Postoperativ vård efter pankreatoduodenektomi

Rekommendationer

 Noggrann uppföljning är viktigt för att upptäcka postoperativa problem, vilket är möjligt på högvolymcentrum med stor erfarenhet. (+++)

 Amylas i bukvätska bör mätas för att tidigt upptäcka pankreasläckage. (+++)

 Sen arteriell blödning bör om möjligt behandlas med angiografisk intervention. (+++)

 Ett ”enhanced recovery”-program bör användas vid pankreatoduodenektomi. (+++)

Postoperativa komplikationer efter pankreaskirurgi inträffar i 30–40 % av fallen [245, 246]. De vanligaste komplikationerna är försenad magsäckstömning (DGE) och infektioner i buksnittet och intraabdominalt. Postoperativa bukinfektioner är associerade med långvarigt bukdränage, och är den vanligaste orsaken till DGE [246, 247].

Läckage i pankreasanstomosen förekommer i 10–30 % av fallen, och har vanligen avgörande betydelse för det postoperativa förloppet. Det går att tidigt upptäcka pankreasläckage genom att mäta amylas i bukvätska [248]. Läckage är vanligare vid högt BMI, mjuk pankreas och icke-dilaterad pankreasgång, och det finns nomogram för att uppskatta risken [249-253]. För

närvarande (2020) finns data som ger stöd för att använda dränage hos patienter med förhöjd risk för postoperativ pankreasfistel (mjuk textur, lång operationstid, stor blodförlust etc.), och att tidigt avlägsna dränet (inom 3 dagar postoperativt) [254-256]. En randomiserad, svensk multicenterstudie pågår för att jämföra drän och icke-drän vid pankreasresektioner.

Behandlingen av pankreasläckage innefattar dränering, behandling av eventuell buksepsis och nutritionsstöd, men i enstaka fall krävs operativ behandling [257].

Sen postoperativ blödning är en allvarlig komplikation som förekommer i ca 3 % av fallen.

Blödning föregås inte sällan av en första, skenbart mindre allvarlig gastrointestinal blödning, s.k.

”sentinel bleeding”. Postoperativa blödningar bör undersökas noggrant, och tillgång till angiografisk diagnostik och intervention har stort värde [258]. Angiografisk intervention och laparotomi kan bägge användas för att uppnå hemostas, men angiografisk intervention är förenad med lägre dödlighet än laparotomi och bör därför föredras [258].

I flera stora studier är den postoperativa dödligheten och långtidsöverlevnaden bättre vid högvolym- än lågvolymcentrum, trots att frekvensen av postoperativa komplikationer inte tycks vara lägre [259-261]. Detta pekar på betydelsen av välfungerande vårdkedjor med van personal som finns tillgänglig dygnet runt. [259, 262]. Pankreaskirurgi är centraliserad i skandinaviska länder och centraliseringen pågår i många länder.

Evidens finns nu också för att förstärkt återhämtning och stöd under den postoperativa fasen, s.k. ”enhanced recovery”-program fungerar och förefaller minska sjukligheten, framför allt DGE.

I de flesta studier sjunker antalet vårddagar [263].

12.2.4. Distal eller vänstersidig pankreasresektion (DP)

Rekommendationer

 Vid DP kan resektionsranden förslutas med handsydd sutur eller stapling. (+++)

 Applebys operation kan göras med låg dödlighet vid högvolymscentrum. (++)

Enligt det nationella kvalitetsregistret för tumörer i pankreas och periampullärt utgör vänstersidig cancer ca 25 % av alla maligna pankreastumörer. Tumörer i corpus/cauda upptäcks inte sällan i ett sent stadium, ofta på grund av sen symtomdebut (smärta, matleda och viktförlust), så

vänstersidig resektion står enbart för en låg andel av all kurativt syftande kirurgi mot cancer [264].

Inte heller vid DP och lokaliserad tumör finns övertygande bevis för att mer en extensiv resektion innebär förbättrad prognos [237, 265, 266].

12.2.4.1. Standardresektion

Standard-DP innebär resektion av körtlar vid truncus celiacus, längs arteria lienalis, längs corpus-caudas nedre kant och vid mjälthilus inklusive splenektomi. Postoperativt är läckage från

pankreasstumpen och följaktligen fistulering (postoperativ pankreasfistel, POPF) en kliniskt relevant komplikation som drabbar 10–40 % av patienterna.

Forskare har länge debatterat hur resektionsranden mot kvarvarande pankreashuvud ska förslutas för att undvika POPF. Det finns en nyligen genomförd multicenter-RCT (randomiserad

kontrollerad studie) av förslutningstekniker på 21 europeiska sjukhus, och i den påvisades ingen skillnad i fistelfrekvens mellan stapling (32 %) och handsydd förslutning (28 %) [267]. En nyligen publicerad single-center-RCT har påvisat en uppmuntrande låg fistelfrekvens med hjälp av nätförstärkt stapling, men dessa resultat kunde inte upprepas vid svensk multicenterstudie och tekniken kan inte rekommenderas generellt [268, 269].

