Organisationer byggs upp av processer som i sin tur består av olika subprocesser. Allt arbete som sker inom organisationen kan kopplas till dessa processer och uträttas genom olika aktiviteter. Enligt Melan (1995) måste det studerade systemets gränser identifieras för att kunna definiera en verksamhets processer. Oskarsson et al (2006) menar att begreppet process har blivit ett sorts modeord som används utan att användarna vet den egentliga innebörden. Samma författare (s. 54) presenterar i samband med detta en rad krav som ska uppfyllas om det rör sig om en process:
• ”En process är en kedja av aktiviteter med en tydlig början och ett tydligt slut
• En process är både planerad och repetitiv
• Det finns tydliga mål för processen, en beskrivning av vilka steg som ingår samt vilka resultat som förväntas
• En process omfattar flera aktiviteter, oftast både administrativa och operativa, och är funktionsöverskridande”
Bergman och Klefsjö (2002) har liknande krav på en process men kompletterar dessutom med att en process även är värdeskapande och att processer finns till för att tillfredsställa en kund, oavsett om kunden finns längs förädlingskedjan eller är den slutgiltiga kunden. Detta är resonemang som Bruzelius och Skärvad (2004) håller med om. Thor (2002) menar att en process inom sjukvården utgörs av den serie aktiviteter som utförs i syfte att ta hand om patienten. Han exemplifierar detta med att säga att processen för en höftfrakturspatient involverar samtliga aktiviteter från första omhändertagandet på akutmottagningen via röntgen och operation till färdig rehabilitering.
När man talar om processteori kan det vara viktigt att poängtera att det finns en tydlig skillnad mellan processer och flöden, trots att dessa begrepp tenderar att användas som synonymer (Oskarsson et al, 2006). Om några av de krav som satts upp ovan inte uppfylls rör det sig inte om en process utan snarare om ett flöde. Principerna för process- respektive flödesorientering är dock likartade med vissa undantag gällande de förbättringsmetoder som används i respektive synsätt (Jonsson & Larsson, 2008).
4.4.1 Processkartläggning
Processer kan definieras på flera olika sätt men en övergripande metod är att likna en process vid en svart låda där processen förses med ett inflöde och omvandlar detta till ett mätbart resultat. Anupindi et al (2006) menar att för att kunna utvärdera och förbättra ett företags processer måste dessa kartläggas, något som sker i en så kallad process- eller flödeskartläggning. Detta är något som Thor (2002) menar gäller även inom hälso- och sjukvården, vilket återspeglas i påståendet att det är nödvändigt att utgå från verksamhetens vårdprocesser för att kunna identifiera förbättringsområden.
Anupindi et al (2006) menar att en kartläggning kan ske på olika nivåer och vilken nivå som är lämplig avgörs av syftet med undersökningen. Det kan exempelvis vara en fördel att först kartlägga den övergripande strukturen innan en mer detaljerad undersökning genomförs. Vidare säger författarna att nedanstående fem element karaktäriserar en process struktur och de kan även ses som steg i en processkartläggning. Dessa steg överensstämmer i stort även med det som enligt Bergman och Klefsjö (2002) menar karaktäriserar en process.
In- och utflöde
Processgränserna bestäms av in- respektive utflödet. Det kan röra sig om råvaror som går in i en process och ger produkter i utbyte. Om detta översätts till serviceindustrin är en kund input och en nöjdare kund output. (Anupindi et al, 2006)
Flödesenhet
Anupindi et al (2006) menar att varje process har en ingående respektive en övergripande flödesenhet som måste identifieras respektive definieras för bestämmande av processens flödeshastighet. Att ha en flödesenhet är viktigt för att på ett strukturerat sätt kunna mäta processens effektivitet och förbättra den.
Aktivitetsnätverk och resurser
Oskarsson et al (2006) menar att en process är uppbyggd av ett antal olika aktiviteter. Anupindi et al (2006) utvecklar detta med att säga att aktiviteterna utgör ett aktivitetsnätverk, något som är en central del i en kartläggning. Aktiviteter kan, enligt Olhager (2000), klassas som antingen värdeskapande eller icke-värdeskapande, båda vilka är nödvändiga. Antalet icke-värdeskapande aktiviteter bör dock i största möjliga mån minimeras. Vid utförandet av aktiviteter förbrukas resurser, vilket kan vara kapital, utrustning eller olika typer av arbetskraft (Anupindi et al, 2006). Informationsstruktur
En process informationsstruktur är, trots sin abstrakta karaktär, en mycket viktig del av helheten. Denna del av kartläggningen åsyftar att utreda vilken information som krävs för att vissa steg ska kunna tas samt vilken information som finns tillgänglig i de olika processtegen. (Anupindi et al, 2006)
När alla dessa steg är genomförda bör utredarna ha en god inblick i de processer som kartlagts samt processernas flöden och medföljande resultat. Processkartläggningar redovisas ofta grafiskt där aktiviteterna illustreras i nätverk med en riktning och beroenden mellan aktiviteterna (Anupindi et al, 2006; Oskarsson et al, 2006).
