Forskningsmetod:……… Studiekvalitet Ja Nej Oklart Är exklusioner adekvata? □ □ □ Är urvalsförfarandet beskrivet? □ □ □ Är urvalet representativt? □ □ □ Är bortfallsanalysen beskriven? □ □ □ Är bortfallsstorleken angiven? □ □ □
Är primära effektmått definierade i förväg? □ □ □
Har någon av följande effekter mäts: sårläkning, lukt, antibakteriell effekt, kostnadseffektivitet, smärta och sårrensningsförmåga?
□ □ □
Har effekterna mäts på samma sätt och med samma instrument
varje gång? □ □ □
Är effekter tydlig beskrivna? □ □ □
Är instrumenten valida? □ □ □
Redovisas resultaten på ett adekvat sätt (t.ex. med RR eller OR)? □ □ □
Har resultaten beräknats med lämplig analysmetod (t.ex. ITT
eller PP)? □ □ □
Är de överväganden och beräkningar som ligger till grund för
antal deltagare acceptabla? □ □ □
Anges eventuella bindningar och jäv (conflicts of interests)? □ □ □
Bedömer du att studiens resultat inte påverkats av
intressekonflikter? □ □ □
Är resultatet generaliserbart?
□ □ □
Studien bedöms som: □ Hög □ Medel □ Låg Motivering:
Bilaga 3. Artikelmatris.
Författare/År/Titel/
Land Syfte Studiedesign/Materialbeskrivning Studiepopulation/Typ av honung/Metod/Bortfall Resultat Kommentar/Bevisgrad Jull, A m. fl, 2008 a,
Randomized clinical trial of honey- impregnated dressings for venous leg ulcers. Nya Zeeland Utvärdera säkerhet och effektivitet av honungsförband vid venösa bensår RCT.
Analys tester: Chi 2- test
Student’s t test Kaplan - Meier kurva Fisher’s exact test ICER(Incremental cost-effectiveness ratio)
Mätinstrument: Digital foto, sårodling.
Av 368 deltagare 187 randomiserades till honung och 181 till vanlig vård. Manuka honung Bortfall: 37 personer. (31 i honungsgruppen och 6 i konventionella gruppen). Inklusionskriterier: 18> år,
Pat. med diagnos VBS1 (ABPI2> 0,8) eller mix av VBS och arteriella bensår (ABPI > 0,7), pat. som tålde kompressionsbehandling och kunde ge informerad samtycke. Mätningar: Sårläkningstid, Förändringar av såryta, Förekomst av infektion, Kostnadseffektivitet, Biverkningar.
Komplett läkning: vid 12 veckor, 104 sår (55,6 %) i honungs gruppen och 90 (49,7 %) i
konventionella gruppen dvs. NS3 (P = 0,258; 95% CI 4= - 4,3- 15,7).
Läkningstid (medelvärde): 63.5 dagar i honungsgruppen och 65.3 dagar i konventionella gruppendvs. NS (P =0,553; 95 % CI =-7,7- 4,1) Förändringar i såryta (medelvärde i procent): minskning av såryta 74.1 i honungsgruppen och 65.5 i konventionella gruppen dvs. NS (P=0,186; 95 % CI = 23,9- 4,7).
Förekomst av infektioner (i procent):
17,1 i honungsgruppen och 22,1 i konventionella gruppen dvs. NS (P=0,228; 95 % CI= -3,1–13,1). Bieffekter (smärta och sår försämring): 111 i honungsgruppen och 84 i konventionella gruppen (RR5 1,3;P= 0,013; 95 % CI= 1,1–1,6). Kostnadseffektivitet (i Nya Zeeland $): 878 för honungsgruppen och 811 för konventionella gruppen.
Behandling med honung var förmodligen dyrare och förknippas med mer biverkningar. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupper för andra resultat.
Medel kvalitet. Styrkor: RCT.
Hela studien är mycket väl formulerad och genomförd. 90 % power uppnådd trots att det var 368 deltagare och det krävdes 400. Blindning av granskare. Flödesschema.
