Vid alla neurokirurgiska ingrepp finns en risk för infektion i efterförloppet. Hud, kranium och dura är alla naturliga barriärer, som penetreras, och infektioner spänner mellan allt från ytliga sårinfektioner till empyem och abscesser. Den postoperativa meningiten har i regel ett mer beskedligt förlopp, och debuterar
ofta först när patienten åter är hemma. Det kan många gånger vara svårt att säkerställa att det verkligen är en infektion, men en missad diagnos kan vara förödande för patienten. Därför måste man vara frikostig med att utreda detta. Anamnesen är naturligtvis viktig, och i majoriteten av fallen så finns ett kirurgiskt trauma veckor till månader tillbaka (även om senare fall även förekommer sporadiskt). Den basala utredningen inkluderar en noggran klinisk undersökning, inklusive kontroll av operationsområdet och meningittecken. Tecken till lokal inflammation eller sårläkningsstörning? Infektionsparametrar tas alltid, men kan vara förhöjda som följd av det kirurgiska traumat (ffa den första veckan). Radiologi innefattar skiktröntgen utan och med kontrast. Dock ses en postoperativ laddning i resektionskanter även utan infektion. Luft intrakraniellt förekommer som regel direkt postoperativt, men progress eller kvarvarande luft ngn månad efter kirurgin bör inge infektionsmisstanke. Kompletteringar med MRT och andra specialundersökningar kan vara aktuellt vid differentialdiagnostiska frågeställningar. Patienter med misstänkt postoperativ meningit bör bedömas av neurokirurg, och infektionsbehandlingen brukar bestå av sårrevision, där eventuellt benlock tas bort och kasseras samt en längre tids antibiotikabehandling. Dessa fall skall alltid handläggas tillsammans med infektionsspecialister vana vid det neurokirurgisk patientklientelet. Ett särskilt fall av postoperativa meningiter är shuntinfektionerna. Dessa debuterar i regel inom några veckor från implantation, och är då en direkt följd av bakteriekontamination i operationssåret. I regel är det patientens egen hudflora, dvs S. aureus, Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och Propionebacterium acnes. En infektion kan många gånger gå med diffusa symtom, huvudvärk, feber, buksmärtor, allmän sjukdomskänsla. Ibland kan enda symtomet vara tecken till shuntdysfunktion. Infektion kan även äga rum betydligt senare i förloppet, ibland många år efter senaste shuntoperationen. Spridning kan även ske hematogent eller sekundärt vid bukinfektion. Vid mer virulenta bakterier ses förstås mer stormande förlopp. Utredning innefattar noggran anamnes och klinisk undersökning. Bedöm särskilt operationssår, meningittecken och bukstatus. Rodnad och ömhet över shuntförlopp föreligger ibland. Radiologi innefattar CT huvud med och utan kontrast och i förekommande fall CT buk. Ofta görs även en shuntöversikt för att utesluta shuntavbrott. De flesta shuntar har någon form av reservoar som kan punkteras för att säkra likvor. Detta bör dock endast göras av van personal, i regel neurokirurg. Likvor säkras för celler, laktat, glukoskvot och odling. Vid stark misstanke om shuntinfektion behöver shuntsystemet extirperas i sin helhet, och om patienten är obligat shuntberoende sätts ett ventrikeldrän. Antibiotikabehandling sätts in i samråd med infektionsläkare van vid det neurokirurgiska klientelet. Behandlingstiden varierar från fall till fall, men brukar ofta röra sig omkring 10-14 dagar, då det efterfrågas upprepade sterila likvorodlingar innan ny shunt kan implanteras.
Referenser
Eker C, Asgeirsson B, Grande PO, Schalen W, Nordstrom CH: Improved outcome after severe head injury with a new therapy based on principles for brain volume regulation and preserved microcirculation. Crit Care Med 1998, 26(11):1881-1886.
Flores-Cordero JM, Amaya-Villar R, Rincon-Ferrari MD, Leal-Noval SR, Garnacho-Montero J, Llanos-Rodriguez AC, Murillo-Cabezas F: Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit: clinical manifestations, management and prognostic factors. Intensive Care Med 2003, 29(11):1967-1973.
