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017).
8.1.1 Tillförlitlighet
Författarna genomförde fem intervjuer vardera vilket kan ha påverkat utfallet av intervjuerna och på så vis påverkat tillförlitligheten. Intervjuguiden medförde ett enhetligt genomförande, med reservation för varierande intervjuteknik, förmåga att ställa följdfrågor och respektive författares förförståelse. En pilotintervju
genomfördes, vilken utvecklade intervjuguiden som senare användes till övriga nio informanter, vilket stärkte tillförlitligheten av insamlade data. Pilotintervjun användes i resultatet eftersom den innehöll data som svarade mot syftet. Intervjuerna transkriberades och lästes av båda författarna samma dag som de genomfördes och återkoppling tog emot av handledare. Detta kan ha genererat i ett högre utfall av data efterhand som intervjuerna genomfördes eftersom förståelsen för insamlade data ökade. Dataanalysen påbörjades efter att hälften av intervjuerna var genomförda och genomfördes vidare i nära anslutning till respektive intervju. Båda dessa åtgärder anses ha ökat intervjutekniken hos författarna samt bidragit till högre förståelse av kontexten. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskriver att systematisk analysprocess och verifierade ställningstaganden stärker
tillförlitligheten i en studie.
Vidare upplevde författarna att samtliga intervjuer innehöll lika information med skillnader som ansågs vara kopplade till enskild deltagare. Metoden är väl beskriven och genomförandet är enkelt att följa, därför anses studien kunna återupprepas av andra forskare och då få liknande resultat och mängd data.
8.1.2 Giltighet
Giltigheten ökar när det finns tillräckligt med analysdata som genererar
betydelsefulla variationer i resultatet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Enligt samma författare finns det inget krav på hur många informanter som behövs utan beror på syfte och kvaliteten på data. Valet av semistrukturerade intervjuer med intervjuguide passade studiens syfte eftersom den berörde flera aspekter i en
komplex miljö. Intervjuguiden fungerade som vägledning för att besvara studiens syfte. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) menar att det inte bara finns en sanning i en berättelse, utan att texten får mening genom läsaren. Därför anses det inte finnas en enda sanning, utan flera tolkningar av samma text som stämmer överens med verkligenheten (Lundman och Hällgren Graneheim, 2017). Därför strävade författarna att på ett objektivt och förutsättningslöst sätt analysera data och valde då en induktiv ansats med manifest abstraktionsnivå, vilken innebär en beskrivning av vad som sägs i den kontext det uttalas, enligt Lundman och Hällgren Graneheims (2017). Detta minimerade risken för tolkning av författarna relaterat till förförståelsen. Likväl upplevde författarna att förförståelsen möjliggjorde relevanta
28 följdfrågor i intervjuerna och gav en ökad förmåga vid abstrahering av data.
Förförståelsen kan likväl hindrat fullständig objektivitet genom analysprocessen. Data kan analyseras både manifest- och genom en latent abstraktionsnivå om datakvalitén är hög enligt Lundman och Hällgren Graneheims (2017), i resultatets syntes framgår latenta budskap som författarna identifierat under studiens process. Vidare ökar resultatets giltighet då transkriberade intervjuer gav ett rikt underlag för analys och besvarade studiens syfte. Det finns lite forskning inom ämnet vilket begränsar jämförelse med liknande studier. Dock fann författarna studier inom flera ämnesområden vilka framkom i resultatet, som lyfts i resultatdiskussionen, vilket ökar giltigheten av studien.
Valet av varierade demografiska data och vidare presentation av citat i resultatet, vilket ökar förståelsen för informanternas egen berättelse, ökar studiens giltighet. Potentiella informanter med mindre än två års erfarenhet exkluderades, vilket också ökar giltigheten av data. Detta val grundandes på författarnas yrkeserfarenheter att sjuksköterskor med mindre erfarenhet än två år genomgår fortsatt en fortsatt stor utveckling i sin yrkesroll.
