Anestesisjuksköterskors
handläggning av postoperativ smärtlindring i generell
anestesi
- en kvalitativ intervjustudie Magisteruppsats
Författare: David Andersson och Simon Bjerger Handledare: Carina Werkander Harstäde och Mikael Rask
Examinator: Marie Kirsebom Termin: VT20
Ämne: Vårdvetenskap, självständigt arbete med inriktning akutsjukvård - 15 hp
Nivå: Avancerad Kurskod: 4VÅ623
2
Sammanfattning
Bakgrund: Det är fortsatt förekommande med komplikationer relaterat till medelsvår och svår postoperativ smärta. Anestesisjuksköterskan har det samlade omvårdnadsansvaret för patienten perioperativt. En helhetsbedömning av patienten avgör postoperativt smärtlindringsbehov. Den Perioperativa dialogen skapar mening i arbetet och trygghet för patienten. Författarna identifierade avsaknad av riktlinjer vid genomförandet av en individuell helhetsbedömning vid handläggning av postoperativ smärtlindring.
Syfte: Syftet var att belysa hur anestesisjuksköterskor planerar, genomför och utvärderar postoperativ smärtlindring i generell anestesi utefter tidsfaserna pre-, intra- och postoperativt samt inverkan av den perioperativa dialogen.
Metod: En kvalitativ studie genomfördes med tio semistrukturerade intervjuer. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats.
Resultat: I resultatet framkom fyra huvudkategorier med totalt elva underkategorier som berör informanternas handläggning. Preoperativa åtagande - Planeringsprocess Känna ansvar för planering, Skapa vårdrelation, Beakta patientens känslotillstånd.
Intraoperativa vårdmoment - Konstant utvärdering av behandling, Anpassa
behandling fortlöpande, Självständigt ansvarsområde. Postoperativa förhoppningar - Eftersträva återkoppling, Undvika smärtgenombrott. Perioperativa
organisatoriska aspekter - Anpassa utefter arbetsförhållanden, Avsaknad av den Perioperativa dialogen.
Slutsats: Handläggningen av postoperativ smärtlindring är ett komplext område vilket kräver beaktning av flera faktorer för ett gott utfall. Den perioperativa dialogen är inte prioriterad. Det saknas konsensus för anestesisjuksköterskans handläggning av postoperativ smärta. Det krävs utveckling och ett utökat samarbete av hela vårdkedjan för att kunna möta den postoperativa smärtproblematiken.
Nyckelord
Anestesiologisk omvårdnad. Caritativ vård. Perioperativ dialog. Post- och perioperativ smärtlindring.
3
Abstract
Background: Complications still occur in connection to moderate and severe postoperative pain. The nurse anaesthetic´s is completely responsible for the patient care perioperative. An overall assessment of the patient all together determine the postoperative need of analgesic. The perioperative dialogue is a method which gives the nurse anaesthetic´s a sense of meaningfulness of the work and creates a
perception of safety for the patient. The authors identified the absence of guidelines to make an individual overall assessment when managing postoperative pain.
Aim: The aim of the study was to elucidate the nurse anaesthetic´s planning, implement and evaluate postoperative analgesic during total anaesthesia along the time-phases pre-, intra and postoperative and the impact of the perioperative dialogue.
Method: A qualitative study was conducted with ten semistructured interviews. A qualitative content analysis was made with an inductive approach.
Result: The result is presented in four head categories and eleven sub-categories that illuminate the informants’ experiences. Preoperative undertakings - Feeling responsibility for planning, Create a care-relation, Respect the patients emotional state. Intraoperative steps – Constant evaluation of treatment, Adapt the treatment continuously, Independent responsibility. Postoperative expectations – trying to obtain feedback, Avoid outbreak of pain. Perioperative organizational aspects – Adjustment along work situation, Absence of the perioperative dialogue.
Conclusion: The postoperative pain management is a complex matter that demand consideration of several aspects to achieve a good outcome. The perioperative dialogue is not prioritised. There is a lack of consensus among nurse anaesthetic´s managing postoperative pain. Developing and increasing cooperation along the entire chain of care is necessary to manage the issue of postoperative pain.
Keywords
Anaesthetic nursing. Caritative caring. Nurse anaesthetic. Perioperative dialog.
Person-centred care. Perioperativ pain management. Postoperative pain.
Postoperative pain management.
Tack
Vi vill tacka anestesisjuksköterskorna som deltog på intervju och delade med sig av erfarenheter kring postoperativ smärtlindring.
Tack också till våra familjer som stöttade oss på vägen, till kurskamrater som deltog i handledningen samt huvudhandledare Carina Werkander Harstäde och Mikael Rask.
4
Innehållsförteckning
1 Inledning 6
2 Bakgrund 6
2.1 Anestesisjuksköterskan 6
2.2 Perioperativa dialogen 7
2.3 Postoperativ smärta 7
2.5 Analys, bedömning och behandling av smärta 8
2.6 Postoperativ smärtlindring under generell anestesi 9
3 Katie Erikssons Caritativa vårdteori 11
4 Problemformulering 12
5 Syfte 12
6 Metod 13
6.1 Design 13
6.2 Urval 13
6.3 Datainsamling 13
6.4 Dataanalys 14
6.5 Etiskt övervägande 14
6.6 Förförståelse 15
7 Resultat 16
7.1 Preoperativa åtagande 17
7.1.1 Planeringsprocess 17
7.1.2 Känna ansvar för planering 18
7.1.3 Skapa vårdrelation 19
7.1.4 Beakta patientens känslotillstånd 20
7.2 Intraoperativa vårdmoment 20
7.2.1 Konstant utvärdering av behandling 20
7.2.2 Anpassa behandling fortlöpande 21
7.2.3 Självständigt ansvarsområde 23
7.3 Postoperativa förhoppningar 23
7.3.1 Eftersträva återkoppling 24
7.3.2 Undvika smärtgenombrott 24
7.4 Perioperativa organisatoriska aspekter 25
7.4.1 Anpassa utefter arbetsförhållanden 25
7.4.2 Avsaknad av den Perioperativa dialogen 26
8 Diskussion 27
8.1 Metoddiskussion 27
8.1.1 Tillförlitlighet 27
8.1.2 Giltighet 27
8.1.3 Överförbarhet och klinisk implikation 28
8.1.4 Forskningsetiska aspekter 28
8.2 Resultatdiskussion 29
8.2.1 Preoperativt 29
8.2.2 Intraoperativt 31
8.2.3 Postoperativt 32
8.2.4 Organisatorisk perioperativ inverkan 33
9 Slutsats 34
Referenslista 36
5
Bilagor
Bilaga 1 - Informationsbrev och godkännande till dig som verksamhetschef Bilaga 2 - Förfrågan om att deltagande i studien
Bilaga 3 - Skriftlig samtyckesblankett informant Bilaga 4 - Intervjuguide
6
1 Inledning
Trots konstanta framsteg inom smärtforskning är komplikationer relaterat till medelsvår och svår postoperativ smärta fortsatt förekommande.
Anestesisjuksköterskan har det samlade omvårdnadsansvaret perioperativt.
Patientens individuella resurser, behov och självbestämmande står i centrum för anestesisjuksköterskans omvårdnad. När sjuksköterskan övergår från intraoperativ- till postoperativ smärtlindring är det en samlad helhetsbild av patienten som bör beaktas. Vid otillräcklig postoperativ smärtlindring riskerar smärtan att bli långvarig och skapa lidande för patienten. Andra följder kan vara fördröjd återhämtning, större vårdbehov och länge vårdtid. Om patienten får för mycket smärtlindring kan det leda till komplikationer postoperativt som exempelvis andningsproblem, cirkulationssvikt och fördröjd mobilisering. I samråd med anestesiologen väljs postoperativ smärtlindringsmetod och det är upp till anestesisjuksköterskan att ge adekvat dos utifrån patientens individuella förutsättningar. Under
verksamhetsförlagd utbildning uppmärksammades att det var upp till varje enskild anestesisjuksköterska att bedöma vilken omvårdnad och läkemedelsmängd varje enskild patient behövde. Det nämndes inga tydliga riktlinjer för vilka patientdata eller vad i patientens anamnes som värderades. För att identifiera och ta del av anestesisjuksköterskans kunskaper belystes erfarenheter av postoperativ smärtlindring i generell anestesi.