34 Författare/År/Titel/
Land Syfte Studiedesign/Materialbeskrivning Studiepopulation/Typ av honung/Metod/Bortfall Resultat Kommentar/Bevisgrad Gethin, G m. fl., 2008a, Manuka honey vs. hydrogel – a prospective, open label, multicentre, randomized controlled trial to compare desloughing efficacy and healing outcomes in venous ulcers. Ireland Att jämföra behandling med Manuka honung versus hydrogel (IntraSite Gel) avseende eliminerings effekt av dödkött och sårläkning på VBS. Multicenter RCT Analys tester: Chi 2-test Oberoende t-test Wilcoxon-signed rank test Log rank - test Margolis index (ju mer poäng desto sämre läkningsprognos) Mätinstrument: Visitrak digital planimetri (sår kalkering på speciellt papper) Av 108 deltagare 54 randomiserades till honungsgruppen och 54 till hydrogel gruppen. Manuka honung Bortfall: 26 personer (=24%) (9 i honungs gruppen och 17 i hydrogel gruppen).
Inklusionskriterier: vuxna med VBS och ≥ 50 % såryta täkt med dödkött, kunde ge skriven informerat samtycke, sårstorlek <100 cm2. Mätningar: Minskning av dödkött. Andel av såryta täckt av dödkött Minskning av sårstorlek, Läkning av sår, Förekomst av infektion.
Minskning av dödkött efter 4 veckor
(medelvärde i procent): 67 i honungsgruppen vs. 52.9 i hydrogelgruppen dvs. NS (P = 0,054). Det var ingen signifikant skillnad mellan behandlingsgrupperna beträffande minskning av dödkött efter 4 veckors behandling (P= 0,367; 95 % CI= 0,370- 1,00).
Andel av såryta täckt av dödkött efter 4 veckor (medelvärde i procent): minskade till 29 i honungsgruppen respektive 43 i hydrogelgruppen dvs. NS (P = 0,065).
Minskning av sårstorlek (medelvärde i procent): 34 i honungsgruppen vs 13 i hydrogelgruppen dvs. SS7(P < 0,001). Komplett läkning (värde i procent): 44 i honungsgruppen vs. 33 i hydrogelgruppen dvs. SS (P = 0,037; 95 % CI= 1,02- 1,88).
Förekomst av infektion: 6 fall i honungsgruppen vs. 12 fall i hydrogel gruppen.
Epitelisering var synligt i ett tidig stadie i honungsgruppen dvs. SS (P= 0,042) .
Efter justering för Margolis index var läknings värden i honungsgruppen signifikant högre än i konventionella gruppen (P = 0,025; 95 % CI= 1,15- 8,35).
Sår som hade >50% minskning av dödkött vid vecka 4 hade bättre sårläkningsprognos vid vecka 12, SS (P = 0,029; 95 % CI= 1,12- 9,7).
Medel kvalitet Styrkor: RCT.
Tydligt beskriven procedur. Det är den största studien gjort på eliminerings effekt av dödkött på VBS. Flödesschema. Blindning av statistiker. Resultatet från denna studie jämförs med resultat från andra studier som var gjorda på VBS, om deras resultat skiljer sig uppges det möjliga förklaringar. ITT - analys Svagheter:
156 personer krävdes för att uppnå 80 % power men det var inte uppnådd. Stort bortfall innebär begränsad generaliserbarhet.
Behandlingsformen mellan vecka 4 till 12 varierade från patient till patient dvs. att behandlingen skilde sig från den som de hade fått fram t o m vecka 4. Finns ingen tydlig definition på sårläkning. Konfidensintervall redovisas inte till alla resultat.
35 Författare/År/
Titel/Land Syfte terialbeskrivning Studiedesign/Ma Studiepopulation/ Typ av honung/ Metod/Bortfall Resultat Kommentar/Bevisgrad Gethin, G m. fl., 2008b, Bacteriological changes in sloughy venous leg ulcers treated with manuka honey or hydrogel: an RCT. Ireland Att undersöka mikrobakteriella förändringar i VBS med dödkött behandlade med Manuka honung eller hydrogel.