4.4.2 Processorientering
En process- eller flödesorienterad organisation arbetar utifrån den process eller det flöde som är kopplat till en särskild kund eller produkt och försöker optimera detta snarare än att optimera enskilda funktioner. Processorienterade företag har enligt Bruzelius och Skärvad (2004) en mer horisontell och teambaserad struktur. Processorientering är dessutom ett vanligt förekommande moment i Total Quality Management som behandlas i ett senare avsnitt.
Fölster et al (2003) säger att hälso- och sjukvården i Sverige arbetar funktionellt där varje enhet arbetar för sig och har sina egna köer. Denna åsikt delas även av Fillingham (2007). Precis som inom industrin kan ett flödesorienterat synsätt, där flödet är fokuserat kring patienten, leda till minskade genomloppstider och således kortare köer. Att problemet med köer och långa väntetider skulle kunna förbättras genom ett förbättrat flöde är något som även Haraden och Resar (2004) håller med om. Anupindi et al (2006) menar att flöden kan snabbas upp på två sätt, antingen genom att minska arbetsbelastningen på den kritiska vägen eller genom att flytta arbete från den kritiska vägen till en annan del av flödet. Den kritiska vägen är den väg i processen som inte kan försenas utan att det påverkar det övriga flödet. Detta innebär att för att få ett smidigt patientflöde måste utbud och efterfrågan matchas, vilket innebär att processer måste ses över och eventuellt förändras. Det räcker således inte att tillsätta mer resurser, de måste även användas på rätt sätt. Att lösningen inte är skjuta till mer resurser är även något som Haraden och Resar (2004) poängterar och säger att fokus istället borde ligga på att förbättra flödet.
Fillingham (2007) menar på att den enda personen som ser behandlingsprocessen från början till slut är patienten. Greenfield et al (1985) anser att det är till fördel om patienten är delaktig i vårdprocessen, då en delaktig patient skaffar sig god kunskap för att själv kunna behandla sin åkomma på bästa sätt. Detta stöds av såväl Socialstyrelsen (2006) som Enthoven och Vorhaus (1997) som menar att aktivt patientdeltagande är ett sätt att förebygga vårdskador. En delaktig patient anses även få ut mer av tiden vid möten med läkare och annan vårdpersonal (Greenfield et al, 1985). Haraden et al (2003) har satt upp ett antal steg för hur ett flöde bör utvärderas och förbättras. Dessa steg syftar ursprungligen till att förbättra en akutmottagning men bör kunna generaliseras även till andra kliniker. Nedan redogörs kortfattat för metoden:
Steg 1: Utvärdera flödet – Hur ofta lyckas avdelningen få igenom patienten på ett smidigt sätt? För att utvärdera flödet menar Haraden et al (2003) att man dels ska se till med vilken frekvens som patienterna parkeras i korridorerna, dels sjukhusets beläggningsgrad.
Steg 2: Mäta och förstå flödesvariationer
Haraden et al (2003) menar att variationer är en del av sjukvården, något som beror på klinisk variabilitet (antal patienter med ett visst vårdbehov), flödesvariationer och variationer hos personalen med avseende på bland annat kompetensnivå. Vissa typer av variationer kan varken reduceras eller elimineras utan måste helt enkelt hanteras som en del av verksamhetens verklighet. Denna typ av variation kallas genuina variationer och ett exempel på detta är att den enskilda
mottagningen inte kan styra hur många patienter som bryter benet en viss dag (Aronsson, 2009). De svängningar som inte kan klassas som genuina kallas skapade svängningar och är ofta orsakade av personliga prioriteringar. Dessa bör inte hanteras utan elimineras (Aronsson, 2009; Haraden et al, 2003). Haraden et al menar att för att kunna eliminera de skapade variationerna måste dessa mätas och utvärderas. Mätningarna kan ske av variationer i väntetider från dag till dag samt variationer i den dagliga operationsvolymen.
Steg 3: Testa förändringar för att förbättra flödet
Haraden et al (2003) menar att det finns två typer av förändringar som bör testas. Dels kan förändringar ske inom sjukhuset, dels kan förändringar som innebär samarbeten med andra vårdinstitutioner utanför sjukhuset göras för att förlänga vårdkedjan.
En förändring som kan göras inom sjukhuset är att utjämna antalet elektiva ingrepp som utförs på en dag och därmed även antalet planerade operationstimmar. Genom att planera på detta sätt menar Haraden et al (2003) att utrymme för akuta ingrepp lämnas. Andra åtgärder som nämns är förfarandet kring utskrivningen av patienterna där mycket, enligt författarna, borde gå att förberedas innan den faktiska utskrivningen.