2 Bakgrund
2.1 Anestesisjuksköterskan
Anestesiologisk omvårdnad är en egen disciplin inom sjuksköterskeyrket och anestesisjuksköterskan har det samlade ansvaret perioperativt, vilket är ett
samlingsnamn för innan, under och efter operation. Tidsfaserna benämns pre-, intra- och postoperativt (Gran Bruun, 2013). Anestesisjuksköterskan är specialist inom luftvägshantering, upprätthållande av patientens ventilation och cirkulation intraoperativt (Gran Bruun, 2013, Kap 1. s. 18).
Smärtbehandling intraoperativt är grunden till att anestesiologin utnämndes som specialistområde inom medicin och vårdvetenskap (Narkosguiden, 2016).
Tillsammans med anestesiolog har anestesisjuksköterskan en central roll i att bedöma, tolka, förebygga och behandla smärta perioperativt. Det är av stor betydelse att anestesisjuksköterskan har en hög kunskapsnivå om smärta och
förståelse för bakomliggande mekanismer till smärtupplevelsen (Dihle, 2013, Kap 8.
s. 89; Gordh & Sjölund, 2016). Anestesisjuksköterskan skall utifrån patientens individuella resurser och behov inge lugn, trygghet och ge en god anestesiologisk omvårdnad (Berthelson, 2019).
Nurse Anaesthetist är den internationella benämningen på
anestesisjuksköterskeprofessionen i Sverige. Svenska anestesisjuksköterskor har lov att, efter ordination av anestesiolog, självständigt planera och genomföra generell anestesi på planerade operationer av patienter med ASA-klassificering 1–2
(Berthelson, 2019). ASA-klassificering graderar patientens sjuklighet mellan 1 och
7
6. Klassificeringsnivå 1 är en frisk individ och klassificering 6 är en avliden vilken kan genomgå donationsoperation. Patienter med klassificeringsnivån mellan 3 och 5 har stigande grad av allvarlig systemsjukdom. Dessa anses kräva nära samarbete med anestesiolog vid planering och genomförande av operation (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård [SFAI], 2015).
Anestesiologisk omvårdnad och smärtlindring intraoperativt är en förutsättning för postoperativ vård och snabbare återhämtning (Rudin, Brantberg, Eldh & Sjölund, 2010). Anestesiologisk omvårdnad handlar även om att skapa förtroende och tillit till patient och närstående genom relationsskapande åtgärder, information och dialog. Enligt kompetensbeskrivningen kan pedagogiska insatser och stöd ske genom användande av den perioperativa dialogen (Berthelson, 2019).
2.2 Perioperativa dialogen
Den perioperativ dialogen avser vård där samma vårdare följer patienten under hela vårdförloppet innan, under och efter operation (von Post, 1999). Detta förfarande beskrevs år 1985 och vidareutvecklades till den perioperativa dialogen av Iréne von Post (von Post, 1999). Den perioperativa dialogen ses som en idealmodell vid anestesiologisk omvårdnad. Metoden har sin grund i vårdandets kärna, Caritas, som Katie Eriksson beskriver som en central del i människans värdighet där hon strävar efter att tänka och handla rätt (von Post, Frid, Kelvered & Madsen-Rihlert, 2005;
(Wiklund Gustin, & Lindwall, 2012). Skapandet av vårdrelationen beskrivs som en ömsesidig vilja mellan sjuksköterska och patient (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Genom anpassad kommunikation skapas en ömsesidig relation med patient och närstående och anestesisjuksköterskan kan frambringa tillit, förtroende och trygghet (Gran Bruun, 2013). Vårdmetoden minskar oro hos patienten genom igenkänning, relation- och trygghetsskapande dialog eller tyst igenkänning utan några ord (von Post, 1999).
Det preoperativa samtalet representerar början av relationen mellan vårdtagare och anestesisjuksköterska. Ändamålet är att minska patientens stress genom information och en trygg vårdrelation genom vårdprocessen (Wiklund Gustin, & Lindwall, 2012). Målet för anestesisjuksköterskan är även att inhämta patientdata för att optimera omhändertagandet och minska den postoperativa smärtan (Valeberg, 2013, Kap 20, s. 321).
2.3 Postoperativ smärta
Pionjären och smärtsjuksköterskan Margo Maccaffery definierar smärta som ”det som personen säger att det är och den existerar när personen som upplever smärta säger att den gör det” (McCaffery, 1983, s.14). Smärta beskrivs således som en subjektiv upplevelse framkallad av eller påminnande om tidigare fysiska stimuli, psykiska, sociala eller existentiella faktorer oberoende av om orsaken är känd eller ej (Dihle, 2013, Kap 8, s. 89). Smärtupplevelsen består utav sensoriska och emotionella komponenter, med eller utan vävnadsskada, och skiljer sig till stor del mellan individer och varierar även kraftigt hos samma individ beroende av
personlighetsdrag, tid, plats och situation (Gulbrandsen, 2009; Dihle, 2013, Kap 8, s. 89; Valeberg, 2013; Westerling, 2019).
8
Postoperativ smärta är ett problem som skall behandlas för att bland annat minska komplikationer postoperativt så som försämrad lungfunktion, hjärtpåverkan, blodproppar, fördröjd mobilisering, nedsatt mag- och tarmfunktion, långvarig smärtproblematik (Berg & Hagen, 2013, Kap 18. s. 283).
Forskning har genererat i specifik kunskap om hur olika typer av smärta kan tänkas uppkomma. Vidare finns insikten att olika typer av smärta kräver olika
behandlingsmetoder (Dihle, kap 8.s.92, 2013). Smärta klassificeras traditionellt utifrån varaktighet och orsak. Akut smärta är definition på smärta med duration mindre än tre månader. Att förebygga akut postoperativ smärta är en förutsättning för att minska komplikationsrisker både kortsiktigt och långsiktigt. Långvarig smärta har längre duration än tre månader och kan utvecklas till ett subjektivt lidande som påverkar hela livssituationen (Dihle, 2013, Kap 8. s. 92). Brix, Bjørnholdt, Thillemann och Nikolajsens (2017) visar att ca 1/5 del av
operationspatienter kontaktar vården efter utskrivning och lika många får långvarig smärtproblematik (Rudin, Brantberg, Eldh, & Sjölund, 2010). Vid kontinuerlig opioidkonsumtion finns risk för utveckling av tolerans och även hyperanalgesi, vilket beskrivs som ökad känslighet vid smärtstimuli (Westerling, 2019).
Nociceptiv smärta uppstår genom stimulering av kemiska, mekaniska eller termiska receptorer utanför det centrala nervsystemet. Stimuleringen överför smärtimpulser till sensoriska och känslomässiga områden i hjärnan som i sin tur resulterar i
autonoma reaktioner, motoriska reflexer och en subjektiv smärtupplevelse (Braun &
Anderson, 2012). Kroppen reagerar för att skydda mot ytterligare skador och även för att underlätta läkning av skadad vävnad. En inflammatorisk process startar och genererar i ökad smärtkänslighet, rodnad, värmeökning och svullnad i skadat område (Westerling, 2019). Neuropatisk smärta anses uppkomma vid skada av nervvävnad eller sjukdom i perifera eller centrala nervsystemet (Dihle, 2013, Kap 8, s. 94; Gordh & Sjölund, 2016, Kap 33, s. 599). Psykogen smärta, utan fysiologisk grund, är känt inom psykisk ohälsa. Otillräcklig behandling av postoperativ smärta kan vidare ge psykologiska komplikationer som rädsla, sömnsvårigheter, depression och ångest (Francis, & Fitzpatrick, 2013; Narkosguiden, 2016; Westerling, 2019;
Bradshaw et al., 2016; Dihle, 2013 Kap. 8, s. 100).
2.5 Analys, bedömning och behandling av smärta
Smärtanalys perioperativt genomförs med alltifrån enkel gradering via numeriska- eller visuella skalor, vilka benämns som NRS eller VAS, till en mer komplicerad analys med helhetssyn. Då inkluderas patientens erfarenhet av biologiska, psykologiska och sociala upplevelser (Dihle, 2013, Kap. 8. s. 104; Gordh &
Sjölund, 2016, Kap. 33, s. 602). Sjuksköterskan anses endast kunna få förståelse för patientens reaktioner genom dennes subjektiva upplevelse (Wiklund Gustin &
Lindwall, 2012). En förutsättning för korrekt bedömning är en god vårdrelation vilken möjliggör positiv och trygg kommunikation (Dihle, 2013, Kap. 8, s. 103).
Kommunikation sker utefter patientens förmåga och tolkning av dennes
kroppsspråk. Vid starka verbala uttryck, så som skrik, gråt eller skratt relaterat till outhärdlig smärta, anses inte verbal kommunikation nödvändig för utvärdering av smärtnivån (Dihle, 2013, Kap. 8, s. 105). Sjuksköterskan ansvarar för att
smärtlindringen utförs på ett patientsäkert och korrekt sätt (Dihle, 2013, Kap8, s.