8.1.3 Överförbarhet och klinisk implikation
Överförbarhet handlar om hur resultatet kan tillämpas på andra situationer och grupper (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Studiens överförbarhet till andra operationskliniker bedöms vara hög relaterat resultatet som visade på att
anestesisjuksköterskor på samma klinik hade olika syn på vilka faktorer som beaktades vid hanteringen av postoperativ smärta. Informanterna arbetade på totalt fyra olika operationsavdelningar vilket kan stärka överförbarheten. Dock kan överförbarheten vara begränsad till Sverige då anestesisjuksköterskan har ett annat ansvar i jämförelse med andra länder. Vidare menar Lundman och Hällgren Graneheim (2017) att överförbarheten och den kliniska implikationen bestäms utav läsaren. Relaterat till de erfarenheter informanterna delade kring organisation, att hela vårdkedjan bör vara med i hanteringen av den postoperativa smärtlindringen, så kan både prehospital- och sjukhusvård ha användning av studien. Dock anses studiens resultat inte var applicerbart utanför sjukvården. Vidare väcker studien frågor och ger associationer till flera olika områden inom anestesiologin. Dessa områden kan belysas genom mer forskning, eller sammanställningar av befintlig forskning, inom de områden som studiens resultat berör. Detta visar att studien även har en god generaliserbarhet.
Chefsanställda inom operationssjukvården skulle kunna nyttja studien för att exempelvis planera utbildningsdagar och initiera utveckling av verksamhetens nuvarande rutiner. Sjukvårdspolitiker skulle kunna få ökad förståelse för omfattningen av att arbeta som anestesisjuksköterska och deras reflektion över problemområden. Vidare anser författarna att studien sannolikt bidragit till större medvetenhet och reflektion hos informanterna med förhoppning att studiens syfte kan fortlöpa som samtalsämne på deras arbetsplatser.
8.1.4 Forskningsetiska aspekter
Vid ansökan om rådgivning från Etikkommittén Sydost hade både ansökan och samtlig information, som skulle lämnas ut eller användas vid studiens
29 genomförande, kontrollerats och godkänts av författarnas handledare. Detta för att försäkra att uppfylla forskningsetiska aspekter. Vid förfrågan om tillstånd att genomföra studien godkände endast en av tre tillfrågade operationskliniker. De fem medarbetare som deltog från denna klinik tillfrågades av enhetschef. Tillfrågade visade frivilligt intresse för att delta i intervjuer, enligt enhetschef, vilka
genomfördes under arbetstid. Att två operationsavdelningar nekade genomförandet av studien medförde att författarna, på grund av tidspress och geografiskt avstånd, använde sig av bekvämlighetsprincipen för att nå fler lämpliga informanter. Nekandet motiverades med att det inte fanns verksamhetstid till att genomföra intervjuer under arbetstid och att deltagande under fritid ansågs vara upp till medarbetarna. Sex personer tillfrågades, genom bekvämlighetprincipen, vilka författarna sedan tidigare stött på i arbetslivet och ansågs besitta kunskap inom studiens syfte. En utav sex tillfrågade tackade nej, vilket visade att informationen om frivillighet framgått. De fem informanterna som deltog genomförde intervjun på sin fritid. Tidigare yrkeskoppling anses inte ha gett känslor av beroende eller tvång utan ansågs istället att ha medfört ett ökat intresse för att delta. Med tanke på frivillighetskravet anser författarna att informanterna, som är vuxna individer, hade förmågan att välja deltagande med god förståelse för vad deltagandet innebar. Informanterna tillfrågades om deras upplevelse av att delta vilket gav en positiv respons, då studiens syfte ansågs beröra ett viktigt ämne i anestesisjuksköterskans arbete. En informant uttryckte en känsla av tvång, trots vetskap om frivilligt deltagande, på grund av att enhetschef tilldelat informationsbladet. Deltagandet förklarades då mer ingående för att försäkra sig om att deltagaren var införstådd med vad det innebar. Alla informanter signerade samtyckesblanketten och var införstådda med frivilligheten samt möjligheten att avbryta studien när som helst utan förklaring.
Författarna reflekterade över vilken påverkan studien kan ha haft på informanterna före- och efter intervjuer. Efter deltagandet upplevde författarna att intervjuerna kan ha väckt känslor vid självreflektion hos informanterna. Att reflektera över patientfall som inte smärtlindrats tillräckligt kan ha skapat obehag. Författarna anser dock att självreflektion och att hålla sig uppdaterad- och bidra med ny forskning är något som ingår i vårdyrket och därmed inte påverkade informanterna negativt.