Flera försök med fibrina lim och fibrinogena plaster liksom stentning av kvarvarande pankreas har utförts utan att man ser någon minskad risk för att utveckla POPF [198].

I samband med resektion placeras rutinmässigt dränage i anslutning till pankreas resektionsyta för att tidigt upptäcka och kontrollerat dränera eventuell POPF. Förfarandet medför både fördelar och nackdelar, och det vetenskapliga underlaget för att använda eller avstå från dränage är inte entydigt. För närvarande stödjer samlade data att man vid DP selektivt dränerar patienter med ökad risk (mjuk textur, lång operationstid, stor blodförlust etc.), och att man avlägsnar drän i ett tidigt stadium (inom 3 dagar postoperativt) [254, 263].

12.2.4.2. Utvidgad resektion (RAMPS)

RAMPS (Radical antegrade modular pancreatosplenectomy) innebär en utvidgad distal

pankreasresektion och syftar till en bättre kontroll av den posteriora resektionsytan med ökad R0-frekvens och bättre kontroll av den regionala körtelutrymningen [270-272]. Tekniken innebär dissektion från höger till vänster med en tidig delning av pankreashalsen och mjältkärlen.

Dissektionen fortsätter med radikal lymfadenektomi centralt ner till TC och SMA-avgång (SMA – arteria mesenterica superior). Dissektionens posteriora plan anpassas. Respekterar tumören

pankreas bakre plan lämnas binjuren, och vid genombrott inkluderas binjuren i den fortsatta preparationen som då även innefattar Gerotas fascia.

RAMPS är en väl standardiserad procedur med visad bättre körtelutrymning än standard-DP [272, 273]. Det saknas dock övertygande data för bättre totalöverlevnad, men i vissa studier påvisas bättre R0-frekvens jämfört med standard-DP [271, 272, 274]. Vid lokalt avancerad tumör kan RAMPS innebära en fördel med konceptets strategiska approach och goda anatomiska exposition. Någon ökad komplikationsfrekvens påvisades inte för RAMPS vid en jämförelse mot standard-DP [273].

12.2.4.3. Distal pankreatektomi med resektion av truncus coeliacus (”modifierad Appleby”)

Tumörer i corpus/cauda upptäcks ofta sent och kan då vara i ett gränsresektabelt eller lokalt avancerat stadium med inväxt mot framför allt truncus coeliacus och dess grenar. Smärta är vanligt förekommande. I en sådan situation med tumörengagemang av truncus coeliacus finns en kirurgisk teknik som möjliggör radikal kirurgi, s.k. modifierad resektion enligt Appleby [275].

Denna innebär resektion av truncus coeliacus utan eller med artärrekonstruktion [276], men utan total gastrektomi vilket ingick i Applebys ursprungliga beskrivning. Metoden innebär att levern ska försörjas från kollateralcirkulation via SMA och arteria gastroduodenalis. Om denna är otillräcklig är det nödvändigt med en artärrekonstruktion, vanligen mellan aorta och arteria hepatica communis [276-280].

De flesta publikationer om tekniken beskriver endast ett begränsat antal patienter från få

centrum. Metoden förefaller vara behäftad med högre sjuklighet och dödlighet (ca 10 %) jämfört med standard-DP [277, 281], men tycks också ge en överlevnad som är bättre än palliativ

behandling och jämförbar med standard-DP [277, 278]. Artärrekonstruktion bör endast utföras för utvalda, välinformerade patienter med ett gott funktionsstatus vid specialiserade centrum efter bedömning på nationell konferens och de bör följas prospektivt inom ramen för nationella eller internationella studier av överlevnad och komplikationer.

12.2.5. Övriga resektioner

Rekommendationer

 Total pankreatektomi kan användas för multifokala eller utbredda tumörer hos patienter med gott funktionsstatus. (++)

 Total pankreatektomi bör begränsas till noga utvalda patienter. (++)

12.2.5.1. Total pankreatektomi (TP)

Total pankreatektomi (TP) är indicerad för multifokala eller utbredda tumörer (framför allt utbredda huvudgångs-IPMN), där radikal resektion inte kan uppnås med en mer begränsad resektion. Det har också föreslagits att TP kan användas om risken för pankreasläckage är hög (t.ex. uttalat mjuk pankreas) eller om ett pankreasläckage skulle kunna ge ett katastrofalt utfall (t.ex. i samband med komplexa kärlresektioner). Vanligen har man dock avrått från TP vid lokaliserad pankreascancer pga. risk för postoperativ sjuklighet och dödlighet. Den postoperativa dödligheten har rapporterats vara 5,5 %, vilket var bättre än i tidigare publicerade studier [282]. I en nyligen publicerad studie med data från U.S. National Cancer Database var dock överlevnad, sjuklighet och dödlighet vid TP jämförbar med den vid resektionskirurgi [283]. Hälsotillståndet efter TP påverkas dessutom av den labila diabetes som följer liksom av gastrointestinala problem

såsom svårbehandlad diarré, vilket också är förenat med långtidskomplikationer, försämrad livskvalitet och en sen dödlighet på ca 3 % [284, 285].