Multicenter RCT. Analystester: U-test,
Log rank – test, Chi 2-test, Oberoende t-test Mätinstrument: Visitrak digital planimetri, sårodlingar, VAS- skala 108 deltagare, 54 i varje grupp. Manuka honung Bortfall: 18 personer (17 %) (6 i honungs gruppen och 12 i hydrogel gruppen). Inklusionskriterier: vuxna med VBS och ≥ 50 % såryta täkt med dödkött, kunde ge skriven informerat samtycke, sårstorlek <100 cm2. Mätningar: Sårstorlek, Förekomst av infektion, Smärta, Förekomst av olika typer av bakterier
Förekomst av infektion: diagnostiserades baserad på klinisk förekomst av smärta och ökning av sårstorlek dvs.. Infekterade sår hade större tendens att ge ökad smärta och sårstorlek NS (P = 0,077).
Mer fall var rapporterat i hydrogelgruppen trots NS. Detta tros bero på skillnaderna av antibakteriella egenskaper hos de två behandlingsformerna.
Smärta (medelvärde i poäng enligt VAS- skalan) efter 1 vecka: 0,67 (SD8= 1,18) i honungsgruppen vs. 0,81(SD= 1,89) i hydrogelgruppen dvs. NS (P <0,42).
Minskning av smärta (medelvärde i procent) efter 1 vecka: 52 i honungsgruppen vs. 34 i hydrogelgruppen dvs. SS (P <0,05).
Förekomst av bakterier: Staphylococcus Aureus var mest förekommande i baseline (den fanns i 41 sår dvs. 38 %). MRSA förekomst i baseline var10 sår i honungsgruppen och 6 i hydrogelgruppen; minskning efter 4 veckor var 7 sår (70 %) i honungsgruppen jämfört med 1 (16 %) i
hydrogelgruppen. Medelåldern av deltagare med MRSA var 76 jämfört med hela studie populationens medelålder som var 68, dvs. att högre ålder innebär större förekomst av MRSA.
Pseudomonas aeroginosa förekom i 6 sår i honungsgruppen och 10 sår i hydrogelgruppen vid baseline. Efter 4 veckor var 2 sår (33 %) i honungsgruppen och 5 sår (50 %) i
hydrogelgruppen helt eliminerad av denna bakterie.
Medelkvalitet Styrkor: RCT.
Tydligt beskriven procedur. Blindning av utvärderare. ITT- analys. Svagheter: Begränsad statistisk tolkning och generaliserbarhet pga. små grupper.
Det behövdes 156 deltagare för att upptäcka 20 % skillnad mellan behandlingsmetoderna, men studien bestod av 108 deltagare.
36 Författare/År/Titel/
Land Syfte terialbeskrivning Studiedesign/Ma Studiepopulation/ Typ av honung/Metod/Bortfall Resultat Kommentar/Bevisgrad Robson, V m. fl. 2009, Standardized antibacterial honey (Medihoney) with standard therapy in wound care: randomized clinical trial. Storbritanien. Att jämföra sekundär läkning vid behandling av medicinsk grad honung och konventionel l behandling Singelcenter RCT. Analystester: Log rank- test, Cox- regression, Mätinstrument: Digitalfoto, LUTMS (Leg Ulcer Telemedicine System) är en mjukvara som används för att granska tagna bilder. 105 deltagare, 52 i honungsgruppen och 53 i konventionella gruppen. Medihoney Bortfall: 26 personer (12 i honungsgruppen och 14 i konventionella gruppen) Inklusionskriterier: Alla pat. som har sår som läker sekundärt.
Mätningar: Sårläkning (50 % läkning och 100 % läkning).
Tid för 50 % minskning av såryta (i dagar): 32 i honungsgruppen och 46 i konventionella gruppen.(P= 0,266: 95 % CI= 0,82- 2,03).
Justering för kön och ålder visade att män hade 60 % mindre benägenhet att få 50 % minskning av såryta dvs. SS (P= 0,001; 95 % CI= 0,22- 0,69). Justeringen visade också att med stigande ålder minskar
sannolikheten för 50 % minskning av såryta med 2 % per år
50 % minskning av såryta vid 12 veckor (i procent): 68,2 i honungsgruppen och 70,5 i konventionella gruppen dvs. NS. (95 % CI = -37,0-32,3).
50 % minskning av såryta vid 24 veckor (i procent): 94, 0 i honungsgruppen och 80,1 i konventionella gruppen dvs. NS (95 % CI = -61,5 – 89,4).
Komplett läkning (medelvärde i dagar): 100 i honungsgruppen och 140 i
konventionella gruppen dvs. NS(95 % CI= 0,77- 2,19).