8.2 Resultatdiskussion
8.2.1 Preoperativt
I resultatet framkom att preoperativ bedömning utfördes uteslutande av
anestesiolog. Premedicinering och andra preoperativa förberedelser utfördes ofta på annan avdelning. Resultatet visade även att anestesisjuksköterskans fokus vid det första mötet var insamling av relevant information om patienten för att bedöma omvårdnadsbehov och samtidigt skapa en tillitsfull vårdrelation. Arbetssättet stämmer väl in med den Caritativa vårdteorin (Lindwall, von Post, & Bergbom, 2003). Lagerström och Bergbom, (2006) undersökte patientens perspektiv vid perioperativ omvårdnad och bekräftar att vårdresultatet är tydligt kopplat till vårdrelationen. Av resultatet tycks anestesisjuksköterskan i huvudsak utgå från anestesiologens genomförda preoperativa bedömning. Det framgick också att det
30 var svårt att utvärdera vårdrelationens betydelse för patientens postoperativa
mående. Detta är en intressant aspekt som bör utforskas mer.
Enligt Berthelson (2019) är personcentrerad vård en av anestesisjuksköterskans kärnkompetenser vilket anses öka både vårdkvalité och patientens livskvalitet. Enligt Lagerström och Bergbom (2006) upplever patienten sig sedd, uppskattad och trygg när anestesisjuksköterskan visar respekt, glädje, sympati och en vilja att ta ansvar under sitt arbete. Detta stödjer det Caritativa vårdandet som innebär att ”vandra med” patienten och dela hennes lidande, då det kan bli aktuellt att ”bära henne”, då patientens egna krafter inte räcker till (Wiklund Gustin, & Lindwall, 2012).
I resultatet nämnde en informant att det förekommer att kollegor valt anestesin som profession relaterat till en önskan om minskad patientkontakt. Detta anses vara oroväckande då yrket är en social institution och är beroende av en mellanmänsklig omsorg vilket beskrivs i den Caritativa vård teorin. Denna inställning beskrevs spegla andra anestesisjuksköterskor än informanterna. Resultatet visar istället en strävan mot en patientupplevelse fylld av trygghet och tillit. Lagerström och Bergboms (2006) studie visar konsensus i att oro och otrygghet preoperativt kan försvåra den postoperativa smärtan. Detta bekräftas av Vivian et al., (2009). Tong et al., (2013) visar liknande preoperativa fynd att preoperativ oro gav ökad konsumtion av smärtstillande postoperativt. Depressiva besvär bidrar också till större behov av postoperativ smärtlindring (Echeson et al., 2018). Trots dessa fynd visar resultatet på att anestesisjuksköterskan har kort tid till förfogande att identifiera och bemöta omvårdnadsbehovet på en personcentrerad nivå. Författarna tänker att om
anestesisjuksköterskan får mer tid med patienten preoperativt, för ett utvidgat caritativt vårdande, fördjupas vårdrelationen och medför ökad trygghet hos patienter som i förlängningen kan ge minskad postoperativ smärta. Det framkom att
trygghetsskapande åtgärder var en betydelsefull del i omhändertagandet. Detta bekräftas av Ayyadhah (2014) som vidare belyste åtgärder som att ge saklig information preoperativt, att vara lyhörd och att skapa delaktighet genom dialog med patienten. För att patienten skall känna sig delaktig istället för stigmatiserad, måste informationen vara lättförståelig (Slade et al. 2009). Individanpassad information, empatisk personal, god anestesiologisk omvårdnad och en miljö där patienter känner sig lugna och trygga minskar risken för postoperativ smärta (Westerling, 2019). Denna omvårdnad ingår i anestesisjuksköterskans
kompetensbeskrivning och skapar utrymme för patienten att våga ställa personliga frågor (Berthelson, 2019). Resultatet bekräftar att detta tankesätt följs i viss utsträckning.
Utöver informationens och vårdrelationens betydelse för postoperativt mående nämndes premedicinering med opioider att dämpa oro och smärta så till den grad att det ofta användes som förstahandsalternativ. Författarna har erfarit att musik använts för detta ändamål. Musikinterventioner kan vara ett hållbart alternativ till lugnande och ångestdämpande läkemedel för att minska preoperativ ångest. Bradt, Dileo och Shim (2013) fann att musiklyssning var mer effektivt än ett lugnande läkemedel, vilket minskade fysiologisk respons på oro utan biverkningar. Dagens sjukvård tenderar att förlita sig på läkemedel istället för
31 fördelar än läkemedel. Alla läkemedel tenderar att ge biverkningar. Ett minskat omvårdnadsfokus kan härledas till anestesiologer och operatörers beslutsmandat i egenskap av läkare vilka är huvudsak medicinskt utbildade. Canales et al., (2019) visar att utbildning och implementering av humanistisk och vårdvetenskapligt förhållningssätt hos anestesiologer kan leda till ökad empati och professionalism. Detta resulterade i reducerad smärta, minskad ångest och större tillfredsställelse för patienten, utan farmakologiska interventioner (Canales et al., 2019).