9
102). Vidare ska effekten observeras och analyseras utifrån patientens upplevelse (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012).
Det finns kunskapsbrister inom postoperativ smärtbehandling hos sjuksköterskor som arbetar på postoperativ avdelning (Francis & Fitzpatrick, 2013). Bradshaw et al., (2016) åskådliggör samband mellan låg utbildningsnivå hos vårdpersonal och förhöjd postoperativ smärta hos patienterna. Okunskap och tidsbrist, för att
utvärdera smärta postoperativt, var aspekter som upplevdes som hinder för adekvat postoperativ smärtlindring. Vårdpersonalens tidsbrist utsätter patienter för risk att bli missförstådda och lämnade med smärta (Bradshaw et al., 2016). Upplevelsen av smärta och lidande anses öka när vårdpersonalens beteende är osympatiskt
(Hansson, Fridlund, Brunt, Hansson & Rask, 2010). Smärtupplevelsen kan tolkas av vårdpersonalen att vara starkare än patientens beskrivning vilket anses kunna bero på en rädsla hos patienten över att vara mindre värdefull om smärta uppvisas (Wikström, Eriksson, Fridlund, Årestedt, & Broström, 2016).
Svensk operationssjukvård har tillsammans vidareutvecklat WHO´s checklista för säker kirurgi som idag anses vara rutin på svenska operationsavdelningar.
Checklistas främsta syfte är att säkerställa att de åtgärder som planerats blir genomförda, samt om det oväntade inträffar, förbereda teamets medlemmar och optimera samarbetet. Statistik visar att både mortalitet och morbiditet, vid användning av checklistan, kan sänkas med drygt 20 % (LÖF, 2019).
Grundläggande smärtlindring intra- och postoperativt sker traditionellt med opioider vilket är ett samlingsnamn för morfinpreparat. Historiskt är opioider en viktig analgetisk komponent inom anestesin och används fortfarande som
standardbehandling vid postoperativ smärtlindring. Behandling med opioider har både för och nackdelar. Fördelarna är bland annat att de dämpar smärta och ångest och ger postoperativ smärtlindring (Kremer & Griffis, 2018). Opioiders användande har på senare år ifrågasatts då individanpassad smärtlindring, med multimodal metod, numera förespråkas för att minimera biverkningar av opioider (Westerling, 2019). Multimodal behandling involverar flertalet smärtstillande läkemedel, med olika verkningsmekanismer, som även kan kombineras med andra metoder.
Ändamålet är synergieffekten vilken skapas när metoder och ett flertal läkemedel gemensamt ökar smärtlindringseffekten (Kremer & Griffis, 2018). Vid enskilt läkemedel behövs större mängd för samma effekt vilket medför fler biverkningar.
Lokalbedövning i sårhålan, perifera blockader och spinal- och epidural
smärtlindring är metoder som minskar antalet biverkningar i jämförelse med enbart opioider. Patienten erhåller då en högre medvetandegrad, en stabil andning och cirkulation samt en förbättrad postoperativ återhämtning (Westerling, 2019).
Ytterligare åtgärder som minskar lidande och komplikationsrisker intraoperativt är strukturerat arbetssätt enligt fastställda rutiner (Landstingens Ömsesidiga
Försäkringsbolag [LÖF], 2019).
2.6 Postoperativ smärtlindring under generell anestesi
Enligt Naess och Strand (2013) är det anestesiolog som ansvarar för val av
anestesimetod i samråd med kirurg och anestesisjuksköterska. Val av anestesimetod skall enligt Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531)
”så långt det går utformas och genomföras i samråd med patienten”. Därför är det viktigt att patienten får möjlighet att vara delaktig i utformandet. Ordet anestesi
10
betyder upphävd förmåga att känna (Nationalencyklopedin, 2020; Valeberg, 2013).
Generell anestesi är ett läkemedels inducerat tillstånd för kontrollerad sömn vilket innebär att hela kroppen är bedövad. Det finns andra anestesiformer så som gas-, intravenös-, regionalanestesi vilka kan kombineras (Naess & Strand, 2013, Kap 12.
S. 197). När patienten sövs ner inför generell anestesi används sömnmedel,
smärtlindring och ibland muskelavslappnande läkemedel för att slå ut sömn, känsel och reflexer (Valeberg, 2013).
Intraoperativt kräver patienten stora mängder sömnmedel och smärtlindring vilka inför väckning avvecklas, då inleds den postoperativa fasen, för att patienten ska få egenandning och samtidigt förflyttas till postoperativ avdelning. Inför den
postoperativa fasen är det betydelsefullt att patienten erhåller andra smärtlindrande läkemedel, för att undvika uppvaknande med svåra smärtor. Ett lugnt uppvaknande, utan smärta, kräver oftast postoperativ smärtlindring (Valeberg, 2013).
Anestesisjuksköterskan har en betydande roll för den postoperativa smärtlindringen, därför behövs goda kunskaper om smärtlindrande läkemedel. Vid övergången från intraoperativa läkemedel till postoperativa läkemedel är det viktigt att eftersträva kontinuitet i sin smärtbedömning och behandling, för att ständigt individanpassa och förbättra behandlingen. Ur ett humanistiskt perspektiv anses det vara ovärdigt att utsättas för onödigt lidande därför bör anestesisjuksköterskan följa goda rutiner som kan göra förloppet mer förutsägbart med hänsyn till enskild individ (Dihle, 2013, Kap 8. S. 102).
11
3 Katie Erikssons Caritativa vårdteori
Den perioperativa dialogen utgår ifrån Katie Eriksson Caritativa vårdteori som beskriver vårdandet som ett naturligt mänskligt beteendemönster med kärlek och barmhärtighet som grund (Wiklund Gustin, & Lindwall, 2012). Grundidén i hennes Caritativa vårdteori är att skapa idealisk och personcentrerad vård. Caritas betyder att genom handling uttrycka osjälvisk kärlek till sin nästa, vilket är kärnan i den kliniska omvårdnaden. Människan beskrivs som kropp, själ och ande i en helhet (Eriksson, 2018). Människan träder fram genom deltagande i relationer och formas i detta samspel (Eriksson, 2014). Kärlek är bryggan mellan människor och ger uttryck genom värme, närhet och beröring. Kärleken ska vara villkorslös, inte kräva
någonting tillbaka och patienten ska få känna sig bekräftad och älskad oavsett tillstånd (Eriksson, 2018).
Att utföra professionell vård innebär att utgå från patientens behov och skapa en ömsesidig delaktighet mellan vårdare och patient (Eriksson, 2014). Relationen mellan sjuksköterska och patient, kallas för vårdgemenskap, och har en djupare intim mänsklig gemenskap jämfört med en vanlig social gemenskap vilket inte anses beröra varandras inre. En vårdgemenskap är intensiv, fylld av värme och omtanke. Den kännetecknas av ömsesidig respekt, ärlighet och tolerans (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Vårdarens syfte är att samla in data från patienten för att skapa förståelse och möjliggöra individanpassad vård. Det sker genom att se, höra och känna vilket innebär att observera, vara lyhörd vid intervjuer och undersöka genom exempelvis att för hand undersöka buken (Eriksson, 2014). Vårdaren ska ta hänsyn till det vetenskapliga kravet, vilket innebär en objektiv prioritering som blir densamma oavsett vårdare (Wiklund Gustin, & Lindwall, 2012). Vid planering och genomförande av en vårdhandling måste vårdaren utgå från en helhetsbedömning av patienten. Handlingen skall ske i samråd med patienten för att prioritera rätt
vårdområde utifrån patienten och inte utifrån vårdaren (Eriksson, 2014). Att vårda en lidande människa innebär att ”vandra med” personen och dela hennes lidande.
Ibland kan riktade hjälpinsatser behövas och ibland kan det bli nödvändigt att bära patienten genom förloppet om patientens egna krafter sinar (Wiklund Gustin &
Lindwall, 2012).
Vårdarbetet delas in i naturlig vård, grundvård och specialvård. Naturlig vård innebär att relationen till sig själv och andra fungerar. Grundvården innefattar alla behov följt av att vara människa. Specialvården ges utöver de andra och anses vara mer krävande. Specialvården riktas mot specifika hälsohinder med syfte att
tidsmässigt vara kort och effektiv. Behovet av naturlig- och grundvård finns alltid vilka beräknas öka vid specialvård (Eriksson, 2014).