Läkning vid 12 veckor (i procent): 46,2 i honungsgruppen och 34,0 i konventionella gruppen (95 % CI= -13,6- 37,9).
Läkning vid 24 veckor (i procent):72,7 i honungsgruppen och 63,3 i konventionella gruppen (95 % CI= -36,3- 55,0).
Män har i allmänhet 77 % sämre sårläkning än kvinnor och för varje cm2 av sårstorlek minskar prognosen med 2 %.
Medelkvalitet Styrkor: RCT.
ITT-analys, Peer–Protocol (PP), As Treated (AT). Flödesschema. Bra beskriven procedur. Argumenterar och ger förklaringar för deras resultat och slutsatser. Jämför sina resultat med andra studier och ger förklaringar vid skillnader. Svagheter: Det krävdes 93 pat. i varje grupp för att få 80 % power men det var 52 respektive 53 i varje grupp. Pga. stort bortfall kunde endast klinisk signifikans uppnås vilket begränsar generaliserbarhet. Ingen blindning. Honungs gruppen fick inte debridering under behandlingen medan den konventionella gruppen fick hydrogell - debridering. Detta förklarades med att honungen hade själv
debrideringsegenskaper i sig.
37 Författare/År/Titel/
Land Syfte Studiedesign/Materialbeskrivning Studiepopulation/Typ av honung/Metod/Bortfall Resultat Kommentar/Bevisgrad Gunes,Y, O, Eser, I,
2007
Effectiveness of a Honey Dressing for Healing Pressure Ulcers. Turkiet. Att jämföra effekten av honungsbeha ndling vs. ethoxy- diaminoacrid ine plus nitrofurazon e behandling hos patienter med trycksår. RCT
Analys tester: Chi 2-test
Mätinstrument: Acetat kalkerings papper och PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing)
26 deltagare, 15 personer med 25 sår i honungsgruppen och 11 personer med 25 sår i kontrollgruppen.
Sterilt honung (inte MGH)
Bortfall: 1 person (i kontroll gruppen) Inklusionskriterier: pat. 18> år, med grad II eller III trycksår.
Mätningar:
Sårläkning bedömdes med hjälp av PUSH - instrument som visar numerisk värde för: sårsekret, storlek av såryta och vävnadstyp ( ju mindre poäng desto bättre).
PUSH- tool (medelvärde i poäng): 6,55(SD= 2,12) i honungsgruppen och 12,62(SD= 2,15) i kontrollgruppen dvs. SS (P <0,001). Minskning av sårstorlek (medelvärde i procent): 56 i honungsgruppen och 13 i kontrollgruppen dvs. SS (P< 0,001).
Komplett läkning (i procent): 20 i honungsgruppen och 0 i kontrollgruppen. P <0,05. I slutet av 5 veckors behandling hade pat. i honungsgruppen signifikant bättre PUSH- poäng än i kontrollgruppen (P <0,001).
Låg kvalitet. Styrkor: RCT. Svagheter:
Få deltagare medför begränsad generaliserbarhet.
Flödesschema saknas.
Resultat beskrivs otydligt. Ingen blindning. Flera sår på en och samma pat. inkluderades. Använde inte medicinsk honung, trots detta jämförde de sina resultat med andra studier som använt sig av medicinsk honung.
Konfidensintervall saknas. Jeffery, S, 2008
A honey-based dressing for diabetic foot ulcers: a controlled study. Malaysia. Att undersöka effektivitet av honungsbeha ndling vid diabetes fotsår. Kontrollerad studie (utan randomisering). Analys tester: Chi 2-test,
Fisher’s Exact test, Mann–Whitney U- test
Mätinstrument: Kalibrerad lineal, Blodprover
17 deltagare, 8 i honungsgruppen och 9 i kontrollgruppen.
Capilano honung (vanlig bordshonung från Australien)
Bortfall: 1 person (i honungsgruppen) Inklusionskriterier: 40 > år, diabetes fot sår av Wagner klassifikation grad I och II (inte så djupa sår) under ankeln och som var 1> cm.
Mätningar: Sårläkning, Blodglukos Sårläkning (medelvärde i cm/vecka): 0,24 (0,13 – 0,45) i honungsgruppen och 0,35 (0,11 – 1,0) i kontrollgruppen dvs. NS (P> 0,05). Blodglukosnivå: Ingen förändring av blodglukosvärden efter användning av honung.