Information framkom att premedicinering var borttagen och att de preoperativa förberedelserna tenderar att standardiseras i stor utsträckning. Warrèn-Stomberg, Sjöström och Haljamäe (2003) anser att det kan vara en risk med alltför generella rutiner, i samband med smärthanteringen, då den individuella behandlingen blir åsidosatt med ökat patientlidande som följd. Att stå fast vid äldre
behandlingsmetoder utan strävan till förändring leder inte vården framåt.
Behandlingsmetoder som utvecklades för många år sedan känns högst inaktuella relaterat till de stora framgångar mätinstrument och olika typer av forskning som gjorts senaste decenniet. Standardiserade individuella behandlingsmetoder borde kunna utvecklas baserat på den forskning som finns att tillgå, detta för att undvika konservativa metoder som utgår från enskilda anestesiologers erfarenheter. 8.2.2 Intraoperativt
Informanterna ansåg sig delaktiga genom att proponera pre- och intraoperativt, utan egentligt beslutsmandat. Hög kunskapsnivå och god kommunikation var avgörande för samarbete och planering med anestesiolog vilket bekräftas av Riksförbundet för operationsvård (2014). Operatörens och anestesisjuksköterskans roll beskrevs betydelsefull i kontexten. För att kunna bidra med olika infallsvinklar och alternativ till postoperativ smärtlindring krävdes en hög kunskapsnivå och bra kommunikation sinsemellan. Kommunikation mellan professionerna anses vara betydelsefull för patientsäkerheten och som en del i planeringen av postoperativ smärtlindring, vilket bekräftas av Sullivan Havens, Vasey, Hoffer Gittell och Wei-Ting (2010) som menar att god kommunikation mellan professioner resulterar i ökad
patientvårdskvalitet och minskade komplikationer så som infektioner och felmedicineringar. Kathleen (2004) belyser att hög kunskapsnivå om smärta hos sjuksköterskor ger bättre postoperativ smärtupplevelse för patienten. Resultatet bekräftas av Rodriguez (2015) med liknande fynd. I resultatet framgår att erfarenhet och klinisk erfarenhet var en avgörande faktor för att kunna erbjuda god vårdkvalité. Utav vilka faktorer som beaktades vid val av postoperativ smärtlindring nämndes konsumtion av opioider mer frekvent än andra, vilket diskuteras mer under rubrik 8.2.3. Det framkom även att äldre behövde mindre mängd läkemedel och yngre mer vilket kan bero på fysiologiska skillnader i metabolism- och elimineringsförmåga hos den äldre patienten (Nilsson Mjöbo, Werner & Rudin, 2011).
Av resultatet framkom även att genus inte var en faktor att ta hänsyn till vid planering av postoperativ behandling. Det finns forskningsresultat som visar att det inte råder skillnad i genus (Vivian et al., 2017). Zheng et al., (2017) tar upp
problematiken och menar att det råder tvetydiga forskningsresultat i ämnet som kan resultera i att kvinnor får för lite smärtlindring om alla får lika mycket. Det
32 äldre än 50år med tidigare smärtproblematik. Detta fynd kan förklaras av genetiska variationer. Slutsatsen är att anestesisjuksköterskan kan behöva ta hänsyn till kön, i synnerhet vid högre ålder, vid smärthantering och även ge kvinnor utökat
perioperativt psykologiskt stöd. Författarna uppfattar detta som en känslig fråga i tider med jämställdhetsfokus där skillnader mellan könen tycks försöka suddas ut. Vi anser att utökad forskning behövs då det föreligger forskning som talar både för och emot rådande skillnader i genus. Risken finns annars att mista en viktig aspekt för individuell hantering av postoperativ smärtlindring.
Resultatet visar hänsynstagande till operationstyp och operationslängd vid planering av postoperativ smärtlindring. Sambandet mellan typ av operation och graden av postoperativ smärta är starkt (Nilsson Mjöbo, Werner, & Rudin, 2011). Studier visar att patienter som opererats i generell anestesi har mer smärta postoperativt jämfört med regional anestesi (Hosseinpour, Behad, & Resaei, 2013).Operationer som trauma- och bukkirurgi, tidskrävande operationer och där cancer är involverat ökar