Vårdprocessen är ett redskap med vilket förenar vårdvetenskap, konst och etik.
Kärnan i processen är den gemensamma kontext som sjuksköterskan och patienten befinner sig i. Vårdprocessen delas in i fyra steg; patientberättelsen, planeringen, genomförandet och utvärderingen. Med den Caritativa vårdteorin som grund utvecklades organisationsmodellen, perioperativa dialogen, som en vägledning för anestesi- och operationssjuksköterskor för att lindra lidande, skydda patientens värdighet och frambringa välbefinnande (Wiklund Gustin, & Lindwall, 2012).
12
4 Problemformulering
Trots senaste åren stora framsteg inom smärtforskning är komplikationer relaterat till medelsvår och svår postoperativ smärta fortsatt förekommande. Vid otillräcklig postoperativ smärtlindring riskerar smärtan att bli långvarig och skapa lidande för patienten både på kort och lång sikt. Postoperativ smärta kan för patienten även resultera i fördröjd återhämtning, större vårdbehov och längre vårdtid. Patienter som får för mycket smärtlindring kan få komplikationer postoperativt som exempelvis andningsproblem, cirkulationssvikt och fördröjd mobilisering. Postoperativ smärta medför därmed också stora samhällsekonomiska kostnader i form av vårdbehov, medicinkostnader och sjukskrivningar. Postoperativ smärtlindring är en svår balansgång och planeringen börjar redan innan patienten kommer till operationsavdelningen. Anestesisjuksköterskan har det samlade
omvårdnadsansvaret perioperativt och det är mycket viktigt att med hög kunskapsnivå inom området balansera omvårdnadsåtgärder, farmakologisk behandling och samarbetet mellan professionerna för att uppnå ett gott resultat.
Under verksamhetsförlagd utbildning uppmärksammades att det var upp till varje enskild anestesisjuksköterska att bedöma vilken omvårdnad och farmakologisk behandling varje enskild patient behövde. För att främja bedömningen av individuellt smärtlindringsbehov vill vi belysa deras tillvägagångssätt och även beröra huruvida vårdrelationen och den Perioperativa dialogen, kopplat till den Caritativa vårdteorin, inverkar i kontexten. Studien förväntas frambringa kunskap och förståelse för hantering av postoperativ smärtlindring inom anestesisjukvården, då det endast finns lite forskning kring hur postoperativ smärtlindring hanteras av anestesisjuksköterskor innan, under och efter generell anestesi.
5 Syfte
Syftet var att belysa hur anestesisjuksköterskor planerar, genomför och utvärderar postoperativ smärtlindring i generell anestesi utefter tidsfaserna pre-, intra- och postoperativt samt inverkan av den perioperativa dialogen.
13
6 Metod
6.1 Design
En kvalitativ intervjustudie genomfördes för att skapa förståelse och insikt i fenomenets naturliga kontext. Semistrukturerad intervjumetod användes vilken är tidseffektiv och skapar flexibilitet till att få fördjupad information (Henricson, 2012). Informanternas berättelser användes som underlag för en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
6.2 Urval
Enligt Blomberg (2018) krävs data som är rik på information för att uppnå studiens syfte och därför efterfrågades erfarenhetsmässig spridning och demografiska skillnader i kön och ålder. I urvalet inkluderades anestesisjuksköterskor med pågående anställning på operationsavdelning och som aktivt arbetat på
operationsavdelning de senaste två åren. Exklusionskriterier var sjuksköterskor utan specialistutbildning inom anestesi och de med mindre än två års klinisk erfarenhet som anestesisjuksköterska. Beslutet grundades på önskan om tillräcklig och
uppdaterad yrkeserfarenhet inom anestesiologisk omvårdnad. Verksamhetscheferna för tre olika operationsavdelningar tillfrågades (Bilaga 1) om tillstånd för
genomförande av studien. Enhetschef delade efter samtycke ut informationsblad om deltagande till vilka de ansåg vara lämpliga utifrån studiens urvalskriterier. Två av tre verksamhetschefer motsatte sig personalens medverkan under arbetstid och därför användes Blombergs (2018) bekvämlighetsurval vilket innebar att potentiella informanter kontaktades personligen av författarna. Skriftligt samtycke (Bilaga 3) samlades in vid respektive intervju.
6.3 Datainsamling
Studien genomfördes i södra Sverige på två sjukhus och med informanter från totalt tre operationsavdelningar. Intervjuerna utfördes i ostörd miljö, på en tid och plats som respektive informant bestämde. Genom generell konversation före intervjuns start etablerades en tillitsfull kontakt som enligt Kvale och Brinkmann (2014) medför ett ökat förtroende och trygghet inför intervjun. Intervjuerna genomfördes enskilt på grund av geografiskt avstånd mellan författarnas bostadsorter.
Intervjuerna genomfördes under ljudinspelning med intervjuguide vilken innehöll nio öppna frågor (Bilaga 4). Öppna frågor ställs för att undvika att leda
informanterna i någon specifik riktning och för att få subjektiva berättelser om upplevelser och erfarenheter (Carlander & Carlander, 2007). Följdfrågor användes vid behov som enligt Henricson (2012) används för att nyansera och fördjupa berättelserna (Bilaga 4).
En pilotintervju genomfördes vilken bedömde tidsåtgång och kontrollerade frågeguiden design. Intervjuerna varade mellan 20 och 30 minuter. Frågorna justerades för att bli mer lättbegripliga. Materialet från första intervjun inkluderades sedermera i datamaterialet.
14
6.4 Dataanalys
Inspelade intervjuer transkriberades, vilket innebär att de skrevs ner ordagrant.
Vidare lästes samtliga intervjuskrifter i sin helhet av båda författarna. Data granskades enligt Lundmans och Hällgren Graneheims (2017) kvalitativa
innehållsanalys med induktiv ansats, vilken innebar en förutsättningslös analys av dataunderlaget för att finna mönster i texterna, vilka gav grund till resultatet. En primär analys av data genomfördes vilket innebar att författaren som samlat in data även analyserade den. Dataanalysen reducerade ett stort material till att bli
meningsfullt och överskådligt (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Meningsbärandeenheter plockades från transkriberad text vilka speglade syftet.
Kondensering genomfördes, vilket innebar att texten blev kortare och mer lätthanterlig utan att väsentlig information försvann. Kondenserad text
abstraherades, på en manifest nivå, till koder vilket innebar att höja texten till en mer logisk nivå utifrån dess kontext. Detta innebar att det textnära och uppenbara innehållet användes för att skapa koder vilka tillsammans med liknande innehåll delades in i underkategorier. Slutligen identifierades huvudkategorier utifrån underkategorier (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Meningsbärande enheter
Kondensering Koder Underkategorier Huvudkategorier
D8 …psykiskt välmående, en del är kanske mer rustade också, det kanske är svårt att utreda den för, hur den tolererar smärta och då tänker jag så här att en del kanske är rädda rent för smärta också.
Psykiskt välmående är kanske mer rustade, hur de tolererar smärta och en del kan vara rädda för smärta.
Välmående och inställning till smärta
7.1.4 Beakta patientens känslotillstånd
7.1 Preoperativ handläggning av postoperativ smärta
Tabell 1. Kvalitativ innehållsanalys.
6.5 Etiskt övervägande
Före studiens start genomfördes etisk egengranskning utifrån Linneuniversitetets riktlinjer samt en ansökan om rådgivning från Etikkommittén Sydost. Detta för att skydda enskilda deltagare och för att säkerställa att studien genomfördes enligt rådande riktlinjer och rekommendationer. Kommittén såg inga etiska hinder kring genomförandet av studien. Eftersom studien inte hade för avsikt att samla in
15
personligt känsliga data hos deltagarna ansågs inte studien medföra några negativa konsekvenser som exempelvis oro eller obehag. Författarna lämnade
kontaktuppgifter till samtliga deltagare för deras möjlighet att ta kontakt vid behov före eller efter deltagandet. Egengranskningen uppfyllde det vetenskapliga rådets huvudkrav vilket utgår ifrån Helsingforsdeklarationens fyra forskningsetiska principer: informations-, samtyckes-, nyttjande- och konfidentialitetskravet (Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet uppfylldes genom att informanterna tog del av skriftlig och muntlig information om studiens syfte och villkor för deltagande före intervjun av antingen verksamhetschef eller författarna. Vidare gavs upprepande information i samband med intervjutillfället (Bilaga 2).