Låg kvalitet
Styrkor: Kontrollerad studie. Svagheter: Få deltagare medför begränsad generaliserbarhet. Flera sår på en och samma pat. inkluderades.
Flödesschema saknas.
Använder inte medicinsk honung. Såromläggning utfördes av patienter i deras hem efter givna instruktioner. Konfidensintervall saknas.
38 Författare/År/Titel/Land Syfte Studiedesign/Materi
albeskrivning Studiepopulation/ Typ av honung/Metod/Bortfall Resultat Kommentar/Bevisgrad Shukrimi, A m. fl. 2008.
A Comparative Study Between Honey and Povidone Iodine as Dressing Solution for Wagner Type II Diabetic Foot Ulcers. Malaysia Att jämföra honungsbehandling s effekten med povidone iodine (jod) behandling i diabetiska fotsår av Wagner typ II.
RCT.
Analys tester: oklart Mätinstrument: Bedömning av kirurg, Sårodling 30 deltagare randomiserades in till två grupper (honungsbehandling och jodbehandling). Ren inte steril bordshonung från Australien Bortfall: Oklart Inklusionskriterier: Pat. mellan 35 – 65 år gammal, utan
insulinbehandling och med sårtyp av Wagner grad II. Mätningar:
Sårläkningstid, Förekomst av bakterier, Kostnad,
Lukt och smärta.
Sårläkningstid (medelvärde i dagar): 14,4 i honungsgruppen och 15,4 dagar i konventionella gruppen dvs. SS (P < 0,005). Förekomst av bakterier: Honungsbehandling visade sig effektiv endast på Staphilococcus och Streptococcus. Konventionell behandling visade sig mest effektiv på Streptococcus, Staphylococcus, Acinobacter, Proteus och Escherichia coli. Både behandlingar var ineffektiva på sår som hade mixade
organismer.
Låg kvalitet. Styrkor: RCT.
Blindning av kirurgen som avgjorde om såret var rent och redo för tillslutning för att på så sätt minska bias.
Svagheter:
Litet urval medför begränsad generaliserbarhet.
Bortfall beskrivs inte.
Honungen som användes var inte steril.
Flödesschema saknas.
Alla pat. fick antibiotikabehandling vilket påverkar läkningstiden. Resultat och processen redovisas inte på ett adekvat sätt dvs. det finns inga tabeller och det framgår inte vilka tester som använts för dataanalys.
Det framgår inte hur kostnader, lukt och smärta har mätts.
Det fattas acknowlegements samt sponsring. Konfidensintervall saknas.
39 Författare/År/Titel/
Land Syfte Studiedesign/Materialbeskrivning Studiepopulation/ Typ av honung/Metod/Bortfall Resultat Kommentar/Bevisgrad Oluwatosin, O, M m.
fl. 2000 A comparison of topical honey and phenytoin in the treatment of chronic leg ulcers. Nigeria. Att jämföra fenytoin behandling med honungs- behandling i kroniska bensår.
Kontrollerade Case serier (utan randomisering). Analys tester: Kruskal Wallis H test likvärdig chi- 2 test. Mätinstument: Acetatkalkeringspapper, VAS- skala, 9 poängs skala för bedömning av klinisk status. 38 deltagare med 50 sår delade i tregrupper: honung, phenytoin och mix av bägge.
Honung köpt från apoteket i Nigeria
Bortfall: Oklart Inklusionskriterier: Pat. mellan 8 – 95 år och som hade haft kroniska bensår i > 6 veckor. Mätningar: Sårläkning, Såryta, Smärta och Klinisk sårstatus
Sårläkning (medelvärde i mm2/ dag): vecka 4; 80,1 i honungsgruppen, 45,0 i fenytoin gruppen och 101,3 i mixgruppen dvs. SS (P= 0,04) .
Minskning av såryta (medelvärde i procent) vecka 4: 27,0 i honungsgruppen, 35,5 i fenytoin gruppen och 25,9 i mix gruppen dvs. NS (P= 0,88).
Förändringar i klinisk status: NS i alla grupper.