Lindvall P, Ahlm C, Ericsson M, Gothefors L, Naredi S, Koskinen LO: Reducing intracranial pressure may increase survival among patients with bac- terial meningitis. Clin Infect Dis 2004, 38(3):384-390.
Naredi S, Eden E, Zall S, Stephensen H, Rydenhag B: A standardized neurosurgical neurointensive therapy directed toward vasogenic edema after severe traumatic brain injury: clinical results. Intensive Care Med 1998, 24(5):446-451.
Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K: Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD004405. Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF: Community-acquired
bacterial meningitis in adults. The New England journal of medicine 2006, 354(1):44-53.
Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR, van de Beek D: Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet 2012, 380(9854):1684-1692.
Grande PO, Myhre EB, Nordstrom CH, Schliamser S: Treatment of intra- cranial hypertension and aspects on lumbar dural puncture in severe bacterial meningitis. Acta anaesthesiologica Scandinavica 2002, 46(3):264-270. Vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner 2010. Utgivet av svenska
infektionsläkarföreningen. www.infektion.net
Glimåker M, Johansson B, Grindborg Ö, Bottai M, Lindqvist L, Sjölin J. Adult bacterial meningitis: earlier treatment and improved outcome following guideline revision promoting prompt lumbar puncture.
Grindborg Ö, Naucler P, Sjölin J, Glimåker MAdult bacterial meningitis-a quality registry study: earlier treatment and favourable outcome if initial management by infectious diseases physicians. Clin Microbiol Infect 2015 Jun 21(6): 560-6.
Glimåker M, Johansson B, Halldorsdottir H, Wanecek M, Elmi-Terander A et al. Neuro-intensive treatment targeting intracranial hypertension improves outcome in severe bacterial meningitis: an intervention-control study. PLoS One. 2014 Mar 25;9(3):e91976.
Glimåker M, Johansson B, Bell M, Ericsson M, Bläckberg J et al. Early lumbar puncture in adult bacterial meningitis--rationale for revised guidelines. Scand J Infect Dis. 2013 Sep;45(9):657-63
O’Connor E, Venkatesh B, Lipman J, Mashongonyika C, Hall J. Procalcitonin in critical illness. Crit Care Resusc. 2001 Dec;3(4):236-43.
Wei TT1, Hu ZD, Qin BD, Ma N, Tang QQ et al. Diagnostic Accuracy of Procalcitonin in Bacterial Meningitis Versus Nonbacterial Meningitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3079.
Giulieri S, Chapuis-Taillard C, Jaton K, Cometta A, Chuard C et al. CSF lactate for accurate diagnosis of community-acquired bacterial meningitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015 Oct;34(10):2049-55.
Brouwer MC1, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD004405. Polage CR and Cohen SH. State-of-the-Art Microbiologic Testing for
Community-Acquired Meningitis and Encephalitis. J Clin Microbiol. 2016 May;54(5):1197-202.
Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59.
Bijlsma MW, Brouwer MC, Kasanmoentalib ES, Kloek AT, Lucas MJ. Community- acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands, 2006-14: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2016 Mar;16(3):339-47.
Mourvillier et al:Induced Hypothermia in Severe Bacterial Meningitis, A randomized trial.JAMA 2013;310(20):2174-2183.
Brouwer et al: Hyponatremia in adults with community-acquired bacterial meningitis. Q J Med 2007; 100:37-40.
Maconochie IK, Bhaumik S: Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Library 2014.
Tunkel et al: Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. IDSA guidelines. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84
Tunkel et al: Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults. UpToDate®
van de Beek et al: ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect 2016; 1.e1-1.e26.
van de Beek et al: Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis. N Engl J Med 2004;351:1849-59.
Fernandes et al: Acute bacterial meningitis in the intensive care unit and risk factors for adverse clinical outcomes: Retrospective study. Journal of Critical Care 29 (2014) 347-350.