Samtyckeskravet uppfylldes genom att data insamlades efter godkännande om medverkan i studien vid intervjutillfället (Bilaga 3), vilket säkerställde att deltagarna var införstådda med vad deltagandet innebar och att det inte förelåg tvång från vare sig arbetsplats eller författare. Nyttjandekravet uppfylldes då insamlade data endast använts för denna uppsats. För att skydda deltagarnas identitet och personuppgifter uppfylldes konfidentialitetskravet genom avidentifiering av insamlade data för att minimera risken för identifiering av informanterna. Inspelningarna behandlades och förvarandes säkert på ett låst USB tillsvidare (Vetenskapsrådet, 2002). Datamaterial som är av värde inför fortsatt forskning inom området kommer förvaras på ett lösenords skyddat USB som är inlåst i värdeskåp som enbart författarna har tillgång till.
6.6 Förförståelse
Förförståelse innefattar tidigare erfarenheter, kunskap och förutfattade meningar om ämnet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Båda författarna arbetar idag som sjuksköterskor och har mellan 6–14 års erfarenhet och insikt i akutsjukvård, prehospital ambulansverksamhet, IVA-vård och avdelningsarbete. Eftersom författarna arbetar inom vården valdes induktiv ansats med manifest
abstraktionsnivå för att åsidosätta förförståelsen och undvika vinkling av resultatet i så stor grad som möjligt.
16
7 Resultat
Resultatet presenteras utefter tidigare nämnda tidsfaser, pre-, intra- och
postoperativt, vilka beskriver det operativa vårdförloppet. Detta för att på ett logiskt sätt följa anestesisjuksköterskornas handläggning genom hela vårdförloppet. De perioperativa organisatoriska aspekterna påverkar hela förloppet av handläggningen av den postoperativa smärtan.
Tabell 1. Resultattabell:Resultatet i intervjustudien presenteras som en tidsaxel, pre-, intra- och postoperativt, där anestesisjuksköterskor planerar, genomför och utvärderarpostoperativ smärtlindring i respektive tidsfas. Övergripande presenteras perioperativa aspekter utifrån anestesisjuksköterskans tankar om att de inverkar på postoperativ smärta.
Figur 1: Resultatfigur. Ett schematiskt tid- och vårdförlopp är beskrivet med pilar där resultatets huvudkategorier är illustrerat i var sin cirkel. Organisatorisk inverkan på handläggningen av postoperativ smärta som berör samtliga tidsfaser.
Huvudkategorier Underkategorier 7.1 Preoperativa åtagande 7.1.1 Planeringsprocess
7.1.2 Känna ansvar för planering 7.1.3 Skapa vårdrelation
7.1.4 Beakta patientens känslotillstånd 7.2 Intraoperativa
vårdmoment
7.2.1 Konstant utvärdering av behandling 7.2.2 Anpassa behandling fortlöpande 7.2.3 Självständigt ansvarsområde 7.3 Postoperativa
förhoppningar
7.3.1 Eftersträvar återkoppling 7.3.2 Undvika smärtgenombrott 7.4Perioperativa
organisatoriska aspekter
7.4.1 Anpassa utefter arbetsförhållanden 7.4.2 Avsaknad av den Perioperativa dialogen
17
7.1 Preoperativa åtagande
I den preoperativa fasen upprättas en plan i dialog med anestesiolog och operatör gällande postoperativ smärtlindring vilken beskrivs utgå ifrån patientens
individuella förutsättningar och rådande omständigheter. Vårdrelationen, bemötande och trygghetsskapande åtgärders spelar en viktig roll för patientens förberedelse preoperativt.
7.1.1 Planeringsprocess
En multidimensionell planering beskrevs, vilket definierades som att beakta mer än enbart smärtnivå. Smärtlindring sågs som en egen del i det hela. Planering av smärtlindring i samarbete med anestesiolog beskrevs som en naturlig del i arbetet.
Planeringsförfarandet anses baseras på normer, attityder, erfarenheter och traditioner hos den enskilda läkaren. Vilken klinik som operationsavdelningen tillhörde kunde vara avgörande, även om det gällde samma typ av patient och operation.
”Det är stora skillnader på vilken plats man är och jobbar på. Väldigt stor skillnad.” (I.1)
Det beskrevs förekomma rutinplanering för standardpatienter och att specifik planering förkom först vid avvikande patientfaktorer. Standardpatienten anses inte kräva större planering. Den initiala planeringen hävdades vara en rekommendation för fortsatt handläggning vilken kunde ändras perioperativt vid behov.
Anestesiologen anses bära huvudansvaret för planering av postoperativ smärtlindring och i kontexten nämndes även operatörens och
anestesisjuksköterskans medverkan. Planeringen utformas ofta tillsammans med anestesiolog baserat på WHO-checklista för säker kirurgi.
Det framkom att operatören vanligtvis planerar preoperativ smärtlindring redan vid inskrivning på sjukhuset. Premedicinering tycktes vara en grundsten för hanterbar postoperativ smärtlindring. Detta gällde framförallt vid operationer med hög smärtprovokation. En informant som arbetade med högspecialiserad thoraxkirurgi nämnde att rutinen med premedicineringen var borttagen. Istället menades det vara upp till respektive anestesiolog att bestämma premedicinering vilket gav en betydande variation.
Vidare togs andra preoperativa åtgärder upp som att anlägga blockad eller sätta urinkateter för att senare kunna fullfölja adekvat postoperativ smärtlindring.
Patienten förberedes helt enkelt för att senare få postoperativ smärtlindring. Ett exempel på betydelsen av preoperativ åtgärd var att överviktiga som fick EDA anses kunna få ett mindre behov av analgetika och därmed ett ökat välmående
postoperativt.
”Framförhållning i planeringen…det man gör innan är viktigt, att man lägger in en kateter så man kan fortsätta ge en blockad till exempel efter operationen.” (I.2) De mest avgörande faktorerna för hur smärtlindringen planeras menades vara operationstyp och operationslängd samt förväntad smärtprovokation utav operationen. Planeringen grundas på individuella patientförutsättningar så som smärtstillande och andra läkemedel samt sjukdoms-, operations- och smärthistorik.
18
Det framkom att dagkirurgiska patienter hade mer postoperativ smärta medan en annan informant ansåg att akuta operationer var mer smärtprovokativa och hade dessutom svårare handläggning på grund av suboptimal förberedelse. Operationer med förväntad hög smärtprovokation eller svårbehandlad postoperativ smärta var öppen bukkirurgi, ortopediska-, rygg- och canceroperationer. Den mest
svårbehandlade smärtan var neuropatisk smärta menade en av deltagarna. En del operationstyper menades endast behöva lokalbedövning eller ingen behandling om de fått god premedicinering. Överlag tänkte inte informanterna specifikt på
receptornivå gällande smärthärkomst medan en informant nämnde rutinen att tänka på vilka smärtreceptorer som är aktiverade eller blockerade av tidigare läkemedel.
Patienter som räknades in i ASA- klassificering 3 och 4 tycks kräva mer ingående planering. En informant tänkte som regel att äldre är i behov av mindre mängd läkemedel och yngre mer. Smärtlindring till barn anses vara lättare att beräkna perioperativt relaterat till läkemedelskänslighet och enkelheten att beräkna efter vikt och ålder.
Missbrukare och patienter med toleransutveckling nämndes som en särskild patientkategori. Risk för toleransutveckling nämndes vid reoperation. Denna kategori menas ofta kräva större läkemedelsmängd och en mer komplicerad planering. En informant menade att dosen kunde bli upp till tredubbelt så stor för missbrukare. Alternativa metoder till opioider framkom för denna patientkategori.
Informanter föreslog tidig etablering av kontakt med smärtenhet för utformandet av en individuell smärtplanering vid pågående- eller tidigare missbruk. Detta med en strävan att undvika utlösande faktorer, kopplat till tidigare beroende, och därav minimera mängden opioider. Vidare nämndes att patienter kan ha andra läkemedel vilka hindrar intag av opioider. Det anses också finnas patienter med rädsla för att inta opioider, vilka även krävde en mer omfattande planering.