Smärta (i poäng): 1,8 i honungsgruppen, 3,6 i fenytoin gruppen och 2,0 i mixgruppen dvs. NS (P= 0,21). Efter 4 veckors behandling hade pat. i phenytoin gruppen det bästa resultat avseende smärtbefrielse. Komplett sårläkning: 4 fall dvs. 22 % i fenytoin gruppen ledde till komplett läkning i slutet av vecka 4.
Låg kvalitet. Styrkor:
Kontrollerad studie. Jämförelse mellan olika behandlingar.
Blindning av behandlare. Svagheter:
Litet urval medför begränsad generaliserbarhet. Flera sår på en och samma pat. inkluderades. Randomisering saknas. Resultat redovisas på ett komplicerat sätt. Bortfall beskrivs inte. Flödesschema saknas. Beskrivning av deltagarna saknas.
Artikeln ger en känsla av att författarna favoriserar fenytoin behandling.
40 Författare/År/
Titel/Land Syfte Studiedesign/Materialbeskrivning Studiepopulation/ Typ av honung/Metod/Bortfall Resultat Kommentar/Bevisgrad Dunford, C, E & Hanano, 2004 Acceptability to patients of a honey dressing for non-healing venous leg ulcers. Storbritanien. Att bedöma om Medihoney är en acceptabel behandling av bensår beträffande smärta, lukt och pat. tillfredställelse . kvantitativ studie (utan kontrollgrupp) Analys tester: Student's t-test, linear regression, ANOVA (analysis of variance = variansanalys) Mätinstument: VAS- skala, 3 poängs skala för lukt, 5 poängs skala för pat. tillfredställelse, Verge Videometer Software(ett sår spårnings system som kan användas för exakta sår mätningar, uppföljning och dokumentation) 40 deltagare. Medihoney Bortfall: 13 deltagare (32,5 %) Inklusionskriterier: Pat. 40> år som har ett aktivt antingen venös, arteriell eller mix av bägge sår som inte läkt efter minst 12 veckors lämplig behandling efter lokala och nationella riktlinjer. Mätningar: Smärta, Lukt, Tillfredställelse med aktuell behandling, Såryta.
Smärta (medelvärde i poäng): minskade från 1,6 (SD= 1,22) vid baseline till 1,08 (SD= 1,54) vid behandlings slut dvs. SS (P <0,02).
50 % av pat. upplevde minskning av smärta. Smärtfria pat. hade bättre läkningsresultat.
Ju större sårstorleken var desto högre var upplevelse av smärta. Ingen av pat. upplevde smärta vid byte av förband.
Lukt (medelvärde i poäng, 0-3 poäng skala):
Hos 26 pat. minskade lukten från 1,58 (SD= 0,90)vid baseline till 0,69 (SD= 0,79) vid behandlings slut dvs. SS (P <0,001). Hos 11 av de 26 pat. var lukten eliminerat helt.
Läkning:
Det totala medelvärdet av såryta minskade stadigt under studies gång dvs. SS (P <0,002 efter linjer regression). Sju sår läkte helt. De sår som inte läkte helt efter behandlings slut hade signifikant minskning i sårstorlek.
Minskning av såryta var uppnådd endast hos pat. med ökad tillfredställelse av honungsbehandling.
Pat. tillfredställelse:
Hög pat. tillfredställelse med honungsbehandling.
Pat. tillfredställelse hade starkt samband med lukt och smärta. Pat. med minskning av smärta hade ökad eller oförändrad tillfredställelse medan smärtan hade benägenhet att öka hos pat. som inte upplevde tillfredställelse.
Minskning av såryta påverkade inte tillfredställelse.
Låg kvalitet. Styrkor: Väl beskriven process, tydlig redovisning av resultat. Svagheter: Flödesschema saknas. 6 pat. fick antibiotikabehandlin g vilket kan påverka sårtillstånd. Begränsad studie pga. ett litet urval vilket medför begränsad generaliserbarhet. Författarna kunde använt sig av Quality of life formulär. Det fattas acknowlegements samt sponsring. Konfidensintervall saknas.
VBS1 – Venösa Bensår RR5 – Relativ Risk
ABPI2 – Ankel Brachial Pressure Index ITT6 – Intention To Treat
NS3 – Non Signifikant skillnad SS7 – Statistisk Signifikant skillnad