”De kan ju tåla hur mycket som helst, så jag har ju alltid en dialog med anestesiläkaren hur de tänker, sen kan man kontakta smärtkliniken också.” (I.6) 7.1.2 Känna ansvar för planering
Anestesisjuksköterskan beskrevs ha ansvar över att ge förslag kring planering av smärtlindringen utan beslutsmandat. Det framkom behov av att dubbelkontrollera planeringen av smärtlindringen när patienten avvek från standardpatienten. Exempel som togs upp var att notera huruvida smärtkliniken blivit kontaktad av anestesiolog preoperativt eller om planen var rimlig eller ofullständig. Betydelsen av att vara uppmärksam på annorlunda ordinationer och då ifrågasätta dem med stöd av kunskap eller lokala riktlinjer betonades. Diskussion med anestesiolog preoperativt kunde vara ett tillfälle att vägleda mindre erfarna anestesiologer till att fatta rätt beslut. Att utveckla kunskap och erfarenhet om vilka patienter som har ett större behov ger en känsla för vad som behöver ifrågasättas. En informant ansåg sig vara mindre bra på detaljerad smärtfysiologi och betonade även vikten av att
anestesiologen var undervisande för att få kunskapsutbyte. Trygghet mellan kollegor och personkännedom underlättar arbetet. Betydelsen av att vara trygg i sin yrkesroll för att våga ta diskussion betonades. Yngre kollegor menades inte ha mod att ifrågasätta anestesiologen. Vidare anses yngre anestesiologer mindre mottagliga till förslag, vilket beskrevs som ett försök till att befästa sin roll, utan hänsyn till att anestesisjuksköterskan kunde ha många fler års erfarenhet. En informant hävdade
19
att det inte finns utrymme för förändringsförslag relaterat till att försöka undvika konflikt i samarbetet. Patienten menades då ta konsekvenserna av anestesiologens beslut, vilket emellertid inte tycks påverka nivån av postoperativ smärta.
”…det hänger ytters på vilken anestesiläkare du har, vad den har för erfarenhet med sig…och hur den resonerar, det kan skilja sig åt …anestesi är väldigt mycket
tradition…hur läkaren är skolade och att de är öppna för andra…” (I.7) 7.1.3 Skapa vårdrelation
Vårdrelationen beskrevs ha stort värde. Det första mötet med patienten inleder vårdrelationen och det första intrycket är betydelsefullt. Mötet beskrevs ge en känsla av individuellt smärtlindringbehov, baserat på hur patienten uppträder psykiskt och fysiskt. Att lära känna patienten är meningsfullt för skapandet av en
förtroendeingivande personcentrerad vårdrelation. Tidspress kan komplicera första mötet.
”Vi gör världens snabbaste anestesibedömning och får ändå en speciell kontakt med patienten” (I.5)
Mötet varade i regel mellan 5 och 30 minuter och en informant menade att den tid som behövs erbjuds när en patient exempelvis är ledsen. Om patienten upplever trygghet och tillräcklig sinnesnärvaro upplevdes det enklare för patienten att ställa frågor vid det första mötet. I synnerhet yngre patienter menades inte ha mod att ställa frågor varav informationen anpassades till vad denne antogs oroa sig för.
Ingivande om en försäkran att patienten ska vakna smärtfritt skapar trygghet medan en informant tänkte att tryggheten skapades av att patienten får information att någon ständigt finns vid dennes sida intraoperativt.
Reflektioner kring professionellt bemötande framkom och betydelsen av att klä sig i rollen som ställföreträdande för patienten intraoperativt, vilket var särskilt väsentligt vid oroliga patienter. Oro anses lindras av ömsesidig tillit. En informant reflekterade över svårigheter i att utvärdera huruvida ett bra bemötande preoperativt påverkar oron postoperativt. Personcentrerad vård skapade mening till arbetet. Betydelsen av trygghetsskapande åtgärder som att vara lyhörd och skapa delaktighet genom fortlöpande information betonades. Preoperativt samtal menades bistå patienten med mental förberedelse. Värdet av att inte samtala för mycket och att utelämna
oväsentligheter betonades, vilket var mer professionellt, och patienter tar del av aktuell information på preoperativ mottagning. Det framkom olika tillvägagångssätt kring hur information om smärta lämnades. Några utelämnade den, om inte
patienten specifikt frågade, eftersom den anses förklaras ordlöst genom beskrivning av handläggning och det postoperativa förloppet. Andra menade att information likväl kan skapa oro och ångest. Vidare reflekterade en mycket erfaren informant att patienter idag har ett stort inflöde av information vilket menades kunna inverka både positivt och negativt på postoperativ smärta. Instruktioner om hur patienten kan hantera den postoperativa fasen, förklaring av smärtskalor, kan skapa igenkänning och inge trygghet i det postoperativa förloppet.
” Man kan diskutera lite vad som kan förväntas postoperativt och kanske introducera VAS-skalan innan, så att patienten förstår när de vaknar varför frågan
20
dyker upp, och att det är ett hjälpmedel för personalen för att se om patienten behöver mer smärtlindring eller inte” (I.3)
7.1.4 Beakta patientens känslotillstånd
Det framkom att smärtupplevelsen inte är kopplad till genus, att smärtan är subjektiv, och människor har varierande resurser att hantera smärta baserat på personlighet. Patienter vilka menas vara psykiskt välmående bedöms tolerera postoperativ smärta bättre. Smärtupplevelsen blev bättre om operationen botade ohälsan, samtidigt beskrevs en påtaglig rädsla för postoperativ smärta. En lugn omgivning och att i möjligaste mån undvika postoperativ smärta anses vara betydelsefullt vid psykogena symtom. Stress hos patient eller vårdare menas förorsaka ökad stress och smärta hos patienten. Ett annat exempel på stress var vid recidiv av cancersjukdom, vilket upplevdes mentalt påfrestande för patienter. Vidare nämndes att det tidigare funnits ett preoperativt samtal, som hölls av
anestesisjuksköterska, där de tog hand om det som innefattas av omvårdnaden.
Oro och otrygghet preoperativt riskerar att försvåra den postoperativa smärtan. Ett tryggt insomnande ger ett tryggt uppvaknande nämndes upprepade gånger. Smärta, rädsla och ångest preoperativt tycks kunna kvarstanna och återupplevas vid
uppvaknandet. En av informanterna beskrev en teori om att hjärnan inte hunnit uppfatta förändringen som skett efter operationen och att den emotionella
upplevelsen kvarstår en tid i samband med uppvaknandet. En informant upplevde det utmanande att utvärdera huruvida det är oro eller smärta som patienten upplever, om patienten ur ett medicinskt perspektiv är adekvat smärtlindrad och saknar objektiva tecken på smärta. Vid smärtgenombrott ansågs smärtupplevelsen inte svårtolkad då patienten ofta visar det väldigt tydligt. Vidare tänkte en informant att oro enklast dämpas av smärtlindrande läkemedel.
”Allting skall gå fort, tid är pengar och här gäller det att minska köerna snabbt och då kommer känslor i andra hand och vad nyttjar man då istället, jo det är
kemikalier” (I.7)
7.2 Intraoperativa vårdmoment
Intraoperativt vilar patientens anestesiologiska omvårdnad på
anestesisjuksköterskan som utifrån vitalparametrar och kliniska tecken bedömer och genomför åtgärder med patientens bästa i fokus. Kommunikation med operatör och kunskap om operationsförlopp är viktiga delar i arbetet som ger frihet under ansvar.
Kontakt med anestesiologen sker vid avvikelser i planerat förlopp och en stor del av postoperativ smärtlindring utgår ifrån anestesisjuksköterskans subjektiva
bedömning.
7.2.1 Konstant utvärdering av behandling
Gränsen mellan anestesiologens-, operatörens- och anestesisjuksköterskans ansvar kring postoperativsmärtbehandling beskrevs vara överlappande och beroende av varandra. God kommunikation mellan professionerna ger ett patientsäkert arbetssätt.
Anestesiologen närvarar som regel vid starten av operationen och har parallellt ansvar för flera patienter. Den patientinformation som framkommer från
21
anestesibedömningen var betydelsefull för att kunna föra diskussion med
anestesiolog intraoperativt. Kommunikation med anestesiologen avsåg avvikande händelser intraoperativt som inte tillhörde rutin och vid tillfällen då
anestesisjuksköterskan önskade konsultation om läkemedelsmängd eller tilläggsbehandling utöver generella ordinationer. Betydelsen av att följa operationsförloppet och lyssna in operatören betonades, eftersom de inte alltid informerar om operativa problem uppstår. En betydande egenskap hos
anestesisjuksköterskan var anpassningsförmåga när omständigheterna krävde förändring av planerat förlopp.
” Om den första planeringen inte går hem upplever jag att det är negativt för patienten.” (I.1)
Patientens blodtryck och puls är viktiga vitalparametrar som indikerar smärta. Om puls och blodtryck har höga värden kan det avse smärta eller stress vilket indikerar ett ökat behov av smärtstillande medan låga värden av puls och blodtryck indikerar för stor administrering av läkemedel. Andra faktorer som indikerar på smärta är om patienten rynkar på ögonbrynen, har stora pupiller eller blir blek och svettig.
Anestesisjuksköterskan betraktades att vara den som i huvudsak närvarar på operationssal och utvecklar därför en känsla för patienten som inte anestesiologer erhåller i samma utsträckning. Känslan anses vara avgörande för bedömning av patientens mående intraoperativt. Det framkom tankar om att det finns stora skillnader rådande erfarenhet, yrkesintresse och teoretiska kunskaper mellan anestesisjuksköterskor.
” Jag tror det är väldigt individuellt mellan anestesisjuksköterska och anestesisjuksköterska och mellan läkare och läkare men jag tycker någonstans att den som står inne på sal mest, och det är ju vi anestesisjuksköterskor, att jag får en
annan känsla av vad patienten behöver än läkaren” (I.3)
Stora mängder läkemedel intraoperativt kan indikera att patienten utvecklat tolerans mot opioider. Det fanns en stor tillit till att anestesiologer har lösningar i beredskap när komplikationer uppkom. Exempel på komplikationer är om operationen konverteras eller tar längre tid än förväntat. Betydelsen av att föreslå alternativa smärtlindringsmetoder till anestesiolog och operatör påtalades. Operatören anses delaktig i val av postoperativ smärtlindring intraoperativt. En informant menade att operatören inte tar del av anestesiologens planering för postoperativ smärtlindring och känner inte till vilka läkemedel eller läkemedelsmängder som administrerats intraoperativt.
”Jag kontaktar anestesiolog så fort något avviker. Jag har skyldighet att ringa om något avviker, de är din högra hand. Kliniska tecken som puls, blodtryck, svett kan
tala för smärta eller rädsla, kanske de har ont?” (I.6) 7.2.2 Anpassa behandling fortlöpande
Postoperativ smärtlindring beskrevs att vara en komplex och viktig del i arbetet som anestesisjuksköterska. Planeringen för postoperativ smärtlindring vidareutvecklas efter operationens start.
22
”När patienten väl är sövd så går vi igenom vad vi tänker kring patienten och förhållandena, inte exakt hur många milligram Oxycodon jag skall ge men vad vi
har framför oss.” (I.5)
Patientens reaktion på läkemedlen vägleder tankar om vidare behov. En informant menade att om patienten har ett dolt missbruk, som inte framgått vid
anestesibedömningen, kan det visa sig genom att patienten kräver oförväntat stora mängder opioider intraoperativt.
”…samma behandling på samma eller liknande patient kan ge olika resultat.” (I.8) Det fanns konsensus i att patienter har olika förutsättningar, exempelvis hävdade en informant att patienter har olika smärtreceptorer som kan härleds till genetiska individuella skillnader.
”Vissa människor kräver mer än andra, det kan du inte se på någon.” (I.7) Betydelsen av god framförhållning vid behandling av postoperativ smärtlindring poängterades, för att maximera läkemedlens olika effekter, relaterat till anslagstid och halveringstid. En sammanställning av given smärtlindringsmängd intraoperativt kan vara stöd till fortsatt smärtlindringsbehov. Inför avslut av den intraoperativa fasen föreslog några att WHO-checklistan kan användas, vilken berör postoperativ smärtlindring, varvid ordinationerna då ges utav operatören.
Det beskrevs återkommande fördelar med multimodal smärtlindring som effektiv smärtlindringsmetod. Metoden anses generera i ett mer balanserat mående
intraoperativt och ger färre biverkningar postoperativt, som annars kan uppkomma vid stora mängder enskilda läkemedel. Metodens avgörande inverkan vid
svårbehandlad smärtproblematik påtalades och anses även effektiv vid behandling av neurogen smärta. En informant hävdade att operationsavdelningen var negativt inställd till multimodal smärtlindring, istället används enbart opioider.
Smärtlindringsmetoder som inkluderar blockader anses optimalt för patientens välmående. Det anses fördelaktigt att patienter tillhörande ASA-klassificering 3–5, samt patienter med missbruksproblematik erhåller blockad. Vidare beskrevs det som en standardrutin med blockad vid bukoperationer. Det nämndes att avsaknaden av blockad, eller misslyckad administrering, ger en förväntan på betydligt större intraoperativ- och postoperativ smärta, vilket då ökar behovet av opioider och multimodal smärtlindring.
” Lokalbedövning är väl det som är bäst så, för då klipper du ju liksom ofta smärtan rakt av… om du får till en bra blockad. Då behöver man ju inte ge en massa preparat som gör att patienten blir trött. Man skjuter ju egentligen smärtan längre fram, men får betydligt fler timmar som man kan gå in med andra läkemedel” (I.9) Blockader tillsammans med rutinen att operatörer lägger lokalbedövning i sårhålan påtalades vara en anledning till att postoperativa smärtlindring förbättrats.
Canceroperationer kan vara kontraindicerat med lokalbedövning vilken även anses bidra till försämrad sårläkning. Vid handkirurgi, som vanligtvis ger stark
postoperativ smärta, kan patienter idag gå hem efter operationen med opioidfri multimodal smärtlindring.
23
” Jag tänker alltid multimodal smärtlindring, att man blandar många olika preparat så individuella preparatdoserna kan hållas nere och ger en gemensam
starkare effekt.” (I.4)
Det rådde delade meningar kring opioiders inverkan på den postoperativa
smärtlindringen. Flera menade att opioider är huvudpreparatet medan några avser att minska på opioid användningen. En informant hävdade att opioidfria operationer genererar i mindre postoperativ smärta, eftersom opioider anses öka
smärtkänsligheten, då smärtreceptorerna blir känsligare för smärta.
”…man har sett att patienter som har får opioider pre- eller intraoperativt, de har känsligare smärtreceptorer postoperativt. De fodrar alltså mer morfin postoperativt
än patienter som har haft en opioidfri anestesi.” (I.7) Opioidkonsumtion preoperativt anses därför fodra större mänger opioider
postoperativt i jämförelse med opioidfria alternativ. Flera hävdade att mindre mängd av enskild opioid resulterar i färre biverkningar, mindre postoperativ smärta och kortare postoperativ vårdtid.
”Opioidfri anestesi resulterar i att de mår mindre illa på postop, de har generellt inte ont och de behöver ligga mycket kortare tid på uppvaket och återhämtar sig
snabbare.” (I.3) 7.2.3 Självständigt ansvarsområde
Det framkom att anestesiolog ordinerar läkemedel medan anestesisjuksköterskan bestämmer mängden. En av informanterna uppgav att generella ordinationer inte fanns på dennes arbetsplats vilket härledde regelbunden kontakt med anestesiolog.
Tilldelade ordinationer tillsammans med generella ordinationer genererar i en känsla av ansvar och självständighet kring beslutsfattandet av behandling, inom ramen för vad som kan administreras utan att rådfråga.
”Besluten hänger på mig, inom ramen för vad vi får ge utan att rådfråga” (I.4) Valet av läkemedelsmängd baserades på ålder, vikt och premedicinering vilka anses vara grundläggande faktorer att beakta. Andra faktorer som BMI och huruvida patienten är muskulös eller överviktig nämndes också. En av informanterna hävdade att patientens vikt är den enda individuella faktorn som avgör individuell mängd.
Upplevelsen av frihet framkom kring hur administrering av läkemedel hanteras intraoperativt, exempelvis uppgav sig en informant att vara generös med att ge opioider inom rimliga gränser. Upplevelsen av stöttning från anestesiolog ger anestesisjuksköterskan känslan av frihet under ansvar. Vidare nämndes att kommunikation med anestesiolog eller operatör avgör läkemedelsmängden och anses öka patientsäkerheten.
”Anestesiologen ska likt en kock ordinera olika kryddor och sen är det upp till dig som anestesisjuksköterska att blanda ihop den här mixen” (I.7)
7.3 Postoperativa förhoppningar
Återkoppling på utförd smärtlindring pre- och intraoperativt ligger till grund för god omvårdnad och egen yrkesutveckling. Målsättningen med postoperativ var olika
24
bland deltagarna och flera alternativ togs upp. Den beskrevs som en balansgång mellan att möta patientens- och verksamhetens önskemål.
7.3.1 Eftersträva återkoppling
Nyfikenhet av att ta del av postoperativ återkoppling nämndes upprepande gånger och flera förslag framkom på hur den inverkade på deras yrkeserfarenhet. Att ta emot postoperativ återkoppling på utfört arbete anses positivt framförallt efter långa operationer eller speciella händelser intraoperativt. Det uttrycktes en önskan att specifikt ta del av postoperativ återkoppling från patienter som ingår i ASA- klassificering 3–4, vilka kräver större yrkesskicklighet. En informant uttryckte oro för särskilda patientfall och upplevde då ett ökat behov av postoperativ
återkoppling. Endast en informant tog del av daglig postoperativ återkoppling på sin arbetsplats. Återkoppling togs gång på gång emot från personalen på postoperativ avdelning, eftersom patienter ofta sover eller inte finns kvar när de efterfrågas. En genväg till återkoppling kan vara att tillfråga överläkare om tillåtelse att läsa patientjournal postoperativt.
Fyllda operationsprogram tar bort möjligheten till återkoppling medan någon nämnde att postoperativ återkoppling alltid finns tillgänglig på begäran.
Postoperativ återkoppling ses som ett lärotillfälle, att utvärdera sitt eget arbete, och en möjlighet att inhämta erfarenhet. Denna erfarenhet menades leda till en känsla för att vårda med kvalité.
Tiden efter patientens uppvaknande beskrevs som ett tillfälle att utvärdera smärtnivån eller förväntad smärta, för att rapportera vidare till postoperativ
avdelning. Detta kan vara mer betydande om anseendet att preoperativ planering av postoperativ smärtlindring varit ofullständig. En av informanterna, med mindre erfarenhet av yrket, uttryckte att vårdrelationen skapar mening i arbetet. Det fanns en innerlig önskan om att ge återkoppling till patienten om operationsförloppet, för att visa att patienten är i fokus. Återkoppling ger en positiv ansvarskänsla och välvilja för att lindra patientens lidande och menades även vara positivt för vårdkedjan.
”Vi anestesisköterskor upplever inte att de har ont efteråt, men vi vet ju inte om de har ont en stund efteråt” (I.3)
7.3.2 Undvika smärtgenombrott
Nästan alla informanterna uttryckte tankar om sina målsättningar med postoperativ smärtlindring. Smärta inleder en ond cirkel som är svår att bryta. En informant menade att postoperativ avdelning förfogar över det huvudsakliga ansvaret av postoperativ smärtlindring.
Det anses utmanande att åstadkomma en fullgod individanpassad postoperativ smärtlindring, vilket uttrycktes att vara en balansgång. Det nämndes att äldre kan avlida vid stora mängder och då beskrivs bibehållen smärta som livsnödvändig.
Andra exempel på målsättningar var att patienter ska uppskatta sin smärta att vara mellan 2 och 4 på NRS-skalan samt att undvika smärtgenombrott. En av
informanterna uttryckte målsättningen att lyckas med smärtlindringen till 100%. Om
25
patienten upplever hög postoperativ smärta uttrycktes upplevelsen av att bli ifrågasatt på utfört arbete.
”Inom anestesin levererar vi komfort,
inget obehag eller smärta i den utsträckning det går” (I.7)
En informant nämnde att målsättningen med smärtfrihet var mer noggrann hos barn, då de anses begränsade i att uttrycka smärta jämfört med vuxna. Vidare påtalades vikten av målsättningar för att patienten effektiv skall återhämta sig postoperativt.
Fortsatt sjukhusvård menades att vara negativt för både patient och samhälle.
Orsaker till längre vårdtid härleddes till komplikationer som trötthet, otillräcklig mobilisering och blodproppar. En informant hävdade att hög postoperativ smärta kan leda till stroke eller hjärtinfarkt.
En av informanterna tänkte att läkarna är ”opioidrädda”, relaterat till att de beaktar biverkningarna av stora mängder opioider. Stora mängder av enskild opioid anses likväl kunna ge postoperativt illamående vilket uttrycktes kunna vara mer
problematiskt än smärta. Multimodal smärtlindring och mindre mängder opioider beskrevs reducera sjukhusvistelsen. Det framkom även att det pågick ett projekt, på en av arbetsplatserna, där de utvärderade opioidfri kirurgi och hur mycket
smärtlindring och postoperativ tid på avdelning dessa patienter behöver.
7.4 Perioperativa organisatoriska aspekter
Överlag beskrevs inte postoperativ smärta som ett problem, likväl uttrycktes olika tankar om faktorer som kan tänkas härleda till problematiken. Organisationen beskrivs ha ständiga besparings- och effektiviseringsplaner. Det fanns en stark tro på den egna professionens utveckling och tilltro till utvecklandet av nya metoder.
Att fastna i gamla rutiner anses vara negativt och kan ske på bekostnad av patientens postoperativa återhämtning.
7.4.1 Anpassa utefter arbetsförhållanden
Traditioner och kultur på olika operationsavdelningar kan lägga grund för
problematiken. Vidare anses somliga läkare ha ett allt för konservativt tänkande då de nämndes att ha använt samma taktik för en operationstyp under 20 år och
önskade ingen förändring av den. Nya trender och minskad opioid användning tycks vara positivt. En informant med många års erfarenhet hävdade att smärtlindringen blivit betydligt bättre senaste åren. Detta relaterat till att operatörer har större medvetenhet och är generösa med preoperativ behandling och har en förbättrad postoperativ uppföljning. Det framkom att det finns brister i premedicineringen från vårdavdelningar och tankar om att ett ökat samarbete kan förbättra dessa.
Operationsmetoder och operationsinstrument menades att vara förbättrade och det nämndes att större kunskap om smärtfysiologi finns tillgängligt. Till följd av detta opereras sjukare patienter samtidigt som det ger längre väntetid inför
operationstillfället varav patienter riskerar att bli sjukare. Relaterat till detta nämndes risken att operationer blir större, ger längre återhämtnings- och vårdtid.
Upprepade operationer, eller operationskomplikationer intraoperativt, kan resultera i långvarig postoperativ smärta. Vidare hävdade en informant att patienter i dagens samhälle inte kan hantera smärta utan läkemedel.
26
”Det finns ju alltid patienter som är missnöjda, det kanske inte är att vi gör ett dåligt jobb här utan att de är missnöjda på vården överlag” (I.5)
Det framkom att sjukvårdsbehovet är större än resurserna och att operationsköer och besparingsplaner kan resultera i patientlidande, relaterat till förtidig hemgång.
Operationssmärta anses vara en egen smärtkategori. Smärtgenombrott vid uppvaknande tycks vara svårbehandlat och vid smärtfrånvaro vid uppvaknandet tycktes patienter sällan få smärta senare. En informant hävdade att det är
okomplicerat att identifiera patienter med förväntad stor postoperativ smärta och tänkte därför att det inte är ett problem med postoperativa smärtgenombrott.
7.4.2 Avsaknad av den Perioperativa dialogen
Tankar kring den perioperativa dialogen var positiva och de potentiella effekter den kunnat medföra, en tillfredställelse uttrycktes med få kontinuitet som vårdare. De flesta informanterna hade inte hört talas om den perioperativa dialogen. Vid kännedom om den tycktes tankar vara att metoden är ett optimalt arbetssätt vilket sannolikt hade ökat tillit och minskat oro hos patienter medan en annan uttryckte ett annat perspektiv;
”En positiv inverkan postoperativt men det kan ju också vara tvärt om, det kan ju vara så att det skär sig och den anestesisjuksköterskan inte kan ersättas utav någon
annan” (I.7)
Att anestesiologin innefattar hela aspekten av omsorg och inte enbart smärta betonades. En informant uttryckte det som att den perioperativa dialogen delas upp mellan tre yrkestitlar, vilka sällan följer patienten perioperativt. Detta förfarande förklarades genom att den preoperativa dialogen utförs av anestesiolog, den intraoperativa dialogen utförs av anestesisjuksköterska och den postoperativa dialogen sker på postoperativ avdelning. Andra tankar om den perioperativa dialogen var att den skulle kunna fördjupa vårdrelationen och ge ökad postoperativ återkoppling. Fördelen med arbetssättet avsågs i huvudsak patienter med tidigare smärtproblematik likväl anses ett professionellt bemötande var tillräckligt.
”Jag tror inte att det fungerar så egentligen, jag är osäker på om det fungerar så någonstans egentligen” (I.9)
Det är inte genomförbart att arbeta enligt den perioperativa dialogen relaterat till personal- och tidsbrist. En implementering menades kräva en fullständig förändring av dagens arbetssätt, vilket skulle medföra ett minskat patientflöde. En informant menade att många väljer att arbetet inom anestesiologin med en önskan om att minska omfattningen av patientkontakt.
”Vi är för lite folk och behöver ha dem i produktionen, som det heter” (I.9)
